UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN
URGENCIAS MÉDICAS POR SIMULACIÓN”

Estudio de los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos por los

estudiantes del Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala
Hospital General San Juan de Dios
Guatemala 2014

Gabriela Alejandra Aqueche Peralta

Sofía Waleska Girón Blas

Médico y Cirujano

Guatemala, agosto de 2014

 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS EN
URGENCIAS MÉDICAS POR SIMULACIÓN”

Estudio de los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos por los

estudiantes del Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala
Hospital General San Juan de Dios
Guatemala 2014

Tesis

Presentada a la Honorable Junta Directiva

de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de San Carlos de Guatemala

Gabriela Alejandra Aqueche Peralta

Sofía Waleska Girón Blas

Médico y Cirujano

Guatemala, agosto de 2014

 De la responsabilidad del trabajo de graduación:

El autor o autores es o son los únicos responsables de la originalidad, validez

científica, de los conceptos y de las opiniones expresadas en el contenido del trabajo
de graduación. Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para la
Coordinación de Trabajos de Graduación, la Facultad de Ciencias Médicas y para la
Universidad de San Carlos de Guatemala. Si se llegara a determinar y comprobar que
se incurrió en el delito de plagio u otro tipo de fraude, el trabajo de graduación será
anulado y el autor o autores deberá o deberán someterse a las medidas legales y
disciplinarias correspondientes, tanto de la Facultad, de la Universidad y otras
instancias competentes.
 ACTO QUE DEDICO

A DIOS Y LA VIRGEN MARÍA, por ser la luz en mi camino, por permitirme tener un sueño
e iniciar a cumplirlo el día de hoy.

A MIS PADRES, Rubén Aqueche y Mimi de Aqueche, fuente de inspiración, amor,

ejemplo y lucha quienes día a día me demuestran que todo esfuerzo conlleva una
recompensa; los amo infinitamente y hoy podemos decir “Lo logramos”.

A MI HERMANO, Diego Aqueche, mi mejor amigo, mi confidente y mi mayor orgullo quien

ha estado para mí en las buenas y malas, gracias por confiar en mí. Te amo y te admiro,
este triunfo también es tuyo.

A MIS ABUELITOS EN EL CIELO, un día se los prometí y hoy se está cumpliendo.

A TODA MI FAMILIA, pues de una u otra manera han estado junto a mí en este largo
caminar.

A SOFÍA GIRÓN Y GABRIELA ALVAREZ, quienes son una de mis más grandes
bendiciones a lo largo de la carrera, pues más que mis mejores amigas son mis hermanas
del alma. A ustedes y sus familias, muchas gracias por todo.

A MIS AMIGOS, gracias por su apoyo, cariño y confianza. Los que siempre han estado y
seguirán estando, a ustedes muchas gracias.

ARQUITECTO ÁLVARO PERDOMO Y LETTY DE PERDOMO, gracias por el apoyo,

cariño y confianza.

A LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Y HOSPITAL GENERAL

SAN JUAN DE DIOS, docentes, jefes, residentes, internos, externos y amigos que he
adquirido a lo largo de la carrera; por sus enseñanzas y cariño.

Por último y no menos importante, a todas las personas que han sido mis pacientes, pues
fueron fuente de conocimientos y me dejaron experiencias de vida.

GABRIELA ALEJANDRA AQUECHE PERALTA

 ACTO QUE DEDICO
A DIOS, padre bueno que has guiado este largo camino, y que a pesar de las caídas
siempre me has dado la fuerza para seguir adelante.

A MI MAMI, Nidia Blas, por ser mi mayor ejemplo de vida, ya que aún en los peores
momentos siempre cuidaste a tu nena. Gracias por ayudarme a alcanzar esta meta, ya
que sin tu ayuda en mis desvelos, alegrías, enojos, posturnos, esto no habría sido lo
mismo. Porque este triunfo no me pertenece solo a mí, es nuestro. Te Amo Mami.

A MI PAPA Y HERMANA, Migdaél Girón y Mariel Alejandra, ustedes me animan a ser

mejor persona a diario, para ser una mejor hija y un ejemplo para mi hermanita. Los Amo.

A MI ABUELITO, Efraín Blas, porque siempre me ha apoyado en todo y a pesar de los

kilómetros de distancia mi corazón siempre está con usted.

A MIS ABUELITAS, Agustina Corado y Julia Flores, ambas en el cielo, se que estarían
orgullosas por esta meta alcanzada.

A LA FAMILIA SALGUERO SAQUIL, Tío Pedro y tía Lorena, por ser mis segundos
padres, gracias por todos los consejos, abrazos y amor que me dan. A mis primitos: Luis
Francisco, Luis Fernando, Anna Daniela y Luis Carlos, por ser mis hermanitos, que me
inspiran a ser mejor persona y así tengan un buen ejemplo en mí. Los Amo.

A MI TIA DORA GIRÓN, por cuidarme y quererme como otra hija. La quiero.

A MI FAMILIA¸ ya que siempre dieron su apoyo y preguntaban por mí.

A GABRIELA AQUECHE Y GABRIELA ALVAREZ, por ser mis almas gemelas y de mis
grandes alegrías. Gracias por estar conmigo en este camino. A ustedes y sus familias
gracias. Las quiero.

A MIS AMIGAS¸ Iris, Astrid, Elva y Nidia, porque no importa la distancia, nuestra amistad
puede con todo.

A MIS AMIGOS, este viaje no hubiera sido el mismo sin ustedes, risas, juegos, turnos; a
cada uno que formó parte, gracias.

A LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE

GUATEMALA, mi alma mater, por abrirme las puertas y brindarme el conocimiento y las
herramientas necesarias para ser la profesional que ahora soy.

SOFÍA WALESKA GIRÓN BLAS

 RESUMEN

OBJETIVOS: Describir las competencias en los estudiantes de último año de la carrera

de Ciencias Médicas, adquiridas en años anteriores y los reforzados en las rotaciones del
EPSH sobre el manejo de urgencias médicas; previos y posteriores a la actividad por
simulación. POBLACIÓN Y MÉTODO: Estudio descriptivo, en donde participaron 24
estudiantes del último año de la carrera de Ciencias Médicas de la Universidad de San
Carlos de Guatemala que se encontraban realizando el Ejercicio Profesional Supervisado
Hospitalario (EPSH) en el Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) en el período
febrero-julio 2014, se realizaron seis cursos de simulación de 10 integrantes cada uno,
con una evaluación escrita semiestructurada de 36 preguntas antes y después del curso;
la información fue transcrita según los componentes elaborando un análisis e
interpretación por objetivos. RESULTADOS: Durante el análisis se identificó que ninguno
de los estudiantes que participaron en el estudio fueron competentes, encontrándose el
tipo de incompetencia “Refinado” predominante en la mayoría de los estudiantes.
CONCLUSIONES: Se realizó el curso de simulación demostrando que ningún estudiante
fue competente al momento de la evaluación, debido a que diversos factores pudieron
haber influido en su rendimiento. En la variable “Saber” indica la falta de conocimientos
teóricos aplicados a casos clínicos. En la variable “Saber Hacer” no realizaban
procedimientos o en el orden adecuado y en el “Saber Ser” se observó que el estrés es un
factor determinante en la manera de actuar de todos los estudiantes.

Palabras Clave: competencias, simulación, urgencias médicas, estudiantes

 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 1
2. OBJETIVOS 3
2.1 Objetivo General 3
2.2 Objetivos Específicos 3
3. MARCO TEÓRICO 5
3.1 Salud en Guatemala 5
4.1.1 Producción de Consultas por Nivel de Atención 5
4.1.2 Morbilidad General 6
4.1.3 Mortalidad General 8
4.1.4 Morbilidad y Mortalidad Hospitalaria 8
4.1.5 Competencias a nivel Nacional 10
4.1.6 La Simulación a nivel Nacional 10
3.2 Competencias 10
3.2.1 Triangulo de Competencias 13
3.2.2 Tipos de Incompetencias 14
3.2.3 Evaluación por Competencias 16
3.2.4 Habilidades del Pensamiento 17
3.2.5 Teoría mínima sobre las Habilidades del Pensamiento 17
3.2.6 Proyecto Tuning América Latina y el Desarrollo curricular basado en
Competencias 18
3.3 Simulación 21
3.3.1 Simulación como ayuda en Medicina 22
3.3.2 Tipos de Simulación 27
3.3.3 Ventajas del aprendizaje por Simulación 30
3.3.4 Construcción de Competencias en Simulación Clínica 32
3.3.5 Investigación Basada en la Simulación 33
3.3.6 Seguridad del Paciente y Simulación 34
3.4 Manejo de Urgencias Médicas 36
3.4.1 Choque Hipovolémico 36
3.4.2 Obstrucción Cuerpo Extraño 40
3.4.3 Neumonía 44
[Link] Neumonía en Adultos 44
[Link] Neumonía en Niños 47
3.4.4 Asma 49
[Link] Asma en Adultos 49
[Link] Asma en Niños 52
3.4.5 Quemadura Eléctrica 56
3.4.6 Trauma Craneoencefálico 58
[Link] Trauma Craneoencefálico en el Adulto 58
[Link] Trauma Craneoencefálico en el Niño 66
3.4.7 Paro Cardiorespiratorio 77
 3.4.8 Taquicardia Supraventricular 80
4. POBLACIÓN Y MÉTODOS 83
4.1 Tipo y Diseño de la Investigación 83
4.2 Unidad de Estudio 83
4.3Poblacion y Muestra 83
4.4Selección de los Sujetos de Estudio 84
4.4.1 Criterios de Inclusión 84
4.4.2 Criterios de Exclusión 84
4.5 Medición de Variables 85
4.6 Técnicas, procesos e instrumentos utilizados en la recolección
de datos 85
4.6.1 Técnicas de Recolección de Datos 85
4.6.2 Procesos 86
4.6.3 Instrumentos de Medición 86
4.7 Procesamiento y Análisis de datos 87
4.7.1 Procesamiento 87
4.7.2 Análisis de Datos 87
[Link] Hipótesis 87
4.8 Limites de la Investigación 88
4.8.1 Obstáculos 88
4.8.2 Alcances 88
4.9 Aspectos Éticos de la Investigación 88
4.9.1 Principios Éticos General 88
4.9.2 Categorías de Riesgo 89
5. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 91
5.1 Presentación General de datos 91
5.2 Saber 92
5.3 Saber Hacer 94
5.4 Saber Ser 96
5.5 Competencias 98
6. DISCUSIÓN 101
6.1 Presentación General de datos 101
6.2 Saber 101
6.3 Saber Hacer 102
6.4 Saber Ser 103
6.5 Competencias 104
7. CONCLUSIONES 107
8. RECOMENDACIONES 109
9. APORTES 111
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 113
11. ANEXOS 117
 1. INTRODUCCIÓN

El interés en el desarrollo de competencias en los programas educativos concuerda con

un enfoque de la educación centrado primordialmente en el estudiante y en su capacidad
de aprender, exigiendo más protagonismo y cuotas más altas de compromiso puesto que
es el estudiante quien debe desarrollar las capacidades, habilidades y destrezas. (1)

El uso de la simulación en los procesos educativos de las Ciencias Médicas constituye un

método de enseñanza y de aprendizaje efectivo para lograr en los educando el desarrollo
de un conjunto de habilidades que posibiliten alcanzar modos de actuación superiores. El
empleo de la simulación permite acelerar el proceso de aprendizaje, contribuyendo a
elevar su calidad. No puede constituir un elemento aislado del proceso docente, sin un
factor integrador, sistemático y ordenado de dicho proceso. Por lo que se utiliza para
enseñar y evaluar al educando integralmente (el ser, el saber y el saber hacer). (2)

No se encontró ningún estudio previo sobre el tema a investigar a nivel nacional o

internacional. Por lo que se cree tendrá un gran impacto y generará la incertidumbre para
realizar otros trabajos de este tipo.

El objetivo principal de este trabajo fue evaluar a los estudiantes en sus conocimientos,
habilidades y actitudes adquiridas en años anteriores y los reforzados en las rotaciones en
el EPSH, para demostrar el nivel de capacidad de los mismos al enfrentarse en
situaciones de urgencias médicas reales.

El estudio fue de tipo descriptivo, se utilizó tres tipos distintos de instrumentos de

evaluación para cada una de las variables a evaluar. El primero fue una evaluación escrita
semiestructurada previa y posterior al curso de simulación. El segundo instrumento
utilizado fue una lista de cotejo y por último el tercer instrumento fue una escala de
actitud.

Entre los resultados de la investigación no se encontró predominancia de “Saber” previo o

posterior a la actividad de simulación. Ningún estudiante alcanzo la nota que se exigía en
la competencia “Saber”; lo que demuestra que faltan conocimientos o se debe reforzar
los que ya se poseen mediante aplicaciones prácticas, más horas de estudio, mejorar las
clases impartidas y un mayor interés del estudiante.

1
Las variables “Saber” y “Saber Hacer” son concordantes uno con el otro; ya que si no se
posee el conocimiento teórico no se puede aplicar a la práctica. En el “Saber Ser” a pesar
de mostrar interés y querer resolver el caso correctamente, hay actitudes desfavorables
que tienen un gran impacto sobre la manera de actuar y afrontar el caso clínico, siendo el
estrés el principal.

En el estudio el mayor número de estudiantes que participaron poseen conocimientos y

una actitud positiva, ya que en las emergencias han logrado reforzarlos; aunque existen
ciertas habilidades en todos los estudiantes, estas no son completas al no saber realizar
correctamente los procedimientos.

En la metodología para evaluar las hipótesis, se realizó el curso de simulación

demostrando que ningún estudiante fue competente al momento de la evaluación, debido
a que diversos factores pudieron haber influido en su rendimiento. Así, en la variable
“Saber” se encontró la falta de conocimientos teóricos aplicados a casos clínicos. En la
variable “Saber Hacer” se encontró que no realizaban procedimientos o en el orden
adecuado y en el “Saber Ser” se observó que el estrés es un factor determinante en la
manera de actuar de todos los estudiantes.

2
 2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general:

Evaluar las competencias en los estudiantes de último año de la carrera de Ciencias

Médicas, adquiridas en años anteriores y los reforzados en las rotaciones del EPSH sobre
el manejo de urgencias médicas; previos y posteriores a la actividad por Simulación.

2.2 Objetivos específicos:

Determinar si los estudiantes poseen el “Saber”.
Describir si el estudiante “Sabe Hacer” adecuadamente los procedimientos durante
una urgencia médica.
Identificar por medio de la simulación si el estudiante durante el caso clínico
planteado presenta adecuadamente el “Saber Ser”.

3
 3. MARCO TEÓRICO
3.1 Salud en Guatemala

Guatemala es un país que se encuentra en vías de desarrollo por lo cual el sistema de

salud se encuentra segmentado en varios sub-sistemas, con los cuales se brinda atención
a los diferentes usuarios, a pesar de esto no existe la cobertura total. La red de servicios
del Ministerio de Salud está distribuida en tres niveles de atención: el primer nivel con
1,101 establecimientos, el segundo nivel con 346 establecimientos y el tercer nivel con 45
hospitales con lo cual se trata de cubrir todos los sectores. (3)

En el año 2011 se obtuvo en el MSPAS una razón de 11 profesionales por cada 10,000
habitantes. Cabe mencionar que, según el manual de medición de metas, los
profesionales de la salud deben estar integrados por médicos, enfermeras y obstetras. Si
se analiza la brecha para el total de habitantes de la República, la contratación debe
crecer aproximadamente el 3 por millar (0.003) o sea 36,784 profesionales de la salud. En
ese sentido contabilizando la cantidad de puestos de salud existentes y su relación con la
densidad poblacional de los municipios del país, el MSPAS alcanza una cobertura teórica
de 57.4%. Para cubrir la demanda se requiere de 29,427 profesionales de la salud para
alcanzar la meta, en lugar de los 18,578 actuales. (3)

Producción de Consultas Pacientes nuevos

Guatemala, MSPAS. 2008-2011

2008 2009 2010 2011

Consultas 3,126,397 3,856,018 3,559,070 2,896,078
Consultas Registradas todos los pacientes periodo 2008 a 2011
2008 2009 2010 2011
Primeras 6,714,984 8,532,606 8,980,409 9,059,269
Consultas
Reconsultas 2,026,959 2,570,973 4,084,219 3,886,317
Emergencias 1,058,528 1,311,623 3,154,727 2,851,683
TOTAL 9,800,471 12,415,202 16,219,355 15,797,269
Fuente: SIGSA/MSPAS

3.1.1 Producción de consultas por niveles de atención:

Los siguientes cuadros presentan el detalle de la producción según los niveles de
atención a nivel nacional:

5
 Niveles de atención médica a nivel nacional
Guatemala. MSPAS. 2008-2011

PRIMER NIVEL
2008 2009 2010 2011
Primeras 3,374,708 4,417,789 4,375,793 4,158,506
Consultas
Reconsultas 937,771 1,184,749 1,232,018 1,079,491
Emergencias 47,723 67,251 78,045 65,245
TOTAL 4,360,202 5,669,789 5,685,856 5,303,242
SEGUNDO NIVEL
2008 2009 2010 2011
Primeras 2,808,773 3,555,525 3,501,044 3,880,758
Consultas
Reconsultas 591,318 857,447 966,582 975,073
Emergencias 291,250 426,891 461,484 489,273
TOTAL 3,691,341 4,839,863 4,929,110 5,345,104
TERCER NIVEL
2008 2009 2010 2011
Primeras 531,503 559,292 1,103,572 1,020,005
Consultas
Reconsultas 497,870 528,777 1,885,619 1,831,753
Emergencias 719,555 817,481 2,615,198 2,297,165
TOTAL 1,748,928 1,905,550 5,604,389 5,148,923
Fuente: SIGSA/MSPAS

3.1.2 Morbilidad general:

Según el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA), durante el año 2011
los eventos que ocupan el mayor número de primeras consultas por morbilidad
(4,490,279) a los servicios de salud en todos los grupos de edad son las infecciones
respiratorias agudas con el 31%, seguidos de parasitosis intestinal, infecciones de
las vías urinarias y gastritis (6% cada una). Del total de primeras consultas
realizadas, el 61% pertenece a mujeres. Los Departamentos que más casos
reportan de morbilidad son Huehuetenango, Escuintla y Guatemala.

6
 Primeras 10 causas de morbilidad general nacional
Guatemala. MSPAS. Enero –Noviembre 2011

Descripción Femenino Masculino Total

Diagnóstico
Infecciones 1,234,579 903,224 2,137,803
Respiratorias
Agudas
Parasitosis 304,699 147,003 451,702
intestinal
Gastritis 254,182 145,667 399,849
Infección de las 242,913 61,754 304,667
vías urinarias
Otras 144,398 126,247 270,645
enfermedades
diarreicas agudas
Anemia 119,751 41,521 161,272
Cefalea 126,755 32,942 159,697
Conjuntivitis 54,029 38,491 92,520
Dermatitis 53,092 38,125 91,217
Alergia no 51,214 32,338 83,552
especificada
Total 2,745,294 1,744,985 4,490,279
Fuente: SIGSA/MSPAS

Al analizar las causas por grupos de edad, se estableció que en los menores de 1
año, de un total de 607,506 consultas, el 64% corresponde a enfermedades del
sistema respiratorio y del oído (resfriado común, neumonías, faringitis, otitis, etc.); el
19% a enfermedades infecciosas y parasitarias y el 8% a enfermedades de la piel y
del tejido subcutáneo.

En el grupo de edad de menores de 5 años, del total de consultas registradas en el

año 2011 (21,021,384) las enfermedades del sistema respiratorio y del oído y las
enfermedades infecciosas y parasitarias representan el 84% del total, encontrando
en este grupo de edad: traumatismos, envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causa externa con el 2%. (3)

7
3.1.3 Mortalidad general:
Conforme a la mortalidad es importante señalar que eventos crónico-degenerativos
(infartos agudos al miocardio –IAM-, accidentes del área cerebro vascular –ACV-,
diabetes mellitus –DM- y cirrosis hepática –CH-) han desplazado a eventos
infecciosos como las diarreas de los primeros lugares de mortalidad general en el
país. Esto puede ser atribuible a los cambios de estilo de vida de la población como
el sedentarismo, la alimentación no saludable y el estrés, entre otros.

Las heridas por proyectil de arma de fuego ocupan el octavo lugar como causa de
mortalidad, con una tasa 10 veces mayor en hombres que en mujeres (7.15 y 0.75 x
100,000 habitantes). En menores de 5 años la principal causa de mortalidad son las
neumonías y las bronconeumonías (164 x 100,000); las enfermedades infecciosas y
parasitarias (66 x 100,000) y las afecciones originadas en el periodo perinatal (37 x
100, 000). Para el año 2010, la tasa de mortalidad infantil (en menores de cinco
años) según el Banco Mundial fue de 32 x 1,000 nacidos vivos. (3)

Según informe de la Memoria de Vigilancia Epidemiológica del 2010, las neumonías

y bronconeumonías son causas de mortalidad general tanto en niños como en
adultos, estando entre el puesto 1-5; otro de las causas principales están paro
cardiorespiratorio, shock hipovolémico, diarreas. (4)

3.1.4 Morbilidad y mortalidad hospitalaria

Para el 2008 en la región Central de Guatemala estas eran las tasas de morbilidad y
mortalidad hospitalaria, se tomaron en cuenta solamente las que se mencionan en
los casos para enfocarse en los evaluados en los estudiantes: (5)

8
 Tasas de morbilidad y mortalidad hospitalaria
región central de Guatemala. MSPAS. 2008

No. Medicina Interna Morbilidad Tasa

7 Neumonías y Bronconeumonías 4.09 %

Medicina Interna Mortalidad

2 Paro Cardiorespiratorio 9.77%

4 Neumonías y Bronconeumonías 6.05%

9 Choque Hipovolémico 2.44%

10 IAM por Arritmias 1.63%

Cirugía Morbilidad

5 Traumatismo Cráneo Encefálico 3.74%

Cirugía Mortalidad

3 Traumatismo Cráneo Encefálico 11.99%

5 Choque Hipovolémico 4.11%

7 Quemadura de Región del Cuerpo 1.37%

8 Choque Cardiogénico 1.26%

Pediatría Morbilidad

1 Neumonías y Bronconeumonías 15.01%

3 Asma no Especificado 4.1%

5 Traumatismo Cráneo Encefálico 2.39%

10 Diarreas 1.55%

Pediatría Mortalidad

1 Neumonías y Bronconeumonías 14.2%

6 Choque Cardiogénico 2.15%

9 Diarreas 1.77%

Maternidad Mortalidad

6 Neumonías y Bronconeumonías 10.71%

Fuente: Memoria Epidemiologia 2008

9
 3.1.5 Competencias a nivel nacional:
El interés en el desarrollo de competencias en los programas educativos concuerda
con un enfoque de la educación centrado primordialmente en el estudiante y en su
capacidad de aprender, exigiendo más protagonismo y cuotas más altas de
compromiso puesto que es el estudiante quien debe desarrollar las capacidades,
habilidades y destrezas. Así mismo, se facilitará la innovación a través de la
elaboración de nuevos materiales de enseñanza, que favorezcan tanto a
estudiantes como a profesores, facilitando el proceso de enseñanza, aprendizaje y
evaluación; surgiendo así la simulación. Guatemala se encuentra entre los 18
países que forman parte de este proyecto, siendo la Universidad de San Carlos de
Guatemala parte de éste, junto con la Facultad de Ciencias Médicas. (1)

3.1.6 La Simulación a nivel nacional:

El uso de la simulación en los procesos educativos de las Ciencias Médicas
constituye un método de enseñanza y de aprendizaje efectivo para lograr en los
educandos el desarrollo de un conjunto de habilidades que posibiliten alcanzar
modos de actuación superiores. El empleo de la simulación permite acelerar el
proceso de aprendizaje, contribuyendo a elevar su calidad. No puede constituir un
elemento aislado del proceso docente, sin un factor integrador, sistemático y
ordenado de dicho proceso. Por lo que se utiliza para enseñar y evaluar al
educando integralmente (el ser, el saber y el saber hacer). (2)

3.2 Competencias
La competencia es una combinación integrada por conocimientos, habilidades y actitudes
conducentes a un desempeño adecuado y oportuno de una tarea en el campo de las
ciencias de la salud.

El término competencia entonces puede ser definido de manera general como un “saber
hacer sobre algo, con determinadas actitudes”, es decir, como una medida de lo que una
persona puede hacer bien como resultado de la integración de sus conocimientos,
habilidades, actitudes y cualidades personales. Para saber si alguien es competente es
indispensable observarle. No se es competente cuando sólo se sabe cómo “se debe
hacer”, sino cuando se hace efectivamente y de una manera adecuada. En segundo
lugar, la definición hace referencia a algo sobre lo que se sabe hacer, que es el contenido
de la competencia. En último lugar, para poder afirmar que alguien es competente no

10
basta saber qué hace ese algo, es muy importante la manera o la actitud con la que
actúa. (6)

Hablar de competencias es hablar de unidad, ya que el concepto mismo posee este

significado e implica que los elementos del conocimiento tienen sentido solo en función
del conjunto. En otras palabras, aunque se puedan fragmentar sus componentes, por
separado no constituyen la competencia: ser competente implica el dominio de la totalidad
de elementos y no solo de algunas de las partes. (7)

Competencia es la capacidad para actuar con eficiencia y satisfacción sobre algún

aspecto de la realidad personal, social, natural o simbólica. Se desarrolla a través de
experiencias de aprendizaje en cuyo campo de conocimiento se integran tres tipos de
saberes:

1. Conceptual (SABER)
2. Procedimental (SABER HACER)
3. Actitudinal (SER Y CONVIVIR CON LOS DEMAS) (7)

Una fórmula sencilla para definir competencia es la que propone Campirán, A. (1999):

COMPETENCIA = CONOCIMIENTO (K) + HABILIDAD (H) + ACTITUD (A)

CONOCIMIENTO (K): Contenidos proposicionales aceptados como verdaderos

mediante algún tipo de justificación teórica.

HABILIDAD (H): Manifestación objetiva de una capacidad individual cuyo nivel de

destreza produce eficiencia en una tarea.

ACTITUD (A): Conducta postural y/o situacional que manifiesta la ponderación de

un valor.

Por lo tanto, para adquirir una competencia se requiere seguir un proceso que permita
adquirir conocimientos, que despierte propicie y perfeccione las habilidades y estimule las
actitudes, basadas en la experiencia y elección de valores. (7)

Se puede establecer de forma general, tres grupos de competencias:

11
1. En la base se encuentran las competencias básicas, son aquellas con las que
cada uno construimos nuestro aprendizaje. Están referidas fundamentalmente a la
capacidad de “aprender a aprender”, se elimina radicalmente la idea de que es
posible aprender todo de una vez y para siempre, y de que en la Universidad se
puede reproducir todo el conocimiento. Requieren de habilidades básicas como: la
capacidad para la expresión oral y escrita; movilizan rasgos cognitivos como son:
la capacidad de comprender de manera crítica la información de diversas fuentes,
la aptitud para observar, la voluntad de experimentación, la capacidad de tener
criterio y de tomar decisiones etc. Entre las competencias básicas que suelen
incluirse en los currículos se encuentran la comunicación verbal, la lectura y la
escritura, el trabajo en equipo, la resolución de problemas, el dominio de lenguas
extranjeras, etc.

2. Otro grupo está constituido por las competencias personales, se trata de aquellas
que permiten realizar con éxito diferentes funciones en la vida: actuar
responsablemente, mostrar deseo de superación y aceptar el cambio, entre otras.
Este grupo de competencias constituye un conjunto de difícil definición, están en
función de la capacidad y potencialidad de expresión de un grupo de
características que se manifiestan en relación con el ambiente en que se
desarrolle la actividad, por ejemplo: seguridad en sí mismo, capacidad para
dominar los sentimientos y las tensiones emocionales, curiosidad, argumentación
crítica y capacidad analítica.

3. Finalmente, el grupo de las competencias profesionales, estas son las que

garantizan el cumplimiento de las tareas y responsabilidades del ejercicio
profesional. La capacidad de las personas para desenvolverse productivamente en
una situación de trabajo no dependen sólo de las situaciones de aprendizaje
académico formal, sino también, y de forma relevante, del aprendizaje derivado de
la experiencia en situaciones concretas de trabajo. Siempre se ha sabido “Que uno
estudia Medicina, pero luego se hace médico en el ejercicio diario de la profesión”.
La integración de todas las competencias expuestas representan los factores
críticos del éxito profesional. (6)

12
La evaluación del desempeño requiere la definición de las normas de competencia que
constituye un estándar de productividad que permite establecer si un trabajador es
competente o no, independientemente de la forma en que la competencia haya sido
adquirida. (7)

El desarrollo de las competencias requiere ser comprobado en la práctica mediante el

cumplimiento de criterios de desempeño claramente establecidos. Los criterios de
desempeño, entendidos como los resultados esperados en términos de productividad
(evidencias), establecen las condiciones para inferir el desempeño; ambos elementos
(criterios y evidencias) son la base para evaluar y determinar si se alcanzó la
competencia. Por lo mismo, los criterios de evaluación están estrechamente relacionados
con las características de las competencias establecidas.

Las unidades de competencia tienen un significado global y se les puede percibir en los
resultados o productos esperados, lo que hace que su estructuración sea similar a lo que
comúnmente se conoce como objetivos; sin embargo, no hacen referencia solamente a
las acciones y a las condiciones de ejecución, sino que su diseño también incluye criterios
y evidencias de conocimiento y de desempeño. (7)

Los saberes prácticos incluyen atributos (de la competencia) tales como los saberes
técnicos, que consisten en conocimientos disciplinares aplicados al desarrollo de una
habilidad, y los saberes metodológicos, entendidos como la capacidad o aptitud para
llevar a cabo procedimientos y operaciones en prácticas diversas. Por su parte, los
saberes teóricos definen los conocimientos teóricos que se adquieren.

Finalmente, los saberes valorativos, incluyen el querer hacer, es decir, las actitudes que
se relacionan con la predisposición y motivación para el autoaprendizaje, y el saber
convivir, esto es, los valores asociados a la capacidad para establecer y desarrollar
relaciones sociales. (7)

3.2.1 Triángulo de las competencias:

Una forma muy sencilla de representar las tres dimensiones de las competencias es
a través de un triángulo equilátero, cuya característica son sus tres lados iguales.
Para que un estudiante pueda ser competente debe cuidar el equilibrio entre estos
tres elementos.

13
 En el ambiente académico, es común que existan aspectos que alteran el equilibrio
de los elementos de las competencias, tales como contenidos eminentemente
teóricos, poco contacto con la realidad, poca práctica, instalaciones inadecuadas,
malas relaciones interpersonales (maestros, compañeros, familia), exceso de
tareas, horarios, situación económica etc., que pueden dar al traste con la actitud
del estudiante (A), los constantes cambios derivados del avance tecnológico en la
disciplina (K) y la necesidad de adoptar nuevas estrategias de aprendizaje (H)
acordes con las exigencias de la modernidad podrían (hipotéticamente) romper el
equilibrio del triángulo y dar como resultado estudiantes con problemas de
aprendizaje y por lo tanto Incompetentes.

3.2.2Tipos de incompetencia:
Si la tendencia del estudiante es el adquirir conocimientos únicamente y descuidar
los otros elementos, resultaría un alumno con mucho conocimiento (K) pero con
deficiencias al aplicarlo (H) y en su comportamiento (A). Sería un “Erudito”
incompetente.

Por otro lado, si se pretende poner énfasis en hacer las cosas (H) únicamente,
descuidando los otros dos elementos (K, A) resultaría un “Hábil” incompetente, no
sabría por qué se hacen las cosas.
14
Está también el “Refinado”, estudiante incompetente que no sabe ni hace nada (K,
H), pero que tiene muy buenas relaciones interpersonales, es decir, una buena
actitud (A). Estas incompetencias resultan de propiciar una sola dimensión.

Por otro lado también resulta un estudiante incompetente cuando se atienden dos
dimensiones y se descuida la otra, de tal modo que si el alumno se capacita (K) y
habilita (H) para aplicar su conocimiento, sin procurar su desarrollo humano (A)
resultaría un “grosero”.

15
 Si descuida el conocimiento (K) y únicamente se limita a hacer las cosas (H) con
actitud propositiva (A), sería un “ignorante”.

Y por último, si un estudiante procura el conocimiento (K) y la actitud (A) y descuida

la habilidad (H) para aplicar ese conocimiento, resultaría un perfecto “inútil”.

3.2.3 Evaluación por competencias

Parte de una concepción de evaluación integral que considera elementos
generales y particulares.
Las unidades de competencia se desglosan en indicadores o criterios de
desempeño.
Los indicadores o criterios de desempeño remiten a los criterios de
evaluación.
Se modifican las prácticas de la evaluación (sin descartar algunas formas
tradicionales) haciéndolas más congruentes y exigentes. (8)

16
3.2.4 Habilidades del pensamiento:
Las habilidades del pensamiento son un tipo especial de procesos mentales que
permiten el manejo y transformación de la información. Estos son procesos desde el
punto de vista teórico y práctico. Lo cual hace posible que se pueda explicar de una
manera mucho más rica e interesante el conjunto de conductas que revelan que la
gente piensa.

Los procesos de pensamiento (sean básicos, analíticos o críticos) en general dan

lugar a conductas, las cuales pueden ser observadas, guiadas e incluso podrían
servir para la instrucción de otros. Estas conductas pueden clasificarse también
básicas, analíticas y críticas. (8)

3.2.5 Teoría mínima sobre las habilidades del pensamiento: 3 niveles de COL

Las habilidades del pensamiento se pueden clasificar en 3 niveles, de acuerdo al

nivel de comprensión que producen en la persona. El primer nivel corresponde a las
habilidades básicas del pensamiento, el segundo y tercer nivel corresponden a las
habilidades analíticas y críticas. (8)

El modelo de competencias integrales establece tres niveles, las competencias

básicas, las genéricas y las específicas, cuyo rango de generalidad va de lo amplio
a lo particular. Las competencias básicas son las capacidades intelectuales
indispensables para el proceso de trabajo; en ellas se encuentran las competencias
cognitivas, técnicas y metodológicas, muchas de las cuales son adquiridas en los
trabajos previos (por ejemplo el uso adecuado de los recursos).

Las competencias genéricas son la base común del individuo, se refieren a las
situaciones concretas de la disciplina que requieren de respuestas complejas. Por
último, las competencias específicas son la base particular de las funciones
asignadas (desarrollo de aplicaciones, etc.) y están vinculadas a condiciones
específicas de ejecución. (7)

El desarrollo de las habilidades del pensamiento está íntimamente ligado a la

manifestación objetiva del proceso, es anterior por decirlo así. Esto podría llevar a
un tipo de equívoco, pues muchos confunden la manifestación objetiva o conductual

17
 que es posterior, con el proceso, el cual es anterior. Se utiliza el término Habilidad
del Pensamiento para referirse a los procesos, a lo que hace la mente, y se utiliza el
término Habilidad sin calificativo para referirse a las conductas. (8)

El proceso evolutivo de una habilidad del pensamiento tiene 3 etapas:

1. El origen, el cual se logra al propiciar el surgimiento de X habilidad a
través de una estimulación adecuada.
2. El desarrollo, el cual se logra vigilando la constante práctica de dicha
habilidad.
3. La madurez, la cual se logra promoviendo el pulimento o la destreza en
la habilidad, principalmente a través de la transferencia. (8)

3.2.6 Proyecto tuning América Latina y el desarrollo curricular basado en

competencias:

El proyecto Tuning – América Latina 2004 – 2006 surge en un contexto de intensa

reflexión sobre educación superior tanto a nivel regional como internacional.
Tuning se inicia como una experiencia piloto en el ámbito de Europa, un logro de
más de 175 universidades europeas que desde el año 2001 llevan adelante un
intenso trabajo en pos de la creación del Espacio Europeo de Educación Superior.
En América Latina, el proyecto Tuning surge como una iniciativa de las
universidades para las universidades.

Al mencionar la génesis del proyecto latinoamericano es importante remarcar que

la idea de llevar adelante una propuesta como la de Tuning en América Latina,
surge en Europa pero planteada por latinoamericanos. El punto de partida del
proyecto es la búsqueda de puntos comunes de referencia centrándose en las
competencias y destrezas (siempre basadas en el conocimiento). (1)

Siguiendo la metodología propia, Tuning – América Latina tiene cuatro grandes

líneas: 1) competencias (genéricas y específicas de las áreas temáticas); 2)
enfoques de enseñanza, aprendizaje y evaluación; 3) créditos académicos; y 4)
calidad de los programas.

18
Las competencias difieren de disciplina a disciplina. Para elaborar programas más
transparentes y comparables a nivel latinoamericano, es necesario desarrollar
resultados del aprendizaje y competencias para cada titulación. La definición de
estas competencias es responsabilidad de los académicos, en consulta con otras
personas interesadas en el tema dentro de la sociedad. Al definir competencias y
resultados del aprendizaje de esta manera, se desarrollan puntos de referencia
consensuados que sientan las bases para una garantía de calidad y una
evaluación interna nacional e internacional.

El interés en el desarrollo de competencias en los programas educativos

concuerda con un enfoque de la educación centrado primordialmente en el
estudiante y en su capacidad de aprender, exigiendo más protagonismo y cuotas
más altas de compromiso puesto que es el estudiante quien debe desarrollar las
capacidades, habilidades y destrezas. (1)

La lista de las competencias genéricas para América Latina es la siguiente:

1. Capacidad de abstracción, análisis y síntesis.

2. Capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica.
3. Capacidad para organizar y planificar el tiempo.
4. Conocimientos sobre el área de estudio y la profesión.
5. Responsabilidad social y compromiso ciudadano.
6. Capacidad de comunicación oral y escrita.
7. Capacidad de comunicación en un segundo idioma.
8. Habilidades en el uso de las tecnologías de la información y de la
comunicación.
9. Capacidad de investigación.
10. Capacidad de aprender y actualizarse permanentemente.
11. Habilidades para buscar, procesar y analizar información procedente de
fuentes diversas.
12. Capacidad crítica y autocrítica.
13. Capacidad para actuar en nuevas situaciones.
14. Capacidad creativa.
15. Capacidad para identificar, plantear y resolver problemas.
16. Capacidad para tomar decisiones.

19
 17. Capacidad de trabajo en equipo.
18. Habilidades interpersonales.
19. Capacidad de motivar y conducir hacia metas comunes.
20. Compromiso con la preservación del medio ambiente.
21. Compromiso con su medio socio-cultural.
22. Valoración y respeto por la diversidad y multiculturalidad.
23. Habilidad para trabajar en contextos internacionales.
24. Habilidad para trabajar en forma autónoma.
25. Capacidad para formular y gestionar proyectos.
26. Compromiso ético.
27. Compromiso con la calidad. (1)

Actualmente participan más de 180 universidades latinoamericanas debatiendo en

12 grupos de trabajo. Inicialmente se habían definido cuatro áreas, a las que se
incorporaron 8 nuevas áreas de sinergia en el transcurso del proyecto.

Las 4 áreas iniciales fueron: Administración de Empresas, Educación, Historia y

Matemáticas. En un segundo momento se incorporaron, Arquitectura, Derecho,
Enfermería, Física, Geología, Ingeniería Civil, Medicina y Química. Estas 182
universidades, provenientes de los 18 países de América Latina (Argentina, Brasil,
Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela).

Guatemala se encuentra inmersa dentro de este proyecto con seis áreas en las
distintas universidades, dentro de estas la Carrera de Ciencias Médicas por parte
de la Universidad de San Carlos de Guatemala. (1)

En la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de

Guatemala el objetivo general del cambio curricular sería: Adecuar y actualizar el
Pensum de la Carrera de Médico y Cirujano, para que la facultad procure a la
población el más alto nivel de salud dentro del proceso de desarrollo histórico-
económico y social que vive el país. Se plantearon 3 distintas competencias las
cuales son:

20
 1. Competencias básicas:
a. Capacidad de lectura y escritura
b. Capacidad de comunicarse en otros idiomas: inglés y un idioma
maya
c. Capacidad de participar
d. Capacidad para adquirir cultura tecnológica
e. Capacidad de adquirir compromisos

2. Competencias genéricas:
a. Instrumentales: capacidades tecnológicas, de comunicación, de
conocimiento y metodológicas. Habilidades administrativas y de
gestión.
b. Interpersonales: capacidad de trabajar en equipo, habilidad para
relacionarse con los demás, cooperación social, conciencia de su
responsabilidad como profesional, manejo de presiones.
c. Sistemáticas: uso e integración de la formación, para tomar la
decisión correcta. Solución de problemas, toma de decisiones.

3. Competencias específicas:
a. Atención al individuo, la familia y la comunidad
b. Diagnóstico
c. Tratamiento
d. Rehabilitación (1)

3.3 Simulación
Hoy día, en pleno siglo 21 se sabe que la simulación es un modelo que nos permite
desarrollar competencias desde lo más básico (ej.: punción venosa, colocación de una
sonda Foley) hasta el desarrollo de competencias para enfrentar situaciones complejas
como un paro cardiorrespiratorio. Habilidades comunicacionales, trabajo en equipo y
liderazgo son sólo alguna de las importantes e indispensables competencias que la
simulación permite transmitir hoy en día a los estudiantes de enfermería. La investigación,
desarrollo y tecnologías nos permiten contar con unidades o centros de simulación
alrededor de todo el mundo los cuales poseen desde simuladores por partes que permiten
implementar simulaciones conocidas como de baja fidelidad (task trainers) hasta
simuladores a escala real que reproducen sonidos y respuestas fisiológicas los cuales en

21
un ambiente muy real nos permiten integrar competencias, pensamiento crítico y
razonamiento clínico (mediana y alta fidelidad). (9)

Para poder definir la simulación hay que tener en cuenta, en primer lugar, que “todos los
hombres son más o menos simuladores, aunque sólo en algunos la simulación es el
medio habitual y preferente de lucha por la vida” y también que “la simulación es para el
hombre una necesidad de adaptación al medio”.

También puede definirse, como refiere Blasco, como un proceso psíquico caracterizado
por la decisión consciente de reproducir trastornos patológicos valiéndose de la imitación
más o menos directa, con la intención de engañar a alguien, manteniendo el engaño con
ayuda de un esfuerzo continuo durante un tiempo más o menos prolongado, según
Minkowsky.

Según Gisbert Calabuig, la simulación presenta las siguientes características:

1. Voluntariedad consciente del fraude.
2. Imitación de trastornos patológicos o de sus síntomas.
3. Finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediato para el simulador.

La palabra simulación deriva de la latina “simulation” (acción de simular o imitar lo que no

se es). De forma similar, podemos decir que la simulación es un fraude o engaño
consistente en aparentar, producir o exagerar signos o síntomas patológicos, síndromes e
incluso enfermedades, con una intención utilitaria para el simulador. Es, por tanto, una
manifestación conscientemente falsa, cuyo fin es engañar a otros. O dicho de otro modo,
la simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o
groseramente exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario.

Incluso se puede decir que la simulación es más antigua que el hombre mismo, ya que
incluso los animales, de las formas más diversas, se sirven del disfraz, del disimulo y del
mimetismo o camuflaje para defenderse de sus depredadores (muchos animales, grandes
y pequeños, “se hacen los muertos” para huir de sus perseguidores y utilizan otras
artimañas para engañar y hacer caer en la trampa a sus presas o pasar desapercibidos.
(10)

22
3.3.1 Simulación como ayuda en medicina:
El concepto de Simulación Clínica en medicina surge desde 1966, cuando el Dr.
Stephen Abrahamson (Ingeniero) y el Dr. Judson Denson (Médico), desarrollaron el
primer simulador para la enseñanza de la intubación endotraqueal dirigido a los
estudiantes residentes de anestesiología de la Universidad del Sur de California,
USA.

La simulación clínica es una estrategia didáctica actual, definida de esta manera no

por el hecho de estar iniciando la observación de su aplicación o por estar
experimentando en la misma, puesto que se viene desarrollando desde el inicio de
la década de 1960 hasta la fecha y se ha aplicado a la enseñanza de la medicina y
ciencias de la salud con comprobada utilidad y pertinencia.

El definirla como “estrategia didáctica”, afirma que no pretende reemplazar otras

estrategias, simplemente es una más dentro del amplio campo de la didáctica y por
lo tanto no pretende reemplazar otro tipo de actividades fundamentales dentro de la
formación médica como son las correspondientes a la práctica con pacientes reales,
las actividades hospitalarias, ni otras estrategias tradicionales igualmente
importantes como la clase magistral, los seminarios, talleres, trabajos en grupo, etc.;
así mismo queda claro que tampoco pretende reemplazar al docente ni convertirse
en la única estrategia aceptada para el desarrollo de competencias en el estudiante
de Medicina. (11)

El definirla como “actual” se refiere a la gran aplicación que tiene en este momento
en la formación médica, en el cual se habla conceptualmente y desde el punto de
vista de la globalización de una educación basada en el desarrollo de competencias
como un eje fundamental de formación y de la optimización del tiempo de trabajo
independiente del estudiante, es decir, con una menor cantidad de tiempo
presencial en la universidad a través de una enseñanza directa y una mayor
cantidad de tiempo de trabajo independiente por parte del mismo, hecho que se
aplica idealmente en el estudio a través de la simulación clínica. .

La simulación clínica vista como estrategia didáctica, prepara al estudiante para que
cuando se enfrente a la realidad del paciente tenga una serie de elementos de

23
competencias del saber, saber hacer y actuar de manera apropiada, en el momento
apropiado y por la persona idónea que exige la práctica profesional. (11)

La simulación clínica constituye una metodología que ofrece al estudiante la

posibilidad de realizar de manera segura y controlada, una práctica análoga a la que
realizará en la práctica profesional. A través de la simulación clínica el estudiante
interactúa, en un entorno que simula la realidad, con una serie de elementos, a
través de los cuales resolverá una situación o caso clínico. La Simulación Clínica se
puede decir que tiene cuatro objetivos principales: educación, evaluación,
investigación e integración del sistema de salud, para facilitar la seguridad del
paciente. Cada uno de estos propósitos puede alcanzarse mediante la combinación
de role play, herramientas de alta y baja tecnología y una variedad de
configuraciones, desde sesiones en el aula hasta un entorno real. (12)

Tradicionalmente y hasta la fecha, han imperado en la formación médica

latinoamericana los currículos tradicionales o por asignaturas, los cuales se centran
en una visión conductista de la enseñanza, es decir, en el cual predomina el “saber”,
sobre el “hacer”, y es por ello que se considera todavía la clase magistral como
óptima estrategia didáctica en medicina; aún se considera que el conocimiento es
un dominio de quien enseña (el profesor) y no del estudiante, siendo el primero
considerado como el poseedor, transmisor y evaluador del conocimiento, es decir el
activo del proceso y el estudiante como pasivo y receptor.

Actualmente, esto ha cambiado. Los profesionales se ven obligados a hablar de

cambios curriculares ajustados a múltiples cambios de paradigmas como son: la
formación centrada en el aprendizaje del estudiante y no en la enseñanza, la
formación para aprender a trabajar en equipo, generar espacios de aprendizaje
colaborativo y evaluación como proceso formativo y no como un momento. La
autoformación como eje del desarrollo del estudiante, el hacer y mostrar cómo lo
hace, como fundamentales dentro del proceso evaluativo; el docente o profesor
como facilitador del proceso de aprendizaje y en fin, múltiples conceptos que nos
han llevado a la necesidad de replantear los currículos con el fin de dar lugar a estos
requerimientos actuales de la educación médica, haciendo necesario el evidenciar
currículos flexibles, integrados, interdisciplinares, por competencias o problemas,
con espacios para la denominada reflexión, investigación, acción personal,

24
formación integral (dicho sea de paso, término interpretado de diversas formas), y
con espacios académicos en los que predomine el tiempo del “hacer” del estudiante
vs. la visión pasada del permanecer en la universidad recibiendo de manera pasiva
una serie de conceptos, los cuales en la mayoría de los casos se centraban
solamente en el saber.(13)

Si bien el modelo pedagógico y el curricular que desarrollan las universidades son

pilares fundamentales en el momento de planear las estrategias didácticas, la
simulación clínica se ha acomodado a la pluralidad de dichos modelos, pues se
ubica de manera muy adecuada dentro del contexto actual de formación. La
simulación clínica se identifica con varios aspectos fundamentales de la educación
contemporánea, entre los cuales se encuentran los siguientes:

1. El considerar al estudiante como centro del proceso y constructor de su

aprendizaje (constructivismo).
2. El enfrentarlo cotidianamente al acto de resolver, con base en el razonamiento,
múltiples casos clínicos a través del aprendizaje por problemas.
3. El generar un continuo entrenamiento en las actividades cotidianas, frecuentes
y de trascendencia fundamental para la seguridad del paciente.
4. El desarrollo y entrenamiento pertinente de los elementos que componen las
competencias (habilidades, destrezas, conocimiento, actitudes, etc.),
esperadas en el futuro profesional, que se logran de una manera gradual,
dentro de un currículo flexible e integrado (no solamente por sus hilos
conductores, sino con base en las diferentes disciplinas y la colaboración entre
ellas).
5. El fortalecimiento de la integración entre ciencias básicas y clínicas, uno de los
retos académicos prevalentes en la segunda mitad del siglo XX y del inicio del
XXI
6. La generación de estrategias de evaluación formativa, vista como proceso y
por procesos, con indicadores e instrumentos de evaluación específicos y
pertinentes; evaluación que no se considera, dicho sea de paso, como un
momento final único, con múltiples variables y muchas veces inmodificable y
definitivo.

25
 7. El favorecer la homologación de títulos profesionales y cursos, entre diversas
universidades y países, con base en la formación por competencias con
estándares bien establecidos. (13)

Con base en lo anterior, es claro que la simulación clínica no pretende remplazar a

los pacientes ni a las prácticas clínicas, no suple la falta de sitios de práctica y jamás
remplazará la realidad de la experiencia vivida que brinda el aprendizaje sobre el
caso real del paciente.

De igual manera, la simulación clínica no remplaza al docente, no remplaza una

clase magistral ni otra técnica didáctica bien desarrollada de acuerdo con los fines
planteados para la formación del estudiante. Es decir, y concluyendo esta idea, la
simulación clínica es “una estrategia didáctica más” entre las múltiples estrategias
que existen y tiene la cualidad de optimizar el entrenamiento (basado en la
repetición sistemática de los procesos), el desarrollo y la evaluación de múltiples
elementos que constituyen las competencias esperadas en los estudiantes de las
ciencias de la salud. (14)

Para llevar a cabo la simulación clínica se requiere de una capacitación de los

docentes que van a trabajar en ella, pues es necesario que tengan claridad
conceptual de su enfoque y son ellos los que finalmente orientarán la estrategia.

La capacitación docente implica un perfil académico, una capacitación pedagógica y

una adaptación conceptual, basados en una amplia experiencia clínica, con apertura
de pensamiento, creatividad y ruptura de paradigmas tradicionales de formación,
que guiarán al docente hacia el dominio de estrategias, la creación de nuevos
ambientes de aprendizaje y el desarrollo de lo propuesto. Esto implica una actitud
docente que genera la necesidad de “conocer más” y “crear”, sin descuidar un
aspecto fundamental en el momento de diseñar sus prácticas: la “evaluación por
competencias”. Esto difiere de la evaluación teórica tradicional y requiere de
capacitación, diseño y aplicación coherentes con el idea, la simulación clínica es
“una estrategia didáctica más” entre las múltiples estrategias que existen y tiene la
cualidad de optimizar el entrenamiento (basado en la repetición sistemática de los
procesos), el desarrollo y la evaluación de múltiples elementos que constituyen las
competencias esperadas en los estudiantes de las ciencias de la salud. (14)

26
3.3.2 Tipos de simulación:
La facilidad que brinda un espacio de simulación para el desarrollo de diversos
niveles de competencia es lo que nos permite distinguir entre un laboratorio de
habilidades y destrezas, de un centro de simulación clínica.

Cuando el entrenamiento a través de la simulación clínica se centra en el

desarrollo de procedimientos y habilidades como por ejemplo: intubación
endotraqueal, masaje cardíaco, venopunción, desfibrilación, paso de sondas o
prácticas de examen clínico, y el espacio físico cuenta con los simuladores
adecuados para ese tipo de prácticas, se habla de los denominados laboratorios
de simulación o laboratorios de habilidades y destrezas. (13)

En este tipo de laboratorios, el predominio de los simuladores utilizados para

dichas prácticas corresponde a los denominados entrenadores de tareas por
partes (part task trainers), y el tipo de práctica no exige un ambiente completo
cercano a la realidad clínica, solamente el elemento de práctica, es esto lo que se
ha denominado: simulación de baja fidelidad.

Es importante aclarar que baja fidelidad no corresponde al concepto de baja

calidad. Puede ser de alta calidad pero de baja fidelidad en cuanto a que no
requiere para realizar las prácticas de una alta tecnología educativa ni requieren
reproducir aspectos clínicos que favorezcan la interacción del simulador con el
estudiante en ambientes muy cercanos a la realidad.

Cuando el entrenamiento se centra en el desarrollo de múltiples competencias

profesionales se requiere de los denominados: centros de simulación clínica. Es
decir, hablar de un centro de simulación clínica implica el trabajar en simulación
teniendo en cuenta el denominado aprendizaje emocional, el pensamiento crítico,
el desarrollo de competencias comunicativas (por ejemplo utilizando pacientes
estandarizados o por pares), el entrenamiento para el trabajo en equipo, el trabajo
de competencias para optimizar la relación médico paciente entrenando actitudes
y toma de decisiones en simulación por parte de los estudiantes, lo cual se traduce
en seguridad del paciente. (13)

27
Hablar de un centro de simulación implica además, el trabajar el razonamiento
clínico centrado en problemas, con diseño y estandarización de escenarios,
utilización de simuladores de alta fidelidad que permiten interactuar al estudiante
con el simulador (software especializado), mostrando múltiples habilidades,
destrezas y elementos que componen las competencias profesionales y técnicas
en ambientes lo más cercanos a la realidad (simulación de alta fidelidad), con
evaluaciones de competencias utilizando las técnicas educativas actuales de
audio, video y vidrio unidireccional lo cual permite evaluaciones formativas
centradas en estrategias específicas como lo es el debriefing y otro tipo de
evaluación como la denominada: observación clínica estructurada por objetivos
(OSCE).

Existe la denominada simulación de mediana fidelidad, dentro de la cual se cuenta

con el uso de programas de video computador (screen based learning),
simuladores de técnica háptica (haptic simulators), paciente estandarizado y
simulación híbrida (hybrid simulation), utilizándolos como elementos de trabajo en
el cual se hace un planteamiento clínico como parte del problema de
entrenamiento y se utiliza los simuladores que ayudan a desarrollar elementos
que componen las competencias dependientes del saber, saber cómo y mostrar
cómo.(13)

Figura 1

Parte de un maniquí (part task) de extremidad superior derecha para practicar

punciones venosas y arteriales.

28
 Figura 2

Torso de maniquí masculino para simular resucitación cardiopulmonar avanzada,

incluyendo intubación endotraqueal y desfibrilación cardiaca.

Figura 3

Grupo de internos de 7o año de Medicina recreando escenario de emergencia en

pabellón, utilizando maniquí de alta fidelidad “SimMan”®, en el Centro de Simulación de la
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Figura 4

Comando computacional de maniquí de alta fidelidad “SimMam”. Desde aquí el facilitador

recrea el escenario correspondiente, pudiendo observar el desempeño de los alumnos a
través de una ventana-espejo.

29
3.3.3 Ventajas del aprendizaje por simulación:

El aprendizaje en la atención sanitaria se basa con demasiada frecuencia en un

modelo de aprendiz. En muchas disciplinas, se espera que los estudiantes
encuentren situaciones suficientes, así como oportunidades para aprender y
practicar, para asegurar que llegan a ser competentes. Esto es en última instancia,
una manera casual de aprender, que pone, tanto a los alumnos como a los
pacientes en situación de desventaja. La simulación sin embargo, ofrece valiosas
experiencias programadas de aprendizaje, que son difíciles de obtener en la vida
real.

Los estudiantes tienen una dirección práctica y desarrollan las habilidades de

pensamiento, incluyendo el conocimiento en acción, procedimientos, toma de
decisiones y comunicación efectiva. Comportamientos de trabajo en equipo, tales
como la gestión de la carga de trabajo alta, acción ante los errores, y la
coordinación con el estrés se puede enseñar y practicar. (12)

La formación abarca desde la atención preventiva a la cirugía invasiva. Debido a

que cualquier situación clínica puede ser interpretada desde múltiples puntos de
vista, estas oportunidades de aprendizaje se pueden programar en horas y lugares
convenientes y se pueden repetir cuantas veces sea necesario.

Aprender de los errores: Trabajar en un entorno simulado permite a los estudiantes

cometer errores, sin la necesidad de intervención de los expertos para detener el
daño al paciente.

Al ver el resultado de sus errores, los estudiantes obtienen una poderosa

comprensión de las consecuencias de sus acciones y la necesidad de "hacerlo
bien". La experiencia de aprendizaje se puede personalizar: La simulación se
puede acomodar a toda una gama de estudiantes, desde principiantes hasta
expertos. Los principiantes pueden ganar la confianza y la "memoria muscular"
para las tareas que les permiten concentrarse en las partes más exigentes o
complejas de la atención. (12)

30
Los expertos pueden dominar mejor un conjunto cada vez mayor de las nuevas
tecnologías de la cirugía mínimamente invasiva y las terapias a base de la
robótica, sin poner en un riesgo indebido a los primeros grupos de pacientes.
Algunos de los procedimientos complejos y las enfermedades raras, simplemente
no presentan suficientes oportunidades para la práctica, incluso para los
especialistas.

Los ejemplos incluyen el tratamiento de una reacción alérgica severa, el ataque al

corazón en un entorno ambulatorio, o el manejo de un caso de hipertermia maligna
en la sala de operaciones. Esta es una brecha que los métodos de entrenamiento
por simulación pueden ayudar a llenar.

Información detallada y la evaluación: los acontecimientos reales y el ritmo de la

asistencia sanitaria no permiten la mejor crítica y aprender acerca de por qué las
cosas se llevaron a cabo, o cómo mejorar el rendimiento. Las simulaciones
controladas pueden ser inmediatamente seguidas por reuniones informativas con
apoyo visual o revisiones posteriores a la acción, con detalle de lo sucedido. La
simulación avanzada permite recopilar muchos datos sobre lo que el alumno está
haciendo en realidad. Estos mapas de rendimiento y los registros que
proporcionan ofrecen un mecanismo de retroalimentación sólida y necesaria para
los alumnos y ayudan a los instructores hacia las mejoras necesarias. (12)

Los estudiantes recuerdan un 10% de lo que leen y un 90% de lo que hacen.

Para entender el por qué la simulación fomentaría la adquisición y retención del

aprendizaje es necesario aclarar cómo aprenden los adultos. Desde hace miles de
años ya estaba dicho en el Tao Te Ching: “Oigo y me olvido. Veo y recuerdo. Hago
y entiendo”, mencionando la práctica como algo esencial en el aprendizaje.

En el caso de los adultos, estos aprenden por diferentes métodos y razones que
en etapas más tempranas de la educación básica o media.

Existen dos modelos que explican el aprendizaje basado en la práctica. En primer

lugar, David Kolb creó un modelo de aprendizaje basado en la experiencia
concreta, donde propone un proceso para integrar la solución de problemas y la

31
 formación abstracta de contenido. Se inicia con una experiencia concreta e
inmediata, que puede ser nueva, sin necesidad de tener conceptos previos.

Acto seguido, se reflexiona sobre la experiencia, que luego es integrada formando

un modelo teórico. Con esto incorporado, los educandos se ponen a prueba en
situaciones nuevas, esperando que sean capaces de tomar decisiones y
solucionar problemas de manera adecuada. (15)

Por otro lado, describen 5 principios del aprendizaje del adulto:

1) El adulto debe saber por qué está estudiando.

2) El estímulo para el aprendizaje es la necesidad de resolver problemas.
3) Las experiencias previas deben ser respetadas y se debe construir sobre ellas.
4) El enfoque educativo debe coincidir con la diversidad y los antecedentes de
estos.
5) Deben estar involucrados de manera activa en el proceso.

Estos son una adaptación de los supuestos de la andragogía, que enfatiza el rol de
la experiencia y del autoaprendizaje, así como la necesidad de saber y entender
los beneficios del conocimiento y sus potenciales aplicaciones antes de
embarcarse en el estudio.

El desafío es entonces crear vías efectivas de educación dentro de estos

paradigmas, donde la simulación es una instancia que cumpliría con estos
requisitos y, por ende, favorecería el aprendizaje. (15)

3.3.4 Construcción de competencias en simulación clínica:

En el momento de necesitar construir las competencias en simulación clínica, se

debe tener en cuenta los mismos aspectos generales que rigen la construcción de
competencias de cualquier disciplina y otros como por ejemplo:

1. Tener en cuenta el perfil de egreso que se espera en el estudiante.

2. Tener presente el Proyecto Educativo Institucional (PEI) y el proyecto
educativo del programa académico donde se desarrolla (PEP).

32
 3. Contemplar los requerimientos de ley desde el punto de vista de formación
profesional.
4. No descuidar los requerimientos del sector empresarial y del mundo laboral.
5. Es fundamental tener en cuenta los núcleos problémicos en los cuales se basa
el desarrollo curricular del programa, en el caso de medicina y ciencias de la
salud, la carga mundial, local y regional de enfermedad, y su acción profesional
y personal a nivel individual, familiar y social-comunitario.
6. Es importante tener presente las funciones que cumplirá desde el punto de
vista profesional, las situaciones en las cuales las desempeñará, las áreas de
desempeño y los criterios de ejecución de las competencias con sus
indicadores, todo esto con el fin de diseñar las estrategias que desarrollarán
las competencias a través de la simulación .
7. Tener presente el perfil ocupacional.
8. Por último, una vez se definan las competencias, se debe desarrollar los
“elementos de las competencias”, es decir, los elementos del ser, saber y
saber hacer que componen las competencias, lo cual es un punto fundamental
de trabajo a través de la simulación clínica.

La preparación del estudiante para que enfrente la realidad de los problemas

clínicos de una manera competente y desarrolle las competencias planteadas de
acuerdo con las consideraciones iniciales, se lleva a cabo mediante el
fortalecimiento de los “elementos de las competencias” hecho que se constituye en
el eje de trabajo de la simulación clínica. (11)

3.3.5 La investigación basada en la simulación

Los objetivos de la investigación basada en la simulación difieren de los centrados

en la formación y la evaluación. Los investigadores podrían estar tratando de
entender por qué sucedió un evento en particular, y así simular el evento con el
mismo y/o otros profesionales. Al igual que con un motor de avión o de las alas en
un túnel de viento, los dispositivos sanitarios o terapéuticos pueden ponerse a
prueba con una gran variedad de condiciones simuladas antes de que el último
dispositivo se comercialice y pueda ser utilizado en pacientes reales. (12)

33
 Nuevos procedimientos para la administración de medicamentos peligrosos o el
uso de métodos avanzados de resucitación pueden ser estudiados bajo
condiciones simuladas. Poblaciones enteras, pruebas, y los costos pueden ser
representados por los patrones de datos en un ordenador y se ejecutan múltiples
simulaciones para encontrar soluciones óptimas para alcanzar el mejor estado de
salud de una comunidad. Los diferentes tipos de simulaciones de la realidad - en
vivo, virtuales e informáticos - se pueden combinar para contestar a una pregunta
desde diferentes ángulos.

El objetivo final de incrementar el conocimiento y la comprensión para mejorar la

capacitación, evaluación y diseño de sistemas es el mismo. La investigación
también puede responder a dos áreas fundamentales de la necesidad. Uno puede
preguntarse, "¿Es la herramienta de simulación válida?". Una segunda pregunta a
ser respondida por la investigación necesaria es: "¿La herramienta de la
simulación es útil?".

Las respuestas a estas preguntas fundamentales seguirán siendo cada vez más
en cuenta en el campo de la investigación. El avance de la investigación basada
en la simulación se refleja en un número creciente de estudios, documentos de
revisión y conferencias. (12)

3.3.6 Seguridad del paciente y simulación

En el informe “To err is human” recomiendan el uso de la simulación para enfatizar

la seguridad del paciente, a través del entrenamiento de los nuevos funcionarios,
resolución de problemas, manejo de crisis, especialmente de situaciones nuevas o
poco frecuentes (crisis resource management - CRM) y procedimientos
potencialmente de riesgo.

En la sociedad existe la tendencia punitiva a las fallas o errores cometidos en la

atención en salud. La segunda víctima del error después del paciente es el
profesional de la salud, el cual es removido de su cargo o enviado a capacitación,
además de la judicialización de la atención de salud. La simulación entrega una
oportunidad única a los profesionales de la salud, permite ofrecer un ambiente
seguro y discutir libremente los problemas y errores, con otros profesionales de la

34
salud y alejados de los pacientes y sus familiares. Esta metodología ofrece
además poder practicar estrategias óptimas en situaciones poco frecuentes,
inseguras, de manejo delicado y también de procedimientos de alta complejidad.
(16)

La medicina ha sido tradicionalmente enseñada utilizando al paciente como

instrumento de aprendizaje, si bien esto es inmodificable porque es el objeto de
estudio y es solamente en él en quien se adquiere la experiencia y el conocimiento
profesional, existe una gran dificultad para abordarlo en iguales condiciones que
hace unos años para la educación y actualmente el paciente no permite la práctica
de los estudiantes de igual manera que antes, se cuenta con menor tiempo de
contacto con el paciente, los pacientes son tratados cada vez más de manera
ambulatoria, la continuidad del cuidado del paciente es muy difícil de llevar a cabo
en nuestro sistema de atención en salud, el seguir la evolución del caso con límites
de tiempo en el trabajo con el paciente y en fin, la enseñanza con el paciente ha
cambiado por todo lo descrito pero ha generado errores que trascienden en la
salud del paciente; es por ello que otro punto central en la educación médica
actual es: la “seguridad del paciente”. (16)

La metodología de la simulación clínica tiene mucho que ofrecer en este sentido,

desde la gestión de errores, la cultura de seguridad, el trabajo en equipo hasta
mejorar el rendimiento en sistemas complejos. En el trabajo en equipo es una
iniciativa clave dentro de la seguridad del paciente que puede transformar la
cultura en la atención de la salud. Al entrenar los equipos de salud en trabajo en
equipo con simulación se evidenció una reducción del 27% de la tasa de rotación
de enfermería y mejoría en los resultados de satisfacción con la capacitación en
trabajo de equipo.

Otro estudio mostró una reducción en las tasas de error clínico del 30,9 al 4,4% al
mejorar las actitudes de trabajo en equipo en servicios de urgencia. Al capacitar
con simulación el trabajo en equipo, comunicación y otras habilidades son
esenciales para prevenir y mitigar los errores médicos y los eventos adversos.
Mann informó una reducción del 50% en los eventos adversos después de una
intervención en el trabajo en equipo; Sexton y colegas informaron que en el

35
 pabellón con una intervención sobre la actitud de trabajo con equipos alineados se
observó un descenso del 50% en las tasas de sepsis post-operatoria. (17)

Es allí donde se genera la necesidad de cambio en las estrategias necesarias para

el aprendizaje del estudiante, es allí precisamente donde la simulación clínica ha
tomado un gran valor en la enseñanza de la medicina, porque da seguridad en el
ambiente de aprendizaje, facilita el hecho de poder mostrar múltiples problemas de
los pacientes (sin tener que esperarlos al azar o con el paso del tiempo); favorece
el desarrollo de habilidades facilitando el aprendizaje con ensayo y error
aprendiendo de estos últimos de una manera positiva y dando una mayor
confianza al estudiante cuando enfrenta al paciente de manera real (teoría
denominada: seguridad psicológica); puede además aprender viendo sus errores
en escenarios simulados a través de análisis reflexivo posterior (debriefing, término
anglosajón aplicado a la reconstrucción de los hechos con aprendizajes de los
mismos) y un valor de fondo que se aplica a través de la simulación es, la
expresión del ciclo de Kolb del aprendizaje, en el cual se ve que es necesaria la
experimentación, luego la reflexión, la conceptualización y de nuevo la experiencia
para lograr un aprendizaje perdurable. De igual manera desarrolla el aprendizaje
emocional (emotional learning), cuyo estudio es amplio en la actualidad y tiene
gran importancia dadas las necesidades descritas de contexto. (16)

Por tanto, la metodología de simulación clínica permite el mejoramiento continuo

en la calidad de la atención de los pacientes, centrado en diferentes aspectos de
desempeño de los profesionales de la salud, tales como habilidades técnicas,
comunicacionales y actitudinales, que permiten fortalecer una atención segura y
adecuada para todos los pacientes.(17)

3.4 Manejo de urgencias médicas:

3.4.1 Choque hipovolémico

El objetivo principal es la restitución hídrica para restaurar el volumen circulatorio
tratando de mantener los parámetros de optimización hemodinámica (PVC 10-12
cms/H2O, PCP > 10mm/Hg, gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr, gasto cardíaco > 2.2,
PAM > 70 mm/Hg, PO2 arterial > 90 mm/Hg). (18)

36
Monitorización:
Cardiovascular: presión venosa central, tensión arterial, cateterización,
índice de transporte de oxígeno, débito urinario.
Estado ácido base: niveles de ácido láctico, déficit de base arterial.
Perfusión tisular: tonometría gástrica.
Ventilatoria: oximetría de pulso (saturación de oxígeno), capnografía
(diferencia entre PaCO2 y la presión inspirada de CO2)

Tratamiento:
Cristaloides: las más utilizadas continúan siendo la solución salina isotónica
y lactato ringer estos mejoran parámetros hemodinámicas, expanden el
espacio extracelular (LEC), mínimas reacciones anafilácticas y menor
costo, sin embargo sus desventajas, reduce presión oncótica por lo tanto
predispone a edema pulmonar e interfiere en el intercambio de oxígeno,
formación de tercer espacio, solamente el 20% se mantiene en espacio
intravascular, se debe reponer en relación 3:1 con las pérdidas.
Soluciones salinas hipertónicas: muy poco usadas debido al alto riesgo de
provocar estados hiperosmolares pero es considerado por la habilidad de
movilizar líquido del espacio intersticial al intravascular, aún no es
aprobado por la FDA para su uso rutinario sin embargo en estudios con
pacientes de trauma penetrante en choque hipovolémico demostró mejores
resultados en relación a supervivencia que el dextran. Cuando se emplean
cristaloides se requieren de 2-4 veces más volumen que con coloides.
Coloides: utilizados como expansores plasmáticos mejoran gasto cardiaco
y contractibilidad, menor volumen de perfusión, mejoran transporte de
oxígeno, sin embargo predisponen a la acumulación de líquido en el
intersticio pulmonar y tienen mayor índice de reacciones anafilácticas.
Resucitación farmacológica: la terapia farmacológica está indicada una vez
que se alcanza los parámetros hemodinámicas óptimos PVC 10 cms/H2O
PCP 10 mm/Hg y el paciente continúa con hipotensión PAM menor
70mm/Hg. La dopamina continúa siendo un fármaco de primera línea con
dosis máximas de 20mcg/Kg/Min mayor indicación en pacientes con
resistencia vasculares sistémicas bajas y gasto cardiaco elevado. La
norepinefrina es otro de los fármacos utilizados sobre todo en aquellos

37
 pacientes que no responden a dopamina. La vasopresina debe ser útil en
pacientes que no responden a dopamina y norepinefrina.

Aspectos esenciales en la valoración del choque hipovolémico:

Reconocimiento rápido de la entidad y de su causa probable.
Corrección de la agresión inicial y medidas de sostén vital.
Corrección quirúrgica inmediata (si esta es la causa).
Atención de las consecuencias secundarias del estado de shock.
Conservación de la funciones de órganos vitales.
Identificación y corrección de factores agravantes. (18)

Medidas generales:
Atención inicial en unidad de cuidados críticos:
Reposo horizontal o trendelemburg de 10º.
Evaluar el ABCD de la reanimación y comenzar apoyo vital avanzado.
Mantener vía aérea permeable.
Oxigenoterapia por catéter nasal a 7-8 l/minutos o máscara facial a 5
l/minuto.
Monitorización cardiovascular (electrocardiografía, toma del pulso y presión
arterial).
Medir presión arterial cada 15 minutos y luego según evolución.
Acceso intravenoso periférico (2 vías venosas periféricas) y luego abordaje
venoso profundo.
Inspección de la piel y búsqueda y control de heridas externas con signos
de hemorragias.
Oximetría de pulso: se debe mantener buena saturación de oxígeno.
Medir presión venosa central (PVC) y tener en cuenta que:
1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administración
de volumen.
2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de
pérdida de sangre y requiere de una cuidadosa observación del
paciente y además, del aumento de la administración de
volumen.

38
 3. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere
que la reposición fue muy rápida o debe pensarse en fallo de la
función cardiaca.
Sondaje vesical y medición diuresis horaria.
Apoyo emocional si el paciente está consciente. (18)

Si hay vómitos o diarreas administrar volumen de solución salina 0,9 % a razón de

50-70 ml/kg/día y tratar causa del cuadro (infección bacteriana, viral, etc.). Para los
pacientes con deshidratación severa (pérdida de peso > 10 % o alteraciones del
sensorio), el ringer lactado es el deseable para reposición de volúmenes elevados.
Como alternativa puede utilizarse una combinación con la adición a una solución
de cloruro de sodio hiposalino, bicarbonato y cloruro de potasio. Como regla
general en deshidratación severa recibirán 100 ml/kg (unos 7l para un adulto)
rápidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock. Para casos involucrados en
cirugía electiva se preconiza el uso de la autotransfusión.

Soluciones hipertónicas: más recientemente introducidas en la reanimación, tienen

una gran habilidad para expandir el volumen de sangre y por lo tanto elevar la
presión arterial. Pueden ser administradas como infusiones de pequeños
volúmenes en un corto período de tiempo; mejoran la presión arterial (PA) con
pequeñas cantidades; disminuyen el edema hístico, la hemodilución, la hipotermia,
aunque no disminuyen el riesgo de re sangrado (por aumento de la PA); han
demostrado mejorías en la supervivencia en relación con las soluciones isotónicas.
(18)

Objetivos del manejo del choque hipovolémico:

I. Soporte hemodinámico:
PAM mayor 60 mm/Hg
PAOP entre 12- 18
Índice cardiaco mayor 2.2L/min/mtr2
II. Oxemia:
Hemoglobina mayor 10 mg/dl
Saturación arterial mayor 92%
Suplemento de oxígeno
Ventilación mecánica

39
 III. Disfunción aeróbica:
Disminuir lactato menos 2.2 mM/L
Mantener gasto urinario
Manejo de encefalopatía
Manejo de función renal y hepática (18)

3.4.2 Obstrucción por cuerpo extraño

Tratamiento:
Cuando el objeto entra en la vía aérea el organismo reacciona inmediatamente, de
forma automática, con el mecanismo de la tos intentando con ello la expulsión del
mismo. Probablemente la tos es la mejor de las maniobras para solucionar la
situación. Si ésta no es efectiva y la obstrucción de la vía aérea no se resuelve en
un cierto tiempo puede llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria.

El manejo de esta situación va a ser diferente en función del grado de obstrucción

de las vías respiratorias, de que el paciente esté o no consciente, de que esté con
tos y respiración efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o niño). (19)

Niño/lactante consiente, con tos y respiración efectiva:

Se trata de una situación de obstrucción parcial, incompleta de la vía aérea en la
que se logra el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore,
aunque presente algunos signos de afectación (como cianosis), colocándole en
posición incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no debiendo
jamás realizar maniobras de extracción. Hay que observarle cuidadosamente si
expulsa el cuerpo extraño o si, por el contrario, se agota y la tos se hace inefectiva,
en cuyo caso habrá que valorar el nivel de conciencia para iniciar maniobras de
desobstrucción.

Niño/lactante consiente, con tos no efectiva:

En este caso la obstrucción es total o casi completa. La tos y el esfuerzo
respiratorio son muy débiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extraño. La
cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio aéreo por lo que es preciso
actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstrucción de la vía aérea.

40
La extracción manual del objeto sólo se efectuará si éste es fácil de ver y extraer.
Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas ya que supone un gran riesgo de
empujar el cuerpo extraño hacia el interior de la vía aérea, pudiendo provocar una
obstrucción mayor y un daño de los tejidos que puede producir edema y/o
sangrado. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de
gancho, que consiste en introducir un dedo por el lateral de la boca y después, con
un movimiento de barrido, se utiliza el dedo a modo de gancho para extraer el
cuerpo extraño. Todo ello sin perder de vista el objeto a extraer.

Las maniobras de desobstrucción consisten en: golpes en la espalda,

compresiones torácicas y compresiones abdominales, cada una de las cuales se
utilizará según la edad y la situación del paciente. El objetivo fundamental de estas
maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extraño, sino desobstruir la vía aérea
para conseguir un intercambio aéreo adecuado. Por ello, cuando el niño respira
eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya
sido expulsado. (19)

En el lactante:
I. Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decúbito prono
(boca abajo), apoyándolo sobre el antebrazo, con la mano sujetándolo
firmemente por las mejillas y con los dedos índice y pulgar para
mantener la cabeza ligeramente extendida y la boca abierta. Para
conseguir que la cabeza se encuentre más baja que el tronco, en
posición de sentado, se puede apoyar el antebrazo sobre la pierna
(muslo) flexionándola. Una vez colocado se golpeará cinco veces con el
talón de la otra mano en la zona interescapular, debiendo ser estos
golpes rápidos y moderadamente fuertes.
II. Dar 5 compresiones en el tórax. Sujetando la cabeza se coloca al
lactante en decúbito supino (boca arriba) apoyándolo sobre el otro
antebrazo y sujetando el cuello y la cabeza con la mano. Para
conseguir que la cabeza esté más baja que el tronco se apoyará el
antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posición, se realizarán 5
compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio), situados en
dirección a la cabeza, justo debajo de la línea intermamilar. No se

41
 deben realizar compresiones abdominales en el lactante por el riesgo
potencial de rotura de vísceras.
III. Tras las compresiones en la espalda y torácicas hay que evaluar el
estado del lactante, su estado de conciencia, su respiración (ver, oír,
sentir) y la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). Así mismo hay
que examinar la boca, para ver si hay algún objeto en la misma y si éste
es accesible o no, para su eventual extracción si ello es posible. Este
paso no debe llevar más de 10 segundos.

En el niño:
La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torácicas por las
abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presión
intrabdominal y así, indirectamente, la presión intratorácica. Esta maniobra se
realiza con el niño en bipedestación (en decúbito supino si está inconsciente).

I. Golpes en la espalda. Con el niño en bipedestación, ligeramente

inclinado hacia delante, se darán 5 golpes a nivel interescapular.
II. Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarán 5
compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie,
detrás del niño, sujetándolo, pasando los brazos por debajo de las
axilas y rodeando el tórax del niño, manteniendo los codos separados
de las costillas del niño para evitar posibles fracturas costales. Al mismo
tiempo se colocará la mano en forma de puño con el pulgar flexionado
hacia dentro, apoyándola en la línea media del epigastrio, entre el
esternón y el ombligo. Con la otra mano se agarrará el puño para
realizar un movimiento de presión dirigido al mismo tiempo hacia atrás y
hacia arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuerza con el
objetivo de aumentar bruscamente la presión y movilizar el cuerpo
extraño.
III. Después de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del
niño, observando si está consciente, respira o tose y si el objeto está
accesible. Si está consciente y con tos ineficaz se han de repetir las
maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos
respiratorios con más fuerza o, por el contrario, pierda la conciencia.
(19)

42
Niño/lactante inconsciente:
Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar
pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algún objeto
extraño visible, extrayéndolo si está accesible. A continuación, se ha de comprobar
si hay signos de respiración, (ver, oír, sentir). Si no respira, se realizarán 5
insuflaciones de rescate con ventilación boca a boca. Si no hay respuesta (el tórax
no se expande), realizar compresiones torácicas sin valorar los signos de
circulación. La compresión es útil tanto para movilizar el cuerpo extraño como para
el masaje cardíaco. El número de compresiones será de 15 para el personal
sanitario y 30 para la población general. En función de la respuesta se continuará
con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilación, 30/2 o 15/2
según los casos.

Si tras las primeras insuflaciones se observa buena respuesta (expansión del

tórax) quiere decir que la obstrucción no es total. Hay que comprobar el pulso y la
circulación, y en función de ello continuar con maniobras de reanimación. Si todo
lo anterior fracasa se procederá a intubar al paciente, intentando empujar al cuerpo
extraño con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitirá
ventilar al paciente al menos parcialmente.

Si con todo ello no es posible se practicará cricotirotomía. Una vez realizada la

desobstrucción y estabilizado el paciente se realizará la broncoscopia. Hay que
señalar que, aunque el paciente esté asintomático, la sospecha clínica de
aspiración de un cuerpo extraño es por sí misma una indicación de exploración
broncoscópica. (19)

La broncoscopia rígida es el método de elección para la extracción de cuerpos

extraños en la vía aérea, ya que es más eficaz y segura. Además permite ventilar
al paciente y el uso de instrumental más variado en cuanto al tamaño. La
fibrobroncoscopia se utiliza sólo en caso de duda diagnóstica, por ejemplo en los
casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatología crónica como
tos crónica, sibilancias de origen no asmático, neumonías recurrentes,
atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de un
instrumental adecuado para la extracción y a que no permite una ventilación
adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia.

43
 En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados:
broncoscopia flexible como diagnóstico y rígida como elemento terapéutico. La
broncoscopia rígida se realiza bajo anestesia general y no está exenta de
complicaciones. No es el objetivo de este capítulo exponer la técnica
broncoscópica pero sí conviene tener en cuenta algunas consideraciones. El
retraso en su realización es un hecho que aumenta el riesgo de complicaciones,
probablemente más que cualquier otro factor.

Debido a la manipulación se suele producir un edema de glotis por lo que se

pueden indicar esteroides durante 1-2 días. Así mismo es precisa una estrecha
vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extraño, o parte de él, haya podido
emigrar a otra zona del árbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en las
que el procedimiento endoscópico no resuelve el problema pueden ser necesarias
intervenciones como broncotomías o lobectomías. (19)

Complicaciones tras la extracción de un cuerpo extraño:

Obstrucción de la vía aérea
Neumotórax-Neumomediastino
Hemoptisis
Edema laríngeo
Laceración laríngea
Estenosis bronquial
Fístula traqueo esofágica
Bronquiectasias distales (19)

3.4.3 Neumonía
Se abordará el manejo de neumonía en el adulto y el niño.

[Link] Neumonía en adultos

Según la American Thoracic Society (ATS) la clasificación de pacientes con
Neumonía Adquirida en la comunidad es la siguiente:
I. Grupo I: pacientes tratados ambulatoriamente sin enfermedades
cardiopulmonares y sin factores modificadores para patógenos
resistentes o gramnegativos.

44
 II. Grupo II: pacientes con criterios para ser tratados ambulatoriamente,
pero con enfermedades cardiopulmonares concomitantes o factores
modificadores para patógenos resistentes o gramnegativos.
III. Grupo III: pacientes tratados en el área de hospitalización:
a. Con enfermedad cardiopulmonar concomitante o factores
modificadores.
b. Sin enfermedad cardiopulmonar concomitante o factores
modificadores.
IV. Grupo IV: pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos:
a. Sin factores modificadores para P. Aeruginosa
b. Con factores modificadores para P. Aeruginosa

Estratificación de riesgo:
Mayor de 50 años
Una de las 5 siguientes enfermedades concomitantes: enfermedad
neoplásica, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica,
enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca congestiva
Alteración del estado de conciencia
Pulso >125 por minuto
Frecuencia respiratoria > 30 por minuto
Presión arterial sistólica < 90 mm/Hg
Temperatura < 35º C o > 39º C (20)

Si el paciente no cumple ninguna de las características expuestas, es

excelente candidato para el manejo ambulatorio (mortalidad, 0,1 a 0,4%) y, si
se suma a una saturación de O2 mayor de 90%, se da un margen de
seguridad aún mayor. Este grupo de pacientes no requiere exámenes
paraclínicos adicionales (excepto por la radiografía de tórax).

Si el paciente cumple cualquiera de las características descritas para la

anamnesis o el examen físico, debe pasar al segundo paso de estratificación
de riesgo que consiste en solicitar exámenes paraclínicos para afinar dicha
clasificación.

45
Parámetros paraclínicos:
pH sanguíneo < 7.35
BUN > 30 mg/dl
Na+ < 130 mEq/L
Glicemia > 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg
Derrame pleural

Criterios mayores:
Necesidad de intubación orotraqueal
Choque séptico

Criterios menores:
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Neumonía multilobar
PaO2/FiO2 < 250 (20)

Manejo terapéutico en urgencias:

La clasificación de la neumonía adquirida en la comunidad depende del sitio
en donde se va a tratar el paciente, de la presencia o ausencia de factores
modificadores que aumentan la probabilidad de infecciones por patógenos
específicos y de la presencia o ausencia de enfermedades cardiopulmonares
concomitantes.

I. Grupo I de la ATS: recomendaciones de tratamiento con macrólidos de

generación avanzada o doxiciclina, únicamente recomendados en caso
de alergia o intolerancia a los macrólidos por la creciente resistencia de
S. Pneumoniae.
II. Grupo II de la ATS: recomendaciones de tratamiento con b-lactámicos
por vía oral, (segunda o tercera generación de cefalosporina,
amoxicilina con ácido clavulánico o dosis altas de amoxicilina) más un
macrólido oral. Alternativamente se puede usar fluoroquinolona
antineumococo como terapia única.

46
 III. Grupo III de la ATS:
Recomendación de tratamiento con b-lactámicos por vía
intravenosa (segunda o tercera generación de cefalosporina,
ampicilina sulbactam, o dosis altas de ampicilina) más un
macrólido oral. Alternativamente se puede usar fluoroquinolona
antineumococo sola.
Azitromicina intravenosa sola; si hay alergia a los macrólidos se
puede utilizar un b-lactámicos más doxiciclina. Alternativamente
se puede usar fluoroquinolona antineumococo sola.
IV. Grupo IV de la ATS:
b-lactámico intravenoso más macrólido o más fluoroquinolona
antineumococo.
b-lactámico antipseudomona (cefepime, imipenem, meropenem
o piperazilina/tazobactam) más quinolona antipseudomona
(ciprofloxacina) o más aminoglucósido.

El tiempo entre el ingreso del paciente y el inicio de antibiótico ha demostrado

afectar la mortalidad y el tiempo hasta el egreso hospitalario. Se recomienda
iniciar el tratamiento antibiótico lo más pronto posible desde el servicio de
urgencias. La duración del tratamiento es arbitraria. Se recomienda entre 5 y
10 días para neumonía por bacterias comunes, entre 10 y 14 días para M.
Pneumoniae y C. Pneumoniae y de 14 a 21 días para Legionella Sp. (20)

[Link] Neumonía en pediatría

El manejo de la Neumonía es empírico y el médico debe presumir la etiología

ayudándose de algunos datos como edad del paciente, estudios
epidemiológicos de la región de prevalencia de gérmenes, cuadro clínico y
radiología.

Antibióticos en neumonía:
I. Neumonía no severa: es aquella en donde el paciente no tiene signos de
peligro ni factores de riesgo y cuyo manejo se puede hacer en forma
ambulatoria. Los gérmenes más frecuentes en menores de seis años en
neumonía típica son el Streptococcus Pneumoniae y el Haemophilus

47
 Influenzae, por lo que el antibiótico de primera elección para la neumonía
típica es la amoxicilina siempre que no haya contraindicación. Dosis de 40
a 50 mg/kg de peso al día. El único problema de la amoxicilina es la no
adherencia por las múltiples dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25
mg/kg/dosis dos veces al día dan concentraciones séricas mayores a 0,5
mcg/ml, que son iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces al día. El
tiempo de duración del tratamiento es de 5 a 7 días.
II. Neumonía severa: como es difícil diferenciar una neumonía causada por
una bacteria de una viral y además existe un número importante de casos
con coinfección virus-bacteria (30-40%), los niños con neumonía requieren
de la administración de un antibiótico. Se ha comparado el uso de
bencilpenicilina con antibióticos como la amoxicilina y no hay diferencia
significativa en el uso de uno de ellos en particular. Igualmente, se comparó
la bencilpenicilina con la ampicilina y se encontró equiparable con menos
frecuencias de reacciones adversas. También hay estudios comparativos
de macrólidos 1 o 2 veces al día para pacientes con neumonía sin factores
de riesgo y se halló que eran equivalentes, solo que se debe sopesar
riesgo-beneficio de un antibiótico bactericida frente a uno bacteriostático y
los costos, por lo cual se recomienda que en neumonía severa se siga
utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea.
III. Indicaciones de hospitalización: saturación menor al 92% al nivel del mar y
del 90% a otras altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en lactantes
menores y mayor a 50 para preescolares en adelante; apneas o jadeo,
signos de dificultad respiratoria como tirajes, dificultades para la
alimentación. deshidratación; familia incapaz de proveer adecuada
atención; menores de dos meses, trastornos de conciencia, desnutrición,
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, enfermedad subyacente,
cuadro bronco obstructivo que no responde a los broncodilatadores.
IV. Administración de oxígeno: la hipoxemia se ha asociado con un incremento
en la mortalidad por neumonía de hasta cinco veces. La OMS recomienda
la administración de oxígeno solamente cuando la neumonía es muy
severa o cuando se tiene una saturación < 90% basada en la oximetría.
V. Complicaciones: las complicaciones mayores de la neumonía son el
neumotórax, fístula broncopleural, neumonía necrosante y empiema.

48
 Neumonía en el paciente desnutrido:
I. Administración de líquidos endovenosos: se recomienda administrar
líquidos solo en casos de deshidratación, trastorno de la conciencia,
taquipnea > 80 por minuto, riesgo de broncoaspiración, apneas y
convulsiones. (21)

3.4.4 Asma bronquial

[Link] Asma bronquial en adultos
Debe realizarse un adecuado abordaje en cada paciente para lograr
establecer el tratamiento actual, la adherencia a dicho tratamiento y el nivel
del control del Asma. (22)

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

A. Evaluación del control actual (Preferiblemente de las últimas 4 semanas)
Parcialmente
Controlado (Todas controlado
Característica las siguientes) (Cualquiera No controlado
presente en
semana)
Síntomas diarios No (2 o Más de 2
menos/semana) veces/semana
Limitación de No Cualquiera
actividades Tres o más
Síntomas características del
nocturnos/despiertan al No Cualquiera Asma parcialmente
paciente controlada
Necesidad medicamento No (2 o Más de 2
menos/semana) veces/semana
Función pulmonar < 80% valor
(PEF/FEV1) Normal predictivo o mejor
valor personal
B. Evaluación del riego futuro
(Riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápida disminución de la función pulmonar,
efectos adversos)
Las características que se asocian con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro son:
Mal control clínico, exacerbaciones frecuentes en el último año, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos por asma, FEV1 disminuido, exposición al humo del cigarro, alta dosis de
medicamentos.
Fuente: Bateman, E. Guía de bolsillo para el manejo y prevención del Asma.

Cada paciente para su correcto tratamiento es asignado a uno de los cinco

escalones del tratamiento. En el siguiente cuadro se detalla cada uno de los
tratamientos recomendados para cada paso en adultos y niños mayores a 5
años.
49
 En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe de ser utilizado para
el alivio de los síntomas según sea necesario. (Sin embargo, es importante
tener en cuenta cuan frecuente es este tratamiento de rescate utilizado ya que
si se utiliza de manera regular o su utilización ha ido aumentando se considera
un paciente no controlado). (22)

ENFOQUE DE TRATAMIENTO BASADO EN EL CONTROL PARA ADULTOS Y NIÑOS

MAYORES DE 5 AÑOS

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

B2 agonistas de acción
corta según se B2 agonistas de acción corta según se requieran
requieran
Agregar uno a
Seleccionar Seleccionar más al Agregar cualquiera
uno uno tratamiento del al tratamiento paso
paso 3 4
CSI a dosis
media o alta Glucocorticoide
CSI a dosis CSI a dosis más B2 agonista oral (la dosis
baja media a alta de acción menor)
prolongada
Modificador CSI a dosis Modificador de
Opciones de de media a alta leucotrienos Tratamiento anti-
Controladores leucotrienos IgE
CSI a dosis
baja más Teofilina de
Modificador liberación
de sostenida
leucotrienos
CSI a dosis
baja más
Teofilina de
liberación
sostenida
CSI: Glucocorticoesteroides Inhalados
Tratamientos de rescate alternativos podrían ser los anticolinérgicos inhalados, B2 agonistas de
acción corta oral, B2 agonistas de acción prolongada y una Teofilina de acción corta. No se
recomienda administrar dosis regulares de B2 agonista tanto de acción corta y prolongada a no
ser que se combinen con el uso habitual de Glucocorticoesteroide Inhalado.
Fuente: Bateman, E. Guía de bolsillo para el manejo y prevención del Asma.

De los pasos 2 al 5 el paciente va a requerir de la utilización de uno o más

medicamentos controladores, los cuales evitan la presencia de sintomatología
o crisis de asma. Los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos
controladores más utilizados hoy en día. Para los pacientes recién

50
diagnosticados o aquellos que no recibían tratamiento crónico, el tratamiento
debe de iniciar en el paso 2 (si el paciente está muy sintomático en el paso 3).
Si el asma no se logra controlar en el paso en que se encuentra el paciente,
se debe de progresar hasta el paso donde se logre un adecuado control. (22)

Aquellos pacientes que no logran alcanzar un nivel aceptable de control,

ubicándose en el paso 4 de tratamiento pueden considerarse pacientes
asmáticos difíciles de tratar. Existen gran variedad de medicamentos
controladores y de rescate. El tratamiento recomendado en aquel incluido
solamente en las guías. Los medicamentos inhalados son de elección ya que
se distribuyen directamente en las vías aéreas, siendo una terapia efectiva y
potente con menos efectos sistémicos secundarios.

Ajustando el medicamento:
Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habría que avanzar
en los pasos del tratamiento. Generalmente la mejoría se va hacer notar al
cabo de 1 mes. Siempre revisando la técnica de aplicación de los
medicamentos.
Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habría que valorar
avanzar en los pasos del tratamiento, dependiendo si existen o no otras
opciones disponibles, seguras y el nivel de satisfacción del paciente con el
control actual.
Si el paciente se encuentra controlado por lo menos tres meses, se podría
disminuir lentamente en los pasos de tratamiento, la meta es lograr
disminuir el tratamiento hasta alcanzar el mínimo con el que el paciente se
mantenga controlado. (22)

Exacerbación del cuadro asmático:

El cuadro es grave si:
El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con
palabras entrecortadas más que con frases (los lactantes dejan de
alimentarse), está agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o
un a frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.
El pulso es mayor a 120/min (160/min en infantes).

51
 El PEF es inferior al 60% del valor predictivo o del mejor valor personal al
inicio del tratamiento.
El paciente está exhausto o cansado.

Tratamiento para una exacerbación:

Los B2 agonistas de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales
(iniciar con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las
exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 o 4
horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2
horas).
Los glucocorticoides orales (0.5 mg a 1 mg de prednisona/Kg o equivalente
en un período de 24 horas) introducidos tempranamente en el curso de un
ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y
acelerar la recuperación.
El oxígeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxémico
(alcanzar una saturación de O2 de 95%).
La combinación B2 agonistas/anticolinérgicos se ha asociado con una
disminución en la hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1.
Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de B2
agonistas inhalados. Sin embargo, la Teofilina se puede usar si los B2
agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya está usando
Teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones séricas
deben medirse antes de adicionar la Teofilina de acción corta.
Paciente con exacerbación de asma severa que no responde a
broncodilatadores y glucorticoesteroides sistémicos, la administración de 2
gramos de Sulfato de Magnesio IV ha demostrado reducir la necesidad de
hospitalización. (22)

[Link] Asma bronquial en pediatría

El protocolo de actuación ante una crisis asmática es la siguiente:
La valoración del paciente con clínica aguda de asma debe ser rápida, sencilla
y objetiva, con el fin de decidir la pauta terapéutica más adecuada y su posible
hospitalización. Un magnífico índice clínico-analítico sigue siendo la escala de
Wood-Downes según la cual una agudización es leve si la puntuación es de 0-
3, moderada si está entre 4-5 y grave si es > 6. La cianosis puede ser un signo

52
 engañoso por su carácter subjetivo y aparición tardía, cuando la hipoxemia es
ya muy importante. El “tórax silente” siempre es un signo ominoso.

ESCALA DE WOOD-DOWNES
(Valoración Clínico-analítica del Asma Aguda)

PUNTUACIÓN 0 1 2

Cianosis No Sí o No Sí o No
PaO2 70-100 mmHg < 70 mmHg (con < 70 mmHg (con O2 al
Aire) 40%)
Murmullo Inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente
Sibilancias No Moderadas Intensas (o ausentes)
Tiraje No Moderado Marcado
Nivel de conciencia Normal Agitado Estuporoso o coma
Fuente: Escribano, A. Protocolos Terapéuticos en el Asma Infantil.

Otros métodos objetivos para evaluar la gravedad de las crisis son la medición
de la saturación de O2 (SaO2) y del flujo espiratorio pico (PEF), aunque nunca
deben utilizarse como los únicos parámetros en los que basarse. En las
agudizaciones leves, la SaO2 ambiental es superior al 95%; en las
moderadas, al 92%, y en las graves, inferior a 92%.

La medición del PEF, calculado con respecto al mejor valor personal del
paciente o, en caso de no conocerse, respecto al valor teórico para su talla, es
superior al 80% en las agudizaciones leves, del 50-70% en las moderadas y
menor del 50% en las graves. (23)

Pautas de tratamiento:
Valoración inicial: historia, examen físico (auscultación, uso de
músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF
o FEV1, saturación de O2 y otros test (escala de Wood-Downes) si son
necesarios.
Según los parámetros de inicio, así como la valoración posible de FEV1
o PEF, podremos establecer diferentes grupos de tratamiento. Como
regla general, si se objetiva distrés respiratorio el paciente debe ser
tratado inmediatamente con oxígeno humidificado para mantener
saturaciones entre el 92-95%. Esto suele lograrse a través de
mascarilla al 35%. Cualquier medicación inhalada debe ser
administrada también con O2, habitualmente con flujos de 6 a 8 l/min
para evitar hipoxia.
53
De forma inmediata se le deben administrar B2- adrenérgicos de acción
corta, inhalados con cámara (como en el domicilio), o nebulizados (0,15
mg/kg, hasta un máximo de 5 mg de salbutamol solución para
respirador, cada 20 minutos, durante la primera hora).
El paciente debe ser monitorizado con oximetría de pulso y efectuar
control gasométrico (capilar) si la SaO2 es menor del 94% a aire
ambiente y el paciente está disneico o presenta tiraje, o si la SaO2 es
menor del 90% cualesquiera que sean los signos o síntomas. Los
pacientes pueden ser dados de alta del área de urgencias en ausencia
de trabajo respiratorio y con SaO2 superiores a 90%, a aire ambiente,
con seguimiento pautado en las siguientes horas. (23)

54
 MANEJO EN ÁREA DE URGENCIAS: CRISIS ASMÁTICA

Valoración inicial:
Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria), PEF o FEV1, saturación de O2, y otros test si son necesarios.
Solicitar gases sanguíneos si SaO2 < 94% a aire ambiente y el paciente está disneico o
con tiraje, o si SaO2 < 90% cualesquiera sean los signos o síntomas.

FEV1 o PEF > 50% FEV1 o PEF < 50% Parada respiratoria actual o
B2 adrenérgicos vía (Crisis Grave) inminente
MDI o nebulizados, B2 adrenérgicos Intubación y ventilación
hasta 3 dosis en la inhalados a altas mecánica con 100%
primera hora dosis y O2
Oxígeno para anticolinérgicos Nebulización de B2
mantener ambos en agonistas y
saturaciones de O2 > nebulización anticolinérgicos
90% cada 20 minutos Corticoides
Corticoides sistémicos o intravenosos
PO si no hay continuadamente
respuesta inmediata o durante 1 hora.
si el paciente los ha Oxígeno para
precisado previamente mantener
saturaciones de
O2 >90%
Corticoides
sistémicos PO
Reevaluación continua de síntomas, examen físico, Admisión cuidados
PEF, Saturación de Oxígeno y otros test intensivos

Crisis moderada: Crisis grave:

FEV1 o PEF 50-80% predicho/mejor FEV1 o PEF < 50% predicho/mejor personal
personal Exploración: síntomas graves en reposo, uso
Exploración: síntomas moderados de músculos accesorios, retracción torácica
B2 agonistas inhalaos de acción Historia: paciente de alto riesgo
corta cada 60 minutos Ausencia de mejoría después del tratamiento
Corticoides sistémicos o inicial
incremento de la dosis de los B2 agonistas inhalados de acción
esteroides inhalados corta cada hora o en nebulización
Continuar tratamiento durante 1-3 continua más anticolinérgicos
horas, hasta comprobar mejoría inhalados
Oxígeno
Corticoides sistémicos

Buena respuesta Respuesta incompleta Mala Respuesta

FEV1 o PEF > 70% FEV1 o PEF > FEV1 o PEF < 50%
Respuesta mantenida 50% pero < 70% PCO2 > 42 mmHg
60 minutos después Síntomas Exploración física:
del último tratamiento leves/moderados Síntomas graves,
No distrés obnubilación, confusión
Exploración física:
normal
Fuente: Escribano, A. Protocolos Terapéuticos en el Asma Infantil.
55
3.4.5 Quemaduras eléctricas

Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será el pronóstico y mayor la

gravedad de la quemadura. Lesiones por debajo de un 40-50% de superficie
quemada tienen, aún hoy, un mal pronóstico y alta incidencia de morbimortalidad.
Se puede considerar una quemadura como crítica, ajustándonos al porcentaje de
superficie corporal quemada y a la edad del paciente, en los siguientes casos:
Niños menores de 14 años con más de un 25%.
Adultos con menos de 60 años y con quemaduras de más de un 35%.
Adultos con edades superiores a los 60 años y con quemaduras de más
de 25%. (24)
REGLA DEL 9
AREA ADULTOS NIÑOS (5 AÑOS) NIÑOS (1 AÑO)
Cabeza 9% 14% 18%
Miembro Superior 9% (x2) 9% (x2) 9% (x2)
Miembro Inferior 18% (x2) 16% (x2) 14% (x2)
Porción anterior del Tronco 18% 18% 18%
Porción posterior del Tronco 18% 18% 18%
Genitales 1% 1% 1%

Tratamiento general de urgencia de las quemaduras:

I. Valoración de la lesión: conocer lo más exacto posible las
circunstancias del accidente, valorar las lesiones previo retirada de ropa
con el mayor cuidado y asepsia posible; cuantificar la extensión de las
quemaduras con la regla del 9 y colocar sonda foley.
II. Valorar la permeabilidad de las vías aéreas: si es preciso se
administrará oxígeno humedificado al 40%, ventilación mecánica en
caso necesario, traqueotomía de urgencia ante la imposibilidad de
intubación endotraqueal.
III. Administración de antibióticos: nunca se debe administrar antibióticos
de urgencia por ningún tipo de vía en pacientes quemados debido a que
la infección bacteriana en el quemado casi siempre se produce a partir
de la propia flora bacteriana del paciente.
IV. Vacunación antitetánica: se administrará siempre toxoide tetánico
independientemente de la gravedad de las lesiones. 0.5 ml de toxoide
tetánico por vía subcutánea. Con ello prevenimos la sobreinfección con
Clostridium tetanii.

56
V. Administrar analgésico:
o En caso de dolor o agitación medio-moderado, se utiliza tramadol a
dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y
perfundiendo en 20 minutos.
o En caso de paciente muy agitado se administra meperidina, 1
ampolla IM.
o Ketorolaco o tramadol podría servirnos como analgésico en dolores
menores.
o Toda la medicación analgésica se administrará siempre por vía
intravenosa, la vía intramuscular debido a la inestabilidad
hemodinámica de los primeros momentos no es aconsejable.
o Si la agitación es importante se planteará sedar al paciente con
derivados de diazepam o haloperidol.
VI. Fluido terapia de urgencia:
o Aplicar un catéter intravenoso para reponer volúmenes de urgencia.
Canalizar vía con 500 cm3 de ringer de lactato perfundiéndolo en 30
minutos. Mientras calcularemos la cantidad a perfundir según
necesidades para lo que utilizaremos la Fórmula de Parkland:
4 cm3 de Ringer de Lactato * % de quemadura * Kg de peso
o Ante superficies quemadas superiores al 50% se consideran como
el 50% total para perfundir.
o De lo que no dé el cálculo administramos la mitad en las primeras 8
horas contando desde que se produjo la quemadura. El restante
50% se administrará en las 16 horas siguientes.
o El segundo día se descenderá la administración de líquidos al 50%
de lo calculado en el primer día.
o Esta pauta es orientativa intentando mantener una Diuresis horaria
de 40-50 ml en adultos, 25 ml en mayores de 2 años y 2 ml/kg en
menores de dos años. (24)

57
3.4.6 Trauma craneoencefálico (TCE)

[Link] Trauma craneoencefálico grave en el adulto:

La clasificación correcta de esta lesión permite identificar rápidamente el TCE
grave, lo que es imprescindible para iniciar un adecuado tratamiento. Para ello
se han propuesto múltiples modos de clasificación, tales como la Escala de
Coma de Glasgow (GCS) que evalúa la gravedad mediante datos
exploratorios, o incluso otros sistemas basados en los hallazgos encontrados
en la tomografía computadorizada (TC), como la clasificación propuesta por el
"Traumatic Coma Data Bank".

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la mayoría de las sociedades

científicas realizan esta clasificación basándose en la afectación del nivel de
conciencia cuantificada a través del GCS. Si bien queda claro que los
pacientes con menos de 9 puntos presentan un TCE grave, la barrera entre el
TCE leve y moderado no queda muy bien definida. Para unos el TCE
moderado se establece con una puntuación entre 9 a 12 puntos y el TCE leve
entre 13 y 15 puntos; para otros el TCE moderado se define por un GCS entre
9 a 13 puntos y el TCE leve entre 14 y 15 puntos.

Además de los pacientes con una puntuación del GCS menor a 9, deben
considerarse TCE graves las siguientes situaciones:

I. Anisocoria o evolución hacia un aumento del tamaño de una pupila.

II. Respuesta motora desigual o alteración motora unilateral.
III. Fractura craneal abierta o fractura con aplastamiento.
IV. Deterioro neurológico, considerando como tal al descenso de dos o
más puntos del GCS, pudiéndose prever como situación catastrófica
el descenso de tres o más puntos.
V. Aumento severo de la cefalea o cefalea intolerable.

La presencia de una lesión cerebral en el contexto de un politraumatizado, es

fundamental, pues variará el tratamiento, el proceso diagnóstico y el
pronóstico del paciente. Ante la presencia de un TCE se debe tener en cuenta:

58
 I. Nunca se debe presuponer que la lesión cerebral es causa única de
la hipotensión, (en niños pequeños un scalp si podría provocarlo),
pues el sangrado parenquimatoso no suele provocar shock
hipovolémico.
II. El reflejo de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea), es una
respuesta secundaria a una potencial hipertensión intracraneal letal
que podría requerir cirugía inmediata.
III. La hipertensión, sola o combinada con la hipertermia, podrían ser
reflejos de una disfunción central autonómica causada por ciertos
tipos de lesión cerebral.
IV. Nunca debemos presumir que el coma se debe de forma exclusiva
al alcohol u otro tóxico.

Las bases del tratamiento del TCE grave las podemos resumir en los
siguientes puntos:

I. Realizar una correcta reanimación del paciente con TCE.

II. Establecer un diagnóstico anatómico específico.
III. Asegurar los requerimientos metabólicos cerebrales mínimos para
prevenir la lesión cerebral secundaria.
IV. Tratar la hipertensión intracraneal.
V. Evaluación de la necesidad de traslado a centro neuroquirúrgico.
(25)

Reanimación del paciente con TCE:

Lo prioritario, como en toda reanimación, es la instauración inmediata de las
medidas del soporte vital avanzado. No obstante ante un TCE existen unas
diferencias de actuación que narramos seguidamente.

Permeabilización de la vía aérea: se debe inspeccionar la vía aérea, liberarla y

administrar oxigenoterapia con alta FiO2. La intubación nasotraqueal estará
contraindicada hasta no estar descartada mediante prueba de imagen una
posible fractura de la base del cráneo.

59
Se deberá realizar intubación electiva endotraqueal, con la columna cervical
fijada y protegida mediante tracción cervical manual, en las siguientes
situaciones:

I. Ante todo TCE con GCS menor de 9 puntos.

II. Todo TCE con GCS superior a 8 puntos pero que presenten pausas
de apnea, respiración irregular, bradipnea o polipnea severas, uso
de la musculatura accesoria, respiración superficial, aumento del
trabajo respiratorio, ausencia de reflejo faríngeo, trauma facial
severo, sangrado faríngeo, hipoxemia severa o PaCO2 > 40 mmHg.

La intubación endotraqueal debe realizarse evitando la "intubación con el

paciente despierto", maniobra que podría incrementar la Presión Intracraneal
(PIC), por lo que se aconseja utilizar hipnóticos y relajantes musculares de
corta duración, aunque tras la intubación orotraqueal deberemos proporcionar
y mantener una adecuada sedación.

Inmovilización de la columna cervical: se debe realizar preferentemente

mediante un collarín de apoyo multipunto, para lograr una correcta y efectiva
inmovilización. El collarín debe retirarse tras descartar lesión cervical pues, al
poder ejercer una compresión venosa del cuello, podría elevar la PIC.

Estabilización hemodinámica: se puede infundir cualquier solución isotónica o

hipertónica, debiendo evitar soluciones hipotónicas. Queda aún la discusión
no resuelta de ¿qué utilizar coloides o cristaloides? Si tras mantener al
paciente euvolémico o hipervolémico, éste sigue manteniéndose hipotenso
deberemos de utilizar drogas vasoactivas como dopamina, noradrenalina o
adrenalina. No siempre se tendrá al paciente hipotenso, siendo frecuente que
pacientes con TCE graves puros presenten episodios de hipertensión
secundaria a descarga simpática, o a una inadecuada seudoanalgesia, o a
respuestas disautonómicas. A la hora de utilizar un hipotensor (tras haber
sedado y analgesiado previamente al paciente), se utilizará aquellos que no
produzcan vasodilatación (al poder incrementar la PIC), siendo el fármaco de
elección el labetalol, agente ab-bloqueante.

60
Exploración neurológica rápida y somera: se valorará fundamentalmente el
GCS, la reactividad y en especial el diámetro de las pupilas, pues la posible
aparición de una anisocoria nos pondrá en alerta ante un posible
enclavamiento.

Otras exploraciones como los reflejos faríngeos, corneales, pueden explorarse

a posteriori. Los reflejos oculocefálicos son útiles para valorar la integridad
troncoencefálica, pero dado que es fácil que su interpretación sea errónea y
que en pacientes con sospecha de traumatismo de columna cervical no se
deben realizar, su rentabilidad en esta primera fase es baja.

Exploración sistémica rápida: se debe descartar lesiones torácico-abdominales

o pélvicas letales y susceptibles de un tratamiento inmediato, tales como el
neumotórax a tensión, abdomen agudo, fractura de pelvis que requieran
fijadores externos o estabilizadores. (25)

Radiología de tórax, columna cervical lateral y pelvis.

Colocación de sonda nasogástrica: mantenerla a caída libre para disminuir la

distensión gástrica y el riesgo de aspiración. Ante la sospecha de fractura
frontal o de la base del cráneo el sondaje debería ser orogástrico. También
debe realizarse un sondaje urinario habiendo descartado previamente lesiones
perineales.

Completar y optimizar la monitorización: a través de electrocardiografía

contínua, pulsioximetría, presión arterial sistémica no cruenta de forma inicial
(al menos disponible para transporte hacia zona de TC) y completar a
posteriori con presión arterial invasiva, capnigrafía, monitorización ventilatoria,
monitorización contínua de la saturación del bulbo de la vena yugular interna
ante HIC, doppler transcraneal, monitorización clínica mediante la
cuantificación del GCS de forma muy frecuente.

61
 Escala De Glasgow (GCS)

Puntos Respuesta Respuesta Verbal Apertua Ocular

Motora
6 Obedece ordenes
5 Localiza dolor Orientado y conversa
4 Retirada en flexión Conversación confusa, desorientado Espontanea
3 Flexión anormal Palabras inapropiadas Tras demanda oral
2 Extensión al dolor Sonidos incomprensibles Al dolor
1 Nula Nula Nula
Puntuación total = Respuesta motora + respuesta verbal + apertura ocular

Tipos de analgésicos empleados en el TCE

Fármacos Dosis Potencia Pico de Acción

Meperidina 0.3 – 1 mg/Kg 1/10 4 min
Morfina 2 – 3 mg 1 10 – 15 min
Fentanilo 0.05 – 0.2 mg 100 1 – 3 min
Alfentanilo 0.5 – 2 mg 20 - 40 1 min
Sulfentanilo 0.05 mg 1000 1 min
Remifentanilo 1 ug/Kg 1000/10000 45seg. – 2 min
Tramadol 1.5 mg/Kg (100-250ug) 1/10 30 min

Asegurar los requerimientos metabólicos cerebrales mínimos para

prevenir la lesión cerebral secundaria:

Se conoce con el término de lesión cerebral primaria al conjunto de lesiones

producidas directamente por la agresión. La magnitud de la lesión dependerá
de la energía cinética aplicada sobre el cráneo. Con posterioridad se podrá
producir una lesión cerebral secundaria, que es responsable de las lesiones
cerebrales inducidas por procesos sistémicos o intracraneales, tales como la
hipotensión arterial, hipoxemia o hipertermia.

Para intentar limitar esta lesión secundaria deberemos de actuar del modo
siguiente:

Posición de la cabeza: se debe poner al paciente en decúbito supino con 30º

de elevación, medida que aunque discutida parece disminuir la hipertensión
intracraneal (HIC). Evitaremos rotaciones de la columna cervical, mecanismo
que podría aumentar la lesión cervical.

62
Mantener una presión arterial sistémica media (PASM) entre 90-110 mmHg o
la necesaria para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral
(PPC): La PPC se define como la diferencia entre la PASM y la PIC. Es la
mínima presión requerida para proporcionar una correcta perfusión cerebral,
debiendo para ello ser superior a 70 mmHg. Para conseguirla deberemos
optimizar hemodinámicamente al paciente adecuando la volemia, evitando las
soluciones hipoosmolares, pudiendo aplicar suero salino isotónico o
hipertónico e intentando mantener una ligera hipernatremia. Se mantendrá un
nivel adecuado de hemoglobina. Si a pesar de estar ante un paciente
euvolémico presenta hipotensión, se iniciará el tratamiento con inotropos-
presores hasta conseguir una PASM de 90-110 mmHg o la necesaria para
conseguir una presión de perfusión cerebral superior a 70 mmHg.

Procurar una óptima oxigenación manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg: Si no

reúne criterios para realizar ventilación mecánica, administraremos una
oxigenoterapia a alta FiO2.

Hiperventilación: es una medida terapéutica probablemente útil ante una HIC

instaurada y mantenida, pero muy discutida. Produce una vasoconstricción
cerebral, probablemente una disminución del flujo cerebral y al mismo tiempo
una reducción de la PIC.

No obstante su utilización de forma profiláctica no está actualmente indicada

pues puede agravar la lesión cerebral secundaria al producir isquemia.
Algunos autores la indican de forma aguda ante la reanimación de pacientes
politraumatizados, en shock, con TCE asociado y con datos clínicos
sugerentes de herniación, pacientes en los que la administración de manitol
sería peligrosa, o ante la HIC rebelde al tratamiento con manitol. Si se utiliza la
hiperventilación se debe mantener la PaCO2 en niveles no inferiores a 30
mmHg, pues niveles menores son peligrosos y requieren de monitorización
contínua de la saturación venosa del bulbo de la vena yugular interna.

Control de la glucemia: tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podrían

incrementar la lesión cerebral secundaria. La hipoglucemia puede aumentar el
flujo sanguíneo cerebral hasta un 300%, produce una estimulación

63
adrenérgica y una pérdida de la autorregulación; provocando un metabolismo
anaeróbico y una acidificación intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200
mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de la glucosa y el pH celular,
provocando un mayor retraso para iniciar la perfusión cerebral ante la
isquemia.

Disminución del consumo metabólico cerebral: se disminuirá el consumo

metabólico cerebral en lo posible, actuando agresivamente sobre la
hipertermia, o ante los episodios convulsivos y ante el estrés secundario al
dolor. Tratamiento de la hipertermia: se debe tratar de forma enérgica,
utilizando AINEs, pro-paracetamol, medios físicos y en último recurso
fármacos tales como la clorpromacina. Otra posibilidad sería inducir una
hipotermia terapéutica, que podría disminuir la lesión cerebral secundaria, por
lo que ha sido propuesto como tratamiento frente al TCE y al accidente
cerebrovascular agudo. No obstante actualmente existe controversia sobre su
beneficio.

Sedación: ante el TCE grave utilizaremos una sedación profunda. Los

fármacos más utilizados son el midazolam (0,03 mg/Kg/h) y el propofol (1,5-3
mg/Kg/h). La miorrelajación se discute pues no parece estar indicada.

Analgesia: se utilizará fármacos tales como el cloruro mórfico, fentanilo, o el

tramadol.

Profilaxis anticomicial: el riesgo para desarrollarse crisis convulsivas

postraumáticas podría superar el 30% de los TCE graves. Al provocarse de
forma precoz favorecen la aparición de la lesión cerebral secundaria, por lo
que ha sido postulado la utilización de profilaxis anticomicial con fármacos
tales como la fenitoína, carbamacepina, diacepam o el fenobarbital. Aunque
actualmente se sabe que la profilaxis anticomicial en el TCE evita la aparición
de convulsiones de forma precoz, pero no las tardías. Por ello podría ser una
opción la utilización de estos fármacos de forma profiláctica sobre pacientes
afectos de TCE con alto riesgo de sufrir convulsiones, administrándose
difenilhidantoína intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera
semana del TCE. (25)

64
Otros tratamientos:
Corticoides: desde un punto de vista fisiopatológico ha sido teorizado el uso
de los esteroides en el tratamiento del TCE grave para reducir el edema
vasogénico, estabilizar las membranas celulares, disminuir el proceso
inflamatorio y preservarla integridad de la barrera hematoencefálica. Sin
embargo múltiples y serios estudios han demostrado que su aplicación no
ejerce ningún beneficio mientras que sí incrementa las complicaciones al
producir mayor riesgo de complicaciones sépticas, hiperglucemias y
hemorragias digestivas. Por ello actualmente no se considera indicado
administrar corticoesteroides de modo rutinario en el TCE. Solamente se
considera que deben administrarse corticoides ante pacientes con lesión
medular aguda y según el protocolo de actuación NASCIS III. Aunque esta
opción terapéutica también es discutida, ante el incremento de infecciones y la
nulidad terapéutica.

Antibióticos: de forma clásica se recomienda la aplicación profiláctica de

antibioticoterapia en TCE penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto
riesgo de presentar fístulas, para evitar el riesgo de infecciones como la
meningitis. Los gérmenes más frecuentemente aislados han sido, estafilococo
aureus (50%), estafilococos coagulasa negativo y en menor proporción bacilos
gram-negativos junto a estreptococos.

Con la profilaxis antibiótica se ha llegado a detectar una disminución del riesgo

de meningitis postraumáticas del 61 al 34% en algunas series de fístulas
cerebroespinales traumáticas.

En el caso de realizar profilaxis los antibióticos más utilizados son: amoxicilina

+ clavulanato potásico, cefalosporinas de segunda generación (combinadas o
no con aminoglucósidos) y en el caso de alergia a la penicilina se podría
utilizar metronidazol.

Profilaxis de úlcera de estrés: la alta incidencia de hemorragias digestivas en

pacientes con TCE ha sido disminuida de forma drástica con la profilaxis
mediante ranitidina, cimetidina, o sucralfato. Incluso la aplicación de ranitidina
podría inducir una mejoría de la función linfocitaria tras el TCE grave.

65
 Heparinización profiláctica: el TCE grave, como todo trauma grave, presenta
riesgos de accidentes trombóticos, además estos pacientes suelen tener
disminuidos los niveles de antitrombina plasmática. Estos motivos podrían
hacer sugerir una terapia profiláctica con heparina o heparinas fraccionadas.

No obstante la aplicación de heparina puede inducir una hemorragia sobre la

lesión cerebral, pudiendo empeorar el pronóstico. Probablemente ante
pacientes con TCE graves sin hematomas importantes y con alto riesgo de
presentar un fenómeno tromboembólico debemos utilizar heparina de bajo
peso molecular de forma profiláctica, la cual parece ofrecer beneficio frente al
tromboembolismo pulmonar sin un excesivo incremento de las complicaciones
hemorrágica. (25)

[Link] Trauma craneoencefálico pediátrico

La secuencia de actuación más aceptada es la de A (vía aérea + control de
columna cervical), B (Ventilación), C (Circulación), D (Evaluación neurológica),
E (examen físico), asumiendo que en la práctica real la evaluación y las
medidas terapéuticas se llevan a cabo de forma simultánea.

La evaluación de los signos vitales es una medida imprescindible ante todo

paciente con un TCE, ya que constituye un buen indicador de la función del
tronco cerebral. Antes de iniciar cualquier exploración, deberemos valorar el
estado y permeabilidad de la vía aérea (A), pero siempre bajo el más estricto
control de la columna cervical. El control de la ventilación (B), requiere además
control de los movimientos tóraco-abdominales, así como la auscultación
pulmonar. La exploración de la circulación (C) debe abarcar por un lado el
ritmo y la frecuencia, así como el estado de perfusión y regulación de la
temperatura corporal.

66
 Escala de Glasgow Modificada para Lactantes
Punteo Respuesta Motora Respuesta Verbal Apertura Ocular
6 Movimientos espontáneos
5 Localiza dolor Balbuceo, palabras y
frases adecuadas,
sonríe, llora
4 Retirada al dolor Palabras inadecuadas, Espontánea
llanto continuo
3 Flexion anormal Llanto y gritos Al hablarle
exagerados
2 Extensión anormal Gruñidos Con dolor
1 Ausencia Ausencia Ausencia

Medidas terapéuticas y de sostén:

I. Fluidos y electrolitos: se utilizara en aquellos pacientes con náuseas
y/o vómitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el 60-
70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas.
II. Antibioterapia: sólo se recomienda su utilización empírica en los niños
con fractura basilar abierta.
III. Analgesia: el dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal.
Debe tratarse con analgésicos no sedantes (paracetamol ó AINE)
para no interferir con la valoración neurológica.
IV. Anticonvulsivos: no se recomienda su administración sistemática.
V. Manejo de la hipertensión intracraneal: aunque no es objeto de este
protocolo, algunos pacientes, especialmente con TCE grave o
moderado pueden ser sometidos a medidas especiales, asumiendo
que su manejo corresponde a una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)
Pediátrica, con Servicio de Neurocirugía Infantil.

La monitorización de la presión intracraneal está indicada para aquellos niños

con un GCS<8. En estos casos resulta fundamental mantener una presión de
perfusión cerebral (presión arterial media menos presión intracraneal) superior
a 60 mmHg. Con este fin se ha de procurar mantener al paciente siempre en
situación de normotensión y euvolemia.

El tratamiento de la presión intracraneal debe iniciarse cuando la PIC alcanza

20-25 mmHg. El manitol o el suero salino hipertónico son dos opciones
terapéuticas válidas para disminuir la PIC. La hiperventilación debe utilizarse

67
sólo como tratamiento de segunda línea de hipertensión intracraneal, ya que a
reducir el flujo sanguíneo puede producirse isquemia cerebral.

Ninguno de estos tratamientos está indicado sistemáticamente en el TCE

moderado/severo, sin embargo puede justificarse ante pacientes con
evidencia de herniación cerebral o signos de empeoramiento agudo de su
función neurológica. No existe evidencia que apoye la utilidad de los
corticoides sistémicos en TCE pediátrico. (26)

Protocolo de actuación:
El primer paso ante todo niño con TCE es garantizar los ABC (vía aérea,
Ventilación y circulación). Cualquier otra actuación es secundaria a esta
prioridad. La inmovilización de la columna cervical con collarín semirrígido y
movilización en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesión
medular. Debido a que los lactantes tienen un mayor riesgo de lesión
intracraneal se propone la diferenciación de los pacientes en dos grandes
grupos, en función de que sean mayores o menores de 2 años. En ambos se
determina el riesgo de lesión cerebral (alto, medio y moderado) en función de
la historia clínica, la exploración física, y el mecanismo accidental. Según el
riesgo de lesión intracraneal se establece la necesidad de pruebas de imagen,
los cuidados y el periodo de observación.

Cuando se realiza correctamente la valoración del enfermo con TCE, se

puede encontrar con que la gran mayoría de los niños no requiere más que
unos cuidados sencillos y estandarizados, en lugar de unas medidas
terapéuticas activas, y que sólo en aisladas ocasiones se necesitará un
tratamiento quirúrgico. La actuación en un Servicio de Urgencias debe quedar
limitada a los niños con TCE mínimo o leve, ya que el niño con TCE moderado
o grave debe ser controlado por neurocirujano y trasladado a UCI.

Mayores de 2 años:
En mayores de 2 años, el nivel de consciencia obtenido en la GCS, unido a la
exploración neurológica debe guiar el manejo de pacientes.

68
Bajo riesgo de lesión intracraneal: estos casos corresponderían a TCE mínimo
(GCS de 15), con exploración neurológica normal, sin antecedentes de
pérdida de conciencia, ni vómitos, o un único episodio. Si existen garantías de
observación por adultos durante 48 horas, se puede dar el alta domiciliaria,
entregándose las normas de vigilancia. Sólo ante la posibilidad de maltrato
estaría indicada la realización de la radiografía de cráneo. En el resto de
casos no estaría indicada ninguna prueba de imagen.

Situación de riesgo intermedio: correspondería a TCE leve (GCS de 13 ó 14

de forma mantenida más de 2 horas tras sufrir un TCE), o con más de 1
episodio de vómitos, amnesia postraumática, cefalea intensa, o un mecanismo
violento de producción (caídas desde altura superior a 1 metro, accidente de
tráfico o bicicleta). En estos casos se recomienda el ingreso en la Unidad de
Observación, y/o la realización de la TC. Ante la persistencia de los síntomas,
o el empeoramiento exploratorio ha de realizarse/ repetirse la TC. Si los
síntomas han desaparecido y la TC es normal pueden ser dados de alta y
continuar con la observación domiciliaria.

Alto riesgo de lesión intracraneal: en este grupo se incluirían los mayores de 2

años con un GCS menor de 13 en cualquier momento, focalidad neurológica a
la exploración, signos de fractura deprimida, lesión penetrante, fractura basilar
y convulsión postraumática (especial atención a la que aparece entre 1 hora y
7 días).

En estos casos se debe realizar una TC sin contraste de forma inmediata. Los
niños encuadrados dentro de este grupo deben de ser trasladados a una UCI
pediátrica para su control por un equipo multidisciplinario y por tanto nuestra
actuación deberá ir encaminada a mantener la vía aérea, ventilación,
circulación y administración de drogas si se requiere, hasta su llegada a dicha
Unidad. (26)

Menores de 2 años:
La evidencia demuestra que el umbral para la realización de una TC en niños
menores de 2 años con un TCE cerrado ha de ser mayor, ya que presentan un
mayor riesgo de lesiones cerebrales significativas.

69
Grupo de alto riesgo: se considera que el paciente presenta alto riesgo de
lesión intracraneal si presenta GCS < 15 en el momento de la exploración,
focalidad neurológica, fontanela con aumento de tensión, convulsión
postraumática, irritabilidad marcada y persistente, fractura de cráneo de
menos de 24 horas de evolución, y antecedentes de pérdida de conocimiento
superior al minuto o vómitos en número superior a 2, o persistentes durante la
observación.

En estos casos se debe realizar de forma inmediata una TC craneal sin

contraste. Ante la presencia de una lesión intracraneal o signos de fractura
basilar, se ha consultar con el Neurocirujano, y trasladar al paciente a un
centro con UCI Pediátrica. Nuestra actuación deberá ir encaminada a
mantener la vía aérea, ventilación, circulación y administración de drogas si se
requiere, hasta su llegada a dicha Unidad.

Grupo de riesgo intermedio I: ante la presencia de signos potenciales de

lesión intracerebral, expresado con vómitos en número menor a 3, pérdida de
conciencia menor a un minuto, letargia e irritabilidad previas, alteración
prolongada del comportamiento, o fractura craneal de más de 24horas de
evolución se recomiendan dos alternativas posibles de actuación: la primera,
la realización inmediata de la TC, o la observación 24-48 horas, y si presenta
síntomas en ese periodo realizar la TC.

Grupo de riesgo Intermedio II: si el mecanismo accidental es de alta energía

(colisión con vehículo a alta velocidad, caída desde más de 50 cm, impacto
sobre superficie dura, con objeto romo o pesado...), sospecha de fractura
determinada por la presencia de cefalohematoma u otras lesiones en la
superficie craneal, o datos sugerentes de daño intencional, se recomienda la
realización de radiografía de cráneo y observación en medio sanitario un
mínimo de 6 horas. Si existe sospecha de maltrato, se recomienda el ingreso
del paciente.

Grupo de bajo riesgo: si el mecanismo ha sido de baja energía (caída desde

su altura, o altura menor de 50 cm), el paciente está asintomático y la
exploración física y neurológica son normales, si existen garantías de

70
 observación domiciliaria por adultos responsables durante 48 horas, se puede
dar el alta domiciliaria una vez explicadas las normas de vigilancia.

Malos tratos: por último, los lactantes son un grupo altamente susceptible de
sufrir daño intencional, por lo que se ha de tener siempre en cuenta esa
posibilidad ante TCE sufridos en este grupo de edad. Y alguna de las
siguientes circunstancias:

I. Incongruencia entre las lesiones y la historia clínica.

II. Demora no justificable en la asistencia.
III. Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente
protegidas o en distinto estadio evolutivo.
IV. Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.
V. Actitudes extrañas de los padres.
VI. Conducta poco habitual del lactante (rechazo del contacto físico,
irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario).

En los casos de TCE secundario a maltrato, se recomienda el ingreso del

paciente, la realización de las pruebas complementarias que apoyen el
diagnóstico, y en todos los casos, comunicar el caso a las autoridades. (26)

3.4.7 Paro cardiorespiratorio (PCR)

Es la interrupción repentina y simultanea de la respiración y el funcionamiento del

corazón debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio
(OPS) (27)

El diagnóstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente clínico y los

hechos anteriores se manifiestan clínicamente como:

I. Pérdida brusca de la conciencia.

II. Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...).
III. Cianosis.
IV. Apnea y/o gaspings (respiración en boqueadas).
V. Midriasis (dilatación pupilar).

71
Diagnostico eléctrico:
Existen modalidades de PCR.

I. Fibrilación ventricular (FV)

Fisiología: los ventrículos constan de áreas de miocardio normal en las
que se alternan áreas de miocardio isquémico, dañado o infartado, lo
que produce un patrón asíncrono caótico de despolarización y
repolarización ventricular. Sin una despolarización ventricular
organizada, los ventrículos no pueden contraerse como una sola unidad
y no generan gasto cardíaco. El corazón "se agita" y no bombea
sangre.
Electrocardiograma (EKG): frecuencia/complejo QRS: no se puede
determinar; ondas P, QRS o T irreconocibles. Se producen
ondulaciones cerca de la línea de base a una frecuencia de entre 150 y
500 por minuto. Patrón: indeterminado; patrón de desviaciones
ascendentes (pico, máximo) y descendentes (depresión, mínimo)
pronunciadas. Amplitud: medida desde el valor máximo al valor
mínimo; a menudo se utiliza de forma subjetiva para describir la FV
como fina (máximo-mínimo de 2 a <5 mm), media o moderada (de 5 a
<10 mm), gruesa (de 10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm).
CLINICA: el pulso desaparece al iniciarse la FV. (El pulso puede
desaparecer antes del comienzo de la FV si un precursor común de la
FV, la TV rápida, se desarrolla antes de la FV). Colapso, falta de
respuesta. Respiraciones agónicas o apnea. Muerte súbita.
Etiología: síndrome coronario agudo (SCA) que provoca áreas
isquémicas en el miocardio, TV estable a inestable, sin tratar,
complejos ventriculares prematuros (CVP) con fenómeno R sobre T,
distintas anomalías farmacológicas de electrolitos o ácido-básicas que
prolongan el periodo de refracción relativo, prolongación primaria o
secundaria del intervalo QT, electrocución, hipoxia, muchas otras
causas.

72
II. Actividad eléctrica sin Pulso
Fisiología: los impulsos de conducción cardíaca se producen siguiendo
un patrón organizado, pero no generan la contracción del miocardio
(esta condición recibía antes el nombre de disociación
electromecánica); o un llenado ventricular insuficiente durante la
diástole; o contracciones ineficaces
Electrocardiograma: el ritmo muestra una actividad eléctrica organizada
(ausencia de FV/TV sin pulso). Por lo general, no está tan organizado
con el ritmo sinusal normal. Puede ser estrecho (QRS <0,12 segundos)
o ancho (QRS ≥0,12 segundos); rápido (>100 latidos por minutos) o
lento (<60 latidos por minuto). El complejo QRS estrecho y la frecuencia
cardíaca rápida tienen en la mayoría de los casos una etiología no
cardíaca. El complejo QRS ancho y la frecuencia cardíaca lenta tienen
en la mayoría de los casos una etiología cardíaca.
Clínica: colapso, falta de respuesta. Respiraciones agónicas o apnea.
No se detecta pulso mediante palpación. (Podría seguir habiendo una
presión arterial sistólica en estos casos). El ritmo que se observa con
la AESP podría facilitar la identificación de la etiología de la AESP.
Etiología: use las reglas nemónicas H y T para recordar las causas
posibles de la AESP: Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogenión (acidosis),
Hipo-/hiperpotasemia, Hipotermia, Toxinas (sobredosis de fármacos,
ingestión), Taponamiento cardíaco, Neumotórax a tensión, Trombosis,
coronaria (SCA), Trombosis, pulmonar (embolia)

73
 III. Asistolia
Electrocardiograma: normalmente, la asistolia se manifiesta como una
"línea isoeléctrica"; prácticamente no existe ningún criterio definitorio
Clínica: colapso; falta de respuesta. Respiraciones agónicas
(tempranas) o apnea. Ausencia de pulso o presión arterial. Muerte
Etiología: fin de la vida (fallecimiento), Isquemia cardíaca, Insuficiencia
respiratoria aguda/hipoxia por numerosas causas (ausencia de
oxígeno, apnea, asfixia), descarga eléctrica masiva (por ejemplo:
electrocución, descarga de rayo), Puede producir un "aturdimiento" del
corazón inmediatamente después de la desfibrilación (administración
de descarga que elimina la FV) antes de que se reanude el ritmo
espontáneo. (28)

Resucitación cardiopulmonar y cerebral:

Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR,
sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación
espontáneas. Se divide en:

I. RCP básica.
II. RCP avanzada.
III. Cuidados intensivos prolongados.

Secuencia de reanimación cardiopulmonar básica:

Antiguamente se tomaba el acrónimo ABC, debido a un estudio se dieron cuenta
que la circulación temprana aumentaba la sobrevida del paciente por paro
cardiorespiratorio. Por lo que el acrónimo cambio a CAB.

74
 I. Circulación: si no hay latido, hacer compresiones cardiacas
externas. En condiciones especiales debe realizarse masaje
cardiaco directo
II. Desfibrilación: utilizar de inicio siempre que esté disponible el
equipo.
III. Vía aérea: es básico que esté despejada, para que entre aire a los
pulmones.
IV. Respiración: si no hay respiración, hacer respiración boca a boca,
boca-nariz, boca-estoma. Actualmente hay dispositivos de barreras
para evitar contaminación del rescatador.

Desfibrilación: se define como el uso terapéutico de la corriente eléctrica en la

fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, la FV es el ritmo más
frecuente asociado al paro en el adulto. La desfibrilación debe considerarse parte
del soporte vital básico en reanimación cardiopulmonar (RCP).

Importancia de la desfibrilación temprana:

I. La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito.
II. La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV.
III. La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente
conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.

Posición de las palas para la desfibrilación:

La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través
del corazón. La posición más recomendable de las palas es la llamada anterior-
ápex. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo
la mitad derecha del manubrio del esternón y la porción vecina de la región
infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón
izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media.

Dos alternativas a la posición anterior-ápex son:

I. Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción
izquierda del precordio, y la pala del ápex situada posterior en el
tórax, en la región infraescapular izquierda.

75
 II. Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda
del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región
infraescapular izquierda.

Energía para desfibrilar:

Comenzar con 200 joules, valorar ritmo sin retirar las palas, si persiste FV, aplicar
un segundo choque con 300 J, en caso de persistir dar un tercer choque con 360
J. Si luego de tres descargas aun continua FV, aplicar algoritmo para RCP,
incluyendo intubación endotraqueal y accesos venosos.

Monitorización en RCP:
Es fundamental observar la actividad eléctrica cardíaca en un monitor, a ser
posible en la derivación DII. Los monitores-desfibriladores incluyen una opción de
registro de la actividad eléctrica a través de las palas del desfibrilador, siempre que
se mantenga la posición de las palas que se especifique en el equipo.

Circulación
Masaje cardiaco externo: En caso de que la víctima no presente pulso, se deberá
comprimir su pecho con la frecuencia indicada en el cuadro de abajo. El auxiliador
se arrodillará al costado de la víctima, situando a esta última sobre una superficie
rígida. Se recorrerá un reborde costal de la víctima hasta llegar hasta el apéndice
xifoides (punta del esternón), localizado en el punto donde se unen los 2 rebordes
costales. Se pondrá el dedo mayor de una mano del auxiliador sobre el apéndice
xifoides, el dedo índice a continuación y el talón de la otra mano del auxiliador al
costado del dedo índice. Una vez apoyado el talón de la mano sobre el esternón
se entrelazarán los dedos de las manos, levantando los dedos de la mano de
abajo para no producir fracturas costales. El auxiliar se deberá encontrar en una
posición totalmente perpendicular a la víctima y sin doblar los codos ejercerá
presión sobre el pecho de la víctima usando el peso de todo su cuerpo, no deberá
hacer fuerza con las manos. (29)

Razón de Compresión Ventilación según Edad

Adulto (8 años o mas) Niño (1- 8 años) Lactante (0-1 año)
15 compresiones x 2 5 compresiones x 1 5 compresiones x 1
insuflaciones insuflacion insuflacion
4 ciclos con 2 manos 20 ciclos con 1 mano 20 ciclos con 2 dedos

76
Complicaciones de las maniobras de RCP Básicas:
Respiración de rescate:
Distensión gástrica.
Regurgitación y broncoaspiración.
Compresiones cardíacas:
Fracturas costales, fractura de esternón, disyunciones
costoesternales, neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares,
laceraciones de hígado y bazo, y embolia grasa.

Vías de administración de fármacos:

Venas periféricas:
No necesitan personal calificado.
Permiten un ritmo más rápido de infusión de soluciones.
Utilizar las antecubitales.
No interfieren las maniobras de RCP

Venas profundas:
Requiere personal adiestrado para su canalización.
Su realización entorpece las maniobras de RCP.
Puede utilizarse la Vena Yugular Interna, la Subclavia o la Femoral.
Los medicamentos tienen un efecto más rápido sobre el corazón.
Permite la monitorización hemodinámica (PVC).

Orotraqueal:
Una vez intubado al paciente se puede usar esta vía para los siguientes
medicamentos: lidocaina, epinefrina y atropina, aumentando la dosis habitual en
1.5 veces y diluyendo en solución salina (2.5 cc), aplicando luego varias
insuflaciones con la bolsa autoinflable.

Cuidados post-resucitación:
Administración de volumen: solución salina fisiológica al 0.9% o ringer lactato, 10
ml/kg de inicio y continuar según monitorización hemodinámica. No usar
DEXTROSA.

77
Estado hiperdinámico: TAS entre 140-150 mmHg, utilizando inotropicos y
vasopresores de ser necesario.

Protección cerebral:
Ventilación con FiO2 que garantice sat Hb > 90%.
Centrar y elevar cabeza 30º
Tratar edema cerebral: manitol 0,5-1g/kg EV 20min, furosemida e
hiperventilar PCO2 30-35 mmHg.
Tratar convulsiones: diazepám: 0.15- 0.25 mg/kg.
Disminuir el consumo de oxigeno: paralizar, relajar, hipotermia,
coma barbitúrico. Anticoagular: heparina 0.5 - 1 mg/kg. Esteroides.
(29)

78
 Empieza el RCP
1
Oxigeno
N
SI RitmoConectar
desfibrilable? O
monitor/desfibrila 9
2 FV/TV Asistolia/
dor
ACSP
Desfibrilar 3
RCP 2 min Acceso
1 venoso u oral
0 Epinefrna cada 2-5
min Considerar via
aérea avanzada
4

RCP 2 min Ritmo desfibrilabre

Acces
Ritmo desfibrilable? 5 RCP 2 MIN 11
o N
Desfibrilar ritmo S
Vascu O TRATAR
desfibrilable I
lar
RCP 2 min
1 si no hay signos CAUSAS ir a 5 o 7
Epinefrina cada 3- 2 de circulación REVERSIB
6 espontanea ir a 10 LES
5 min Considerar
NO u 11. si hay signo
una via aérea
de circulación
avanzada
espontanea ir a
cuidado por paro
cardiaco
Epinefrina
Ritmo
cada 3-
desfibrilab
le 5min
Desfibrila
Considerar
r 7
via aérea
RCPavanzada
2 min
Amiodarona
Tratar causas
8
reversibles

Fuente: basado en el organigrama Adult Cardiac Arrest AHA

79
3.8 Taquicardia supraventricular

Son aquellos ritmos rápidos, compuestos por 3 o más impulsos consecutivos que
dependen de estructuras anatómicas por arriba del tronco del haz de his (aurículas, nodo
auriculoventricular o unión auriculoventricular) para su inicio y mantenimiento con
independencia cualquiera que sea su mecanismo eléctrico, pudiendo ser paroxística o
permanente.

La taquicardia supraventricular se clasifica en:

1. Taquicardia de origen sinusal
Taquicardia sinusal fisiológica
Taquicardia sinusal inapropiada
Síndrome de taquicardia postural ortostática
Taquicardia por reentrada en el nodo sinusal
2. Taquicardia con participación del nodo auriculoventricular
Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular
Taquicardia por reentrada auriculoventricuar reciprocante (vía accesoria
oculta)
3. Taquicardia de origen en el tejido de la unión por foco ectópico.
4. Taquicardia auricular
Unifocal
multifocal
5. Fibrilación y fluter auricular

Este estudio se centrará en el manejo de la taquicardia con participación de nodo

auriculoventricular.

Existen dos tipos de taquicardias paroxísticas de la unión auriculoventricular (AV):

1. Rentrada en el nodo auriculoventricular (TRNAV)
2. Rentrada auriculoventricular (TRAV) que incorpora una via accesoria extranodal

En la TRNAV las palpitaciones son de inicio y fin brusco, con frecuencia de 160 a 200
lpm, acompañadas de disnea, poliuria, mareo, angina por insuficiencia coronaria, sincope
por bajo gasto, frecuentemente relacionadas al ejercicio o esfuerzo físico, mas frecuente
en mujeres con una relación de 3:1 o bien relacionadas a la ovulación o menstrucacion.
Las manifestaciones clínicas de la TRAV son similares que en la TRNAV, solo que las
80
frecuencias ventriculares suelen ser mas rapidas y pueden ocasionar mas síntomas e
incluso muerte súbita.

Dentro del tratamiento de primera línea en la TRNAV y TRAV se recomiendan las

maniobras vagales: masaje del seno carotideo, maniobras de volsalva, estimulación del
reflejo nauseoso, agua fría en la cara. Si la taquicardia no cede con maniobras vagales la
administración de adenosina IV (6-12mg) en froma rápida es el tratamiento farmacológico
de elección inicial. Se puede repetir a una dosis mayor inmediatamente, vigilando la
presión arterial, puede ocasionar fibrilación auricular (FA) en 1-15% principalmente en
sospecha de pre excitación ventricular por via accesoria. Se debe extremar precauciones
al usarlo en conjunto calcioantagonistas y betabloqueadores ya que pueden favorecer
bradicardia e hipotensión.

Como segunda opción de manejo se recomeinda utilizar verapamilo IV dosis de 5-10mg,

administrada en forma fraccionada de 2.5mg cada 5 min. Los betabloqueadores son la
tercera línea de tratamiento farmacológico. El esmolol en dosis de carga 500mcg/kg/min
en un minuto y de ser necesario dosis de mantenimiento 50mcg/kg en los siguientes 4
min, sin pasar de 200mcg/kg/min. Otra opción es metoprolol iv en dosis de 2-5mg cada 5
min hasta un tope de 10-15mg vigilando efectos adversos. La amiodarona Iv a dosis de
5mg/kg seria el fármaco de elección en el caso de pacientes con cardiopatía estructural y
deterioro de función ventricular izquierda.

Si la taquicardia se torna inestable con compromiso hemodinámico la cardioversión

eléctrica sincronizada esta indicada utilizando inicialmente en adultos una dosis de 25 a
50 Joules (J) en la primera descarga, en niños 1J/kg teniendo como tope 25-50J,
particularmente en pacientes con función ventricular deteriorada. En caso de conseguir la
cardioversión a ritmo sinusal y el paciente esta estable no es necesaria su hospitalización.
En episodios aislados, de breve duración, bien tolerados, de resolución rápida y
espontanea o inducidas por el paciente se recomienda no administrar tratamiento a largo
plazo. (30)

81
82
 4. POBLACIÓN Y MÉTODOS

4.1 Tipo y diseño de la investigación

Estudio de tipo descriptivo.

4.2 Unidad de estudio

Unidad primaria de muestreo: estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala que se encuentren
realizando Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario en el Hospital General
San Juan de Dios (HGSJDD)
Unidad de análisis: conocimientos, habilidades y actitudes registrados en los
instrumentos diseñados para el efecto.
Unidad de información: estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala que asistan a la actividad
por simulación.

4.3 Población y muestra

Población o universo: estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala que se encontraron
realizando Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario en el Hospital
General San Juan de Dios.
Marco muestral: la muestra se extrajo de los estudiantes que se encontraron
realizando EPSH en uno de los Hospitales Nacionales del país (HGSJDD).
Muestra: se tomó de la población seleccionada. Todos los estudiantes que
asistieron a la actividad de simulación programada.
Tamaño de la muestra: el total de estudiantes que estén realizando Ejercicio
Profesional Supervisado Hospitalario en el Hospital General San Juan de Dios.
Métodos y técnicas de muestreo: el presente estudio es de tipo probabilístico
por conglomerados siendo representados por los estudiantes del HGSJDD.

83
 CUADRO 1
Estudiantes que realizaban su ejercicio profesional supervisado
hospitalario según área de rotación
Internos USAC, HGSJDD, Junio- Julio 2014

Fecha Departamentos Asistencia Inasistencia

25/06/2014 Cirugía 2 0
Pediatría 4 0
Medicina Interna 0 4
02/07/2014 Cirugía 0 2
Pediatría 3 0
Medicina Interna 2 2
Ginecología 1 0
09/07/2014 Cirugía 0 2
Pediatría 3 0
Medicina Interna 0 4
Ginecología 0 2
16/07/2014 Cirugía 2 0
Pediatría 3 0
Ginecología 0 2
23/07/2014 Cirugía 0 2
Pediatría 4 0
Medicina Interna 0 4
Ginecología 0 1
29/07/2014 Cirugía 0 2
Pediatría 0 2
Medicina Interna 0 2
Total 24 31
Fuente: Elaboración propia con calendarios de turnos
de cada Departamento.

4.4 Selección de sujetos a estudio

4.4.1 Criterios de inclusión
Estudiantes de último año de la carrera de Ciencias Médicas de la
Universidad de San Carlos de Guatemala
Estudiantes que estén realizando Ejercicio Profesional Supervisado
Hospitalario en HGSJDD
4.4.2 Criterios de exclusión
Estudiantes que no se presenten a la actividad de simulación en la fecha
programada
Estudiantes que no accedan a participar en la actividad de simulación.

84
4.5 Medición de las variables

Macro Variable Definición Definición Tipo de Escala de Medición

Variable Conceptual Operacional Variable
También Prueba escrita de
conocida como 36 preguntas previo
Saber conocimientos. y posterior a la >80%
Información actividad de SATISFACTORIO
requerida para la simulación. Nominal
ejecución de 0-28 preguntas <80%
responsabilidades INSATISFACTORIO INSATISFACTORIO
29-36 preguntas
SATISFACTORIO

También Por medio de un

conocida como caso clínico se
Habilidades. evaluaran >80%
COMPETENCIAS

Capacidades habilidades de los SATISFACTORIO

motoras y/o estudiantes en la
Saber cognitivas realización de Nominal
Hacer necesarias para procedimientos. <80%
realizar la Check list con mas INSATISFACTORIO
actividad descrita de 8 items
por una marcados =
responsabilidad. SATISFACTORIO
Médicas 0-7 Items
Quirúrgicas INSATISFACTORIO
Pediátricas
También Con escala de
conocida como Actitud tipo LIKERT
Saber Actitudes. se evaluaran las FAVORABLE
Ser Manera de estar actitudes durante Nominal
alguien dispuesto los casos clínicos. DESFAVORABLE
a comportarse u FAVORABLE
obrar. DESFAVORABLE

4.6 Técnica, proceso e instrumentos utilizados en la recolección de datos

4.6.1 Técnicas de recolección de datos
La técnica de recolección de datos que se utilizó en el estudio consistió en la
realización y llenado de test estandarizado para evaluar los conocimientos previo
y posterior a la simulación; también escalas de actitud y lista de cotejo con la que
se evaluó las habilidades durante la simulación.
Se contó con la colaboración del Jefe del Intensivo Pediátrico del Hospital General
San Juan de Dios Dr. Luis Moya para el manejo de computarizado de las
simulaciones de cada caso impuesto.

85
4.6.2 Procesos
Se les informó a los estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas de la Universidad de San Carlos sobre el estudio a realizar, se les dió
fecha en la cual se debieron presentar al Centro de Simulación de
Emergencias Pediátricas, SOYUTZ.
Se dividió a todos los estudiantes en seis grupos de 10 integrantes cada uno
para asistir al curso de simulación.
Se aplicó un consentimiento informado a cada estudiante que asistió. (ver
anexo 2)
Se aplicó un instrumento de evaluación escrita semiestructurada a los
estudiantes citados, para evaluar conocimientos adquiridos previamente.
Se le indicó un caso de urgencia médica a cada estudiante, en el cual se
evaluó conocimientos, habilidades y actitudes al manejarlos.
Finalmente se les hizo de nuevo la prueba inicial para evaluar los
conocimientos reforzados durante la práctica de simulación.
Se tabularon datos de las distintas escalas de evaluación que se realizaron.
Se elaboraron gráficas, tablas y cuadros con los resultados obtenidos de las
tabulaciones previas.
Se interpretaron los resultados de la investigación, tomando como base las
gráficas y cuadros.

4.6.3 Instrumentos de medición

Prueba escrita semiestructurada sobre el manejo de urgencias médicas de 36
preguntas. (ver anexo 3)
Escala de actitud (ver anexo 6)
Lista de cotejo para evaluación de habilidades durante la simulación (ver
anexo 5)
Centro de Simulación de Emergencias Pediátricas, SOYUTZ; que cuenta con
todo el equipo médico necesario, programa computarizado para el manejo de
signos vitales, cámaras, equipo de grabación y monitores para supervisión y
evaluación posterior del caso.

86
4.7 Procesamiento y análisis de datos

4.7.1 Procesamiento
En el presente estudio se tomaron tres variables, conocimientos, habilidades y
actitudes; utilizando diversos instrumentos para su medición.
Se utilizó una prueba escrita semiestructurada que consta de 36 preguntas
sobre urgencias médicas, para la evaluación de los conocimientos de los
estudiantes.
Una escala de actitud con la que se determinó la manera de afrontar el caso
impuesto y la interacción en grupo durante la actividad de simulación.
También se utilizó un lista de cotejo para la evaluación de habilidades que
posee el estudiante en la realización de procedimientos según el caso
impuesto
Al finalizar la actividad se tabularon los datos, de los cuales se elaboraron
para cada variable tablas y gráficas.

4.7.2 Análisis de datos

Se elaboró una base de datos a partir de la información recolectada usando para
este propósito el programa SPSS que nos permita el análisis de las variables
obtenidas.

[Link] Hipótesis
Ho: “Más del 50% de los estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala serán incompetentes
para afrontar una urgencia médica.”

Ha: “La totalidad de estudiantes evaluados poseen un mayor conocimiento

posterior a la actividad por simulación.”
Ha: “Los estudiantes tomarán una actitud inadecuada durante la actividad de
simulación, lo que les dificultará la resolución del caso planteado.”
Ha: “La habilidad que demostrarán los estudiantes al realizar los
procedimientos necesarios será Satisfactoria.”

87
4.8 Límites de la investigación

4.8.1 Obstáculos
En esta investigación la dificultad que se tomaron en cuenta es:
La poca disponibilidad de los estudiantes de EPSH debido a la falta de tiempo,
falta de permisos, realización de actividades en su rotación.

4.8.2 Alcances
Con la presente investigación se buscaba demostrar los tipos de
incompetencias de los estudiantes de último año de la carrera de Medicina
ante una urgencia médica, con el fin que en un futuro se le dé la formación
adecuada a través de pruebas de simulación, logrando así una formación
integral del estudiante.

4.9 Aspectos éticos de la investigación

4.9.1 Principios éticos generales

La investigación que se realizó cumple con los tres principios éticos generales,
que debe cumplir toda investigación que tenga que ver con seres humanos; siendo
estos: respeto por las personas, beneficencia, justicia.

[Link] Respeto por las personas:

Con esta investigación se respetó la autonomía de los estudiantes de último
año de la Carrera de Ciencias Médicas ya que únicamente participaron en las
evaluaciones todos aquellos estudiantes que accedieron a participar
voluntariamente. No representó ningún daño para los mismos debido a que es
un estudio únicamente evaluativo y no experimental.

[Link] Beneficencia:
Se cumple con este principio, ya que la investigación no representó ningún
daño a los estudiantes, al contrario; sirvió para evaluar las competencias
académicas y mejorar sus deficiencias.

88
 [Link] Justicia:
La investigación se realizó con el principio básico de justicia, debido a que los
estudiantes tuvieron la oportunidad de elegir si deseaban participar en las
evaluaciones, no se hizo ninguna diferencia respecto a sexo ni edad.

4.9.2 Categoría de riesgo

La investigación corresponde a la categoría I (Sin Riesgo), debido a que solo se
utilizaron técnicas observacionales como lo son las evaluaciones que se
realizaron.

89
90
 5. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

5.1 Presentación general de datos: a continuación se presenta la muestra obtenida durante

la investigación.

CUADRO 1
Distribución de los estudiantes en EPSH por sexo y departamentos
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio, 2014

Fecha Departamentos Hombres Mujeres f %

25/06/2014 Cirugía 0 0 0 0
Pediatría 2 2 4 16.67
Medicina Interna 1 1 2 8.33
02/07/2014 Cirugía 0 0 0 0
Pediatría 3 1 4 16.67
Medicina Interna 1 0 1 4.17
Ginecología 1 0 1 4.17
09/07/2014 Cirugía 0 0 0 0
Pediatría 1 2 3 12.5
Medicina Interna 0 0 0 0
Ginecología 0 0 0 0
16/07/2014 Cirugía 2 0 2 8.33
Pediatría 1 2 3 12.5
Ginecología 0 0 0 0
23/07/2014 Cirugía 0 0 0 0
Pediatría 1 3 4 16.67
Medicina Interna 0 0 0 0
Ginecología 0 0 0 0
29/07/2014 Cirugía 0 0 0 0
Pediatría 0 0 0 0
Medicina Interna 0 0 0 0
Total 13 11 24 100
Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación.
f= Frecuencia %= Porcentaje

91
5.2 Saber:
Determinar si los estudiantes poseen el “Saber”. A continuación se presenta los
resultados de cada estudiante.

GRÁFICA 1
Promedio de preguntas correctas, incorrectas, no contestadas y nota final del
examen inicial y el examen final
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio, 2014

Examen Inicial Examen Final

47,93
46,88
14,92
13,38
15

15

3,79

1,75

PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO NOTA

PREGUNTAS PREGUNTAS PREGUNTAS NO FINAL
CORRECTAS INCORRECTAS CONTESTADAS

Fuente: Elaborado con datos de tabla 1

92
 GRÁFICA 2
Rango de nota según examen inicial y examen final
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

16

14

12

10

0
0-20 21- 40 41-60 61-80 81-100

Nota Examen Inicial Notal Examen Final Promedio Nota Final

Fuente: Elaborado con datos de tabla 1

93
5.3 Saber hacer:
Describir si el estudiante “Sabe Hacer” adecuadamente los procedimientos durante una
urgencia médica. Se presenta a continuación el cuadro y gráfica correspondiente al caso y
número de aciertos y fallos de cada estudiante.

CUADRO 2
Total de estudiantes que participaron en el curso de simulación según caso clínico
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

No. No.
de Caso de Estudiantes
1 5
2 5
3 5
4 3
5 3
6 3
7 0
8 0
9 0
10 0
Total 24
Fuente: Elaborada con datos de tabla 2

94
 GRÁFICA 3
Promedio de aciertos y fallos según los casos clínicos con ayuda del check list
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

12

10

0
1 2 3 4 5 6
Promedio de Fallos 7,8 8,2 6 7 4 7
Promedio de Aciertos 2,2 1,8 4 3 6 3
CASOS CLÍNICOS

Fuente: Elaborada con datos de tabla 2

95
5.4 Saber ser:
Identificar por medio de la simulación si el estudiante durante el caso clínico planteado
presenta adecuadamente el “Saber Ser”. Se presentarán las actitudes favorables y
desfavorables de cada estudiante.

CUADRO 3
Total de actitudes favorables y actitudes desfavorables utilizando escala de actitud
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

No. De No. De
Actitud evaluada en Actividad de Estudiantes Estudiantes Total de
No.
Simulación con Actitud con Actitud Estudiantes
Favorable Desfavorable

Muestra interés y ansias de

1 24 0 24
superación
Utiliza adecuadamente el material
2 10 14 24
medico
Acepta y respeta las normas
3 24 0 24
impuestas
Colabora con los compañeros y
4 15 9 24
trabaja en equipo
5 Sabe aceptar criticas 17 7 24
Sabe resolver problemas y aporta
6 6 18 24
nuevas ideas
7 Es un líder educador 4 20 24
Posee capacidad de organizar y
8 7 17 24
planificar
9 Adecuada ética profesional y personal 24 0 24
Controla el estrés y lo afronta
10 1 23 24
correctamente
Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación

96
 GRÁFICA 4
Rango de notas según escala de actitud
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

16

14
14

12

10

8
Nota

6
6

4
4

0
0
0-25 26- 50 51-75 76-100

Fuente: Elaborado con datos de tabla 3

97
5.5 Competencias:
Evaluar las competencias en los estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas, adquiridas en años anteriores y los reforzados en las rotaciones del EPSH sobre
el manejo de urgencias médicas; previo y posterior a la actividad por Simulación. Para
finalizar se presentan gráficas y cuadros respecto a notas y tipo de incompetencias
encontradas en cada estudiante.

GRÁFICA 5
Rango de nota final comparando cada una de las competencias
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

Saber Hacer Ser

14

12

10

0
0-5 6- 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-33.33

Fuente: Elaborado con datos de tabla 4

98
 GRÁFICA 6
Rango de nota final según las competencias
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

81-100 0

61-80 3

41-60 12

21-40 9

0-20 0

0 2 4 6 8 10 12 14

Fuente: Elaborado con datos de tabla 4

99
 GRÁFICA 7
Tipos de incompetencias encontradas durante el curso de simulación
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

18

16

14

12

10

8
6

0
Erudito Hábil Refinado Grosero Ignorante Inutil

Fuente: Elaboración con datos de tabla 4

CUADRO 4
Causas de inasistencias dadas por los estudiantes
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

NO.
No. CAUSAS DE INASISTENCIA ESTUDIANTES
1 Falta de Permiso en Servicio 4
2 Emergencia en Servicio 7
3 Estudios y procedimientos extrahospitalarios 2
4 Exceso de trabajo en Servicio 6
5 Estar a Cargo de Servicio 4
6 Falta de Interés 6
7 Examen el día del curso 2
TOTAL 31
Fuente: Resultados recolectados en curso de simulación.

100
 6. DISCUSIÓN

6.1 Presentación general de datos:

En el cuadro 1 se puede observar la diferenciación de los estudiantes de último año que
participaron en el estudio, por sexo y departamento. El total de estudiantes que asistió al
curso de simulación fue de 13 hombres y 11 mujeres, siendo pediatría el departamento
que más colaboró con el estudio.

6.2 Saber:
Determinar si los estudiantes poseen el “Saber”.

La grafica 1 muestra los promedios entre los exámenes inicial y final; demostrando
que no hubo diferencia significativa entre ambos. Se halló un pequeño aumento en
el promedio de preguntas incorrectas en el examen final, respecto a una
disminución del promedio de preguntas no contestadas, lo que demuestra una
mayor seguridad al contestar en el examen posterior a la actividad. Conforme al
promedio de la nota final hubo un aumento de solamente 1% entre ambos
exámenes, esta alza se debe a las dudas resueltas durante la resolución de casos
clínicos en la actividad de simulación. Por lo que no se encuentra predominancia de
“Saber” previo o posterior a la actividad de simulación.

Conforme a la gráfica 2 se muestra la distribución de las notas finales obtenidas por

los estudiantes divididas en rangos; demostrando que el mayor número de
estudiantes obtuvieron una nota que los coloca dentro del rango de 41-60 puntos,
seguidos por el rango entre 21-40 puntos. Solamente un estudiante alcanzó nota
mayor a 61 puntos. Ningún estudiante alcanzo la nota que se exigía en la
competencia “Saber”, la cual se valoró sobre 80 puntos; lo que demuestra que faltan
conocimientos o reforzar los que ya se poseen mediante aplicaciones prácticas, más
horas de estudio, el mejorar las clases impartidas y un mayor interés del estudiante.

101
6.3 Saber hacer:
Describir si el estudiante “Sabe Hacer” adecuadamente los procedimientos durante una
urgencia médica.

El cuadro 2 muestra la distribución de estudiantes según los casos clínicos que

resolvieron durante la actividad de simulación; los últimos cuatro casos no se
resolvieron en ninguno de los días citados, ya que la cantidad de estudiantes que
asistieron al curso fue menor de lo esperado. Por lo que se decidió utilizar
solamente los primeros casos para lograr una comparación y obtener resultados
significativos.

Los resultados de la gráfica 3 corresponden a los casos clínicos resueltos en la

actividad de simulación, encontrando que el mayor número de aciertos fue en el
caso 5 correspondiente a quemadura eléctrica, el mayor número de fallos fue en el
caso 2 correspondiente a obstrucción de cuerpo extraño. Al promediar los
resultados, solamente en un caso clínico se alcanza la satisfacción esperada para
esta variable, el cual era de cinco aciertos.

Se halló que tanto los resultados con la competencia “Saber” y “Saber Hacer” son
concordantes uno con el otro; ya que si no se posee el conocimiento teórico no se
puede aplicar a la práctica. Debido a que los estudiantes muestran algunos
conocimientos prácticos esto de manera empírica, sin conocer sus bases teóricas,
por ejemplo: conocían la secuencia de reanimación cardiopulmonar sin saber dosis
de medicamentos, sabían que tenían que colocar soluciones de rescate pero no la
cantidad que debían de administrar, conocían el procedimiento de intubación sin
saber calcular el número de tubo y fijación exacta para cada caso.

102
6.4 Saber ser:
Identificar por medio de la simulación si el estudiante durante el caso clínico planteado
presenta adecuadamente el “Saber Ser”.

Se utilizó la misma escala de actitud en todos los casos, evidenciándose según el

cuadro 3 que hubo tres actitudes favorables que se encontraron en todos los
estudiantes al momento de resolver el caso clínico asignado, las cuales fueron: 1.
Muestra interés y ansias de superación, 2. Acepta y respeta las normas impuestas,
3. Adecuada ética profesional y personal; las tres actitudes desfavorables con mayor
puntuación son: 1. Controla el estrés y lo afronta correctamente, 2. Es un líder
educador, 3. Sabe resolver problemas y aporta nuevas ideas. Lo que demuestra que
a pesar de mostrar interés y querer resolver el caso correctamente, hay actitudes
desfavorables que tienen un gran impacto sobre la manera de actuar y afrontar el
caso clínico; no permitiendo que estén seguros y se desempeñen según los
conocimientos y habilidades que poseen.

Se evidencia con la gráfica 4 que más de la mitad de los estudiantes que

participaron en el curso de simulación obtuvieron puntuaciones menores del rango
esperado, el cual era más de 50 puntos. Únicamente 10 estudiantes alcanzaron
niveles satisfactorios respecto a las actitudes demostradas al resolver el caso clínico
impuesto. Según estos resultados se deduce que hay varios factores involucrados a
la hora de resolver un caso clínico, por ejemplo: problemas familiares, en el trabajo,
personales, estrés de no saber qué hacer ó de cómo ayudar al paciente y a los
familiares; lo que perjudica al estudiante a la hora de afrontar una situación de
urgencia médica. Por lo que los resultados tienden a ser subjetivos, ya que son
evaluados únicamente como se percibe durante el curso.

103
6.5 Competencias:
Evaluar las competencias en los estudiantes de último año de la carrera de Ciencias
Médicas, adquiridas en años anteriores y los reforzados en las rotaciones del EPSH sobre
el manejo de urgencias médicas; previo y posterior a la actividad por simulación.

En la gráfica 5 se muestra la comparación por rangos de punteo de cada una de las

competencias, basadas sobre una nota final de 33.33 puntos. Las competencias
“Saber” y “Saber Ser” poseen el mayor número de estudiantes en el rango de 16-20
puntos, por el contrario la competencia Saber Hacer comprende mayor número de
estudiantes en el rango de 6-10 puntos. Únicamente 1 estudiante obtuvo el punteo
completo en la competencia “Saber Ser”. Estos resultados muestran que en el
mayor número de estudiantes existen conocimientos y una actitud positiva, ya que
en las emergencias han logrado reforzarlos; aunque existen ciertas habilidades en
todos los estudiantes, estas no son completas al no saber realizar correctamente los
procedimientos.

Como se muestra en la gráfica 6 el rango de notas finales, estas basadas en un total

de 100 puntos, la cuales se lograron al sumar los punteos de cada competencia por
estudiante. Se aprecia que el 50% de los estudiantes que participaron obtuvieron
notas en el rango de 41-60 puntos. Solamente el 13% de los estudiantes que
participaron se colocaron en el rango de 61-80 puntos, con la observación que
ninguno obtuvo un punteo mayor de lo esperado, siendo este 80 puntos. Con
relación el resultado final se puede decir que ningún estudiante es competente, ya
que esto se logra al ser excelente en cada una de las variables evaluadas. Con esto
no quiere decir que los estudiantes no puedan lograr una competencia máxima
luego de esta evaluación, simplemente que se requiere de varios factores para
mejorar la enseñanza a nivel de pre-grado de la carrera de Ciencias Medicas de la
Universidad de San Carlos de Guatemala.

Con los resultados finales se clasifica, en la gráfica 7, a cada estudiante según el

tipo de incompetencia a la cual pertenece, mostrando que más del 50% de
estudiantes posee al tipo “Refinado”, que implica una puntuación elevada en la
competencia Saber Ser; siguiéndolo el 25% con el tipo “Ignorante”, que significa
tener las competencias de Saber Hacer y Saber Ser. Como casos aislados, se

104
encuentran: el tipo “Grosero” que es el “Saber” y el “Saber hacer”, con 1 estudiante,
y el tipo “Hábil” que es el “Saber Hacer”, igualmente con 1 estudiante. Los demás
tipos de incompetencias, como son el tipo “Inútil” y “Erudito”, no se encontraron
durante el estudio. Como se había descrito en graficas previas, predomina la
variante pura del “Saber Ser”.

Como se puede muestra en el Cuadro 4 las razones por las que los estudiantes no
asistieron al curso de simulación; la razón más utilizada fue que se encontraban en
el servicio de emergencias u ocurría alguna emergencia en el servicio con siete
respuestas, la siguiente razón fue exceso de trabajo en el servicio, como lo era en
la Medicina Interna que debían de evolucionar a diario, realizar resumen de
órdenes, y falta de interés hacia el curso de simulación, ya que preferían realizar
otras actividades o no hacer nada, ambas con seis respuestas.

105
106
 7. CONCLUSIONES

7.1 Se realizó el curso de simulación con el fin de evaluar las competencias en los
estudiantes de último año de la carrera de Ciencias Medicas de la Universidad de San
Carlos de Guatemala; y se demostró que ningún estudiante fue competente al momento
de la evaluación, debido a que diversos factores pueden influir en el rendimiento de los
estudiantes; sin embargo los resultados fueron los esperados. Los estudiantes que se
sometieron a la evaluación, pueden en un futuro lograr una competencia satisfactoria si se
continúa con el reforzamiento práctico y teórico en urgencias médicas. Se pudo observar
como los estudiantes obtenían más seguridad y confianza usando la simulación como
método de aprendizaje, evaluación y reforzamiento; respondiendo sus dudas luego de la
resolución de cada caso clínico.

7.2 En la investigación, se impuso que para ser competente a nivel del Saber, la puntuación
esperada era de 80 puntos o más, lo cual ningún estudiante la alcanzó; la nota más alta
encontrada en el estudio fue de 78.1 puntos en el examen inicial. Si se valorara el exámen
como la Universidad suele hacerlo (sobre 61 puntos), solo un estudiante, el mismo ya
descrito, alcanzó la nota esperada. Lo que indica la falta de conocimientos teóricos
aplicados a casos clínicos, pudiendo ser la causa la falta de integración de todas las
ciencias básicas respecto a una urgencia, teniendo en cuenta que los casos no son
aislados, sino una combinación de enfermedades en un solo paciente. También se puede
atribuir al poco interés hacia alguna especialidad en particular, a las pocas horas de
estudio dedicadas, la falta de razonamiento deductivo, el tipo de clase impartida y la falta
de resolución de dudas.

7.3 Para la evaluación de la variable Saber Hacer, se utilizó un check list para cada caso
clínico, esto implicaba no solo pensar en que procedimientos eran necesarios, sino
también hacerlos correctamente y en el orden adecuado. De la población de estudiantes
que participó en el estudio, únicamente tres obtuvieron la nota satisfactoria, debido a que
muchos estudiantes no realizaban procedimientos adecuadamente, por ejemplo: la
evaluación del estado de conciencia era nula o se realizaba tiempo después de lo
indicado, iniciar reanimación cardiopulmonar sin despejar vía aérea o sin adecuado sello
con mascarilla, no llevar un ritmo adecuado respecto a ventilación/compresión durante la
reanimación cardiopulmonar, pedir canalización y soluciones sin saberlas calcular según

107
 las necesidades del paciente, conocer la técnica para entubación sin solicitar tubo
adecuado o una fijación optima. Todo esto se ve plasmado en las calificaciones finales,
teniendo en cuenta que pueden tener el conocimiento de que se debe hacer, pero sin
saberlo aplicar a una urgencia médica, ya que no han tenido la experiencia y la práctica
adecuada.

7.4 En la competencia Saber Ser se encontró las mejores notas obtenidas por los
estudiantes, sin embargo únicamente 10 obtuvieron una nota favorable, sin descartar el
interés y el deseo de superación que mostraron la mayoría de estudiantes durante el
curso de simulación. Se observó que el estrés es un factor importante en la manera de
actuar de todos los estudiantes, afrontando situaciones para algunos de ellos nuevas o el
ser el líder encargado del caso y no solamente acatar órdenes de un superior. La
situación más importante vista en todos los grupos fue la diferencia entre estar
resolviendo el caso siendo el líder, a ser un espectador y acatar órdenes; debido que al
ser el encargado del caso muchas veces no se tenía el don de liderazgo y no sabía
organizar a sus ayudantes, mientras que al estar de espectador el estrés no era un factor
importante y lograban un mejor razonamiento en la resolución del caso. Se demostró que
al trabajar en equipo, conociendo que el líder no es el único que puede aportar ideas, se
llega a un mejor ambiente de trabajo y se aborda adecuadamente la urgencia médica;
debido a que los ayudantes ven el caso de una manera distinta y pueden observar o
recordarse de cosas que el líder pasa por alto ya sea por estrés, omisión o sobrecarga de
tareas.

108
 8. RECOMENDACIONES

A la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala:

8.1 Crear e implementar programas que incluyan cursos de simulación para los
estudiantes, desde los primeros años de la carrera, con el fin de reforzar
conocimientos teóricos aplicados a la práctica.
8.2 Continuar con la implementación del Pensum de Evaluación por Competencias, para
lograr la excelencia en las 3 variables que la conforman.

Al Hospital General San Juan de Dios:

8.3 La inclusión y participación de todo el personal médico y paramédico que labora en
el Hospital en cursos de simulación, pudiendo utilizar el centro de simulación
SOYUTZ dentro del mismo o adquiriendo material de práctica para las diversas
aéreas.

A Docentes encargados de Áreas Académicas:

8.4 Buscar e implementar el mejor método de Simulación para cada área de trabajo.
8.5 Formar a los estudiantes de manera integral, no solo fomentando conocimientos
teóricos, sino también llevándolos a la práctica de los temas que lo ameriten.

Al Doctor Luis Augusto Moya Barquín:

8.6 Continuar con los cursos de simulación impartidos a los Médicos de pre-grado y
post-grado, para lograr un mejor desempeño al momento de la atención hospitalaria.

A los Estudiantes de la Carrera de Ciencias Médicas:

8.7 Asistir y mostrar interés tanto en clases teóricas como en clases prácticas.
8.8 Tomar una participación activa en los cursos que incluyan simulación impartidas a
nivel nacional.

109
110
 9. APORTES

9.1 La presente investigación contribuye a brindar información sobre la evaluación de

competencias por simulación sobre urgencias médicas en los estudiantes de último año
de la carrera de ciencias médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala que
realizaban su Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario en el Hospital General San
Juan de Dios, siendo información inédita debido a que no se encuentran estudios de este
tema en Guatemala.

9.2 Los resultados obtenidos se expusieron al Jefe encargado de los Internos del HGSJDD y
a las autoridades de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad de San Carlos de
Guatemala con el fin de colaborar en la excelencia académica de los futuros
profesionales.

9.3 Dentro de las acciones específicas se realizaron seis cursos de simulación impartidos por
el Jefe y Residentes del Intensivo Pediátrico del HGSJDD, con el objetivo de evaluar y
brindar una retroalimentación positiva. Con esto se amplió los conocimientos teóricos y
prácticos de los estudiantes que participaron en el curso. Al finalizar el curso se dio un
diploma de participación.

111
112
 10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Beneitone P. El proyecto tuning América Latina y el desarrollo curricular basado en

competencias. [en línea]. España: Universidad de Deusto; 2006 [accesado 19 Mar 2014].
Disponible en: [Link]

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=pt

3. Ruiz L, Barrera L, Arriaga H, Carranza G, Rodríguez A. Diagnóstico nacional de salud.

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4. Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de

Epidemiología. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Estadísticas vitales,
memoria de estadísticas vitales y vigilancia epidemiologia: Indicadores básicos de
análisis de situación de salud. Guatemala: MSPAS; 2010.

5. Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de

Epidemiología. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Estadísticas vitales,
memoria de estadísticas vitales y vigilancia epidemiologia: Indicadores básicos de
análisis de situación de salud. Guatemala: MSPAS; 2008.

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curricular por competencias en educación médica: Impacto en la formación profesional.
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crítico y creativo. [en línea]. México: Universidad Veracruzana, Área de Formación
Básica General; 2009. [accesado 3 Abr 2014]. Disponible en:
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8. Campirán A. Las habilidades de pensamiento en la perspectiva de las competencias. [en

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10. Díaz-Salazar CE, Chavarría-Puyol HM. Reflexiones sobre la simulación y disimulación
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120/reflexiones-simulacion-disimulacion-medicina-evaluadora-13129775-dano-corporal-
2008

11. Amaya A. Áreas del centro de simulación clínica y elementos de las competencias: el
ser, el saber y saber hacer, desarrollados a través de la simulación clínica en los
estudiantes de medicina y ciencias de la salud [en línea] Bogotá, Colombia: SCRIBD;
2010. [accesado 5 Abr 2014]. Disponible en:
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para la mejora docente, formación del profesorado y difusión de resultados curso 2011 /
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11_2012/359759948_2211201213917.pdf

13. Amaya. A. Simulación clínica: aproximación pedagógica de la simulación clínica. Univ.

Med. (Bogotá, Colombia). [en línea] 2010 Mar [accesado 6 Abr 2014]; 51(2): 204-211.
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14. Amaya A. Simulación clínica: ¿pretende la educación médica basada en la simulación

remplazar la formación tradicional en medicina y otras ciencias de la salud en cuanto a la
experiencia actual con los pacientes?. Univ. Med. (Bogotá, Colombia). [en línea] 2008
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[en línea] 2010 [accesado 7 Abril 2014]; 51(2): 115-119. Disponible en:
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paciente [en línea] Chile: ALASIC; 2012 [accesado 6 Abr 2014].Disponible en:
[Link]
aciente1p

114
 11. ANEXOS

Anexo 1- Tablas
TABLA 1
Notas de cada estudiante según exámen en el “Saber”
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio, 2014

Examen Inicial Examen Final Promedio

Nota
No. De
Examen
Estudiante NPC* NPI** NPNC *** Nota en % NPC NPI NPNC Nota en % Final e
Inicial
1 25 7 0 78.13 24 8 0 75 76.55
2 16 15 1 50 19 13 0 59.38 54.7
3 18 14 0 56.25 20 12 0 62.5 59.4
4 18 11 3 56.25 15 17 0 46.88 51.6
5 12 18 2 37.5 9 23 0 28.13 32.8
6 19 10 3 59.38 18 14 0 56.3 57.85
7 17 15 0 53.12 17 15 0 53.1 53.1
8 11 14 7 34.37 11 17 4 34.4 34.4
9 15 16 5 46.87 17 14 1 53.1 50.01
10 17 12 3 53.1 19 13 0 59.4 56.25
11 13 12 7 40.62 16 13 3 50 45.3
12 16 14 2 50 18 12 2 56.3 53.15
13 11 15 6 34.37 8 21 3 25 29.68
14 11 16 5 34.4 12 19 1 37.5 35.95
15 10 15 7 31.25 15 17 0 46.9 39.07
16 12 13 7 37.5 15 14 3 46.9 42.2
17 16 13 3 50 17 12 3 53.1 51.55
18 13 14 5 40.6 11 19 2 34.4 37.5
19 18 8 6 56.3 17 11 4 53.1 54.7
20 19 13 0 59.4 17 15 0 53.1 56.25
21 18 12 2 56.3 19 10 3 59.4 57.85
22 13 12 7 40.6 12 14 6 37.5 39.05
23 8 16 8 25 10 17 5 31.3 28.15
24 14 16 2 43.75 12 18 2 37.5 40.625
Promedio 15 13.38 3.79 46.88 15 14.92 1.75 47.93 47.4
Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación.
*Número de Preguntas Correctas ** Número de Preguntas Incorrectas ***Número de Preguntas No
Contestadas

117
 TABLA 2
Notas de cada estudiante según check list en el “Saber Hacer”
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

No. De Check list Nota

Estudiante No. Caso Aciertos Fallos en %
1 5 7 3 70
2 1 1 9 10
3 6 2 8 20
4 2 1 9 10
5 3 2 8 20
6 4 5 5 50
7 3 5 5 50
8 4 1 9 10
9 1 4 6 40
10 2 4 6 40
11 5 3 7 30
12 6 2 8 20
13 2 1 9 10
14 3 2 8 20
15 1 3 7 30
16 1 2 8 20
17 2 3 7 30
18 6 5 5 50
19 5 8 2 80
20 3 5 5 50
21 2 0 10 0
22 4 3 7 30
23 1 1 9 10
24 3 6 4 60
Promedio 3.17 6.83 3.67

Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación

118
 TABLA 3
Nota de cada estudiante según escala de actitud en el “Saber Ser”
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014

No. De Escala de Actitud

Nota en %
Estudiante Favorable Desfavorable
1 5 5 50
2 6 4 60
3 5 5 50
4 5 5 50
5 8 2 80
6 6 4 60
7 7 3 70
8 4 6 40
9 3 7 30
10 7 3 70
11 5 5 50
12 5 5 50
13 3 7 30
14 3 7 30
15 3 7 30
16 4 6 40
17 9 1 90
18 5 5 50
19 9 1 90
20 6 4 60
21 3 7 30
22 7 3 70
23 5 5 50
24 10 0 100
Promedio 5.54 4.46 55.42
Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación

119
 TABLA 4
Notas finales de cada estudiante en cada variable
Internos USAC. HGSJDD. Junio-Julio 2014
No. De Tipo de
"Saber" "Saber Hacer" "Saber Ser" Competencia
Estudiante Incompetencia
1 25.51 23.33 16.66 65.5 Grosero
2 18.23 3.33 20 41.56 Refinado
3 19.8 6.67 16.66 43.13 Refinado
4 17.2 3.33 16.66 37.19 Refinado
5 10.93 6.67 26.66 44.26 Refinado
6 19.28 16.67 20 55.95 Ignorante
7 17.69 16.67 23.33 57.69 Ignorante
8 11.46 3.33 13.33 28.12 Refinado
9 16.66 13.33 9.99 39.98 Refinado
10 18.74 13.33 23.33 55.4 Refinado
11 15.1 9.99 16.66 41.75 Refinado
12 17.71 6.67 16.66 41.04 Refinado
13 9.89 3.33 9.99 23.21 Refinado
14 11.98 6.67 9.99 28.64 Refinado
15 13.03 9.99 9.99 33.01 Refinado
16 14.06 6.67 13.33 34.06 Refinado
17 17.18 9.99 29.99 57.16 Refinado
18 12.49 16.67 16.66 45.82 Ignorante
19 18.23 26.66 29.99 74.88 Ignorante
20 18.74 16.67 20 55.41 Ignorante
21 19.27 0 9.99 29.26 Refinado
22 13.01 9.99 23.33 46.33 Refinado
23 9.38 3.33 16.67 29.38 Refinado
24 13.54 20 33.33 66.87 Hábil
Promedio 15.8 10.55 18.47 44.82

Fuente: Resultados recolectados en curso de Simulación

120
Anexo 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INVESTIGACIÓN

Introducción:
Nosotras somos estudiantes de la carrera de Medico y Cirujano de la Facultad de Ciencias
Medicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Estamos investigando sobre las
competencias de estudiantes de Último año de la Carrera de Medicina sobre el Manejo de
Urgencias Médicas; en donde se evaluaran conocimientos, habilidades y actitudes durante una
actividad de simulación clínica y una evaluación corta, con la cual se podrá dar una
retroalimentación positiva posterior a la actividad. Se le dará información previo a la actividad. No
tiene que decidir hoy si quiere participar. Antes de decidirse, puede hablar con alguien con quien
se sienta cómodo sobre la investigación. Si tiene alguna duda sobre las actividades a realizar
durante la simulación, no dude en preguntarnos.

Propósito:
Ser competente implica el dominio de la totalidad de elementos y no sólo de algunas de
las partes”; por lo que se necesita una fórmula sencilla para definir competencia: COMPETENCIA =
CONOCIMIENTO + HABILIDAD + ACTITUD. Estas 3 variables son fundamentales para el
fortalecimiento en la educación del estudiante y demostrara la capacidad para afrontar una
urgencia médica.

Selección de Participantes:
Estamos invitando a estudiantes de último año de la Carrera de Medicina de la Universidad
de San Carlos que estén realizando su Ejercicio Profesional Supervisado Hospitalario en el Hospital
General San Juan de Dios

Participación voluntaria:
Su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede elegir
participar o no hacerlo. Tanto si elige participar como si no, no afectara de ninguna manera su
rotación conforme a calificaciones.

Procedimientos y descripción del proceso:

Se le pasara una evaluación semiestructurada, para evaluar conocimientos adquiridos
previamente.
Se le indicara un caso de Urgencia Médica a cada estudiante, en el cual se evaluaran,
conocimientos, habilidades y actitudes al manejarlos.
Finalmente se le hará de nuevo la prueba inicial para evaluar los conocimientos reforzados
durante la práctica de simulación.

121
Formulario de Consentimiento:

He sido invitado(a) a participar en la investigación “EVALUACIÓN POR COMPETENCIAS DE

ESTUDIANTES DE ÚLTIMO AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA SOBRE EL MANEJO DE URGENCIAS
MÉDICAS”. Entiendo que se me pasara una prueba escrita al iniciar y al finalizar la actividad; se me
dara un caso clínico el cual tengo que manejar a través de la actividad de simulación. Se que habrá
beneficios para mi persona, ya que podré reforzar conocimientos.

Consiento voluntariamente participar en esta investigación, y entiendo que tengo el derecho de

retirarme de la investigación en cualquier momento sin que me afecte de ninguna manera.

Nombre del participante____________________________________________________________

Firma del participante ____________________

Fecha:_______________________

Investigadoras:
Gabriela Aqueche 200810055
Sofía Girón 200810110

122
 Anexo 3 CUESTIONARIO SOBRE URGENCIAS MÉDICAS

Nombre:__________________________________________Fecha:_________________

Instrucciones:
A continuación se le presentaran 8 casos clínicos correspondientes a urgencias médicas
con 36 preguntas todo el cuestionario; 34 son de respuesta múltiple y 2 directas.
Conteste lo que considere correcto para cada caso.

Caso 1
Paciente masculino de 1 año 6 meses de edad con un peso de 25 libras, quien es llevado
por padres a la emergencia del hospital por presentar vómitos y diarrea en No. 15
deposiciones y 10 vómitos en el día, llevando con este cuadro aproximadamente 2 días.
Refieren que paciente ha dejado de comer, no llora solo se queja y está letárgico.

1. ¿Cuál es el signo clínico tardío que nos indica la gravedad del caso?
a. Taquicardia
b. Letargo
c. Oliguria
d. Hipotensión Arterial
e. Llenado capilar lento

2. Al comprobar por medio de una buena historia clínica y una correcta evaluación
clínica ¿Cuál sería la primera medida que se debe tomar?
a. Canalizar vías periféricas y restablecer la volemia
b. Toma de laboratorios sanguíneos
c. Dejarlo en observación
d. Mandarlo a casa con Rehidratación oral
e. Plan educacional

3. Si lo ameritara el caso, ¿Cuál es la solución de primera línea para una adecuada

reposición de líquidos?
a. Ringer de Lactato
b. Solución Salina Hipertónica
c. Suero Dextrosado 5%
d. Plasma Fresco Congelado
e. Células Empacadas

123
 4. Como calcularía soluciones al paciente que se le presentó en el caso clínico,
reponiendo a 30 ml/kg en 30 minutos:
a. 354 ml
b. 341ml
c. 386 ml
d. 328 ml
e. 374 ml

Caso 2
Paciente femenina de 3 años de edad quien se presenta a la emergencia del Hospital con
sus padres, tos súbita de tipo metálico, dificultad respiratoria, sibilancias. Padres refieren
que la niña se encontraba almorzando con ellos cuando por estar riendo se le fue un poco
de comida y comienza con los síntomas por lo que consultan inmediatamente.

5. ¿Qué maniobras se debe realizar para la desobstrucción si el paciente está

consciente?
a. Compresiones torácicas
b. Compresiones abdominales

6. Si por el contrario el paciente se presenta inconsciente ¿Cuáles son la secuencia

que se debe de seguir en las respiraciones y compresiones?
a. 15/2
b. 30/2
c. 2/30
d. 2/15
e. 15/4

7. La paciente no responde a la resucitación y es necesario intubar, ¿Qué número de

tubo le corresponde a la niña del caso presentado y cuál es la distancia a la cual
se debe fijar el tubo?
a. Diámetro 4, Fijación 14
b. Diámetro 3, Fijación 15
c. Diámetro 3, Fijación 13.5
d. Diámetro 4, Fijación 13.5
e. Diámetro 3, Fijación 14

8. Ya que se tiene asegurada la vía aérea, ¿Cuál es el método de elección para la

extracción de cuerpo extraño en la vía aérea?
a. Broncoscopía flexible
b. Fibrobroncoscopía
c. Broncotomía
d. Lobectomía
e. Broncoscopía rígida

124
Caso 3
Paciente masculino de 47 años de edad con antecedentes de alcoholismo, fumador y con
mala evaluación nutricional, el cual comenzó con estado catarral tres días antes de su
ingreso, dado por tos y expectoración purulenta, fiebre de 39 °C, acompañado de dolor
torácico en la base pulmonar derecha.

9. De los siguientes criterios, ¿Cuál NO es criterio de hospitalización en un paciente

adulto con Neumonía?
a. PaO2 < 60 mmHg
b. Mayor de 50 años
c. Frecuencia respiratoria > 30
d. Presión Arterial Sistólica < 110
e. Pulso > 125 lpm

10. ¿Qué estudio solicitaría para confirmar su diagnóstico?

a. Hematología completa
b. Cultivo de Esputo
c. Hemocultivos
d. Radiografía de Tórax
e. Gases Arteriales

11. Se logra confirmar el diagnóstico y con pruebas posteriores se evidencia que la

etiología es S. Pneumoniae Penicilina Resistente, ¿Cuál sería la antibioticoterapia
de elección?
a. Cefotaxima
b. Ciprofloxacina
c. Doxiciclina
d. Vancomicina
e. Azitromicina

12. De las siguientes complicaciones, ¿Cuál es la complicación más frecuente y a la

que se le debe prestar mayor atención?
a. Derrame Pleural
b. Sepsis
c. Insuficiencia cardíaca
d. Atelectasia
e. Edema pulmonar

Caso 4
Paciente masculino de 6 años de edad quien un día previo a consultar inicia con fiebre no
cuantificada por termómetro, náuseas, tos, dolor de pecho y vómitos; primero de restos
alimenticios y luego mucosos. Por lo que padres deciden consultar a Centro Hospitalario.
Al examen físico Cianosis leve, Sibilancias intensas, PaO2 80 mmHg, Murmullo
respiratorio disminuido, con Tiraje Intercostal moderado y un Nivel de Conciencia Agitado.

125
 13. Según la Escala de Wood-Downes, ¿Cuál es la puntuación para el paciente del
caso presentado?
a. 8
b. 6
c. 5
d. 7
e. 9

14. Según el puntaje con la Escala de Wood-Downes, ¿Cuál es el primer paso que se
debe de dar luego de evaluar al paciente?
a. Conservador
b. Intubación orotraqueal
c. Nebulizaciones
d. Colocación de cánula binasal
e. Colocación en CPAP

15. Luego de realizada la acción que indicó anteriormente, ¿Cuál sería el siguiente
tratamiento medicamentoso que se le debe iniciar al paciente?
a. Continuar con oxígeno
b. Continuar con nebulizaciones
c. Corticoides intravenosos
d. Corticoides sistémicos por vía oral
e. Corticoides inhalados

16. Luego de aplicar el tratamiento indicado al paciente y lograr ver una mejoría,
¿Cómo consideramos que la respuesta al tratamiento fue mala?
a. FEV1 o PEF < 50%
b. FEV1 o PEF > 50% pero < 70%
c. FEV1 o PEF > 70%
d. FEV1 o PEF > 90%
e. FEV1 o PEF < 30%

Caso 5
Paciente femenina de 30 años de edad, de 138 libras de peso, quien se encontraba en la
terraza de su hogar jugando con sus hijos, según refieren familiares quienes presenciaron
el accidente, cuando sin darse cuenta rozó un cable alta tensión haciéndola salir
expulsada. A la evaluación presenta quemaduras en extremidad superior derecha, tórax
anterior, extremidad inferior izquierda.

17. Según la evaluación que se le realizó a la paciente, ¿Cuál es la superficie corporal

quemada que presenta el paciente según la regla de los 9?
a. 45%
b. 36%
c. 63%

126
 d. 28%
e. 18%

18. ¿Cuál es la fórmula de Parkland con la cual se calcula la cantidad de líquido a

perfundir a la paciente con quemaduras?

19. Con la ayuda de la fórmula de Parkland, ¿Cuál es la cantidad de líquidos que se

debe perfundir a la paciente en las primeras 8 horas?
a. 5,644.8 ml
b. 5,798.6 ml
c. 3,687.9 ml
d. 4,723.1 ml
e. 1,387.3 ml

20. ¿Cuál es la diuresis horaria necesaria que debe mantenérsele a la paciente

durante una hora?
a. 62.7 ml
b. 56.2 ml
c. 78.9 ml
d. 63.1 ml
e. 60.8 ml

Caso 6
Paciente masculino de 2 años que llega a la emergencia luego de tener un accidente en
motocicleta con su padre. Al llegar al hospital el paciente tiene un llanto exagerado, al
dolor mueve las piernas y abre los ojos al aplicarle dolor.

21. ¿Qué puntuación según la escala de Glasgow le daría?

a. 11
b. 12
c. 7
d. 9
e. 10

22. Luego de conocer la puntuación, su siguiente decisión ante el paciente seria:

a. Colocar O2 y dejarlo en observación
b. Entubación Orotraqueal inmediata, analgesia e ingreso a UCI
c. Solicita una TAC
d. Estabiliza al paciente, y lo deja en observación
e. Le coloca SS a 10por kg, oxigeno en CBN y observación

127
 23. Si una paciente de 15 años la llevan los bomberos a la emergencia por caída de
varios metros de altura, al examinarla usted nota que tiene polipnea, solo emite
sonidos raros, sangrado activo de cráneo, solo abre los ojos al aplicar dolor, su
decisión es:
a. Aplicar el ABC
b. Entubación inmediata
c. Considera que puede esperar
d. Solita un estudio de imagen para descartar daño cerebral
e. Le coloca O2 en CBN

24. ¿Qué puntuación le daría a un paciente que llega con TCE, que retira los brazos a
la flexión, tiene una conversación confusa y abre los ojos tras la demanda oral?
a. 9
b. 11
c. 13
d. 8
e. 14

Caso 7
Paciente de 55 años que es encontrado por esposo en el piso sin contestar, bomberos lo
llevan a emergencia, no respira, se ve azul, no tiene pulso. Al colocarle el desfibrilador
solo ve una línea continua

25. Usted se encuentra solo en la emergencia, por lo que inicia con el CAB, su
proporción de compresión ventilación es de:
a. 20/5
b. 15/1
c. 30/2
d. Todas son correctas
e. B y C son correctas

26. Según el monitor del desfibrilador, ¿Qué ritmo de paro se presenta?

a. Actividad eléctrica sin pulso
b. Asistolia
c. Taquicardia
d. Fibrilación ventricular

27. Según su respuesta anterior, su manejo seria:

a. Desfibrilación
b. Seguir con compresiones por 2 minutos
c. Entubar al paciente
d. Ninguna es correcta
e. Todas son correctas

128
 28. En un desfibrilador monofásico, con ¿Cuántos Joules tiene que estar cargado?
a. 200J
b. 150L
c. 265J
d. 360J
e. 300J

29. Paciente masculino de 2 meses que está ingresado en UCI, con 9 kg de peso,
¿Qué cantidad de epinefrina solicita a la enfermera?
a. 1mg
b. 0.5mg
c. 0.7mg
d. 1.5mg
e. 0.9mg

30. Luego de un ciclo de Reanimación Cardiopulmonar, tiene un ritmo desfibrilable,

¿con cuántos Joules desfibrila?
a. 4J/kg
b. 2J/kg
c. 5J/kg
d. 10J/kg
e. 15J/kg

31. ¿Cuál de las siguientes es causa de Paro Cardiorespiratorio?

a. Hipertensión
b. Hipoglicemia
c. Infección
d. Tirotoxicosis
e. Trauma

32. Subraye la opción que No sea causa de Paro Cardiorespiratorio

a. Toxinas
b. Taponamiento cardiaco
c. Hipoxia
d. Hipotiroidismo
e. Neumotórax a tensión

Caso 8
Paciente femenino de 49 años que llega a emergencia por palpitaciones de 2h de
evolución, Frecuencia cardiaca de 180lpm, al colocarle el desfibrilador se evidencia una
taquiarritmia

129
33. Con lo anterior usted decide:
a. Desfibrilar a paciente
b. Sedación inmediata, oxigeno y desfibrilación
c. Adenosina IV
d. Maniobras vagales
e. B-bloqueador IV

34. Aun con el monitor colocado, paciente continua con taquicardia supraventricular,
por lo que su siguiente decisión es:
a. Colocar b-bloqueador
b. Maniobras vagales
c. Desfibrilar al paciente
d. Adenosina IV
e. Ninguna de las anteriores

35. Aun sin responder adecuadamente al manejo, usted decide que la mejor manera
de actuar ante la situación es:
a. Colocar Adenosina 6mg IV en push
b. Cardioversión con 200J
c. Amiodarona 150mg IV
d. Entubar paciente
e. Todas las anteriores

36. En un paciente pediátrico con taquicardia supraventricular, ¿cómo calcula la

cantidad de Adenosina que necesita?

R: SG/GA

130
Anexo 4- Casos Clínicos

Caso Clínico 1 Shock Hipovolémico

Datos Generales:
Paciente masculino
2 años 6 meses
O/R de Chinautla

Motivo de consulta:
Madre consulta a la emergencia con paciente por presentar diarrea y vómitos de
2 días de evolución.

HEA:
Madre refiere que hace 24 horas, comienza con 5 deposiciones liquidas muy
abundantes acuosas que atribuye a lo que comió en un cumpleaños, pero al otro
día son más frecuentes (11veces) y se agregan vómitos (6 veces). Hoy aparece
fiebre, cólicos muy intensos.

EF:
T° 38°c FC 140xmin PA 75/46mmHg FR 20xmin SO2: 91%
Letárgico, enoftalmos, boca seca, llenado capilar lento , pulsos pedios ausentes,
pulsos centrales palpables

Laboratorios:

GR 4.100.000 HB 12, Hto. 40, GB 11,00 , NS 68 C 5 Linfo 32,

Heces: Liquidas, color amarillentas con liga, mal olor.
Rotavirus +

131
 Caso Clínico 2 Cuerpo Extraño

Datos Generales:
Paciente masculino
1 año de edad
Originario y residente de Villa Nueva

Motivo de consulta:
Dificultad respiratoria de 1 hora de evolución

HEA:
Inicia su padecimiento 1 hora previa a la consulta con tos seca, predominio
matutino, emetizante, no cianozante, acompañada de fiebre. Madre refiere que se
encontraba jugando con hermano mayor en el jardín, luego inicia con problemas
respiratorios sin saber la causa específica de estos. Por lo que decide trasladarlo
al Centro Hospitalario.

Antecedentes:
Producto de la segunda gesta (amenazas de aborto desde el primer trimestre)
Parto pre término. Sin complicaciones al nacimiento
Peso al nacer 2.830 kg y talla 47 cms. Desarrollo psicomotriz normal.

EF:
Temperatura 39oC
Pulso 120 por minuto
Presión Arterial 90/60 mmHg
Respiraciones 50 por minuto
Saturación 82%
Estridor con el llanto, dificultad respiratoria, sialorrea y disnea. Resto de examen
físico normal

Laboratorios:
Hematología Normal
Química Sanguínea Normal

132
 Caso Clínico 3 Neumonía

Datos Generales:
Paciente masculino
1 mes de edad

Motivo de consulta:
Madre acude al servicio de urgencias del hospital con paciente por tos, dificultad
respiratoria y rechazo a la alimentación

HEA:
Inició su padecimiento seis días antes del ingreso con tos en accesos cortos,
disneizante, cianozante y no productiva. Tres días después presentó aumento de
la frecuencia respiratoria y pausas respiratorias de diez segundos de duración;
tres horas antes de su ingreso rechazó la alimentación. El día previo a su ingreso
acudió a un hospital de segundo nivel donde se le diagnosticó rinofaringitis que se
manejó con ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y micronebulizaciones con
solución salina y N-acetilcisteína...

Antecedentes:
Producto de G III de embarazo gemelar que cursó con control prenatal regular sin
complicaciones. Nació por cesárea a las 36 semanas de gestación, fue el segundo
gemelo, pesó 2,400 g, midió 47 cm, Apgar 8/9. Egresó a los cuatro días de vida
sin haber presentado complicaciones.
Alimentación al seno materno desde el nacimiento y, quince días antes del
ingreso, leche entera. Desarrollo psicomotor: presenta succión adecuada.
Inmunizaciones: BCG a los 13 días de vida.

EF:
W: 3,000 g Talla 47 cm perímetro cefálico 34 cm
FC 170xminuto FR 55xminuto T 35.5°C.
Hipoactivo, sin facies característica, presentaba cianosis en extremidades.
fontanela anterior normotensa y posterior puntiforme
Tórax simétrico, con tiros intercostales y disociación toracoabdominal, estertores
crepitantes diseminados basales. Sin alteraciones cardiacas. Abdomen blando,
comprimible, hígado a 3 cm del borde costal; peristalsis presente.
Genitales masculinos, testículos en bolsas escrotales. Sin alteraciones
neurológicas.

Laboratorios:
Hb: 11.9 g/dL Hto. 35.9% Leucocitos 17,900/mm3 Ban 17%
Seg 16% Linf 55% Mon12% Plq 405,000
BUN 16mg/dL Cr 0.7mg/dL Na 124mEq/L K 5.8 mEq/L
Cl 90mEq/L Ca 8.9mg/dL P 5.8 mg/dL

133
Ayudas Diagnosticas:
Gasometría: pH 7.14 PaO2 87.2 PaCO2 36.7 HCO3 12.1
CO2T 11.7 EB -15.2 SaO2 97.4% Lact 9.7
Una radiografía del tórax mostró infiltrado bronco alveolar bilateral de predominio
izquierdo.

134
 Caso Clínico 4 Asma

Datos Generales:
Paciente Femenino
2 AÑOS
O/R San Lucas

Motivo de consulta:
Madre acude al servicio de urgencias del hospital con paciente por tos,
estornudos y ronquera de 24h de evolución
HEA:
Paciente que acude al establecimiento traído por su progenitora quien refiere que
su bebe ha sido diagnosticado de asma bronquial hace aproximadamente un año
teniendo crisis repetitivas casi mensuales a veces 2 veces por mes pero que hace
24 horas empieza con tos, estornudos y roqueras con sibilancias; situación que ha
empeorado en las últimas 4 horas. Su niño duerme, habla casi entrecortado se le
hunden las costillas y casi no puede llorar; prurito nasal, no refiere alza térmica,
vómitos con tos. vomita flema blanca pegajosa, además refiere que no camina ni
habla aun.

Antecedentes:
Parto de 36 semanas de gestación, eutócico simple, Apgar 9 y 10, pan 3800,
talla 50cms.
Lactancia mixta exclusiva hasta los 6 meses, luego ablactación y solo lactancia
artificial.
Inmunizaciones, solo recibió polio dpt, Hep B.
Alimentación bebe y come variado pero en poca cantidad, chocolates, cítricos,
lácteos, cítricos, mariscos.
Alergias: Rinitis alérgica
Familiar: Madre con antecedente de asma bronquial.

Perfil Social
Casa material rustico, mascotas perros y gatos en casa colchón de paja, frazadas
de lana, madre cocina con carbón, tiene un árbol grande en casa y piso tierra,
no agua, no desagüe, sin electricidad, madre barre todos los días.

Revisión por sistemas

Apetito disminuido
sed aumentadas
sueño hipersomnio

135
EF:
W 8 Kg Talla 65cms T° 37.5°C Rectal FR 60xmin
FC 120xmin FR: 55 POR MINUTO. PC 53 cms
facies disneicas, afebril, labios leve cianosis, somnoliento, Ojos algo hundidos,
mucosas secas, lengua saburra, piel seca. Ap respiratorio, aleteo nasal, tiraje
supraclavicular e intercostal, mv disminuido, sonoridad aumentada, sibilancias,
crépitos.

Laboratorios:
Hb: 13.9 g/dL Hto. 35.9% Leucocitos 8,900/mm3 Ban 17%
Seg 16% Linf 55% Mon12% Plq 405,000

Ayudas Diagnosticas:
Una radiografía del tórax mostró atrapamiento de aire

136
 Caso Clínico 5 Quemadura Eléctrica

Datos Generales:
Paciente femenina
12 años de edad
Originario y residente de Ciudad Capital
Ocupación Estudiante

Motivo de consulta:
Quemadura eléctrica de 5 horas de evolución

HEA:
Madre de paciente refiere que la niña se encontraba en la terraza ayudándole a
colgar la ropa que se había lavado en los lazos. Cuando pierde el equilibrio y al
creer que era un lazo se agarra de cable de alta tensión. (3500 Voltios de
Corriente Alterna).

Antecedentes:
Sin ninguno de importancia.

EF:
Temperatura 36.5o C
Pulso 100 por minuto
Presión Arterial 100/60 mmHg
Respiraciones 18 por minuto
Evaluación tipo Glasgow 15 pts. RO: 4 pts. RV: 5 pts. RM: 6 pts.
Saturación 95%
Hemodinámicamente inestable, con soplo sistólico grado II/VI en foco mitral y
aórtico.
En tórax presentaba quemadura de segundo grado superficial; a la palpación
abdominal encontramos hepatomegalia dolorosa de 2 cm por debajo del reborde
costal derecho.
En la extremidad superior izquierda presentaba quemadura eléctrica con
carbonización y necrosis tisular que compromete mano, antebrazo con exposición
ósea de cúbito y radio (estallido) y necrosis de brazo.
En la extremidad inferior izquierda presentaba carbonización y necrosis de pie
hasta tercio superior de pierna y quemadura de segundo grado profundo en cara
anterior de muslo.
En la extremidad inferior derecha, quemadura de segundo grado profundo en cara
anterior de muslo.

137
Laboratorios:
Hematología: leucocitos 23100/mm3, neutrófilos 88.5%, linfocitos 5.8% monocitos
4,8% eosinófilos 0,1%, basófilos 0,7%, hematocrito: 52,3%, hemoglobina.
17,3mg/dl, plaquetas 434.000/mm3.
Química Sanguínea: creatinina 0,69 mg/dl; BUN 15 mg/dl; Glucosa 100 mg/dl; Na
140 mmol/L; K 3,0 mmol/L, Cl 111 mmol/L; CPK total 2,500 UI/L

Ayudas Paraclínicas:
Electrocardiograma: micro voltajes con alteración de la repolarización.

138
 Caso Clínico 6 Trauma Craneoencefálico

Datos Generales:
Paciente masculino
16 años de edad
Originario y residente de Huehuetenango
Ocupación Soldado

Motivo de consulta:
Accidente en Motocicleta de 30 minutos de evolución

HEA:
Bomberos voluntarios refieren que fueron alertados de un accidente entre un
automóvil y una persona en motocicleta la cual se conducía sin casco. Al
presentarse al lugar se percataron que el paciente se encontraba inconsciente por
lo que deciden trasladarlo al Centro Hospitalario.

Antecedentes:
No se conocen por estado de conciencia del paciente

EF:
Temperatura 39o C
Pulso 105 por minuto
Presión Arterial 90/50 mmHg
Respiraciones 18 por minuto
Evaluación tipo Glasgow 8 pts. RO: 2 pts. RV: 2 pts. RM: 4 pts.
Saturación 89%
Estado de conciencia Estuporoso, Pupilas isocóricas no reactivas, lesiones y
escoriaciones en diversas partes del cuerpo, fractura expuesta de tibia derecha.

Laboratorios:
Hematología: Leucocitosis 10,500; Hb 9,0 g/dl; Hto 25,6%; plaquetas 143000; tipo
de sangre A positivo
Química Sanguínea: creatinina 0,69 mg/dl; BUN 15 mg/dl; Glucosa 100 mg/dl; Na
140 mmol/L; K 3,0 mmol/L, Cl 111 mmol/L
CPK total 2,500 UI/L
Tiempos: TP 13,1 seg; TTP 29,2 seg

Ayudas Paraclínicas:
TAC Cráneo: Edema en la Sustancia Blanca, Hematoma Subdural, compresión del
Ventrículo lateral derecho y desplazamiento de la línea media.
Rayos X de Politraumatizado

139
 Caso Clínico 7 Paro Cardiorespiratorio

Datos Generales:
Paciente masculino
1 año 2 meses de edad
Originario y residente de Palencia

Motivo de consulta:
Pérdida de conciencia de 10 minutos de evolución

HEA:
Abuela de paciente refiere que se encontraba limpiando los frijoles para el
almuerzo cuando el niño comienza a jugar con ellos, y posteriormente inicia con
cianosis, bradipnea y pérdida de la conciencia. Por lo que lo traslada
inmediatamente al hospital.

Antecedentes:
Ninguno de importancia.

EF:
Temperatura 36o C
Pulso no palpables, con llenado capilar enlentecido
Presión Arterial 40/20 mmHg
Respiraciones 0 por minuto
Evaluación tipo Glasgow 6 pts. RO: 1 pts. RV: 1 pts. RM: 4 pts.
Saturación 40%
Estado de conciencia Estuporoso, Pupilas isocóricas no reactivas, ausencia de
ruidos cardíacos

Ayudas Paraclínicas:
TAC Cráneo: Edema Cerebral
Rayos X de Tórax: Cuerpo extraño en Hipo faringe

140
 Caso Clínico 8 Actividad Eléctrica Sin Pulso/ Neumotórax A Tensión

Datos Generales:
Paciente masculino
17 años de edad
Originario y residente de Mixco

Motivo de consulta:
Dolor intenso en pecho y abdomen de 15 minutos de evolución

HEA:
Paciente acude al Centro Hospitalario por fuerte dolor en pecho y abdomen, entra
caminando; se sienta en la camilla y procede a quitarse la camisa para realizar
EKG, comenzando a colocarles las derivaciones del monitor, cae hacia atrás
inconsciente en la camilla.

Antecedentes:
No se saben por el estado de conciencia del paciente.

EF:
Temperatura 37o C
Pulso no palpables, con llenado capilar normal
Presión Arterial 60/30 mmHg
Respiraciones 0 por minuto
Evaluación tipo Glasgow 6 pts. RO: 1 pts. RV: 1 pts. RM: 4 pts.
Estado de conciencia Estuporoso, Pupilas isocóricas y reactivas, ingurgitación de
las venas yugulares, tórax asimétrico, ruidos cardíacos disminuidos, ausencia de
ruidos auscultatorios en hemitórax derecho.

141
 Caso Clínico 9 Fibrilación Ventricular/Trombosis Coronaria

Datos Generales:
Paciente Masculino
15 años
Raza Negra

Motivo de consulta:
Pérdida de conciencia de 10min de evolución

HEA:
Paciente es traído x amigos, quienes refieren que es un profesional de baloncesto, y
durante una partida en un tradicional Club Deportivo, sufrió pérdida súbita de conciencia

Antecedentes:
Hipertensión arterial

EF:
FC 101xminuto FR 31xminuto T 37.5°C.
Inconsciente, Tórax simétrico, Corazón, con arrítmico, asincrónico con el pulso,
cardiacas. Abdomen blando y depresible, RGI presentes.

Laboratorios post desfibrilación

CK total 1750 U/L, CKMB 11,6 ng/ml y Troponina 0,95 ng/ml.

142
 Caso Clínico 10 Taquicardia Supraventricular

Datos Generales:
Paciente femenino
14 años de edad
Originario y residente de Palencia

Motivo de consulta:
Palpitaciones de 1h de evolución

HEA:
Paciente acude al Hospital por palpitaciones de 1h de evolución. Refiere que no
presenta dolor torácico ni disnea, sin mareos. Por no mejorar decide consultar

Antecedentes:
HTA Tx enalapril 5mg c/12 diagnosticada hace 1 año

EF:
Presión Arterial 126/88 mmHg
Frecuencia Cardiaca de 168 lpm
Respiraciones 20 por minuto
Temperatura 36°c
SO2 97%
COTEP, Pupilas isocóricas y reactivas, ingurgitación de las venas yugulares, tórax
simétrico, taquicardia rítmica sin soplos

143
Anexo 5- CHECK LIST

Act. CHOQUE HIPOVOLÉMICO

No. SI NO
1 Toma correctamente signos vitales
2 Evalúa Estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Coloca Oxígeno
5 Canaliza paciente
6 Calcula adecuadamente soluciones de reposición
7 Calcula adecuadamente dosis de medicamentos
8 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
9 Coloca adecuadamente el sondaje al paciente
10 Calcular adecuadamente el gasto urinario

Act. OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO

No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa Estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Realiza correctamente ventilaciones
5 Realiza correctamente compresiones torácicas
6 Calcula adecuadamente dosis de medicamentos (adrenalina)
7 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
8 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
9 Aborda cualquier complicación adecuadamente
10 Solicita procedimiento de broncoscopía de ser necesario

Act. NEUMONÍA
No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Coloca oxígeno
5 Realiza correctamente ventilaciones
6 Realiza correctamente compresiones torácicas
7 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
8 Seda al paciente de ser necesario
9 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
10 Canaliza y calcula soluciones de mantenimiento de ser necesario

144
 Act. ASMA BRONQUIAL
No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de Conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Realiza correctamente ventilaciones
5 Realiza correctamente compresiones torácicas
6 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
7 Seda paciente de ser necesario
8 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
9 Canaliza y calcula soluciones de mantenimiento de ser necesario
10 Realiza adecuadamente procedimientos por complicaciones

Act. QUEMADURAS ELÉCTRICAS

No. SI NO
1 Toma correctamente signos vitales
2 Evalúa estado de Conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Coloca Oxígeno
5 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
6 Canaliza correctamente al paciente
7 Calcula correctamente la Superficie Corporal Quemada por la
regla de los 9
8 Calcula correctamente soluciones con Fórmula de Parkland
9 Colocación adecuada de Sonda Foley
10 Coloca y calcula correctamente los medicamentos necesarios

Act. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

No. SI NO
1 Colocación de Collarín (inmovilización)
2 Toma correctamente los signos vitales
3 Evalúa estado de conciencia
4 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
5 Colocación de Oxígeno
6 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
7 Seda al paciente de ser necesario
8 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
9 Coloca adecuadamente el sondaje al paciente intubado
10 Realiza adecuadamente cálculo de soluciones y medicamentos

145
 Act. PARO CARDIORESPIRATORIO
No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Coloca adecuadamente máscara ventilatoria + oxígeno
5 Realiza correctamente ventilaciones
6 Realiza correctamente compresiones torácicas
7 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
8 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
9 Venopunción adecuada
10 Maneja adecuadamente medicamentos de Reanimación

Act. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Realiza correctamente ventilaciones
5 Realiza correctamente compresiones torácicas
6 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
7 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
8 No desfibrila
9 Venopunción adecuada
10 Maneja adecuadamente medicamentos de Reanimación

Act. FIBRILACIÓN AURICULAR

No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Realiza correctamente ventilaciones
5 Realiza correctamente compresiones torácicas
6 Evalúa signos vitales posterior a las maniobras
7 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
8 Desfibrila adecuadamente
9 Busca accesos venosos adecuados para colocar soluciones y
medicamentos
10 Maneja adecuadamente medicamentos de Reanimación

146
 Act. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
No. SI NO
1 Toma correctamente los signos vitales
2 Evalúa estado de conciencia
3 Realiza un correcto ABC de reanimación de ser necesario
4 Realiza correctamente ventilaciones de ser necesario
5 Realiza correctamente compresiones torácicas
6 Maneja adecuadamente medicamento necesario
7 Selección de tubo adecuado, correcta intubación y fijación
8 Cardiovierte adecuadamente
9 Busca accesos venosos adecuados para colocar soluciones y
medicamentos
10 Coloca sedación previo a cardiovertir

147
Anexo 6

ESCALA DE ACTITUD

No. Actitud evaluada en Actividad de Simulación Favorable Desfavorable

1 Muestra interés y ansias de superación
2 Utiliza adecuadamente el material medico
3 Acepta y respeta las normas impuestas
4 Colabora con los compañeros y trabaja en equipo
5 Sabe aceptar criticas
6 Sabe resolver problemas y aporta nuevas ideas
7 Es un líder educador
8 Posee capacidad de organizar y planificar
9 Adecuada ética profesional y personal
10 Controla el estrés y lo afronta correctamente

148
Anexo 7

FOTOGRAFÍAS DEL CURSO DE SIMULACIÓN

Al inicio del curso de Simulación el Doctor Luis Moya, encargado del centro de simulación
SOYUTZ, les mostraba a los estudiantes el equipo que iban a tener a su disposición junto
con el maniquí.

149
Pasaba cada estudiante a resolver un caso, si él/ella lo necesitaba, pedía ayuda a sus
compañeros; con el material médico y monitores se podía ayudar y ver la evolución del
caso, se daban los datos clínicos según los requiera el estudiante y los fuera evaluando
correctamente.

Al finalizar el curso los estudiantes presenciaban la resolución correcta de abordar un

caso clínico por los Residentes de Intensivo Pediátrico.

150
Anexo 8

COMENTARIOS DADOS POR LOS ESTUDIANTES QUE PARTICIPARON EN EL

CURSO DE SIMULACIÓN

“La actividad me pareció interesante y muy buena”

“Nos gustaría que hubieran mas cursos como estos ya que nos ayudan a ver en
que estamos fallando”
“Creo que estos cursos deberían de iniciarse en 4to. Año, o si se puede antes,
siento que me hubiera ido mejor”
“Me sentí nerviosa y estresada, porque no es lo mismo hacer lo que los residentes
o alguien más te pide, a ser uno quien toma las decisiones”
“Me bloquee por completo, aunque se mas o menos lo que debo de hacer, dude
de mi”
“Necesitamos más cursos para ir mejorando cada vez mas”

151