PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD
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PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

ELABORADO POR:

MSc. Md. Alex Araujo

ANALISTA DE CALIDAD

REVISADO POR:

Dra. María Fernanda Abril

LIDER DE CALIDAD

APROBADO POR:

Dra. Fernanda Landázuri

GERENTE DEL HOSPITAL JMVI

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ACUERDO MINISTERIAL MGS. CARINA VANCE MAFLA

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA REPÚBLICA DEL ECUADOR

CONSIDERANDO

QUE, el artículo 361 de la citada Constitución de la República del Ecuador establece que: “El Estado
ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la
política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la
salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector”.

QUE, el Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud ordena: “La Autoridad Nacional es el Ministerio de Salud
Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud: así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta ley; y, las normas que
dicte para su plena vigencia serán obligatorias”.

QUE, el Objetivo 3 del Plan Nacional de Desarrollo “Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 2017”,
establece: “Mejorar la calidad de vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación
de los logros alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el fortalecimiento de políticas
intersectorial y la consolidación del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social”.

QUE, conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por
Procesos del Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud tiene
como misión: “Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que presta el
Ministerio de Salud Pública, mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y
equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud de la población; en concordancia con las
políticas sectoriales, normativa vigente y modelos de atención aprobados.

QUE, conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos
del Ministerio de Salud Pública, la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene como
misión: ” Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios de salud que
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brinda el Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las personas, con el propósito de
lograr la excelencia en los servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de calidad, normativas
y lineamientos estratégicos establecidos”.

QUE, conforme al Capítulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del Estatuto
Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública, la
Unidad de Calidad tiene como misión: “Velar por la implementación y el cumplimiento del sistema
integral de gestión de calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los
servicios provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con
otros sistemas en su contexto.

EN EJERCICIO DE LA ATRIBUCIÓN QUE LE CONFIEREN LOS ARTÍCULOS 151 Y 154

NUMERAL 1 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y EL
ARTÍCULO 17 DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA
FUNCIÓN EJECUTIVA;

ACUERDA:

Aprobar la, Norma Técnica - Metodología para la Elaboración de Planes de Mejora continua para la
Gestión de la Calidad en Establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública.

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TABLA DE CONTENIDOS:

PORTADA 1
AVAL 2
ACUERDO MINISTERIAL 3-4
TABLA DE CONTENIDOS 5
PRESENTACIÓN 6
VALORES 7-8
PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA 9
INTRODUCCIÓN 10
ANTECEDENTES 11 - 13
MARCO LEGAL 14 - 15
PROPOSITO 16
OBJETIVOS (General y especifico) 17
ALCANCE 18
ESTRUCTURA DEL PACAS 19 - 21

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1. PRESENTACIÓN DE LOS DATOS DE LA INSTITUCION.

El HJMVI de Tena, se localiza en la provincia de Napo ubicada en la Región Amazónica del Ecuador y
limitada al norte por la Provincia de Sucumbíos, al sur por Tungurahua y Pastaza, al este por Orellana,
al Oeste por Pichincha y Cotopaxi, está ubicada en la parte central de la Amazonía, conformada por
estribaciones de la cordillera andina y la llanura Napo-Galeras.

Napo comparte las características geográficas similares al resto de las Provincias de la Región
Amazónica. Lo típico de esta zona es su gran llanura selvática, cubierta de vegetación milenaria tupida,
los bosques están formados por árboles de las más variadas especies con un clima templado húmedo y
frío en las altas estribaciones de las cordilleras con una temperatura promedio de 25°C.

El Hospital José María Velasco Ibarra, es un Hospital General de Segundo nivel, dentro del Sistema del
Ministerio de Salud Pública, destinado a brindar atención especializada; preventiva, ambulatoria, de
recuperación y rehabilitación a los usuarios/as de las diferentes especialidades y subespecialidades
médicas

La atención está dirigida a usuarios/as, con patologías agudas y crónicas a toda la población de la
Zona 2, a través de la referencia y contra referencia.

Cuenta con las especialidades de: Gineco-Obstétrica, Pediatría, Neonatología, Medicina Interna y
Cirugía, con personal médico profesional y experimentado, así como personal administrativo,
trabajadores y técnicos con experiencia, lo que permite satisfacer de cierta manera las necesidades de la
población.

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2. VALORES.

 Respeto y calidez:

Ofrecemos amabilidad y un trato respetuoso hacia todos nuestros usuarios, demostrando

sensibilidad por los problemas de la salud que los aquejan, con total dedicación.

 Honestidad:

Aplicamos transparencia en nuestros principios de lealtad, ética y equidad, expresando

coherencia en nuestras acciones con respecto a ellos.

 Seguridad:

Mantenemos idoneidad y organización en nuestro trabajo, evitando los riesgos relacionados a la

prestación de nuestros servicios.

 Compañerismo:

Manifestamos solidaridad, cooperación y trabajo en equipo.

 Compromiso y responsabilidad:

Demostramos cumplimiento y pertenencia con total empoderamiento de nuestras funciones.

 Tolerancia:

Demostramos paciencia, aceptación y reconocimiento de los demás, cuando estamos frente a

nuestros compañeros y nuestros usuarios con capacidad de autocrítica.

 Liderazgo:

Nos mantenemos a la vanguardia en la prestación de servicios a nuestra comunidad.

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 Sensibilidad:

Acogemos los problemas y necesidades en salud de nuestra comunidad, para prestar una
atención integral.

CORPORATIVOS.

 RESPONSABILIDAD CON LA ORGANIZACION: Capacidad para asumir con compromiso

los objetivos de la Institución.
 VOCACION DE SERVICIO: Es la habilidad de atender y satisfacer de forma amable y segura
las necesidades de los usuarios internos y externos, con precisión, organización y excelencia.
 AMABILIDAD: Capacidad de las personas para mostrar una actitud afable y concreta, de rasgo
firme y definido, expresados en actos de dar, respetar y considerar a los demás.
 RESPETO: Capacidad que tienen las personas para comprender las diferencias, preferencias y
necesidades de otros seres humanos.

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3. PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA.

El Ministerio de Salud Pública (MSP) como Autoridad Sanitaria Nacional de la República del Ecuador,
a través de la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, siguiendo los lineamientos de las
Políticas de Salud, ha considerado poner a disposición la norma técnica, (Metodología para la
elaboración de Planes de mejora continua para la gestión de la calidad en establecimientos de salud del
Ministerio de Salud Pública), la cual representa una herramienta de apoyo para que puedan realizar por
sí mismos su propio plan de calidad, además expidió el reglamento para la conformación y
funcionamiento de los comités, comisiones y equipos de mejora de la calidad en los establecimientos de
salud del ministerio de salud pública.

El presente Reglamento tiene por objeto normar la conformación y funcionamiento de los Comités, el
comité de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud e Historia Clínica tiene
el objeto de realizar actividades de carácter técnico, analítico, evaluativo, preventivo y correctivo más no
punitivo, con el fin de identificar claramente las oportunidades de mejora de los procesos de atención en
salud, teniendo como herramienta de investigación la auditoría para el mejoramiento de la calidad de
dicha atención.

El presente Programa de Auditoría de la Calidad de la Atención de Salud (PACAS), está alineado al plan
de calidad, el cual a su vez se encuentra acorde al plan estratégico institucional 2018 -2021 establecido
en el PLAN NACIONAL DE DESARROLLO “Toda una Vida” que permite evaluar y vigilar el
cumplimiento de auditoría de la calidad de la Atención de Salud, contempla auditorías programadas
aplicadas a los procesos de atención en salud priorizados por el establecimiento atreves de herramientas
técnicas a aplicar en las auditorías de calidad de la atención, analizando los resultados de las auditorías
de la calidad de la historia clínica y de las auditorías de la calidad de la atención en salud, emitiendo
recomendaciones, vigilando el cumplimiento de la aplicación de las normas, protocolos y guías de
práctica clínica u otros instrumentos emitidos por la Autoridad Sanitaria Nacional.

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4. INTRODUCCIÓN.
El Ministerio de Salud Pública debe garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de
salud, mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario,
considerando que la calidad es un proceso de mejoramiento continuo que contribuye a mejorar la
salud de la población; en concordancia con las políticas sectoriales, normativas vigente y modelos de
atención.

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un tema trascendental en

nuestro país. Entender a la auditoría como una herramienta de gestión de la calidad y, a su vez, como una
herramienta de la gestión gerencial, implica que la auditoría y la organización, así como los auditados
deben conocer los elementos básicos que determinan las etapas crecientemente evolutivas que han
caracterizado el desarrollo del arte de la medicina, así como saber utilizar las metodologías e
instrumentos propuestos en las experiencias exitosas, armonizándolas con sus condiciones específicas y
adaptándolas de manera responsable y creativa.

El propósito de estas Pautas indicativas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud, en el PLAN NACIONAL DE DESARROLLO TODA UNA VIDA 2017 – 2021, es el de
orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada manera de implementar dichos procesos
y promover para el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad, en la cual se asimilen
las experiencias nacionales e internacionales, superando las evaluaciones superficiales y anodinas,
convirtiendo a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud en una
herramienta de gestión que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.

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5. ANTECEDENTES.
La Visión de Largo Plazo del Plan Nacional de Desarrollo 2017- 2021 ha sido encaminada sobre las
líneas de estas versiones anteriores y se fundamenta en la primera fase correspondiente a la década
anterior, en la que se alcanzaron logros importantes como mayor equidad y justicia social, el desarrollo
de capacidades del talento humano y capacidades productivas, grandes proyectos de infraestructura para
el desarrollo en cuanto a salud, educación, vialidad, generación eléctrica, y servicios con amplia
cobertura a nivel nacional, entre otros.

Ecuador avanzará en su garantía del derecho a la salud gracias a la promoción de hábitos de vida
saludables, orientados a la prevención de enfermedades. Se plantea que Ecuador reduzca sus niveles de
sedentarismo, mejore los patrones de alimentación ciudadana e incremente la actividad física en todos
los grupos, independientemente de edad. Esto contribuirá a reducir los niveles de estrés y el número de
muertes a causa de enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso, obesidad, entre otras. También
se pondrá énfasis en combatir el consumo de drogas, alcohol y tabaco (especialmente en los adolescentes
y jóvenes).

Asamblea Ciudadana Plurinacional e Intercultural para el Buen Vivir: La información compilada durante
la fase de discusión y consulta del presente Plan, realizada durante julio y septiembre de 2017, permite
identificar temáticas recurrentes y prioritarias para la ciudadanía, en función de los distintos ejes que
componen el Plan y que permitieron fortalecer y complementar las propuestas de política pública,
generadas previamente por la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo, en conjunto con los
Consejos Sectoriales.

En relación con el Eje de Derechos para todos durante toda la vida, la ciudadanía reconoce la
importancia del cumplimiento de 41 los derechos planteados en la Constitución (2008); sin embargo, se
plantea la necesidad de socializar las garantías que ofrece el Estado para el cumplimiento de estos. En
esta línea, los temas abordados a nivel nacional fueron la implementación de sistemas de salud
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inclusivos para todos, la calidad de vida en los grupos de atención prioritaria, el fortalecimiento del
sistema educativo inclusivo, que considera las particularidades culturales y territoriales, así como la
implementación de nuevos niveles educativos —técnicos y productivos—.

Para lograr un desarrollo integral de la población, es fundamental garantizar una vida saludable y
promover las condiciones para una vida digna para todos. Durante estos últimos diez años, el gasto
público en salud como porcentaje registrado en el PIB tuvo un crecimiento significativo, de 1,2% en
2007 a 2,92% en 2016, lo cual se vio reflejado en el aumento de la infraestructura y el equipamiento
médico. Esto contribuyó al incremento de la atención médica y de los servicios de salud, pero aún está
pendiente mejorar tanto la atención oportuna y de calidad para toda la población, como la
implementación de una atención integral familiar y comunitaria, con lo que se pueda fortalecer el
modelo preventivo en todo el territorio. Además, se debe garantizar los recursos económicos y contar
con el talento humano necesario para responder a las necesidades emergentes del Sistema de Salud
Pública.

El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar MAIS, menciona en uno de sus objetivos
estratégicos la “…..implementación de un sistema de control de la garantía de la calidad de los servicios
que incorpore la percepción de las y los usuarios.” Y uno de los principios del MAIS es Eficiente, eficaz
y de calidad.

Todo esto nos habla de la imperiosa necesidad de incorporar en la prestación de servicios un mecanismo
funcional de garantía de calidad que nos permita cumplir y hacer cumplir los derechos de los y las
ciudadanos/as de recibir una atención acorde con sus necesidades, basada en la mejor evidencia
científica disponible, sustentada con normas, procedimientos protocolizados y consensuados, con
procesos de atención médica provistos por profesionales con conocimientos, habilidades, destrezas que
salven vidas, gerenciados de manera descentralizada por funcionarios con visión estratégica, de alta
administración pero sobre todo con un enfoque social equitativo e inclusivo, con metodologías de
Mejoramiento Continuo de la calidad, prácticas que produzcan resultados tangibles y resulten en un
aumento de la confianza del usuario hacia los servicios de la Red Pública Integral de Salud (RPIS).

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Desde el 2002 el MSP del Ecuador arrancó en una iniciativa para mejorar la calidad de la atención con la
implementación de estándares de calidad de la atención materna para disminuir muerte materna. En el
2008 esta propuesta pasó a ser un programa y política oficial del País con el lanzamiento del Plan
Nacional de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal cuyo objetivo específico No. 4:
Organizar las Redes de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales se menciona como una
característica indispensable la utilización de la evidencia científica para mejorar la calidad y ampliar la
cobertura de la atención materna y neonatal3

El MSP del Ecuador, en el 2011 establece como política nacional la implementación de una estructura
orgánica funcional exclusivamente para poner en marcha un Sistema Nacional de Garantía de la
Calidad a través de la emisión del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por
Procesos el mismo que consta la creación de la Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad y la
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, misma que es responsable de una gama de
acciones inherentes al funcionamiento del Sistema Nacional de Garantía de Calidad.

El 17 de mayo del 2013, el Ministerio de Salud Pública, suscrito al contrato No. 0000067, “Contratación
de una empresa que realice la preparación y acreditación de 44 Hospitales del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, en base al modelo Canadiense” con la ONG Acreditación Canadá Internacional.

Con estos antecedentes el Hospital General José María Velasco Ibarra inicia el proceso de Acreditación
a finales del año 2013, con los preparativos para su autoevaluación, el Hospital logro acreditar en el
nivel oro en Julio del 2015 con 94,5% de cumplimiento, en la actualidad el Hospital se maneja
cumpliendo la Normativa de seguridad del Paciente indicada por el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador.

2 Gobierno de la República del Ecuador. Plan Nacional de Desarrollo 2017 – 2021, Toda una Vida.

3 MSP. Sistema Nacional de Salud. CONASA. Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal.
Quito – Ecuador. 2008

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6. MARCO LEGAL.
Artículo 361 de la citada Constitución de la República del Ecuador establece que: “El Estado ejercerá la
rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política
nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud,
así como el funcionamiento de las entidades del sector”.

Art. 4 de la Ley Orgánica de Salud ordena: “La Autoridad Nacional es el Ministerio de Salud Pública,
entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud: así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta ley; y, las normas que
dicte para su plena vigencia serán obligatorias”.

Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del
Ministerio de Salud Pública, la Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud tiene como misión:
“Garantizar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que presta el Ministerio de Salud
Pública, mediante la definición de estándares de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para
contribuir a mejorar la salud de la población; en concordancia con las políticas sectoriales, normativa
vigente y modelos de atención aprobados.

Conforme el artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del
Ministerio de Salud Pública, la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud tiene
como misión: ” Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios de salud
que brinda el Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las personas, con el propósito
de lograr la excelencia en los servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de calidad,
normativas y lineamientos estratégicos establecidos”.
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Conforme al Capítulo III, literal 3.4 de los Procesos habilitantes de Asesoría, del Estatuto Orgánico de
Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública, la Unidad de
Calidad tiene como misión: “Velar por la implementación y el cumplimiento del sistema integral de
gestión de calidad y de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios
provistos por el hospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros
sistemas en su contexto.

Conforme el Capítulo II de los DERECHOS DEL PACIENTE, en su Art.2.- Derecho a una atención
digna. “Todo paciente tiene derecho a ser atendido oportunamente en el ser vicio de salud de acuerdo a
la dignidad que merece todo ser humano y tratado con respeto, esmero y cortesía”.

Art. 3.-Derecho a no ser discriminado.- Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado por razones
de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica.

Art. 4.-Derecho a la confidencialidad.-Todo paciente tiene derecho a que la consulta, examen,

diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de información relacionada con el procedimiento
médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial.

Art. 5.-Derecho a la información- “Se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas
etapas de atención al paciente, reciba del servicio de salud a través de sus miembros responsables, la
información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los
riesgosa los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a las alternativas
para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que el paciente pueda razonablemente entender y
estar habilitado para tomar una decisión sobre el procedimiento a seguirse. Exceptúense las situaciones
de emergencia”. ”El paciente tiene derecho a que el servicio de salud le informe quién es el médico
responsable de su tratamiento”.

Art. 6.-Derecho a decidir.-“Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento
médico. En ambas circunstancias el servicio de salud deberá informarle sobre las consecuencias de su
decisión”.

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7. PROPÓSITO.

La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema de salud,

entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de
calidad, implica que las metodologías a través de las cuales se implementan, se incluyen en la categoría
de métodos de evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de problema de calidad como
un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante
la prestación de los servicios y que está relacionado con la atención precedente.

El propósito del Programa de auditoría de la Calidad de la Atención de Salud (PACAS), es convertirse

en un instrumento de evaluación y monitorización permanente para lograr calidad dentro de los
principios del mejoramiento continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios que la
organización debe definir a partir del seguimiento a riesgos en la prestación de servicios, cuya finalidad
es proteger a los usuarios de los principales riesgos que se presentan durante el proceso de atención en
salud y orientándose al logro de los estándares de acreditación. Sus objetivos de mejoramiento están
centrados en el usuario, comparando la calidad observada con la calidad deseada, detectando las
desviaciones que se presentan en esta comparación para elaborar, implementar y hacer seguimiento a los
planes y actuar para el mejoramiento, de manera que se impacte el cumplimiento de los estándares, para
alcanzar niveles de calidad que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor costo posible (costo-
beneficio).

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8. OBJETIVOS.

8.1. GENERAL:

8.1.1. Formular una auditoria de la atención y seguridad en el paciente, partiendo del Plan de calidad de
acuerdo al Plan Estratégico institucional, estableciendo las prioridades en las que se analizara
los procesos de diagnóstico, diseño, implementación, monitoreo y evaluación de planes de
auditoria y mejoramiento continuo de la calidad para responder adecuadamente a las necesidades
de los usuarios en términos de calidad y seguridad de procesos.

8.2. ESPECÍFICOS:

8.2.1. Realizar la Programación anual de Auditoría de la Calidad de la Atención de Salud (PACAS).

8.2.2. Elaborar los instrumentos de evaluación del Programa de Auditoría de la Calidad de la Atención
de Salud (PACAS).
8.2.3. Establecer la metodología de auditoria de las historias clínicas de acuerdo a lo establecido en la
guías de práctica clínica del Ministerio de Salud del Ecuador.
8.2.4. Aplicar la auditoria en todos los casos de muertes maternas - neonatales por medio de la
metodología del protocolo de Londres.

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PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

8.2.5. Implementar un proceso de análisis de las quejas de usuarios (oportunidad de mejora), por medio
de la metodología de ciclos rápidos de mejora continua de la calidad.
8.2.6. Determinar la metodología de mejoramiento continuo de la calidad con el enfoque de ciclos
rápidos (Ciclo PEVA).
8.2.7. Reportar indicadores del Programa de Auditoría de la Calidad de la Atención de Salud (PACAS),
al Comité Técnico de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud e
Historia Clínica, para toma de decisiones y mejora continua de la calidad.

9. ALCANCE.

Esta metodología se aplicará en todos los Servicios del Hospital: Consulta Externa,
Hospitalización, Servicios de Apoyo diagnóstico, Área Administrativa, servicios externalizados
inmersos en procesos de calidad.

Está dirigido a Médicos Coordinadores, Enfermeras Líderes, médicos residentes, equipos de mejora
continua de calidad y responsables de cada componente.

Av. 15 de Noviembre
1598 y Eloy Alfaro
Teléfono: 593 (06) 2846-786
[Link]
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
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HOSPITAL JOSE MARIA VELASCO
IBARRA DE TENA
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PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

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10. ESTRUCTURA DE LA MATRIZ DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD (PACAS).
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DEACUERDO A LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA.

RESULTADO
FE % %
COMPONENTES ACTIVIDADES /PRODUCTO ENE
B
MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC RESPONSABLES OBSERVACIONES
META CUMPLIDO
ESPERADO

Gestión de
Planificar auditorias de la aplicación
X calidad/Docencia e
de las guías clínicas asistenciales.
investigación.
Gestión de
Elaborar los instrumentos de
X calidad/Docencia e
evaluación.
investigación.

Gestión de
Evaluar e implementar las auditorias calidad/Docencia e
de la aplicación de las guías clínicas X X X X X X X X investigación/Equipos
asistenciales. de mejora de la
calidad.
Gestión de
calidad/Docencia e
Elaborar el informe de las auditorías
X X X X X X X X investigación/Equipos
realizadas.
% de de mejora de la
Cumplimiento calidad.
Guías de Práctica
de la guía de Gestión de
Clínica Asistencial
práctica calidad/Docencia e
Planificar las mejoras continuas de la
clínica. X X X X X X X X investigación/Equipos
calidad con los equipos de mejora.
de mejora de la
calidad.

Equipos de mejora de
Elaborar e Implementar la mejora
X X X X X X X X la calidad de cada
continua de calidad identificada.
servicio.

Gestión de
Evaluar el impacto de las mejoras. X X calidad/Docencia e
investigación.
Comité Técnico de
Auditoría para el
Mejoramiento de la
Análisis de los resultados obtenidos. X X
Calidad de la Atención
de Salud e Historia
Clínica.
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PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS Y PROCESOS DE ATENCIÓN DE MUERTES MATERNA – NEONATALES DE ACUERDO AL PROTOCOLO DE LONDRES.

RESULTADO
FE % %
COMPONENTES ACTIVIDADES /PRODUCTO ENE
B
MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC RESPONSABLES OBSERVACIONES
META CUMPLIDO
ESPERADO

Planificar el proceso de auditoría de

la Historia Clínica de muerte materna
C O N T I N U O Gestión de calidad.
– neonatal (siempre que exista el
caso).

Realizar la auditoria de la muerte

materna – neonatal de acuerdo al
C O N T I N U O Gestión de calidad.
protocolo de Londres (siempre que
exista el caso)

Elaborar el informe de las auditorías

C O N T I N U O Gestión de calidad.
realizadas.
% de
cumplimiento Gestión de
Planificar las mejoras continuas de la
Auditorías de muertes de auditorías C O N T I N U O calidad/Equipos de
calidad con los equipos de mejora.
maternas - neonatales de muertes mejora de la calidad.
materno
Equipos de mejora de
Elaborar e Implementar la mejora neonatales.
C O N T I N U O la calidad de cada
continua de calidad identificada.
servicio.

Evaluar el impacto de las mejoras. C O N T I N U O Gestión de calidad.

Comité Técnico de
Auditoría para el
Mejoramiento de la
Análisis de los resultados obtenidos. X X
Calidad de la Atención
de Salud e Historia
Clínica.

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PROGRAMA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

PLANES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD POR LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PRESENTADAS (QUEJAS).

RESULTADO
FE % %
COMPONENTES ACTIVIDADES /PRODUCTO ENE
B
MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC RESPONSABLES OBSERVACIONES
META CUMPLIDO
ESPERADO
Receptar las oportunidades de mejora
del usuario (quejas) presentadas en
X X X X X X X X Atención al usuario.
las encuestas internas y de forma
verbal.

Atención al usuario/
Planificar las mejoras continuas de la Gestión de
X X X X X X X X
calidad con los equipos de mejora. calidad/Equipos de
mejora de la calidad.

Quejas de usuarios % de
(Oportunidad de cumplimiento
mejoras) planes de Equipos de mejora de
Elaborar e Implementar la mejora
mejora. X X X X X X X X la calidad de cada
continua de calidad identificada.
servicio.
Gestión del
Evaluar el impacto de las mejoras. X X X X X X X X usuario/Gestión de
calidad.

Comité Técnico de
Auditoría para el
Mejoramiento de la
Análisis de los resultados obtenidos. X X Calidad de la Atención
de Salud e Historia
Clínica/Comité de
Gestión de la calidad.

Av. 15 de Noviembre 1598 y Eloy Alfaro

Teléfono: 593 (06) 2846-786
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