ASEGURAMIENTO SANITARIO REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS o PERMISO SANITARIO o NOTIFICACIÓN SANITARIA Y TRAMITES
ASOCIADOS (Resolución 2674 de 2013, Resolución 3168 de 2015)
Código: ASS-RSA-FM099 Versión: 06 Fecha de Emisión: 2023-08-08

FORMULARIO DE INFORMACION BASICA

(Obligatorio para todos los trámites)
Para mayor información consulte el Formato "Instructivo" para facilitar el diligenciamiento de este formulario
AUTORIZO AL INVIMA A REALIZAR LA NOTIFICACIÓN DE MANERA ELECTRÓNICA DE ACUERDO CON LOS ARTÍCULOS 54 Y 56 DE LA LEY 1437 DE 2011 AL CORREO

SI Correo electrónico de notificación: ingandresgallego@[Link]

Ver condiciones

RECUERDE QUE:
DEBERÁ ALLEGAR LA INFORMACIÓN EN FISICO Y EN MEDIO MAGNETICO (CD) EN FORMATO WORD Y/O EXCELL EDITABLE

AVISO IMPORTANTE: Diligencie el correo electrónico activo en el campo establecido; sin esta información no se podrá radicar
el trámite.
Presente su documentación legajada en carpeta de color blanco, los formularios debe venir sin tachaduras ni enmendaduras y debidamente foliada (numerada).
Si requiere presentar información mediante anexos, indique el número de folios.
Diligencie los formularios con letra clara y legible con tinta de color negro, en computador o máquina de escribir en los espacios sombreados
Tenga en cuenta que algunos campos tienen listas desplegables para selección.
1. DATOS GENERALES DEL TITULAR
Nombre o razón social: COOPERATIVA MULTIACTIVA DE JOVENES DEL GUAVIARE

Documento de Identidad: NIT Nº: 901287534-1

Dirección: CALLE 22 24 74 BARRIO BELLO HORIZONTE Ciudad: SAN JOSE DEL GUAVIARE

Departamento: GUAVIARE Pais: COLOMBIA

Calidad del Responsable: Representante Legal Nombre: VICTOR MARIO SANCHEZ DIAZ

Nº Cédula de Ciudadanía : 1007293060 Nº Cédula de Extranjeria:

Dirección para de correspondencia: CALLE 22 24 74 BARRIO BELLO HORIZONTE
Ciudad: San Jose del Guaviare Departamento: GUAVIARE

Email (24) ingandresgallego@[Link] Teléfono(s): 3104771308

2. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA TRANSACCION BANCARIA (2)

Nombre o razón social: COOPERATIVA MULTIACTIVA DE JOVENES DEL GUAVIARE

Dirección: CALLE 22 24 74 BARRIO BELLO HORIZONTE Documento de identidad (1) 1007293060

Departamento: GUAVIARE Ciudad: SAN JOSE DEL GUAVIARE Teléfono(s): 3104771308

3. TIPO DE TRAMITE: (Seleccione con una X en la casilla que corresponda)

Registro Sanitario Nuevo (30) Renovación del Registro Sanitario

X Permiso Sanitario nuevo (29) Renovación del Permiso Sanitario

Notificación sanitaria Nuevo (28) Renovación de la Notificación Sanitaria

Autorización Desglose de documentos

Modificación Automática Legal Pérdida de fuerza ejecutoria

Modificación Automática Técnica Anexo Formato Ficha Técnica

Certificaciones

Código de tarifa (3) 90140 Valor ($): N/A

Recibo de pago original Soporte de pago

Si existe cesión por derechos de uso de una tasa (tarifa) que no figure a nombre del titular declarado, adjunte el documento

Aporta soporte que lo sustente: SI NO √ Folios

Autorización de uso de la tasa (tarifa) de un tercero al titular: SI NO √

4. DATOS APODERADO (opcional) (4)

Nombre:

Número de Tarjeta profesional: Cédula de ciudadania No.:

Dirección: Ciudad: Departamento:

Email: Teléfono(s):
 ASEGURAMIENTO SANITARIO REGISTROS SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS

FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS o PERMISO SANITARIO o NOTIFICACIÓN SANITARIA Y TRAMITES
ASOCIADOS (Resolución 2674 de 2013, Resolución 3168 de 2015)
Código: ASS-RSA-FM099 Versión: 06 Fecha de Emisión: 2023-08-08

FORMULARIO DE EXPEDICION DE REGISTRO SANITARIO O PERMISO SANITARIO O NOTIFICACION SANITARIA

FORMULARIO UNICO DE RENOVACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS

RECUERDE QUE:
DEBERÁ ALLEGAR LA INFORMACIÓN EN FISICO Y EN MEDIO MAGNETICO (CD) EN FORMATO WORD Y/O EXCELL EDITABLE
TENGA EN CUENTA : Para m ayor inform ación cons ulte el form ato "Ins tructivo de trám ites ", en donde aparece indicado com o debe diligenciar es te form ulario en los cam pos que s e
encuentran num erados s egún las dis pos iciones contem pladas en la Res olución 2674 de 2013 Artículo 38, 40 m odificado por la Res olución 3168 de 2015 )
Pres ente la docum entación en carpeta blanca legajada y foliada (num erada), en carpeta blanca, diligencie , verifique la norm atividad s anitaria aplicable a s u producto y las
dis pos iciones es tablecidas en la Res olución 2674 de 2013 m odificada por la Res olución 3168 de 2015 y Res olución 719 de 2015.
Diligencie los es pacios s om breados s egún corres ponda, s in tachaduras ni enm endaduras con letra clara y legible, con tinta de color negro, en com putador o m áquina de es cribir.

Existen algunos campos que tienen listas desplegables

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 50 de la Resolución 2674 de 2013, indique el código de asignación de 1007293060-1
inscripción de la fábrica ( Ve r num e r al 34 de l Ins tr uctivo de tr ám ite s )

Si no se encuentra inscrito realícelo a través de la pagina w eb w w w .[Link] en la ruta: Alimentos y Bebidas/Otros Alimentos y Bebidas/Formatos
tramites guias -Otros Alimentos y Bebidas/Formato ûnico de inscripcion de establecimientos y bebidas Web.

INFORMACIÓN PARA RENOVACIONES A LA NORMATIVIDAD VIGENTE (RESOLUCION 2674 DE 2013)

Diligencie la información solicitada
Número de expediente
Número de Permiso Sanitario
Vigencia del Permiso Sanitario a renovar

Etiquetas o empaque en Inventario (37)

INFORMACION TARIFA
Descripcion
Permiso Sanitario de Alimentos de M ediano Riesgo ( De 1 a 10
Tipo de trámite variedades)

Permiso Sanitario de Alimentos de Mediano Riesgo

(Variedades de 1 a 10).
UVT 0 (Mas 13.34 UVT Variedades de 11 a 20) o (Mas 38.36 UVT
Codigo Variedades de 21 en adelante).
90140
de la tarifa
VALOR $ -

1. DATOS DEL PRODUCTO

Modalidad del Permiso Sanitario FABRICAR Y VENDER
(Ve r num e r al 5 de l ins tr uctivo):

Nombre del producto (Ve r num e r al 6 de l Ins tr uctivo ) : PULPA DE MORICHE, PULPA DE ASAI, PULPA DE ARAZA, PULPA COCONA, PULPA DE
COPOAZU, PULPA DE SEJE, PULPA DE BACAO, PULPA DE JOBO, PULPA DE GUAYABA CHAMBA, PULPA DE MANGO, PULPA DE GUAYABA,
PULPA DE UVA CAIMARONA.
Marca(s) Ve r num e r al (23) de l Ins tr uctivo de tr ám ite s : COMGUAVIARE

1. INFORM ACION GENERAL

TITULAR (es) NIT TELEFONO UBICACIÓN (DIRECCIÓN/CIUDAD/PAIS)
COOPERATIVA MULTIACTIVA DE JOVENES DEL 901287534-1 3104771308 CALLE 22 24 74 BARRIO BELLO
GUAVIARE HORIZONTE/SAN JOSE DEL GUAVIARE/
GUAVIARE/ COLOMBIA
FABRICANTE (es) NIT TELEFONO UBICACIÓN (DIRECCIÓN/CIUDAD/PAIS)
COOPERATIVA MULTIACTIVA DE JOVENES DEL 901287534-1 3104771308 CALLE 22 24 74 BARRIO BELLO
GUAVIARE HORIZONTE/SAN JOSE DEL GUAVIARE/
GUAVIARE/ COLOMBIA
ENVASADOR (es) NIT TELEFONO UBICACIÓN (DIRECCIÓN/CIUDAD/PAIS)

N/A
IMPORTADOR (es) NIT TELEFONO UBICACIÓN (DIRECCIÓN/CIUDAD/PAIS)

N/A

Nota: Adicione una linea para incluir otro importador y/o fabricante
2. DOCUM ENTACION SOPORTE (orden de foliado)
Al l ega r documenta ci ón debi da mente fol i a da (enumer a da ) toma ndo como pr i mer fol i o l a consi gna ci ón, l os documentos deben veni r fol i a dos (numer a dos) en l a pa r te super i or
der echa de l a hoj a y a r chi va dos en ca r peta bl a nca con ga ncho l ega j a dor pl á sti co. Si r equi er e pr esenta r i nfor ma ci ón medi a nte a nexos, i ndi que el númer o cor r espondi ente del fol i o

PRODUCTOS NACIONALES PRODUCTOS IM PORTADOS

1, Recibo de pago (consignación original) o constancia de la consignación (Ver
1, Recibo de pago (consignación original) o constancia de la consignación (Ver numeral 2-3 del Instructivo)
numeral 2-3 del Instructivo)

2, Formulario de inf ormación básica y f ormulario de expedición de registro sanitario/ permiso sanitario / notif icación 2, Formulario de inf ormación básica y f ormulario de expedición de registro
sanitaria debidamente diligenciado sanitario/ permiso sanitario / notif icación sanitaria debidamente diligenciado

3, Ficha técnica por variedad de producto (Ver numerales 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14
3, Ficha técnica por variedad de producto(Ver numeral 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14 (opcional), 25, 26, 27 del instructivo); es (opcional), 25, 26, 27 del instructivo)
necesario que si el producto usa "aditivos alimentarios" debe inf ormar el DMU (Dosis máxima de uso) - consulte la es necesario que si el producto usa "aditivos alimentarios" debe inf ormar el DMU
normatividad sanitaria vigente en materia de uso de Aditivos Alimentarios. (Dosis máxima de uso) - consulte la normatividad sanitaria vigente en materia de
Tenga en cuenta que dentro de la inf ormación soporte del Registro Sanitario, Permiso Sanitario o Notif icación Sanitaria, no uso de Aditivos Alimentarios.
se contempla lo relativo a tablas nutricionales y etiquetas, razón por la cual, si dado el caso se adjunta esta inf ormación, la Tenga en cuenta que dentro de la inf ormación soporte del Registro Sanitario,
Administración no emitirá pronunciamiento al respecto. Permiso Sanitario o Notif icación Sanitaria, no se contempla lo relativo a tablas
nutricionales y etiquetas, razón por la cual, si dado el caso se adjunta esta

4, Certif icado de venta libre del país de orígen (Ver numeral 16 del instructivo)

5, Carta de autorización del f abricante al importador (Ver numeral 17 del

4, Poder para actuar, si actúa mediante apoderado (Ver numeral 4 del instructivo)
instructivo)

6, Poder para actuar, si actúa mediante apoderado (Ver numeral 4 del instructivo)

Declaro que
conozco y

Firma: (19) C.C. 1007293060

Representante legal Apoderado

Nombre: VICTOR MARIO SANCHEZ DIAZ C.C. 1007293060

Representante legal Apoderado
Revisó documentos: VISTO TECNICO VISTO LEGAL
Código

Fecha AAAA-MM-DD
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FORMATO ÚNICO DE ALIMENTOS REGISTROS SANITARIOS o PERMISO SANITARIO o NOTIFICACIÓN SANITARIA Y TRAMITES
ASOCIADOS (Resolución 2674 de 2013, Resolución 3168 de 2015)
Código: ASS-RSA-FM099 Versión: 06 Fecha de Emisión: 2023-08-08

FICHA TECNICA DEL PRODUCTO

RECUERDE QUE: DEBERÁ ALLEGAR LA INFORMACIÓN EN FISICO Y EN MEDIO MAGNETICO (CD) EN FORMATO WORD Y/O
EXCELL EDITABLE

Pres ente s u docum entación s in tachaduras ni enm endaduras , legajada y foliada (num erada), en carpeta blanca, diligencie los form ularios con letra clara y legible, con tinta de color
negro, en com putador o m áquina de es cribir, verifique la norm atividad s anitaria aplicable a s u producto y las dis pos iciones es tablecidas en la Res olución 2674 de 2013 m odificada
por la Res olución 3168 de 2015 y Res olución 719 de 2015.
TENGA EN CUENTA : Para mayor información consulte el formato "Instructivo de trámites", en donde aparece indicado como debe diligenciar este formulario en los campos
que se encuentran numerados según las disposiciones contempladas en la Resolución 2674 de 2013 Artículo 37, 38, 40 modificado por la Resolución 3168 de 2015

folios

SI REQUIERE PRESENTAR INFORMACIÓN ADICIONAL MEDIANTE ANEXOS, INDIQUE EL NÚMERO

CORRESPONDIENTE DEL(OS) FOLIO(S).

A. NOMBRE DEL PRODUCTO ( Ver num eral 6, 14 del Instructivo de trám ites):

PULPA DE MORICHE, PULPA DE ASAI, PULPA DE ARAZA, PULPA COCONA, PULPA DE COPOAZU, PULPA DE
SEJE, PULPA DE BACAO, PULPA DE JOBO, PULPA DE GUAYABA CHAMBA, PULPA DE MANGO, PULPA DE
GUAYABA, PULPA DE UVA CAIMARONA.
B. COMPOSICION DEL PRODUCTO EN ORDEN DECRECIENTE
Ver num eral (7) del Instructivo de Trám ites, tenga en cuenta inform ar el DMU (Dosis Máxim a de Uso) de los aditivos alim entarios si el producto los contiene.

PULPA 100% FRUTA

C. PRESENTACIONES COMERCIALES Ver num eral (9) del Instructivo de Trám ites :
PRESTACIONES DE 80 g A 16000 g
D. TIPO DE ENVASE Ver numeral (8) del Instructivo de Trámites

BOLSA DE POLIPROPILENO DE ALTA DENSIDAD

E. MATERIAL DE ENVASE Ver numeral (8) del Instructivo de Trámites:

BOLSA DE POLIPROPILENO DE ALTA DENSIDAD

F. CONDICIONES DE CONSERVACION Ver numeral (11) del Instructivo de trámites:
CONSERVESE CONGELADO Y/O REFRIGERADO

G. TIPO DE TRATAMIENTO (PROCESO DE ELABORACION) Ver numeral (12) del Instructivo de trámites:
SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE FRUTOS MADUROS Y SANOS, LAVADO Y DESINFECCIÓN, PESADO,
DESPULPADO, PASTEURIZADO, EMPACADO, CONGELADO.

H. VIDA UTIL ESTIMADA Ver numeral (13) del Instructivo de trám ites :

1 AÑO A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

I. PORCION RECOMENDADA Ver num eral (25) del Instructivo de Trám ites.
100 g AL DÍA

J. GRUPO POBLACIONAL Ver numeral (26) del Instructivo de Trámites

NIÑOS A PARTIR DE LOS 2 AÑOS Y ADULTOS

I. FIRMA DE FICHA TÉCNICA Ver num eral (27) del Instructivo de trám ites

Firma del responsable

del producto: REPRESENTANTE LEGAL

Nombre del Responsable

del producto VICTOR MARIO SANCHEZ DIAZ Firma:

* Declaro que conozco y acato los reglamentos sanitarios vigentes que regulan las condiciones sanitarias de las fábricas de alimentos y del producto para
el cual se solicito el registro / permiso /notificación sanitaria.