Formulario Código
FOR-SIGSA-3CS
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REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EN CENTRO DE SALUD 3.0
Vigente a partir de:
Noviembre 2017
Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:
Responsable de la Información: Cargo: Firma: Mes: Año:
12/ Semana de Gestación
3/ Comunidad lingüística
4/ Fecha de
8/ Profesión u oficio o
6/ Orientaciòn Sexual
9/ Agrícola Migrante
nacimiento Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado Notificación
5/ Discapacidad
7/ Escolaridad
o edad
10/ Consulta
11/ Control
condición
2/ Pueblo
1/ Sexo
Día de CUI
la No. Historia clínica Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación Nombres y apellidos del acompañante
13/ Viene
15/ Lugar
Consulta
Mes (es)
14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Comunidad y/o dirección Código Cantidad
Municipio Referido a Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación Número
exacta CIE-10 Recetada
1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: 11/ Control: 12/ Semana de Gestación: Referencia: 15/ Lugar de Notificación
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 1. No aplica 0 No aplica Si es trabajador 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad)0 No aplica Escriba el número 13/ Viene: 0 No aplica
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 2 Pre Primaria 1 Ama de Casa agrícola migrante 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) 1 Prenatal de semana 0 No aplica 1 Ministerio Público
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 3 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual marque con una "X". 3 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 2 Puerperio gestacional (1, 2, 1 Viene Referido 2 Procuraduría General de la Nación
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 4 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 3 Planificación Familiar 3, 4, ...… 42). 2 Viene Contra Referido 3 Policia Nacional Civil
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 5 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 4 Profilaxia Sexual
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 6 Universidad 5 Joven en riesgo social 5 Papanicolaou 14/ Fue:
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. 7 Ninguno 6 Uniformados 6 IVAA 0 No aplica
8 Ixil 17 Q'eqchi' 8 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9 No indica 8 Otros 2 Fue Contra Referido
12/ Semana de Gestación
3/ Comunidad lingüística
4/ Fecha de
8/ Profesión u oficio o
6/ Orientaciòn Sexual
9/ Agrícola Migrante
nacimiento Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado Notificación
5/ Discapacidad
7/ Escolaridad
o edad
10/ Consulta
11/ Control
condición
2/ Pueblo
1/ Sexo
Día de CUI
la No. Historia clínica Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación Nombres y apellidos del acompañante
13/ Viene
15/ Lugar
Consulta
Mes (es)
14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Comunidad y/o dirección Código Cantidad
Municipio Referido a Descripción de diagnóstico/control Descripción Presentación Número
exacta CIE-10 Recetada
1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: 11/ Control: 12/ Semana de Gestación: Referencia: 15/ Lugar de Notificación
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 1. No aplica 0 No aplica Si es trabajador 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enf 0 No aplica Escriba el número de 13/ Viene: 0 No aplica
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 2 Pre Primaria 1 Ama de Casa agrícola migrante 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) 1 Prenatal semana gestacional (1, 0 No aplica 1 Ministerio Público
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 3 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual marque con una "X". 3 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 2 Puerperio 2, 3, 4, ...… 42). 1 Viene Referido 2 Procuraduría General de la Nación
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 4 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 3 Planificación Familiar 2 Viene Contra Referido 3 Policia Nacional Civil
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 5 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 4 Profilaxia Sexual
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 6 Universidad 5 Joven en riesgo social 5 Papanicolaou 14/ Fue:
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. 7 Ninguno 6 Uniformados 6 IVAA 0 No aplica
8 Ixil 17 Q'eqchi' 8 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9 No indica 8 Otros 2 Fue Contra Referido