Sofía Armenta
ATLS
Evaluación inicial
• Preparación
• TRIAGE
• Valoración primaria (ABCDE)
• Adjuntos a valoración primaria y resucitación
• Examen de necesidad de traslado a los pacientes
• Valoración secundaria
• Adjuntos a valoración secundaria
• Monitoreo de reanimación y reevaluación
• Tratamiento definitivo
PREPARACION
Prehospitalaria → coordinados con médicos del hospital aceleran el tratamiento en el campo (vía aérea, control de
hemorragias, shock, inmovilización, transporte inmediato) notificar al hospital receptor para que este prepare el equipo
adecuado.
Se recaba información: momento de lesión, acontecimientos relacionados con la lesión, historia clínica del paciente.
Hospitalaria → asegurar que todo el equipo esté disponible.
- Área de reanimación disponible para px de trauma
- Función correcta del equipo de vía respiratoria (laringoscopio, tubo endotraqueal) organizado, probado y
estratégicamente colocado
- Soluciones cristaloides intravenosos calentados inmediatamente disponibles para infusión
- Medico adicional disponible
- Acuerdos de transferencia verificadas y en funcionamiento
TRIAGE
Orden de tx en base a prioridades.
Factores que determinan la prioridad → gravedad de lesión, capacidad para sobrevivir, recursos disponibles.
Bajas múltiples
Incidentes con victimas múltiples son aquellas en la que el numero de px y la gravedad de sus lesiones no exceda la
capacidad de instalación para rendir el cuidado. Px que amenazan la vida y aquellos que sostienen lesiones múltiples se
tratan primero
Gran número de victimas
El numero de pacientes y la gravedad de lesiones excede la capacidad de instalaciones. La px que tiene mayor posibilidad
de supervivencia y requiere menor gasto de tiempo, equipamiento, suministros y personal son tratadas primero.
VALORACIÓN PRIMARIA (ABCDE)
• A (Vía aérea respiración con restricción de movimiento de columna cervical)
• B (Respiración y ventilación)
• C (Circulación y control de la hemorragia)
• Disability (evaluación del estado neurológico)
• Exposición y control ambiental
*Evaluar en 10 segundos mediante identificación, preguntado a px su nombre y que sucedió.
Vía aérea respiración con restricción de movimiento de columna cervical
✓ Identificar signos de obstrucción → Inspección de cuerpos extraños, lesiones en cara, mandíbula, tráquea,
fracturas y/o lesiones laríngeas
✓ Aspiración → limpiar sangre o secreciones acumuladas
• La maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón es suficiente como intervención inicial
• Px inconsciente y no tiene reflejo nauseoso → colocar una vía respiratoria orofaríngea temporalmente
Sofía Armenta
• Establecer vía aérea definitiva si hay duda sobre capacidad del px
para mantener la integridad de vías respiratorias
• Glasgow <8 → vía aérea definitiva
La columna vertebral debe ser protegida de excesiva movilidad para evitar
el desarrollo o progresión de un déficit. (collarín)
Cuando se necesita vía aérea alternativa el collarín se abre mientras otra
persona sostiene el área cervical.
Respiración y ventilación
Evaluar adecuadamente la distensión de la vena yugular, posición de la
tráquea, excursión de pared torácica
Exponer el cuello y el pecho del paciente.
Auscultar para asegurar la entrada de aire a los pulmones
La percusión del tórax también puede identificar anomalías (inexacta por la reanimación ruidosa)
Lesiones que dañan la ventilación → neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, lesión traqueal o
bronquiales. (Comprometen ventilación y circulación por lo que se identifican en revisión primaria)
Cada px debe recibir oxigeno suplementario (si no esta intubado debe recibir por un dispositivo de mascara - deposito)
con fin de oxigenación optima
Utilizar oxímetro de pulso para controlar la adecuada saturación de oxígeno.
Neumotórax simple, hemotórax simple, fractura de costillas, tórax inestable, contusión pulmonar → comprometen
ventilación en menor grado por lo cual se identifican en revisión secundaria.
Un neumotórax simple puede convertirse a tensión cuando un px intubado y se proporciona VPP antes de descomprimir el
neumotórax
Circulación y control de hemorragia
La hemorragia es la causa predominante de muerte prevenible
1. Identificar
2. Controlar
3. Reanimar
Excluyendo al neumotórax, considerar siempre la hipotensión por perdida sanguínea hasta demostrar lo contrario
Evaluar → nivel de conciencia, perfusión de la piel, pulso
y reconocer la presencia de choque.
Controlar durante la revisión Canalizar 2 vías periféricas (18G)
Externo inicial (presion externa o Estudios sanguíneos generales, gasometría y lactato,
torniquete) PIE.
La reposición agresiva de líquidos no es un
Torax, abdomen, retroperitoneo, sustituto adecuado del control del sangrado
Interno pelvis y huesos largos (confirmar
con estudios de imagen) Reanimar con 1L de solución cristaloide, si no hay
respuesta → transfusión.
Calentar soluciones y elementos sanguíneos a
transfundir (37-40°c)
5 lugares para buscar perdida de sangre → suelo, tórax, abdomen, pelvis y fémur.
Sofía Armenta
Déficit neurológico
✓ Nivel de consciencia → escala de coma
de Glasgow
o Puntaje motor se relaciona con
el resultado final
o Los cambios en el nivel de
consciencia son resultado de una
lesión a nivel del SNC hasta
demostrar lo contrario
✓ Tamaño y reacción pupilar
✓ Signos de lateralización / nivel de lesión
medular
Toda lesión medular/cerebral amerita
revisión por neurocirugía
Exposición y control de ambiente
Desnudar completamente al paciente para
revisión inicial, cubrirlo una vez finalizada
Mantener temperatura corporal adecuada
Mantener ambiente cálido
Objetivos de la revisión primaria
Identificar lesiones que ponen en riesgo la vida de manera inmediata y tratarlas
Alteraciones de la Manejo de la vía aérea
vía aérea Oro intubación
Restricción del movimiento de la columna cervical
Respiración, ventilación y Oxigeno suplementario (mascarilla reservorio 15 lt/min), corregir neumotórax a tensión,
oxigenación hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones del árbol traqueobronquial
Circulación y control de la Manejo de la hipotensión (dos vías IV grandes)
hemorragia Control de la hemorragia
Anexos de la revisión Radiografías: cervical, tórax, pelvis (portátil)
primaria Electrocardiograma, estudios de laboratorio, etc.
La actividad eléctrica sin pulso → Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión o hipovolemia grave (principal causa
de AESP)
Uresis media horaria → indicador del estado de volemia.
*sondeo vesical contraindicado en sospecha de lesión uretral (evidencia de hematuria)
Sospecha de fractura de lamina cribosa → sondeo gástrico si se requiere por vía oral.
REVISIÓN SECUNDARIA
Posterior al ABCDE los esfuerzos de reanimación están en marcha y se ha demostrado la normalización de las funciones
vitales. Es una evaluación de cabeza a pies:
Historia Alergias, medicamentos, patologías, libaciones/últimos alimentos
Ambiente y eventos asociados a trauma
Cerrado
Trauma Penetrante
Lesión térmica
Sofía Armenta
Cabeza/estructuras maxilares /cuello /columna cervical
Examen físico Tórax / abdomen / Periné, recto y vagina
Sistema musculo-esquelético
Lesiones abdominales:
Bazo → órgano susceptible a la ruptura y hemorragia por trauma abdominal.
Intento de reparación qx debe ser más intenso en <14 años y profilaxis atb debe administrarse inmediatamente
después de la esplenectomía (en el qx)
ANEXOS DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
Después de estabilizar y examinar cuidadosamente al px debe ser sometido a pruebas dx especificas
- TAC de cabeza, tórax abdomen y columna
- Urografía con medio de contraste
- Angiografía
- USG transesofágico
- Broncoscopia
- Esofagoscopia
REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN CONTINUAS DESPUÉS DE LA REANIMACIÓN
- Signos vitales
- Gasto urinario
- Analgésicos para mitigar el dolor
TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO
Después de identificar el estado fisiológico, lesiones anatómicas evidentes, mecanismo de lesión y factores que
modifican el pronóstico, se evalúa si es enviado a centro de trauma o a otro con capacidad de proporcionar atención
medica especializada.
EVALUACIÓN DE SEVERIDAD Y PRONOSTICO
Sofía Armenta
Sofía Armenta
Traumatismo craneoencefálico
Lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas, se presenta como consecuencia del efecto
mecánico provocado por un agente físico externo.
TCE LEVE (ECG 13-15)
Vigilancia por padre o tutor en domicilio
Debe ser despertado cada 2-3 horas para su reevaluación
Manejo anestésico → Paracetamol
Alta si
• Ausencia de signos de alarma después de observación de un día después del trauma
• TAC de cráneo normal
• Presencia de familiar apto para cuidados
TCE MODERADO ECG 9-12 O SEVERO/COMA <8
Manifestaciones o condiciones asociadas con la pronostico por riesgo de complicaciones intracraneales, la probabilidad
de indicación de procedimiento qx y aumento de mortalidad.
Obtener TAC de cráneo y evaluación por neurocx en las 8 horas posteriores al traumatismo.
Factores de riesgo para lesiones graves
- Edad >65 años
- Coagulopatía
- Mecanismo traumático peligroso
o Caída de altura >1 m o 5 escalones
o Carga axial sobre la cabeza (zambullida)
o Atropellamiento por vehículo automotor
(especialmente si el px iba en bicicleta)
o Colisión entre vehículos a velocidad >100
km/hr
o Accidente automovilístico con vuelco
o Salir despedido de un vehículo en movimiento
Signos de alarma
- Amnesia anterógrada >30 min
- Perdida del estado de alerta o amnesia con
trauma peligroso
- Cefalea generalizada persistente
- Nausea y vomito en 2 o mas ocasiones
- Irritabilidad o alteraciones conductuales
- Anisocoria
- Sospecha de herida craneal penetrante
- Déficit neurológico focal
- Intoxicación
- Evidencia clínica o rx de fractura de la bóveda o base del cráneo
- Fracturas múltiples de huesos largos
- Crisis convulsivas postraumáticas
- Alteraciones en ECG (descartada alt de glucemia)
o Disminución de 2 o mas puntos en mediciones sucesivas
o Puntuación menor de 13 en cualquier momento
o Puntuación menor de 14 en dos o más horas después del traumatismo
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Sat de O2 <80%
Sofía Armenta
Escala de 13-15 9-12 3-8
Glasgow Traume leve Trauma moderado Trauma severo
Manejo inicial Historia amplia y examen Evaluación o transferencia Se requiere consulta o
neurológico, preguntar en requerida por neurocirugía transferencia urgente de
particular sobre uso de neurocirugía
anticoagulantes Revisión primaria y
resucitación Revisión primaria y reanimación
Puede ser dado de alta si no
cumple con los criterios de Organizar la transferencia a Intubación y ventilación para
admisión → Determinar el la evaluación y gestión protección de vías respiratorias
momento de lesión, puntaje de neuroquirúrgica definitiva
Escala de Glasgow inicial, Tratar hipotensión, hipovolemia
convulsiones, dolor de cabeza, Examen neurológico centrado e hipoxia
etc.
Revisión secundaria e Examen neurológico centrado
• Segunda evaluación que historia clínica amplia
incluya un examen Revisión secundaria e historia
neurológico enfocado clínica amplia
Ingresar si cumple con Nunca utilizar soluciones
indicaciones: hipotónicas o glucosada
• No haya TC disponible Usar solución salina o Hartmann
• TC anormal, fractura de Manitol → Elevación de PIC en
cráneo, fuga de LCR px normotenso
• Si la GSC no es de 15 Barbitúricos → PIC de difícil
control, NO en hipotensos o en
después de 2 horas hipovolemia
Fenitoína → crisis convulsivas
Diagnostico CT cráneo TC en todos los casos TC en todos los casos
Exámenes toxicológicos de Evaluar si existen otras Evaluar si existen otras lesiones
sangre y orina lesiones
Factores predisponentes para el desarrollo de epilepsia tardía
• Convulsiones tempranas (1er semana post traumatismo)
• Hematoma intracraneal
• Fractura craneal deprimida
Hematoma epidural
- Fuera de la duramadre
- Forma biconvexa o lenticular
- Más frecuentes en región temporal o temporoparietal.
- Secundario a laceración de arteria meníngea media o lesión de un seno venoso
- Forma clásica → tiempo de lucidez entre la lesión y el posterior deterioro
Hematoma subdural
- 30% de los TCE severos
- Secundarios a desgarros de las venas de la corteza cerebral
- Siguen el contorno del cerebro, pudiendo cubrirlo todo (forma de hoz o media luna)
- Producen más daño que los epidurales
Sofía Armenta
Hemorragia intraparenquimatosa
- Contusiones y hematomas cerebrales
- Presentes en el 20-30% de los TCE severos
- Lóbulos mas afectados: frontal y temporal
- Hematoma puede crecer → TAC a las 12 y 24 horas de la inicial
- Requiere manejo qx inmediato si se evidencia crecimiento
Diagnostico de muerte cerebral
• Calificación de 3 puntos en escala de Glasgow
• Ausencia de reactividad pupilar
• Ausencia de reflejos del tallo (oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y corneal)
• Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea
Trauma maxilofacial
✓ Resulta principalmente de un accidente automovilístico, de un pasajero sin cinturón que se impacta en el parabrisas
o tablero de un automóvil (principal mecanismo de lesión)
✓ Siempre descartar lesión de columna cervical (inmovilizar)
Fracturas de Le Fort
• Resultado de traumatismos de alto impacto en la región anterior de la cara
• Mayor incidencia en el sexo masculino
• Pico entre 20-40 años
Diagnostico
Sospecha en base al cuadro clínico → edema y deformidad facial
Confirmatorio → estudios de imagen: TAC (elección) o Rx maxilar superior, senos paranasales (Watters, Hirz,
Caldwell), orbitas y/o base del
cráneo
• Realizar TAC o Rx columna
cervical en busca de lesiones
• Examen ocular
Manejo
ABCDE → identificación de
obstrucción de vía aérea (principal
causa de muerte en px con lesión
facial)
Referencia para valoración por cx
maxilofacial y un oftalmólogo
Complicaciones
- Lesiones intracraneales
- Lesiones oculares → abrasión
corneal, lesión corneal, hipema,
luxación del cristalino, cataratas,
desprendimiento de retina,
desprendimiento coroideo,
hemorragia vítrea
- Lesiones peri orbitarias y
palpebrales
- Neuropatía óptica traumática
- Hematoma septal
Sofía Armenta
Trauma de tórax
Neumotórax simple
- Aire en cavidad torácica sin vía de escape Disnea
- Colapso del pulmón afectado
- Desplazamiento del mediastino a lado contralateral, con compresión del pulmón Ausencia de ruidos
sano respiratorios
- Reducción del retorno venoso
Timpanismo a la
- Causas → ventilación mecánica, catéter subclavio, trauma cerrado o penetrante percusión
de tórax, fracturas
Enfisema subcutáneo
*Un neumotórax simple puede evolucionar a un neumotórax a tensión
- Pleurostomia con sonda endopleural 28 Fr en px con neumotórax simple
secundario a trauma
Neumotórax a tensión
Ocurre cuando existe una salida de aire del pulmón a la cavidad torácica sin otro medio de escape, lo que desplaza el
mediastino al lado contralateral, comprime el pulmón contrario (que puede incluso colapsar) y disminuye el retorno
venoso.
- La causa más común es el uso de ventilación mecánica invasiva en px con lesión de pleura visceral
- Dx → clínico (ausencia de murmullo vesicular en el área afectada, desviación traqueal al lado contralateral, disnea,
distensión venosa yugular e hipotensión)
- Hallazgo usg FAST → signo de herradura de caballo o de la estratosfera
- Dx diferencial → taponamiento cardiaco, pero en el neumotórax a tensión hay ausencia de ruidos respiratorios de
manera unilateral y a la percusión se muestra hiperresonante
- Tx inmediato → descompresión con colocación de una aguja en 5 EIC línea media axilar o axilar anterior, con
catéter 6.5 cm de long 14Fr de diámetro para mejorar la ventilación y la circulación
- Tx definitivo → colocación de tubo pleural en la misma localización por encima del reborde costal con sonda
endopleural de 28-32 Fr
-
Taponamiento cardiaco
- Compresión cardiaca por fluido acumulado en el saco pericárdico Triada de Beck:
- Causado principalmente por trauma penetrante de tórax 1. Elevación de la PVC
- CC. → taquicardia, rscs velados/ausentes, venas yugulares dilatadas e (ingurgitación
ingurgitadas, disminución del gasto cardiaco yugular)
- Hipotensión que no mejora con líquidos 2. Disminución de la TA
- Dx → usg FAST (liquido libre en pericardio) 3. Rscs apagados
- Tx temporal → pericardiocentesis
- Tx definitivo → ventana pericárdica
*Se diferencia de neumotórax a tensión porque no hay ausencia de ruidos pulmonares ni hiperresonancia a la percusión
Tórax inestable
- Fractura en dos o mas puntos, de dos o mas costillas adyacentes - Respiración paradójica
- Un segmento de la pared torácica se mueve libremente - Inestabilidad
- Movimiento paradójico, dolor y crepitación hemodinámica
- El dx se confirma con rx tórax - Enfisema subcutáneo
- Valorar intubación y analgesia - Deformidad de la parrilla
costal
La localización especifica de una fractura costal puede orientar la sospecha de
una lesión característica
- Primera y segunda → grandes vasos
- Tercera y octava → pulmón, corazón y pleura
Sofía Armenta
- Novena y decimo segunda → hígado, bazo y riñones
Realizar Rx en proyección PA o AP en trauma de tórax hemo dinámicamente estables,
Usg de tórax en px con duda dx o hemodinamicamente inestables
Estabilización quirúrgica (osteosíntesis)
- Desplazamiento de fragmentos de la costilla lesionada >3 cm
- Hemotórax >1000 ml o drenaje >100 ml por hora en 3 horas
- Falta de reexpansión pulmonar
- Contusión pulmonar asociado a tórax inestable con falla de retiro de ventilación mecánica en 72 horas
- Ruptura diafragmática
- Hemotórax, fistula broncopleural o empiema asociado
- Falta de respuesta a tx no qx
Hemotórax simple
Sangrado en el hemitórax <1500 ml
Causa principal → laceración pulmonar o de vasos sanguíneos
El sangrado es autolimitado y no requiere manejo invasivo
Dx→ rx tórax (opacidad homogénea)
Tx → Sonda de pleurostomía (28-32 Fr, 5EIC, LAA)
Hemotórax masivo
Acumulación rápida de 1500 ml o un gasto mayor a 200 ml/hora por 2-4 horas por sonda endopleural o un tercio más
del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, comprometimiento ventilación y circulación, como resultado por lo general
de un trauma penetrante.
Manejo inicial → valoración de vía aérea y mantener adecuada circulación (incluye monitoreo cardiaco con oxímetro de
pulso) además de cristaloides y derivados sanguíneos
Trasladar inmediatamente a toracotomía de urgencia
Lesión diafragmática
- Mas frecuente del lado izquierdo
- Desgarros importantes pueden terminar en herniación del intestino (trauma cerrado)
- Rx tórax → elevación del diafragma
- TAC → confirma el diagnostico
- Tx→ Qx (reparación directa)
Ruptura esofágica por trauma
- Suele ser mas frecuente por trauma penetrante
- Trauma cerrado → desgarro lineal por aumento de la presión intraabdominal hacia el esófago
- Mediastinitis → empiema
- Hemo o neumotórax izquierdo sin evidencia de fracturas costales, con dolor intenso
- Rx → aire en mediastino
- Tx → drenaje de mediastino con cierre primario
Trauma abdominal
TAC
- Procedimiento que requiere tiempo
- Solo hacer en px hemodinamicamente estables sin indicación de LAPE de urgencia
- Provee información de lesiones de órganos específicos y exclusión
- Útil en lesiones de órganos retroperitoneales o pélvicos, que son difíciles de ver con el FAST u LPD
✓ Siempre descartar sangrado abdominal en px con trauma cerrado
Sofía Armenta
✓ Se puede presentar sangrado importante en cavidad con mínimas alteraciones de las dimensiones del abdomen
o irritación peritoneal
✓ Trauma cerrado (volantes, manubrios) provocan deformidad de las vísceras abdominales pudiendo causar
ruptura de estas, provocando peritonitis
✓ Caída de >3 m → riesgo aumentado de lesión visceral
✓ Px inestables → exclusión rápida de hemorragia intraabdominal con FAST / LPD
✓ Rx → px inestable con trauma pélvico (estudio complementario)
Diagnostico
Usg focalizado (FAST)
- Permite la investigación de la presencia de sangre en cavidades → pericardio, fosa hepatorrenal (fosa de
Morrison), fosa esplenorrenal y fondo de saco de Douglas
- No es invasivo y permite evaluaciones subsecuentes
- Se recomienda repetirlo cada 30 minutos
Lavado peritoneal Diagnostico (LPD) 98% detección de sangrado
Puede detectar lesión intestinal Estudio positivo
- Aspiración GI/bilis
Indicaciones - Fibras vegetales
- Paciente inestable - 10 cc o más de sangre
- Lesiones de costillas inferiores, pelvis, columna lumbar Si no, mandar a estudiar
- Examen físico dudoso
- Trauma abdominal con alt hemodinámicas
- Cambio en el estado de conciencia
Contraindicaciones Indicaciones de LAPE
- Cx previas - Trauma cerrado con LPD+
- Obesidad mórbida
- Trauma cerrado con FAST+
- Cirrosis
- Coagulopatía - Herida con arma de fuego que
atraviese peritoneo o
Contraindicacion absoluta → indicación de laparotomía retroperitoneo
- Evisceración
Prueba positiva: >100,000 eritrocitos/mcl, 500 leucocitos/microlitros o - Peritonitis, aire libre en cavidad
evidencia de bacterias en la tinción gram - HTD o genitourinaria
- TAC con contraste con ruptura de
Trauma penetrante vejiga, lesión de pedículo renal,
visceral después de trauma cerrado
90% de las lesiones penetrantes por arma de fuego se tratan por o abierto
laparotomía
- Cualquier px con alteración hemodinámica
- Irritación peritoneal
- Signos de penetración abdominal
- Heridas del lado izquierdo
Heridas por arma blanca
Px con herida por arma blanca + datos de inestabilidad → LAPE, FAST/LPD
Manejo conservador:
• Hemodinamicamente estable
• No datos de irritación peritoneal
• No datos de evisceración
Valoración en urgencias por lo menos 24 horas
TAC abdomino-pélvica
*Heridas en flanco son difícil que penetren abdomen
Sofía Armenta
Objeto punzo cortante → lacera y corta
1. Hígado 40%
2. Intestino delgado 30%
3. Diafragma 20%
4. Colon 15%
Arma de fuego → transfiere más energía cinética y causa más daño colateral
1. Intestino delgado 50%
2. Colon 40%
3. Hígado 30%
4. Vasos 25%
Trauma abdominal cerrado
Órganos más frecuentemente afectados
1. Bazo (40-55%)
• Px estable → manejo conservador
• Px inestable → LAPE
2. Hígado (35-45%)
3. Riñón (15%)
• Contusión o hematoma en espalda
• Hematuria macroscópica
4. Intestino delgado (5-10%)
• Desaceleración súbita con mal uso de cinturón
• Desgarros lineales en intestino o mesenterio
Lesiones retroperitoneales
Lesión duodenal
- Impacto frontal en auto o golpe directo sobre el abdomen (manubrio de bicicleta)
- Aspiración de sangre por SNG o aire en retroperitoneo
- TAC con doble contraste
Lesión pancreática
- Golpe directo en epigastrio
- Enzimas pancreáticas normales al inicio
- TAC con doble contraste
Trauma pélvico Sitios de sangrado
Px con fracturas pélvicas + hipotensión tiene una alta mortalidad - Superficies óseas fracturadas
(hemorragia severa masiva) - Plexos venosos pélvicos
- Lesiones arteriales pélvicas
Maniobra de exploración para identificar fractura pélvica → - Fuentes de sangrado extra pélvicas
maniobra de compresión / elongación
Compresión AP
- Se asocia a accidentes (moto o auto)
- Rotación externa de la hemipelvis/separación de la sifisis del pubis/ desgarro del complejo ligamentario
- Anillo pélvico abierto (fractura en libro abierto)
- Desgarro de plexos venosos y de la arteria iliaca interna
- Hemorragia severa y que pone en peligro la vida
Compresión lateral
Sofía Armenta
Lesión más común en accidente de auto
Trauma lateral
Rotación interna de la hemipelvis
Reduce el volumen pélvico
Dirige la pelvis hacia el sistema genito-urinario → lesión de vejiga, uretra o hemorragia
Cizallamiento vertical
Sospechar en px con caída de 3 metros
Disrupción de la vasculatura iliaca → hemorragia
Ruptura ligamentaria con inestabilidad pélvica
Tratamiento
- Estabilización del anillo pélvico → colocar sabana o faja a nivel de los trocánteres mayores.
- Contrapresión externa
- Embolización por angiografía → elección para el control de sangrado arterial
- Empaquetamiento → en caso de no contar con angiografía
Confirmar la lesión con Rx de pelvis
Volumen que se puede perder por fractura de fémur son 1500 ml, tibia o humero 750 ml
Lesión perineal
✓ Sangre en uretra – desgarro uretral
✓ Buscar siempre hematomas en escroto o periné
✓ Laceración vaginal o rectal por fracturas pélvicas
Trauma genitourinario
Uretrografia retrograda
- Sangre en el meato
- Equimosis perineal
- Hematoma escrotal
*Si se confirma lesión → colocar catéter suprapúbico
Trauma de columna y medular
Siempre sospechar trauma espinal
- Región cervical 55%
- Región torácica 15%
- Unión toraco-lumbar 15%
- Área lumbo-sacra 15%
Evitar movilización desmedida
Complicaciones
- Isquemia
- Edema
- Lesión directa
Ausencia de dolor o sensibilidad → exclusión de lesión
Lesión medular completa Px sin sensibilidad o función motora debajo de cierto nivel
Lesión parcial Cierto grado de sensibilidad o función motora (Mejor pronostico)
Choque neurogénico Perdida del tono vasomotor y la inervación simpática del corazón
Flacidez y perdida de reflejos musculares (espasticidad posterior)
Choque medular TA que no responde a líquidos y no hay sitio evidente de sangrado
Valorar el uso de vasopresores
Lesiones medulares
Sofía Armenta
Nivel óseo → vertebra sobre la que ocurre el daño
Nivel neurológico → segmento inmediatamente caudal que tiene sensibilidad y función motora bilateral
Severidad de la lesión
✓ Paraplejia completa o incompleta → nivel torácico
✓ Tetraplejía completa o incompleta → nivel cervical
Síndrome medular central
• Perdida de la fuerza motora desproporcionada en extremidades superiores sobre las
inferiores
• Hay variación en el grado de perdida sensitiva
• Lesión por hiperextensión (caída de frente con impacto facial)
• Pronostico un poco mejor (comparado con los otros)
Síndrome medular anterior
• Lesión motora y sensitiva
• Paraplejia y perdida bilateral del dolor y temperatura
• Parte sensitiva de la columna dorsal integra (posición, vibración, presión profunda)
• Suele ser secundaria a isquemia medular
• Peor pronóstico
Síndrome de Brown-Sequard
• Hemiseccion medular
• Suele ser por trauma penetrante
• Perdida motora ipsilateral (lesión del tracto corticoespinal) y del sentido de
posición (columna dorsal)
• Perdida contralateral del dolor y temperatura (uno o dos niveles por debajo del sitio de
lesión → tracto espino-talámico)
• Puede presentar algo de recuperación
Diagnostico
• Restricción de movimiento (collarín)
• NEXUS/Canadian C -spin rule
o Radiografía AP y lateral del sitio de sospecha
o En caso de duda solicitar TAC
o Px con dolor en cuello, con Rx y TAC normal: solicitar RM → ideal para valorar tejidos blandos las primeras 72
horas, no realizar en px inestables
• Nunca remover el collarín hasta que el px sea evaluado por el neurocirujano
• NO ESTA JUSTIFICADO EL USO DE ESTEROIDES
Sofía Armenta
Sofía Armenta
Choque
Anormalidad en el sistema circulatorio que resulta en una inadecuada perfusión y oxigenación de los tejidos
Lo más importante es saber reconocer su presencia
Un choque hipovolémico prolongado o severo puede conducir al desarrollo de acidosis metabólica severa el cual resulta
de una perfusión tisular inadecuada y de la producción de ácido láctico,
Identificar causa y corregirla
- Relacionada con mecanismo de lesión
- Hemorragia
- Vasoconstricción periférica → aumento de la FC
- Taquicardia → dato temprano de choque >100 lpm
- Vasoconstricción cutánea → signo temprano de choque
- Controlar sitio de hemorragia
Compensación → cambio a metabolismo anaerobio (formación de acido láctico) → acidosis metabólica
Px frio y taquicárdico está en estado de choque hasta demostrar lo contrario
Metas
1. Control de la hemorragia
2. Restaurar el volumen circulante
*Vasopresores están contraindicados
Hemorragia
✓ Perdida aguda del volumen circulatorio
✓ 7% del peso corporal en adultos (5L)
✓ Identificación de px que requerirán manejo qx urgente
Tratamiento
Px con dato de choque:
- Controlar sitio de hemorragia
- Obtener acceso vascular (2 catéteres 18G)
- Medir perfusión tisular
Terapia inicial
- Solución isotónica en bolo 1L
- Valorar el estado posterior de perfusión
- Gasto urinario >0.5ml/kg/hora
Respuesta rápida → manejo de sostén
Respuesta transitoria → pensar en que el sangrado continúa
- Valorar angioembolizacion o cirugía
- Requiere reemplazo sanguíneo
Respuesta mínima → requiere intervención definitiva de forma inmediata
- Iniciar protocolo de transfusión masiva
o Más de 10 paquetes en 24 horas o más de 4 en una hora
o Resucitación de control de daños
o Sangre O- urgente
o Prevenir coagulopatía con ácido tranexámico
Sofía Armenta