MINISTERIO DE ENERGÍA Y MI ERIO DE ENERGÍA Y MI ERIO DE ENERGÍA Y MI ERIO DE ENERGÍA Y MI ERIO DE ENERGÍA Y MINAS
FONDO DE COMPENSACIÓN SO
CIAL ENERGÉTICO — FISE
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO
DE CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA,
TENENCIA Y USO DE COCINA Y BALÓN DE LÓN DE
GLP, ASI COMO DECLARACIÓN DE INGRESOS
MENORES O IGUALES A
S/ 19,900 ANUALES
Por el presente el que suscribe, domiciliado en ____
_____________________________________,
_______________________________ con el sumi
nistro Nº _________________¹ y con teléfono
móvil, __________________, manifiesto mi inten
ción de hacer uso del beneficio del Vale de
Descuento FISE, DECLARANDO BAJO JURAMENT
O que cumplo con las condiciones y requisitos
establecidos en la Ley N° 28952 por la que se c
reó el Sistema de Seguridad Energética en
Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión Social Energ
ético — FISE y su reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 0212012-EM, Para tal efecto declaro:
− Pertenecer a la población vulnerable de acuerdo a los crit
erios del artículo 6 del Reglamento de la Ley
N° 29852.
− Mi vivienda cuenta con un ingreso anual menor o igual a S/
19,900 y con una cocina de gas (GLP) con
su correspondiente balón.
− Cumplir con las características de la vivienda que se señala
n como elegibles en la matriz que se adjunta
a la presente Declaración Jurada.
Asimismo, autorizo a los representantes de la empresa Distri
buidora Eléctrica HIDRANDINA S.A. a:
− Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las norm
as y conforme al procedimiento que para tal
efecto se establezca.
− Acceder a mis datos personales necesarios para el Progr
ama FISE.
− Publicar mi nombre y dirección como beneficiario del FISE
de los Vales de Descuento FISE.
Conforme a ello, en caso de resultar beneficiario del Vale de D
escuento FISE, ME COMPROMETO a utilizarlo
efectivamente, canjeando el balón de gas (GLP) y usánd
olo directamente para mis necesidades, para
lo cual me someto expresa e incondicionalmente a:
No vender, comercializar o transferir el Vale de Descuento FI
SE
− Utilizar el balón de GLP canjeado con el Vale de Descuent
o FISE para mi propio consumo.
− Presentar el comprobante de pago del balón de GLP res
pectivo, cuando así me lo solicite la empresa
Distribuidora Eléctrica (Sector de Distribución Típico 1).
En caso se compruebe la falsedad de la información consi
gnada y documentación presentada para ser
considerado beneficiario FISE, me someto a las consecuencia
s legales establecidas. ²
En la ciudad de _______________________, el día
_________ de _______________ del 2023.
_______________ _________________
_____________
________________
Firma y huella d Firma y huella del Pa
el declarante
dre o Madre o Tutor
Nombre: ________
Nombre: _________
______________
________________
DNI Nº: _________
DNI Nº: __________
______________
________________
_________________________________________________________
____________________
¹ Este dato solo se llena en caso el Usuarios FISE cuente con servicio elé
ctrico.
En el caso de ser menor de edad, deberá firmar el padre o madre o tutor
legal del declarante
² Las responsabilidades previstas en la Ley en las que puede incurrir
por cualquier omisión, Inexactitud, simulación o falsedad en lo
declarado, se encuentran los delitos de falsa declaración en procedimient
o administrativo y/o falsedad genérica tipificados en los artículos
411º y 438º del Código Penal.
FICHA DE VERIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA FORMATO SMS
Y TENENCIA Y USO DE COCINA A GLP
Declaración Jurada de Autorización de Uso de Medios Tecnológicos
Fecha: ____ / ____ / 2023 para entrega de Vale de Descuento G o GLP del FISE
Marcar con una (x) la condición elegida
Por medio del presente,
1.
Tipo de material que predomina en el piso de la vivienda: Yo, ______________________________________, identificado con DNI
Ítem
Tipo de material que predomina en el piso Marca sólo una Nro ___________________, siendo usuario FISE, AUTORIZO a la
de la vivienda opción (X)
1 Parquet o madera pulida Empresa de Distribución Eléctrica HIDRANDINA S.A. el uso de medios
2 Lámina asfáltica, vinílicos o similares
tecnológicos para la entrega del Vale de Descuento GLP del FISE.
3 Losetas, terrazos o similares
4 Madera (entablados)
5 Cemento
6 Tierra (…..) Nro. Celular: __________________ Operador: ________________
7 Otro material (*)
(*) Está referido a un material que sea considerado de menor resistencia constructiva que los (…..) Email: ________________________________________________
materiales detallados en la matriz.
2. En la vivienda ¿Cuentan con cocina y balón GLP? (…..) [Link]. _________________________________________________
Tipo de material que predomina en el piso Marca sólo una
Ítem
de la vivienda opción (X)
1
Sí, ambos están en buen estado
2 FECHA: ____ / ____ / 2023
Sí, pero está malograda y no se usa
3
No tenemos cocina, ni balón GLP
_______________________
Firma o huella digital del solicitante
______________________
Firma y nombre del verificador
_________________________________
Firma
DNI Nro: _________________________