AUDIT
NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________________________________ EDAD:_________FECHA:____________________
0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS TOTAL
1 vez al mes o 1 ó 4 veces al 2 ó 4 veces a la 4 ó más veces
1 ¿Qué tan seguido toma Ud. Alguna bebida alcohólica? Nunca
menos mes semana a la semana
2 ¿Cuántos tragos suele tomar Ud. en un día típico de consumo de alcohol? Entre 0 - 2 Entre 3 - 4 Entre 5 - 6 Entre 7 - 9 10 ó mas
Menos de una Todos o casi
3 ¿Qué tan seguido toma Ud. 6 ó más tragos en una sola ocasión? Nunca Mensualmente semanalmente
vez al mes todos los días
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. no pudo parar de beber Menos de una Todos o casi
4 Nunca Mensualmente semanalmente
una vez que había empezado? vez al mes todos los días
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, su consumo de alcohol altero Menos de una Todos o casi
5 Nunca Mensualmente semanalmente
el desempeño de sus actividades normales? vez al mes todos los días
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. necesito beber en la Menos de una Todos o casi
6 Nunca Mensualmente semanalmente
mañana para recuperarse de haber bebido mucho el día anterior? vez al mes todos los días
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. tuvo remordimiento o Menos de una Todos o casi
7 Nunca Mensualmente semanalmente
sentimiento de culpa después de haber bebido? vez al mes todos los días
¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, Ud. no fue capaz de recordar Menos de una Todos o casi
8 Nunca Mensualmente semanalmente
lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo? vez al mes todos los días
¿Usted o alguna otra persona ha resultado físicamente herido debido a que Ud. había Sí, pero no en Si, en el último
9 No - -
bebido alcohol? el último año año
¿Algún familiar, amigo, médico u otro profesional de la salud ha mostrado
Sí, pero no en Si, en el último
10 preocupación por la forma en que Ud. consume bebidas alcohólicas o le ha sugerido No - -
el último año año
que deje de beber?
TOTAL PUNTAJE
CONCLUSIÓN: ___________________________________________________________
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FIRMA Y N° DE D.N.I. DEL TRABAJADOR