Tema 2

Evaluación Económica

Tipos de evaluación
económica: análisis coste-
minimización, análisis
coste-efectividad, análisis
coste-utilidad, análisis
coste-beneficio
 Índice
Ideas clave 3
2.1. Propósito y resumen 3
2.2. Tipos de análisis utilizados en evaluación
económica 6
2.3. Los costes en la evaluación económica 10
2.4. Costes y tiempo: el descuento 17
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2.5. Los resultados en la evaluación económica 21

2.6. Ajuste temporal de los resultados 26
2.7. Evaluaciones económicas 28
2.8. Análisis de costes 34
2.9. Referencias bibliográficas 54

Test 59
 Ideas clave

2.1. Propósito y resumen

Resultados de aprendizaje y competencias

 Ser capaz de identificar, medir y valorar los costes y los resultados vinculados a la
evaluación económica de intervenciones sanitarias.

 Ser capaz de comprender el concepto de preferencia temporal y de la aplicación

del descuento a los costes y a los resultados en salud, en el entorno de la
evaluación económica.

 Conocer las diferentes modalidades o tipos de evaluación económica,

diferenciando entre las mismas en función de la consideración de costes y/o
resultados y de la consideración de una/dos o más alternativas a comparar.

 Ser capaz de aplicar uno u otro tipo de evaluación económica, teniendo en cuenta
el problema a considerar y la información disponible.

 Ser capaz de comprender, utilizar y aplicar los conceptos básicos vinculados a cada
uno de los tipos de evaluación económica completa (minimización de costes,
coste-efectividad, coste-utilidad, coste beneficio).

Propósito del tema

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Conocer y saber aplicar en el contexto de las organizaciones sanitarias cada uno de

los tipos de evaluación económica (minimización de costes, coste-efectividad, coste-
utilidad, coste beneficio).

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Sentencias resumen

 Los diferentes tipos de evaluación económica efectúan una comparación entre los
recursos empleados y los resultados o consecuencias de cada opción considerada.

 Los estudios de evaluación económica se pueden clasificar en función de si

examinan simultáneamente los costes y las consecuencias y de si estudian una
única alternativa o comparan dos o más. Esto determinará la existencia de
evaluaciones económicas parciales y completas.

 La estimación de los costes de las alternativas que se evalúan comienza por su

identificación, que debe ser lo más completa y exhaustiva posible.
Posteriormente, deben medirse estos costes y valorarse en términos monetarios.
En principio, una evaluación económica deberá incluir todos los costes
importantes en cada una de las alternativas.

 La preferencia temporal ha de incorporarse a la evaluación económica

introduciendo ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en
su valor actual, es decir, su valor equivalente en el momento presente. Esta
operación de ajuste se denomina descuento, y consiste en multiplicar las
cantidades futuras por un factor de descuento.

 La medida y valoración de los resultados sanitarios es compleja y ha sido objeto

de mucho debate en el campo de la economía de la salud. No obstante, sí parece
claro que la idea básica es que lo que requiere ser medido es la diferencia entre lo
que habría sido la trayectoria temporal del estado de salud de un individuo sin
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intervención sanitaria alguna y la trayectoria temporal con asistencia.

 Los resultados pueden medirse en unidades naturales, en AVAC (años de vida

ajustados por calidad) o en unidades monetarias.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
  Todas las evaluaciones económicas completas (minimización de costes, coste-
efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio) tienen sus ventajas e inconvenientes,
y su aplicación dependerá del tipo de intervención sanitaria que se quiera estudiar
y de la información sobre costes y resultados de la que se disponga.

Resumen

La evaluación económica completa se da en los casos en que hay comparación entre

alternativas y se cuantifican costes y resultados.

La evaluación económica parcial se da cuando se valoran los costes y las

consecuencias de una acción o intervención, pero sobre la base de una única
alternativa; o sea, sin que se hayan comparado con otra posible vía para obtener el
objetivo propuesto.

Deben tenerse en cuenta en la evaluación económica todos los costes, en principio,

si bien la toma en consideración de algunos costes depende de la perspectiva con la
que se haya planteado la evaluación. En la mayoría de trabajos de evaluación
económica se suelen incluir únicamente los costes directos sanitarios. En cuanto a los
costes indirectos, su inclusión o no dentro de las evaluaciones económicas ha sido y
continúa siendo, un tema de discusión que parece lejos aún de resolverse. Por último,
en cuanto a los costes intangibles, no existe ninguna metodología ampliamente
aceptada que permita su valoración

La comparación de magnitudes monetarias referidas a momentos del tiempo

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diferentes exige una operación previa, el descuento, en virtud de la cual todas las
cantidades se expresan en un instante común, siendo por consiguiente homogéneas.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 La forma en que se miden los resultados o efectos sobre la salud (unidades naturales,
AVAC o unidades monetarias) va a determinar el tipo de análisis o tipo de evaluación
económica que se va a emplear:

 Minimización de costes.
 Análisis coste-efectividad (ACE).
 Análisis coste-utilidad (ACU).
 Análisis coste-beneficio (ACB).

Se recomienda que se descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte

temporal sea mayor de un año, y a la misma tasa de descuento.

2.2. Tipos de análisis utilizados en evaluación

económica

Como ya se ha señalado en el tema anterior, la evaluación económica es un proceso

que permite ordenar de forma explícita la información disponible, objetivando en lo
posible los juicios de valor, para ayudar a establecer prioridades y elegir
comparativamente entre actuaciones alternativas. Para ello efectúa una
comparación entre los recursos empleados y los resultados o consecuencias de cada
opción considerada. Este enfrentamiento se basa en la eficiencia, como igualmente
se ha señalado, concepto que compara los resultados obtenidos y los recursos
consumidos de dos o más opciones evaluadas.
Por ello, en el ámbito sanitario, la evaluación económica se identifica con la
evaluación de la eficiencia.
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Su metodología básica consiste en identificar, medir, valorar y comparar los costes y

resultados de las alternativas estudiadas.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Los estudios de evaluación económica se pueden clasificar en función de si examinan
simultáneamente los costes y las consecuencias y de si estudian una única alternativa
o comparan dos o más, según se detalla en el cuadro siguiente, tomado de
Drummond et. al.

Tabla 1. Clasificación de la evaluación económica. Fuente: Drummond, M. et al. Methods for the Economic
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Evaluation of Health Care Programmes.

En el cuadro se puede apreciar cómo la evaluación económica completa se da en los

casos en que hay comparación entre alternativas y se cuantifican costes y resultados;
en caso contrario, se trataría de una evaluación parcial.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 La descripción de costes y consecuencias se limita a una evaluación parcial cuando se
valoran los costes y las consecuencias de una acción o intervención, pero sobre la
base de una única alternativa; o sea, sin que se hayan comparado con otra posible
vía para obtener el objetivo propuesto.

Sobre los dos tipos de evaluaciones económicas se profundizará a lo largo del tema.
Ofrecemos a continuación otro esquema, basado en el anterior y que se usará para
analizar los diferentes tipos de evaluaciones económicas:

Figura 1. Tipos de análisis utilizados en Farmacoeconomía. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones
hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS.
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Para la mayoría de autores (Pinto et al.), el término evaluación económica se reserva

a aquellos estudios que evalúan comparativamente dos o más alternativas a través
de la medición y valoración sistemática de los costes y resultados de cada una de
ellas.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Por lo tanto, para que un estudio sea considerado una auténtica evaluación
económica debe cumplir dos requisitos:

 Analizar tanto los costes como los resultados o consecuencias del programa o
tratamiento.
 Considerar dos o más alternativas y llevar a cabo una comparación entre ambas.

Algunos estudios que se autotitulan de evaluación económica no cumplen

simultáneamente ambas características, por lo que cabe catalogarlos como
evaluaciones parciales.

Así se pueden encontrar ejercicios de evaluación que se limitan a describir los efectos
o resultados de un tratamiento (descripción de resultados), o a identificar y valorar
sus costes (descripción de costes), o ambas cosas a la vez (descripción de costes y
resultados), pero sin que exista un término de comparación en forma de tratamiento
o programa alternativo cuyos costes y/o resultados igualmente se evalúen. No se
niega el interés que pueda tener este tipo de ejercicios en otros ámbitos, pero su
aportación a la toma decisiones sobre asignación de recursos —objetivo fundamental
de la evaluación económica— es nula.

En ocasiones se comparan solo los resultados de dos o más tratamientos (evaluación

de la eficacia o evaluación de la efectividad), pero este tipo de estudios tampoco
resulta útil para la toma de decisiones pública, como no lo es la mera comparación
de los costes de programas alternativos (análisis de costes), pues no se debe elegir la
alternativa menos costosa por el hecho de serlo sin medir y valorar adecuadamente
los beneficios que proporcionan los diferentes cursos de acción –ni siquiera en el caso
de que los efectos de los programas sean en apariencia muy similares a ojos del
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evaluador.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 2.3. Los costes en la evaluación económica

Fundamentos

El primer factor a tener en cuenta para realizar una evaluación económica es

cuantificar el coste de la intervención sanitaria.

Se retoma en este tema la acepción de tecnología o intervención sanitaria, como

cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir y tratar
enfermedades y mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. El
término «tecnología» o «intervención sanitaria» en este contexto no se refiere
solamente a nuevos medicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino
que incluye además intervenciones, organización de la atención sanitaria y
programas de cribado.

La estimación de los costes de las alternativas que se evalúan comienza por su

identificación, que debe ser lo más completa y exhaustiva posible. Posteriormente,
deben medirse estos costes y valorarse en términos monetarios.

Hay mucha discusión entre los expertos sobre los costes que han de ser tenidos en
cuenta en las evaluaciones económicas (Oliva et al.) y no hay consenso sobre qué tipo
de costes son los relevantes, en función del tipo de estudio.

La perspectiva desde la cual se puede realizar el análisis es un elemento clave en la

evaluación económica, puesto que debe reflejar el punto de vista más relevante
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desde el que debe plantearse la evaluación y ello condiciona el tipo de costes y

resultados a considerar.

Así, no será neutral la elección de la perspectiva del financiador sanitario (en la que
todos los recursos sanitarios se incluirían pero no serían relevantes otros recursos

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 empleados o perdidos, como los servicios sociales o las pérdidas laborales), frente a
la perspectiva del financiador público (en la que todos los recursos financiados con
cargo a presupuestos públicos serían relevantes), frente a la perspectiva del
proveedor (por ejemplo, un centro hospitalario, siendo irrelevantes los costes no
sanitarios pero también dejarían de serlo los que no son competencia del centro), la
del paciente o la de su familia (puesto que pueden tener que asumir importantes
cargas, monetarias y no monetarias, ocasionadas por una enfermedad o lesión) y la
perspectiva de la sociedad, la más amplia, (en la que cualquier recurso empleado o
perdido a consecuencia de una enfermedad o lesión debe tenerse en cuenta).

Esta importancia de la perspectiva se destaca por todos los expertos (Hidalgo),

(Gimeno et al.), que señalan que en la identificación y medición de un coste cobra
una importancia fundamental el punto de vista sobre el cual nos situemos. Así, desde
la óptica de la sociedad deben ser identificados y recogidos todos los tipos de costes
sin excepción, con independencia de sobre quién recaigan. Sin embargo, desde el
punto de vista del hospital, el coste relevante es el gasto que tiene que desembolsar
por la atención sanitaria del paciente. Por este motivo, el coste del transporte que un
paciente hace al hospital por su cuenta, los costes de espera en consulta o los costes
familiares que suponen su cuidado no son considerados por el hospital. Siguiendo
con el mismo ejemplo, para el paciente es relevante dicho coste de desplazamiento
y espera, pero no lo sería el coste del tiempo del personal sanitario que lo atiende, ni
el de las pruebas diagnósticas a la que es sometido, siempre y cuando no le supongan
un desembolso monetario.

En segundo lugar, un aspecto en el que coinciden la totalidad de las guías

internacionales de evaluación económica es la pertinencia de incluir los costes
sanitarios de las intervenciones evaluadas.
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En tercer lugar, en caso de adoptar una perspectiva social, se deberán identificar,

medir y valorar las pérdidas laborales ocasionadas por enfermedades y lesiones.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Ante la cuestión de qué perspectiva sería más deseable incluir en las evaluaciones
económicas de intervenciones, programas o políticas sanitarias, si bien existen
fundados motivos para apuntar las bondades de la perspectiva de la sociedad como
punto de vista predominante en las evaluaciones económicas, a efectos prácticos
algunas guías internacionales parecen decantarse por esta opción pero otras, en
cambio, han señalado la perspectiva del financiador sanitario como la más adecuada,
dejando abierta, en otros casos, la puerta para la perspectiva de un financiador
público más amplio que el sanitario (Oliva et al.).

En la tabla que sigue, se aprecia cómo la toma en consideración de algunos costes

depende, como hemos señalado, de la perspectiva con la que se haya planteado la
evaluación.
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Tabla 2. Costes incluidos (+) y excluidos (-) según la perspectiva de la evaluación económica de las
intervenciones sanitarias. Fuente: Prieto.

La identificación de los costes consiste en concretar los recursos que son consumidos
por las diferentes alternativas a evaluar.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 En principio, una evaluación económica deberá incluir todos los costes importantes
(dependiendo del punto de vista adoptado, como antes hemos señalado) en cada
una de las alternativas.

La regla básica es identificar la totalidad de costes (aunque posteriormente no sea

posible o deseable la valoración de todos ellos) para permitir que el lector pueda
valorar la importancia de los costes no incluidos en el análisis.

Una vez los costes han sido identificados, se procederá a medir estos para
posteriormente valorarlos. Por tanto, un paso intermedio en el cálculo de los costes
de un proyecto, previo a su valoración en unidades monetarias, es la medida o
estimación de la cantidad de recursos utilizados. Cada elemento de coste debe ser
expresado en unidades naturales –no monetarias–, tales como recursos sanitarios,
días de hospitalización, tiempo del paciente y de la familia, etc.

Los costes pueden ser contemplados como el producto de cantidades de recursos y

de precios unitarios de tales recursos. La medida de los costes tiene que ver con las
cantidades, mientras que la valoración se refiere a la asignación de precios unitarios
a tales cantidades.

Los datos sobre uso de recursos pueden proceder de fuentes primarias si los costes
se miden al tiempo que se recogen los datos de efectividad, o bien obtenerse
retrospectivamente a partir de una revisión de la literatura.

En cuanto a la valoración de los recursos empleados en unidades monetarias, se suele

recurrir como referencia a los precios de mercado. Si no lo hay o son difíciles de
conseguir, se acude a otro tipo de ajustes (por ejemplo, salarios medios, en caso de
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tener que valorar el tiempo del paciente o de sus familiares).

Los costes que podemos tener en cuenta en una evaluación económica son de
diferentes tipos, pudiéndose esquematizar, a efectos prácticos, del siguiente modo:

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Figura 2. Tipos de costes en la evaluación económica. Fuente: Elaboración propia.

Los costes que deben incluirse en una evaluación económica son todos aquellos
directamente asociados al uso de la tecnología sanitaria, incluyendo, en su caso, el
tratamiento de los efectos secundarios o de cualquier otra consecuencia, presente o
futura, entre los que cabe distinguir:

 Recursos empleados en el sector sanitario: pruebas de laboratorio, días de

hospitalización, medicamentos —suministrados en hospital o con financiación
pública—, servicios del personal sanitario, material fungible de uso médico, visitas
médicas extrahospitalarias, servicios de transporte, …

 Costes soportados por el paciente y su familia: gastos directos (medicación,

transporte) pérdidas de tiempo y pérdidas de productividad (que a veces recaen
sobre un tercero: el empleador). Cabría incluir aquí los llamados costes
intangibles, referidos a aspectos subjetivos tales como el dolor o la preocupación
asociada a un falso positivo en una prueba diagnóstica y que son, por tanto, muy
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difíciles de medir y valorar.

 Recursos empleados en otros sectores: utilización de recursos de los servicios

sociales (visitas del trabajador social, ayuda domiciliaria), costes para el sistema

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 educativo (necesidades de atención especializada a niños con problemas de
aprendizaje derivados del uso de la tecnología sanitaria).

A continuación, ofrecemos un cuadro resumen de los tipos de costes que pueden

tenerse en cuenta en una evaluación económica, con una breve explicación de cada
uno de ellos.
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Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Figuras 3 y 4. Costes tangibles e intangibles. Fuente: Elaboración propia.

En la mayoría de trabajos de evaluación económica (Hidalgo) se suelen incluir

únicamente los costes directos sanitarios.

« […] En cuanto a los costes indirectos, su inclusión o no dentro de las

evaluaciones económicas del área de la salud ha sido, y continúa siendo, un
tema de discusión que parece lejos aún de resolverse […]. En cuanto a los
costes intangibles, no existe ninguna metodología ampliamente aceptada
que permita su valoración, por lo que las principales agencias evaluadoras
mundiales desaconsejan su inclusión dentro de los costes monetarios […] En
todo caso, las dificultades inherentes a su valoración no deben provocar su
exclusión del análisis, puesto que su existencia o no puede ser un elemento
importante en la toma de decisiones sanitarias».

Para otros, la tendencia general (Osteba) es incorporar entre los costes directos los
costes de los recursos sanitarios, el tiempo empleado por los pacientes y el coste de
los recursos sustitutivos (residencias de ancianos) o complementarios (transporte
sanitario, educación especial para incapacitados).
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Respecto a la inclusión de los costes indirectos, existe poco consenso entre los
economistas. La tendencia es no incluir (o incluir separadamente) los costes de las
variaciones en la capacidad productiva asociados a determinados estados de salud y

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 no contabilizar la utilización de recursos asociada a una variación en la supervivencia,
salvo que se trate de consecuencias directas de la alternativa.

En cuanto a los costes intangibles (ansiedad, dolor.....), la tendencia es no incluirlos

en los costes y sí en la medida de la efectividad si son relevantes.

Para los interesados en profundizar en estos aspectos metodológicos vinculados al

cálculo de costes en evaluación económica, se recomienda la lectura de algunos
trabajos que analizan los mismos (Ministerio de Sanidad y Consumo) (López et al.).

2.4. Costes y tiempo: el descuento

Los individuos no son indiferentes respecto al momento del tiempo en que tienen
lugar los costes y beneficios de una intervención sanitaria. Con un ejemplo, que se
toma de Pinto et al., se explica el concepto:

Si el proyecto de inversión «A» proporciona 5.000 € dentro de 2 años y el

proyecto «B» genera igual rendimiento dentro de 5 años, normalmente se
preferirá A. En el caso de los costes ocurre justamente lo contrario: si la
inversión «X» exige un desembolso de 5.000€ en el momento actual y la
inversión «Y» requiere el mismo gasto, pero dentro de 3 años, a cambio de
obtener en ambos supuestos 15.000 € al cabo de 5 años, el proyecto «Y» será
el elegido.

Esta desigual valoración que hacen los sujetos de las ganancias y de los costes en
función de cuál sea el momento del tiempo en que se producen, proviene de lo que
en economía se denomina «preferencia temporal». La conducta de los individuos en
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el mercado ha mostrado que esa preferencia temporal se cumple tanto en el caso de

los beneficios como en el caso de los costes.

Expresado en términos financieros, podemos decir que el descuento es una

operación muy frecuente en economía, cuyo objetivo es comparar y homogeneizar

Evaluación Económica
17
Tema 2. Ideas clave
 unidades monetarias disponibles en distintos momentos del tiempo. Se trata de un
procedimiento de cálculo mediante el cual una cantidad disponible en el futuro
puede ser valorada en el momento presente. Como antes hemos señalado, tiene su
fundamento en la ley de preferencia temporal, que significa que el valor de un bien
es tanto menor cuanto más lejana se encuentra su disponibilidad.

En ocasiones, pues, es necesario realizar un ajuste temporal para reflejar las

preferencias de los individuos, cuya tendencia es a recibir beneficios lo más pronto
posible y a pagar lo más tarde posible.

En ambos casos decimos que se está descontando el futuro, ya que tanto el deseo de
retrasar lo más posible los costes como la impaciencia por percibir lo antes posible
los beneficios implica valorar más el consumo presente que el consumo futuro, de
modo que 1€ hoy vale más (se prefiere más intensamente) que 1 euro dentro de un
año

La preferencia temporal ha de incorporarse a la evaluación económica introduciendo

ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en su valor actual,
es decir, su valor equivalente en el momento presente. Esta operación de ajuste se
denomina descuento, y consiste en multiplicar las cantidades futuras por un factor
de descuento, que depende de la tasa de preferencia temporal y de lo alejado en el
tiempo que esté el momento en que se sufre el coste o se disfruta el beneficio.

Si hablamos de costes, y si quisiéramos comparar alternativas de una intervención

sanitaria, podríamos encontrarnos con ejemplos como el que sigue:

 Opción A: su coste es de 100€ (hoy).

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 Opción B: su coste es de 100€ (a pagar dentro de cinco años).

 Opción C: su coste es de 120€ (a pagar dentro de tres años).

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 El valor del dinero depende del momento del tiempo y se deberán establecer
equivalencias que permitan las comparaciones, homogeneizando todos los valores
monetarios a una sola fecha (hoy). De eso trata el descuento.

En los programas sanitarios es frecuente que los costes —así como los resultados—
se repartan a lo largo de sucesivos períodos de tiempo. La comparación de
magnitudes monetarias referidas a momentos del tiempo diferentes exige una
operación previa, el descuento, en virtud de la cual todas las cantidades se expresan
en un instante común, siendo por consiguiente homogéneas.

La tasa de descuento actualiza el valor de un efecto futuro y el procedimiento

matemático-financiero para la aplicación del descuento es simple: cualquier cantidad
puede ser actualizada multiplicándola por el factor de descuento (valor que oscila
entre 0 y 1).

Cálculo del valor actual:

𝑥
𝑉𝐴 =
(1 + 𝑡)𝑛
 VA: valor actual
 x: efecto futuro
 t: tasa de descuento (entre 0 y 1)
 n: tiempo transcurrido

1
valor actual = calor futuro x (1+𝑟)𝑛

 r: tasa de descuento
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Evaluación Económica
19
Tema 2. Ideas clave
 Sobre la tasa de descuento a utilizar en la evaluación económica de intervenciones
sanitarias se ha escrito y discutido mucho, señalándose a continuación algunos de los
aspectos que más se han puesto de relieve.

Su aplicación supone diferentes discusiones.

Una es el conocimiento a medio y largo plazo de los efectos en salud y de la evolución

de los costes asociados. Estos se suelen presumir constantes cuando en sanidad
evolucionan frecuentemente a una tasa superior a la de descuento. Así sucede con la
farmacoterapia o los costes tecnológicos y de personal. Esto es, no existe ninguna
razón para que la tasa de descuento sea un porcentaje anual constante. No
obstante, el proyecto europeo Harmet recomienda una tasa de descuento constante
durante todo el horizonte temporal del estudio Osteba. Para ilustrar la importancia
de una tasa de descuento adecuada, puede acudirse a los ejemplos ofrecidos en un
trabajo muy interesante (Hidalgo).

La tasa de actualización apropiada es un tema controvertido al no existir ningún

patrón exacto. Existen numerosas propuestas para definir una tasa de actualización
única - que se pueden consultar en la bibliografía propuesta- , eliminando así la
discrecionalidad.

No obstante, basándonos en estudios publicados de análisis coste-efectividad parece

razonable usar una tasa de descuento estándar inicial del 5% anual.

Podría decirse (Cabo) que el rango más frecuente de valores se sitúa en el intervalo
3-5%, llegando a aplicarse incluso valores por debajo del 3 %. Así, por ejemplo, la
Oficina de Gestión y Presupuesto estadounidense recomienda en una guía publicada
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en 2003 descontar costes y beneficios a una tasa comprendida entre el 1 % y el 5 %.

A efectos prácticos, pues, se sugiere el uso como norma general de una tasa de
descuento del 5 %, por ser consistente con la literatura y porque permite la
comparación con estudios realizados en otros países.

Evaluación Económica
20
Tema 2. Ideas clave
 2.5. Los resultados en la evaluación económica

Fundamentos

Ya se ha señalado reiteradamente que en la evaluación económica deben tenerse en

cuenta tanto los costes como los resultados de las intervenciones sanitarias. En este
apartado, consideraremos equivalentes los términos «resultados», «beneficios»,
«consecuencias» o «efectos», ya que en la bibliografía publicada sobre el tema la
referencia a estos cuatro términos se encuentra indistintamente y con el mismo
significado.

La medida y valoración de los resultados sanitarios es compleja y ha sido objeto de

mucho debate en el campo de la economía de la salud. No obstante, sí parece claro
que la idea básica es que lo que requiere ser medido es la diferencia entre lo que
habría sido la trayectoria temporal del estado de salud de un individuo sin
intervención sanitaria alguna y la trayectoria temporal con asistencia.

En una primera aproximación podemos señalar que las evaluaciones económicas

tienen que ver con aspectos muy diversos y variados (tratamiento quirúrgico o
farmacológico, técnica diagnóstica, programa preventivo, etc.) y que los resultados a
medir van a ser igualmente muy diversos. Podríamos agruparlos en:

Resultados clínicos:
 Parámetros de seguimiento y monitorización clínica de la patología: nivel de
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colesterol, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)....

 Otros, como curaciones, eventos (complicaciones, exacerbaciones, etc.), muertes,
supervivencia (años de vida).

Evaluación Económica
21
Tema 2. Ideas clave
 Resultados sobre el paciente:
 Aspectos relacionados con el impacto de la enfermedad y su tratamiento en la
calidad de vida de los pacientes.

Resultados sobre la sociedad:

 Máximo nivel de agregación de las consecuencias de intervenciones, en términos
de cantidad y calidad de vida (AVAC = años de vida ajustados por calidad).

Las unidades por las que pueden medirse los resultados son diversas. He aquí algunas
de las más utilizadas en este tipo de estudios, tomadas de Llor et al.:

 Vidas salvadas.
 Años de vida salvados.
 Días de dolor o síntomas evitados.
 Complicaciones evitadas.
 Días de hospitalización evitados.
 Reducción de los factores de riesgo.
 Número de casos prevenidos.
 Reducción de la mortalidad general, por una causa específica.
 Porcentajes de éxitos.
 Reducción de la incidencia de una enfermedad.
 mmHg de presión arterial reducidas o mmol/L de colesterol LDL reducidos.
 Casos correctamente diagnosticados.
 Años de vidas ajustados por calidad (AVAC).
 Tiempo sin síntomas.

Hay otras formas de analizar los resultados (Pinto et al.).

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Los beneficios relevantes a la hora de llevar a cabo un estudio de evaluación

económica se pueden clasificar: beneficios sanitarios –es decir, mejoras en la salud–
, y beneficios no sanitarios, que a pueden ser: ganancias de productividad y mejoras
en la calidad de vida no directamente relacionadas con mejoras en la salud. Estos

Evaluación Económica
22
Tema 2. Ideas clave
 efectos se consideran beneficios tanto si son experimentados por el propio paciente
al que va destinado el programa como si los disfrutan otros individuos próximos a él
—familiares, por ejemplo—.

Los beneficios sanitarios pueden medirse en unidades más «biológicas», tales como
reducción de la presión arterial o del nivel de glucosa, o en términos más relacionados
con la vida del paciente tales como días libres de incapacidad. Estas mejoras en la
salud no se limitan a la del propio paciente, sino que pueden también producirse en
la salud de las personas que le rodean. Así, por ejemplo, un medicamento que
reduzca la dependencia de los pacientes con Alzheimer puede disminuir el estrés de
sus cuidadores informales y, en consecuencia, mejorar su salud.

En los beneficios no sanitarios, nos hemos referido a las mejoras en la productividad

ya que la puesta en práctica del programa sanitario puede aumentar la productividad
tanto el paciente como de las personas de su entorno. Esto puede deberse a que la
mejora en la salud disminuye el período de convalecencia, siendo posible dedicar más
tiempo al trabajo. Asimismo, el tiempo dedicado a la actividad laboral puede ser más
productivo debido a la mejora en las condiciones psíquicas o físicas.

También son beneficios no sanitarios las mejoras en la calidad de vida: mejoras no

directamente relacionadas con la mejora en la salud. Un ejemplo es el del cambio en
la forma de administración de un medicamento. Por ejemplo, un medicamento cuya
administración tiene lugar una vez cada 15 días en lugar de una vez al día, un
medicamento que puede administrarse por vía oral en lugar de por vía intravenosa o
un cierto tipo de diálisis que no requiere que el paciente acuda al hospital. La
sustitución del tratamiento intravenoso por el oral, la disminución en la frecuencia
de la medicación o la supresión de la necesidad de acudir al hospital para ser dializado
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

suponen, sin duda, una mejora en el bienestar del paciente y probablemente de sus
familiares. Es lógico, por tanto, considerar todo esto como parte de los beneficios de
un tratamiento sanitario aunque no se plasme en mejoras en la salud, ni en ganancias
monetarias.

Evaluación Económica
23
Tema 2. Ideas clave
 La forma en que se miden los resultados o efectos sobre la salud va a determinar el
tipo de análisis o tipo de evaluación económica que se va a emplear y que serán
analizados a continuación en otro apartado de este tema.

Tabla 3. Análisis de estudio-costes y resultado. Fuente: elaboración propia.

Los tipos de resultados que se pueden evaluar en una evaluación económica también
se pueden resumir del siguiente modo:

Tabla 4. Tipos de evaluación y resultados evaluables. Fuente: Prieto.

*DALY: días de vida ajustados por incapacidad (disability-adjusted life years)

Cuando hablemos de resultados medidos en unidades naturales, esto es, en unidades

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clínicas habituales (años de vida ganados, miligramos de mercurio en tensión arterial

reducidos, etc.), estaremos ante un análisis coste-efectividad. Se recomienda utilizar
medidas de resultados clínicamente relevantes y, en caso de emplear variables
intermedias, se debe justificar que existe una relación probada con medidas de
resultado final.

Evaluación Económica
24
Tema 2. Ideas clave
 Cuando se demuestre que no existen diferencias entre los resultados de las opciones
comparadas, estaremos ante un análisis de minimización de costes.

Cuando los resultados se miden a través de una unidad (Años de Vida Ajustados por
Calidad/AVAC) que integra cantidad y calidad de vida, estaremos ante un análisis
coste-utilidad. Los AVAC se valoran en forma equivalente al número de años vividos
en un determinado estado de salud cuya utilidad puede ser determinada y que
pretenden incorporar en una sola medida la valoración subjetiva del individuo o
grupo sobre la cantidad y calidad de vida disfrutada.

Por último, estaremos ante un análisis coste-beneficio cuando los resultados (al igual
que los costes) se miden en unidades monetarias.

Sobre la medida y valoración de resultados profundizaremos cuando tratemos cada

uno de los tipos de evaluación económica.

A continuación, se ofrece un cuadro que resume todo lo tratado con anterioridad,

tanto en costes como en resultados.
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Evaluación Económica
25
Tema 2. Ideas clave
 Figura 5. Costes y resultados. Fuente: Drummond, tomado de Hidalgo.

2.6. Ajuste temporal de los resultados

Ya hemos señalado anteriormente que cuando el horizonte temporal de la evaluación

económica supere el año, es necesaria la actualización de los costes, mediante la tasa
de descuento. Ahora bien, ¿deben descontarse también los resultados? Sobre este
tema, tanto las guías como los trabajos publicados no llegan a un consenso total,
existiendo diferencia de criterios (Hidalgo), (López et al.), (Cabo), (Prieto et al.).
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Mientras que existe consenso en actualizar los flujos futuros de costes a un año base
(cálculo del valor actualizado neto a través de la tasa de descuento), la cuestión no
es tan clara en el caso de los resultados. Sin embargo, se podría entrar en
inconsistencias lógicas si no se descuentan costes y resultados, por lo que se
recomienda descontar ambos y aplicar la misma tasa. Por esta razón, se recomienda

Evaluación Económica
26
Tema 2. Ideas clave
 que se descuenten tanto costes como resultados cuando el horizonte temporal sea
mayor de un año.

Existen opiniones de todo tipo, desde quienes proponen descontar los resultados
utilizando la misma tasa de descuento empleada para los costes hasta los que
defienden no descontar en absoluto los resultados, pasando por propuestas
intermedias consistentes en utilizar una tasa de descuento distinta (menor) para los
resultados.

Hay autores que plantean objeciones éticas a descontar los resultados de los
programas sanitarios, ya que afirman que hay intervenciones sanitarias que mejoran
la salud al cabo de años, de manera que, si esos beneficios se descuentan de forma
inadecuada, habría programas sanitarios potencialmente muy valiosos que
quedarían relegados a favor de aquellos otros que producen los resultados de una
forma inmediata.

El descuento podría así discriminar a generaciones futuras respecto de generaciones

actuales, que no invertirían dinero suficiente en programas que, por ejemplo,
mejoren las expectativas de vida de los neonatos. Otro tipo de objeciones de índole
descriptiva y no normativa se basarían en la evidencia encontrada por algunos
investigadores que parece sugerir que no todas las personas poseen una preferencia
temporal positiva, de forma que hay gente que prefiere recibir los beneficios cuanto
más tarde mejor.

Si bien como hemos señalado, existen fuertes dudas sobre si se deben descontar los
efectos sobre la salud, poderosos argumentos justifican la actualización del valor de
los efectos futuros sobre la salud utilizando la misma tasa que para los costes, con
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el fin de evitar la obtención de resultados paradójicos.

Como ya hemos señalado con los costes, existe mucha controversia sobre cuál debe
ser la tasa de descuento a emplear y si debe utilizarse el mismo valor para costes y
resultados; aunque no hay consenso, son muchos los analistas que recomiendan

Evaluación Económica
27
Tema 2. Ideas clave
 utilizar, en la actualidad, una tasa común para ambos situada entre el 3 % y el 5 %.
Además, en algunos textos se ha recomendado que conviene revisar el valor de esta
tasa cada cierto tiempo, por ejemplo, cada 5 años), en función de si han cambiado
diversas variables socioeconómicas, como el desarrollo económico, la inseguridad, el
tipo de interés de la deuda pública o la tasa de inflación, ya que influyen en el valor
de la mencionada tasa (Drummond).

2.7. Evaluaciones económicas

Evaluaciones económicas parciales

Hemos descrito en el primer apartado del tema los diferentes tipos de evaluaciones
económicas y vamos a pasar a describir las principales evaluaciones económicas
parciales. Ya hemos señalado que si la evaluación económica no compara los costes
y consecuencias de dos o más alternativas, debe denominarse como «parcial».

Estas evaluaciones —que para algunos no tienen el carácter propio de «evaluación

económica»—, no carecen de valor, pues pueden representar etapas intermedias
importantes para comprender los costos y resultados de los servicios o programas de
servicios de salud. La denominación, evaluación parcial, no obstante indica
solamente que no responden a preguntas sobre eficiencia, ya que al no tener en
cuenta simultáneamente ambas condiciones, no se podrá determinar si la elección
es o no eficiente.

Vamos a explicar brevemente dos de los tipos de evaluación parcial, que se

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contemplaban en la tabla del primer punto de este tema, y que hacen referencia a la
consideración solamente de los costes de la intervención sanitaria, esto es, no hacen
mención en ningún caso a las consecuencias o resultados de la misma:

 Estudios de impacto presupuestario.

Evaluación Económica
28
Tema 2. Ideas clave
  Estudios de costes de la enfermedad.

El otro tipo de evaluaciones parciales, que hacen referencia solamente a la

consideración de las consecuencias o resultados (estudios
observacionales/descriptivos o estudios sobre eficacia o efectividad) pertenecen más
bien al campo de la gestión clínica e investigadora (epidemiología, ensayos clínicos…)
y serán tratados en otros apartados del curso.

Estudios de impacto presupuestario:

En este tipo de estudios, solamente se analizan los costes de una o varias alternativas,
sin hacer referencia a los resultados. Es decir, no informa sobre la eficacia o coste-
efectividad de los tratamientos.

El análisis de impacto presupuestario (Fraga et al.) es una estimación cuantitativa de

la variación en el gasto sanitario que supone la introducción de una nueva
intervención sanitaria para el manejo de una determinada patología o grupo de
pacientes. Estudia la variación que producirá esta nueva opción terapéutica sobre el
presupuesto del financiador, considerando la cantidad adicional de recursos que
tendrán que emplearse tras la introducción de la nueva alternativa terapéutica en el
mercado. En este tipo de evaluación no se analizan los resultados clínicos derivados
de su implantación, tampoco relacionan el consumo de recursos adicional con los
resultados extra obtenidos.

Otros (Brosa et al.) definen el análisis del impacto presupuestario como una
estimación cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario asociado a la
atención de una patología o grupo de pacientes concretos con la introducción de una
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nueva intervención sanitaria para dicha patología/grupo de pacientes.

En definitiva, el estudio de impacto presupuestario va a analizar la capacidad del

financiador (disponibilidad presupuestaria) para la asunción de una nueva
intervención sanitaria. Permite relativizar el coste de adquisición:

Evaluación Económica
29
Tema 2. Ideas clave
  La nueva intervención puede alterar el número de pacientes atendidos al:
• Cambiar la incidencia y/o prevalencia (aumentos de supervivencia) de la
patología.
• Provocar una mayor demanda de atención (patologías infradiagnosticadas).

 La nueva intervención puede alterar el uso de otros recursos sanitarios.

En los estudios de impacto presupuestario habrá que restar —en su caso— del coste
futuro teniendo en cuenta la nueva tecnología, el coste actual de los pacientes con
los tratamientos existentes.
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Figura 6. Ejemplo de impacto presupuestario. Fuente: IMS.

Evaluación Económica
30
Tema 2. Ideas clave
 Estudios del coste de la enfermedad:

En este tipo de estudios se estima el coste total de una enfermedad para el sistema
sanitario y/o la sociedad, sin informar sobre resultados (eficacia o efectividad), al
tratarse de una evaluación económica parcial.

La presencia de enfermedades genera en la sociedad una carga económica derivada

del consumo o la pérdida de recursos. En términos generales, esta carga involucra los
recursos necesarios para la prevención, tratamiento y rehabilitación, como también
los costos asociados a la pérdida económica derivada de la mortalidad prematura, la
discapacidad el sufrimiento y el dolor. Para avanzar en su conocimiento y estimación
surgen los estudios de costes de enfermedades que identifican, cuantifican y valoran
todos los recursos asociados a una enfermedad.

Siguiendo a López-Bastida, diremos que la estimación del coste de la enfermedad

constituye un aspecto fundamental tanto para el conocimiento de la magnitud de un
determinado problema de salud como para la asignación de recursos sanitarios
humanos y materiales, destinados a aminorar los efectos indeseables de la
enfermedad sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad que lo sustenta.

Los estudios en que se realizan estimaciones del coste de la enfermedad son

importantes porque contribuyen a:

 Definir la magnitud de la enfermedad en términos monetarios.

 Justificar y evaluar los programas de intervención.
 Ayudar en la asignación de los recursos de investigación.
 Proporcionar una base para la política de planificación en relación con la
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prevención y las nuevas iniciativas, y e) proporcionar un marco económico para

los programas de evaluación.

En estos estudios de coste de la enfermad y dado su carácter integral (perspectiva de

la sociedad) deben tenerse en cuenta todos los costes, sanitarios y no sanitarios,

Evaluación Económica
31
Tema 2. Ideas clave
 directos e indirectos y también los costes intangibles. Ya se ha comentado con
anterioridad la dificultad que entraña, en ocasiones, la medida y valoración de alguno
de estos costes.

Con mayor frecuencia suelen medirse los costos directos de la enfermedad, pero
constituye un reto desarrollar los trabajos donde se incluyan los costos indirectos e
intangibles por la implicación social que tienen los mismos (Fernández).

Estos estudios nos van a permitir conocer qué parte del gasto sanitario de un país es
atribuible a determinada enfermedad o enfermedades con un mayor o menor nivel
de detalle y desagregación. La magnitud de los costes sanitarios atribuibles a las
distintas enfermedades expresan, de alguna forma, la importancia de la respuesta
del sistema sanitario frente a la enfermedad; la distribución del costo sanitario
atribuible a cada enfermedad por categorías de coste: investigación, prevención,
asistencia ambulatoria, hospitalización, nos dan información de cómo está actuando
el sistema sanitario en cada caso.

Para profundizar en este tema, se recomienda la lectura del reciente trabajo de Ripari
et al., en el que se analiza en profundidad esta metodología.

Evaluaciones económicas completas

Ya se ha comentado a lo largo de este tema que la evaluación económica de

intervenciones sanitarias conjuga dos elementos en su análisis. Por una parte, el
coste, importante sin duda, pero por otra parte también la medida de los resultados
de las intervenciones, tanto o más crucial si cabe.
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Cuando se tienen los dos elementos (costes/resultados) y se utilizan para la

comparación de dos o más alternativas de intervención sanitaria, estaremos ante
evaluaciones económicas «completas», que ya se han descrito con anterioridad.
Existen cuatro tipos de evaluaciones económicas completas, que reciben diferentes

Evaluación Económica
32
Tema 2. Ideas clave
 nombres en función de cuál sea el criterio de valoración de los resultados, ya que el
criterio de valoración de los costes es único, siempre (unidades monetarias).

Existen innumerables esquemas para el encuadre de los tipos de evaluaciones

económicas. Hemos tomado el que sigue, por su claridad y contenido analítico
completo.

Figura 7. Tipos de evaluaciones económicas y sus aplicaciones. Adaptada de Goeree y Diaby. Fuente: Fraga y
otros.
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Evaluación Económica
33
Tema 2. Ideas clave
 2.8. Análisis de costes

Análisis de minimización de costes

Es el tipo más simple de evaluación económica y se usa cuando se demuestra que no

existen diferencias entre los resultados de las alternativas que se están sometiendo
a comparación.

En este caso, a igualdad de efectividad de dos intervenciones sanitarias, la

minimización de los recursos destinados constituye una regla de decisión. Se aplica
un criterio de eficiencia claro en la selección de la intervención.

En el ejemplo, se puede apreciar cómo para conseguir el mismo resultado clínico (10
mmHg) existen dos alternativas (A y B). Se elige la de menor coste (B).
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Figura 8. Ejemplo de minimización de costes. Fuente: Hidalgo.

Evaluación Económica
34
Tema 2. Ideas clave
 Pueden consultarse más ejemplos de minimización de costes en numerosos trabajos,
recomendándose por su claridad el de Hidalgo.

La gran ventaja de este método es su sencillez de uso y rapidez de cálculos. No

obstante, pueden apreciarse algunas desventajas, la más importante de las cuales es
que hay que demostrar la equivalencia de las alternativas, hecho que no es fácil en
ocasiones. Para algunos, a veces el problema es que se da por sentada la equivalencia
entre dos tratamientos de manera errónea (Hidalgo).

Hace falta disponer de evidencias que demuestren que los resultados clínicos que se
derivan de las distintas alternativas son realmente similares. Los resultados se
pueden obtener a partir de ensayos clínicos o a partir de revisiones sistemáticas de
la bibliografía o a partir igualmente de meta-análisis.

Otra limitación o desventaja es que solamente permite comparar entre alternativas

con idénticos resultados, lo que limita su uso a situaciones muy concretas. En la
práctica existen pocos análisis de minimización de costes, dada la dificultad de que
dos intervenciones provean exactamente los mismos beneficios.

Análisis coste-efectividad

Este tipo de análisis de intervenciones sanitarias —evaluación económica completa,

recordemos— se utiliza cuando los resultados de las alternativas a comparar se
valoran en unidades no monetarias (unidades físicas o naturales). Las alternativas
que se comparan deben medir los efectos en las mismas unidades clínicas habituales,
en términos de:
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 Cambios en la mortalidad: vidas salvadas o años de vida ganados.

 Cambios en la morbilidad: incidencia, prevalencia, número de pacientes
clínicamente curados, días saludables (libres de incapacidad o dolor), enfermos
precozmente diagnosticados o número de pacientes para los que se han evitado
reacciones adversas.

Evaluación Económica
35
Tema 2. Ideas clave
  Cambios en otros parámetros clínicos: unidades analíticas o de medida
(colesterol, presión arterial) o variación porcentual de individuos con
comportamientos saludables.
 Productos intermedios: tales como número de pruebas diagnósticas realizadas,
casos tratados o pacientes atendidos.

El análisis coste-efectividad (ACE) está especialmente indicado para intervenciones

sanitarias para un mismo problema de salud ante la evidencia de diferencias en la
efectividad y diferencias en los costes.

Generalmente, la intervención sanitaria que se analiza a través del ACE suele ser una
nueva opción terapéutica, que suele compararse con la intervención más utilizada en
la práctica hasta ese momento o con la opción más eficiente. En este escenario de
comparación puede ocurrir que la práctica habitual sea «no hacer nada»; dicha
práctica servirá no obstante como alternativa para la comparación en la evaluación
económica (Prieto et al.). ¿Cómo se expresan los resultados del análisis coste
efectividad? Habitualmente, a través de los ratios costes-efectividad.

Dado que a evaluación económica implica la comparación de dos o más alternativas,

los ratios coste-efectividad han de ser calculadas de manera incremental, esto es,
por cociente entre la diferencia en los costes de los tratamientos y la diferencia en
los resultados. En consecuencia, las ratios coste-efectividad se han de expresar en
términos de costes adicionales por cada reducción unitaria de los milímetros de
presión arterial, costes adicionales por cada nuevo caso detectado, o por cada año
de vida adicional ganado a resultas de poner en práctica un programa en lugar de
otro (Pinto et al.).
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El ACE mide, pues, el coste incremental (unidades monetarias) por unidad de

efectividad clínica adicional obtenida (beneficio en salud).

Evaluación Económica
36
Tema 2. Ideas clave
 El análisis de coste-efectividad incremental pretende medir el coste adicional de una
unidad más de «resultado de salud» cuando se pasa de una alternativa terapéutica
(X) a otra (Y).

Este ratio se denomina «Coste-efectividad incremental» (RCEI o ICER - incremental

cost-effectiveness ratio), siendo su fórmula:

(𝐶𝐴 − 𝐶𝐵)
𝑅𝐶𝐸𝐼 =
(𝐸𝐴 − 𝐸𝐵)

 CA y CB: coste de la alternativa A y B respectivamente.

 EA y EB: efectividad de la alternativa A y B respectivamente.

Como mejor se puede entender este concepto es a través de un ejemplo sencillo,

tomado de IMS. El resultado que se compara son los años de vida ganados ante un
cáncer de páncreas, mediante la utilización de un nuevo test diagnóstico (A) que
permite un diagnóstico más temprano que otro test diagnóstico en uso (B). La opción
(A) implica más servicios sanitarios (más costes), pero supone una mayor
supervivencia de los pacientes.

Una vez realizado el análisis, se deberá decidir si estamos dispuestos (quien tenga
que tomar la decisión) a pagar 6.000 euros por año de vida ganado.
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Evaluación Económica
37
Tema 2. Ideas clave
 Figura 9. Ejemplo de años de vida ganados. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones hospitalarias y
regiones, Abbvie, IMS.

Se recomienda la lectura de otros casos prácticos (Hidalgo), (Prieto et al.), para

profundizar en la comprensión de este tipo de evaluación económica, a través de
ejemplos muy variados de la aplicación del ACE en las intervenciones sanitarias.

Volviendo al ejemplo anterior, es evidente que el problema principal de los estudios

de coste-efectividad está en interpretar las ratios en el contexto de la toma de
decisiones sobre asignación de recursos. Es decir, la dificultad radica en decidir
cuándo «merece la pena» aplicar una tecnología sanitaria nueva —en el sentido de
no haber sido puesta en práctica antes— a la vista de su ratio incremental coste-
efectividad. ¿Merece la pena pagar los 6.000 euros antes señalados en el ejemplo?,
¿se deben gastar 6.000 para ganar un año de vida extraordinario con el nuevo
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tratamiento frente al tratamiento habitual B?, ¿cuál es el coste que a la sociedad le

resulta razonable pagar por ganar un año de vida en un paciente?

Para determinar qué intervención se debe escoger tras llevar a cabo un ACE (Prieto
et al.), hay que definir un criterio arbitrario a partir del cual se tomarán las decisiones.

Evaluación Económica
38
Tema 2. Ideas clave
 Si los recursos fueran ilimitados, la opción de elección sería aquella que poseyera
mayor efectividad. Dado que los recursos siempre son limitados, habrá que buscar
un punto medio entre la efectividad y el coste de la intervención. En tales
circunstancias, se pueden tener en cuenta básicamente dos criterios para tomar
decisiones:

 El presupuesto: con el presupuesto como criterio para tomar decisiones, estas

dependerán del tamaño de aquel para pagar las opciones en cuestión. Para el
tratamiento de una enfermedad determinada en una población de pacientes
dada, se destina una cantidad fija. El objetivo del decisor será escoger la
intervención o intervenciones que maximicen los beneficios sin exceder el
presupuesto establecido.

 El precio por unidad de efectividad adicional: el objetivo del decisor es en este

caso escoger la intervención más efectiva para la cual el coste incremental por
unidad de efectividad ganada es inferior al precio máximo que se quiere pagar.

Cuando se comparan dos alternativas, los resultados que se pueden dar son
diferentes y se pueden representar en lo que se conoce como plano coste-
efectividad.
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Evaluación Económica
39
Tema 2. Ideas clave
 Figura 10. Evaluación económica de la secretaría de salud. Fuente: Gutiérrez.

En el cuadrante superior izquierdo tendremos las intervenciones menos efectivas y

más costosas que la de referencia. Por lo tanto, en este caso, la decisión es obvia.
Deben descartarse. Es la denominada alternativa dominada, ya que produce peores
resultados a un coste más alto.

En el cuadrante superior derecho, las intervenciones más efectivas pero más

costosas que la de referencia. La decisión dependerá del máximo valor del RCEI que
se esté dispuesto a aceptar: cuánto es lo máximo que estamos dispuestos a pagar por
una ganancia en salud.

En el cuadrante inferior izquierdo se colocan las intervenciones menos efectivas pero

menos costosas que la de referencia e igualmente la decisión dependerá del máximo
valor del RCEI que se esté dispuesto a aceptar.
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En el cuadrante inferior derecho se sitúan las intervenciones más efectivas y menos

costosas que la de referencia. En este caso, la decisión también es evidente. Deben
aceptarse. Es la llamada alternativa dominante, ya que va a permitir maximizar la
salud de la población a un coste más bajo.

Evaluación Económica
40
Tema 2. Ideas clave
 En la práctica, la mayoría de los ACE entre dos opciones se sitúan en el cuadrante
superior derecho, en el que la nueva intervención es más efectiva, pero también más
cara que la de comparación (esto ocurre frecuentemente cuando la comparación se
hace con la «no intervención»). No se podrá tomar una decisión entre las opciones,
como ya se ha señalado, hasta haber definido un límite para el coste por unidad de
resultado.

Entre las ventajas que se citan del ACE, podemos destacar:

 Permite la comparación entre alternativas de diferente naturaleza, siempre que

en todas ellas los efectos vengan expresados en unidades comunes.
 Permite la medición de resultados intermedios, como por ejemplo los casos de
tratados.
 Tiene una metodología relativamente estandarizada y fácil, ya que se utilizan
variables clínicas del estudio.
 Resultados relativamente fáciles de entender, ya que utilizan variables clínicas
familiares.

Y entre las desventajas, citaremos:

 Número limitado de tratamientos a comparar.

 Imposibilidad de comparar alternativas que tengan efectos diferentes.
 Escasa utilidad para medir alternativas que tengan efectos diversos como por
ejemplo, la mortalidad y la morbilidad.
 Desinformación sobre si los efectos exceden o no a los costes.
 Definir la variable de eficacia/efectividad más apropiada.
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El análisis coste-efectividad debería servir para la toma de decisiones en el ámbito

sanitario, aunque su utilización genera debate ya que, en definitiva, cuando estamos
decidiendo, estamos estableciendo prioridades.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Siguiendo a Del Llano, podemos estar de acuerdo en que dada la limitación de
recursos asignados a la sanidad, solo es necesario aquello que es efectivo. Así, el
principio de efectividad da prioridad a aquellas medidas que sean efectivas. Cuando
es posible reducir el gasto en intervenciones sanitarias y utilizar esos recursos en
otras que sean efectivas, el dilema ético queda superado. Sin embargo, sí se plantea
el problema en el momento de definir qué práctica médica es inefectiva o qué hacer
en caso de que la efectividad sea incierta y haya distintos planteamientos en la
comunidad científica. En ocasiones, la inefectividad no va asociada al proceso en sí
mismo, sino a la aplicación que se le ha dado y bastaría modificar las circunstancias
de aplicación para convertirlo en efectivo.

La limitación de procedimientos claramente inefectivos no plantea problemas de

interferencia con la autonomía clínica. Buena prueba de ello es que son los propios
médicos, a través de sus Sociedades Científicas, los que han asumido la existencia de
prácticas inefectivas.

El proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España se

inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal de disminuir la utilización
de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que
no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-
efectivas o no son prioritarias.

Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:

 Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias.

 Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
 Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la
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calidad y la eficiencia de los cuidados.

 Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos
sanitarios.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad en coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española
de Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de «no hacer» basadas
en la evidencia científica. Es de sumo interés conocer el mismo y la metodología
seguida para su elaboración.

Análisis coste-utilidad

El análisis coste-utilidad (ACU) es en realidad una variante del ACE, y muchos autores
lo consideran así, ya que la única diferencia sería que los resultados en salud son
corregidos (con respecto a las unidades naturales del ACE) con calidad de vida. Así se
refleja, por ejemplo, en el cuadro que abre este apartado.

En el ACU (Fraga et al.), los resultados se miden unificando la cantidad de vida ganada
(expectativas de vida) con la calidad de vida de esos años vividos (valorada a través
de una variable llamada utilidad), resultando un parámetro denominado Año de Vida
Ajustado por Calidad (AVAC). En inglés, Quality-Adjusted Life Years (QALY).

Existen en la bibliografía indicaciones o recomendaciones de cuándo es aconsejable

utilizar este tipo de evaluación económica. Podemos destacar los siguientes motivos:

 Cuando la calidad de vida es un resultado relevante de efectividad.

 Cuando queremos comparar resultados de nuestra intervención con otras
intervenciones ya evaluadas por ACU.
 Cuando existen pequeñas diferencias de supervivencia entre las terapias
alternativas que se comparan.
 Cuando existen varios tratamientos igualmente efectivos para atender
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enfermedades crónicas.
 Cuando la terapia sometida a estudio es útil para reducir la mortalidad, pero
resulta claramente nociva y genera morbilidad adicional.
 Cuando los tratamientos que se comparan son prolongados y la tasa de efectos
secundarios es baja.

Evaluación Económica
43
Tema 2. Ideas clave
  Cuando todas las alternativas analizadas tienen diferentes resultados tanto sobre
la mortalidad como sobre la morbilidad.

La variable de resultado en salud en el análisis coste-utilidad (AVAC), antes

definida, es una unidad que integra cantidad y calidad de vida.

El concepto clave (Hidalgo) en que se basa este tipo de análisis es la utilidad. La

utilidad se refiere al valor atribuido a un nivel específico de salud (o al valor de una
mejora en el estado de salud) y se puede medir a través de las preferencias del
individuo o de la sociedad respecto a cualquier conjunto particular de resultados
sanitarios. Por tanto, una misma dolencia o padecimiento puede ser, y de hecho es,
valorada de distinta manera por diferentes individuos, esto es, un mismo problema
de salud difiere en el nivel de utilidad de dos personas.

La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se puede definir como el nivel de
bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de
su vida, considerando el impacto que en éstos tiene su estado de salud. Es la
evaluación subjetiva (del paciente) sobre su estado de salud, cuidados sanitarios
recibidos o cualquier intervención dirigida a la curación, control o prevención de
problemas de salud.
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Evaluación Económica
44
Tema 2. Ideas clave
 Figura 11. Calidad de vida relacionada con la salud. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones
hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS.

La evaluación de la CVRS puede ser a través de:

 Instrumentos genéricos.
 Instrumentos específicos: enfermedades particulares, grupos de pacientes.
 Áreas o dimensiones de funcionamiento: dolor, por ejemplo.
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Es un concepto subjetivo y multidimensional que incorpora componentes de función

física (capacidad para las actividades de la vida diaria y para el esfuerzo), función
psicológica (afectiva y cognitiva), interacción y función social, sensaciones somáticas,
limitaciones y auto-percepción de salud. Actualmente existen centenares de

Evaluación Económica
45
Tema 2. Ideas clave
 instrumentos de medición que suelen clasificarse en perfiles de salud e índices y en
instrumentos genéricos y específicos.

Las utilidades asignadas a un estado de salud particular se pueden estimar mediante

una serie de técnicas tales como el Standard Gamble, Time-Trade Off, Rating Scale, o
mediante el empleo de sistemas de clasificación de estados de salud prepuntuados
(por ejemplo, el EuroQol [EQ-5D]. Estas técnicas implican la participación de muestras
poblacionales de pacientes y/o población general que establecen sus preferencias
por cada uno de los estados de salud evaluados (Prieto et al.).

Para profundizar, recomendamos el trabajo de Peiró, en el que se analizan todos los

aspectos de este tema. Tanto la cantidad de vida (supervivencia) como los resultados
de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) deberían ir separadamente, y
describirse de una manera clara la combinación de ambos conceptos. El método
común más recomendado para un primer análisis es combinar cantidad y calidad de
vida usando los años de vida ajustados a calidad (AVAC-QALYs).

Gráficamente, se puede apreciar la combinación de la CVRS y la supervivencia

(duración o cantidad de vida). Se aprecia cómo la intervención sanitaria logra
mantener a lo largo del tiempo la calidad de vida (más que sin intervención sanitaria)
y cómo, además, la intervención sanitaria, prolonga la duración de la vida.
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Evaluación Económica
46
Tema 2. Ideas clave
 Figura 12. Años de vida ajustados por calidad. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones
hospitalarias y regiones, Abbvie, IMS.

Por lo tanto, el AVAC, como se ve gráficamente, es el resultado (área en el cuadro)

de multiplicar calidad (CVRS) x cantidad de vida. Si una intervención proporciona una
salud óptima durante un año adicional, produciría un AVAC (1 x 1 = 1). Igualmente,
una intervención que ofreciera dos años más de vida con un estado de salud de 0,5
equivaldría a un AVAC (2 x 0,5 = 1).

Los AVAC se ilustran, pues, como áreas rectangulares fruto del producto de unos
lados definidos por la utilidad y el tiempo. En el cuadro siguiente se aprecia
igualmente.
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Evaluación Económica
47
Tema 2. Ideas clave
 Figura [Link] AVAC. Fuente: Prieto.

El principio en el que se basan los AVAC (Hidalgo) es el hecho de que un año vivido
en un buen estado de salud es preferido a un año vivido en un estado de salud
inferior, e incluso, que un año de vida en buena salud puede ser equivalente a uno
más «x» años vividos en un estado de salud inferior.

Es un método (Osteba) generalmente aceptado en el que se combina cantidad y

calidad de vida. Se calcula multiplicando el número de años de vida que añade un
programa o intervención sanitaria por un peso estandarizado (entre 0.0 y el 1.0) que
refleja la calidad de vida relacionada con la salud durante ese tiempo (donde 0.0 es
el peso dado a la muerte inmediata y 1.0 es el peso dado a la salud perfecta para ese
periodo). En algunas ocasiones pueden existir pesos negativos para estados
considerados peor que la muerte, como la vida vegetativa o la parálisis total.

Los pesos de los AVAC se miden preguntando a los individuos qué consecuencias
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prefieren y por cuánto; además, refleja el valor de las personas situadas en diferentes
resultados de salud. Los pesos deben ser preferencias, cardinales y medidas de 0 a 1
(muerte a plena salud). Estos pesos no pueden ser obtenidos por los otros dos tipos
de instrumentos (específicos y genéricos).

Evaluación Económica
48
Tema 2. Ideas clave
 El análisis de resultados es el mismo que en el ACE, a través de Ratio de Coste-
Efectividad Incremental (RCEI) o ICER, por sus siglas en inglés. Lo vemos a través de
un ejemplo, tomado de IMS. Finalmente, será un problema (como en el ACE) de
cuánto estamos dispuestos a pagar por AVAC, cuánto está dispuesta la sociedad a
pagar.

Figura 14. Opciones calidad de vida. Fuente: Curso Economía de la salud para decisiones hospitalarias y
regiones, Abbvie, IMS.

Hay muchísima bibliografía y publicaciones que hablan del coste por AVAC, ya que
constituye uno de los criterios que pueden informar la asignación de recursos en
sanidad. Recomendamos la revisión reciente efectuada por García-Lorenzo. A la
política pública le sería útil disponer de una cifra guía que oriente cuántos recursos
asignar a sanidad y cuántos a otros objetivos, por ejemplo.

En España no hay un umbral oficial, pero se suele tomar como referencia la cifra de
30.000 euros/AVAC. Estudios recientes estiman el umbral/valor de cada AVAC entre
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21.000 y 24.000 euros para el período 2008-2013 (Diario Médico, 20 junio 2016).

La referencia internacional que siempre se cita es la del NICE británico, organismo

para el cual el umbral de coste-efectividad se sitúa entre 20.000 – 30.000
libras/AVAC. Esta Agencia de Evaluación ha fijado explícitamente un umbral de

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 eficiencia (entre 20.000 y 30.000 libras de años de vida ajustados por calidad, hecho
que no es usual en las otras agencias de evaluación. Las decisiones de esta agencia,
aparte de ser vinculantes en Inglaterra y Gales, son una clara referencia para otros
países.

Para que la evaluación económica pueda ser incorporada en la toma de decisiones se

debe conocer cuánto está dispuesto y es capaz de invertir por un Año de Vida
Ajustado por Calidad (AVAC) el Sistema Nacional de Salud. En España se ha extendido
el uso de 30.000 euros por AVAC como umbral coste-efectividad pero, como en la
mayoría de los sistemas sanitarios, no se ha adoptado un valor formalmente. Esto se
debe en parte a la arbitrariedad, la falta de base teórica y científica para su fijación y
la controversia que persiste sobre su estimación y lo que dicho umbral debe
representar.

El enfoque de los AVAC es útil en el análisis de políticas y de programas sanitarios

para la toma de decisiones (Osteba). Se puede aplicar a cualquier población,
enfermedad o intervención y usar para comparar diferentes programas. Sin embargo,
para que las comparaciones sean válidas, los estudios de los AVAC deben usar la
misma metodología; por ejemplo, el mismo peso AVAC, la misma perspectiva, la
misma tasa de descuento, etc. Por falta de estandarización en este campo, tales
comparaciones deben ser contempladas con extrema precaución.

Entre las ventajas del análisis coste-utilidad, podemos destacar como principal que
esta modalidad se extiende a todas las aplicaciones del ACE pero ampliando la
comparabilidad del análisis a cualquier programa o intervención de salud. Esto le
proporciona al ACU unas aplicaciones adicionales. Una de ellas es la de proveer un
criterio claro para la financiación pública de nuevas tecnologías. Así, una forma de
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instrumentalizar esta aplicación sería la de establecer un valor umbral – como hemos

visto - en términos de coste por AVAC, por debajo del cual se financiase (o por lo
menos, se recomendase, en base a criterios económicos la financiación) de una
tecnología. Por encima de dicho valor, la financiación o recomendación de
financiación sería negativa.

Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Las desventajas que se citan sobre el ACU vienen referidas, fundamentalmente, a
que falta una metodología bien definida para determinar las utilidades, lo que hace
que, dependiendo del método utilizado, varíen los resultados. La medida de las
utilidades es un tema todavía sometido a debate. También se alude a que la sociedad
hipervalora generalmente la utilidad de los servicios sanitarios vinculados a la
supervivencia (rule of rescue) y esto hace que disminuya la aceptabilidad de los
resultados del ACU.

Análisis coste-beneficio

En este último tipo de evaluación económica, tanto los costes como los resultados se
expresan en la misma unidad: dinero. Los costes y los resultados se expresan en
unidades monetarias. Por lo tanto, es la evaluación económica más completa.

Siendo la técnica más completa, es —según todos los expertos— la más difícil de
realizar en la práctica ya que se necesita asignar valores monetarios a ciertos
intangibles que se presentan en el ámbito sanitario. Ya se comentó con anterioridad
la dificultad que entraña la medición de ciertos costes (costes indirectos, costes
intangibles). Pues bien, esta dificultad se va a trasladar ahora, también, al ámbito de
los beneficios o resultados.

Durante muchos años la evaluación económica de programas sanitarios ha preferido

la utilización de técnicas de evaluación como el análisis coste-efectividad o el análisis
coste-utilidad que utilizan medidas de resultado en unidades físicas (años de vida o
años de vida ajustados por calidad, por ejemplo) en lugar de medidas de tipo
monetario. No obstante, para algunos (Puig-Junoy et al.) el enfoque del análisis coste-
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beneficio (ACB) es el único que se encuentra bien fundamentado en la economía del

bienestar y el único que puede ser utilizado para informar decisiones de asignación
de recursos, tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no
sanitarios.

Evaluación Económica
51
Tema 2. Ideas clave
 Este método permite la comparación directa de los resultados con los costes (al estar
expresados ambos en unidades monetarias), pudiendo determinarse el valor neto del
programa por diferencia entre ambas magnitudes. Así, cuando los beneficios de un
programa superen a los costes —es decir, el valor neto sea positivo—, estará
económicamente justificada su adopción.

La idea esencial del análisis coste-beneficio (ACB) es sencilla y se resume en la

siguiente regla: solamente se pueden llevar a cabo programas cuyos beneficios
superen a sus costes. Si esta idea se acepta, entonces se está asumiendo
implícitamente que Hidalgo:

 Es posible delimitar cada uno de los programas objeto de la evaluación.

 Los programas deben ser técnica y económicamente alternativos para que existan
posibilidades reales de elección.

 Se pueden medir y cuantificar sus costes y beneficios, pudiendo expresarse ambos

en términos monetarios.

 El criterio de decisión es que si una tecnología presenta unas diferencias entre

beneficios y costes sociales negativa, debe descartarse su utilización o suspender
el tratamiento, si éste ya se lleva a cabo.

La principal dificultad del ACB reside en la propia complejidad del mismo, ya que hay
que poner «precio», es decir, hay que valorar económicamente tanto los costes como
los beneficios.
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La valoración o asociación entre salud y valoración monetaria provocó un rechazo y

objeciones éticas y teóricas al ACB, en un principio. Sin embargo, las nuevas
tendencias de valoración de la salud en base a la disposición a pagar han abierto de
nuevo el camino a este tipo de análisis.

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Tema 2. Ideas clave
 Desde este punto de vista, el análisis coste-beneficio ha desplazado su interés hacia
la estimación de cuánto estarían dispuestos a pagar los ciudadanos por conseguir una
determinada mejora en su estado de salud, o de cuál es la compensación monetaria
que requieren para aceptar un estado de salud peor. Este enfoque se ha desarrollado
a través de dos tipos de métodos de valoración monetaria del estado de salud: los
métodos de preferencia revelada y los de preferencia declarada. No nos
extenderemos sobre la explicación de los diferentes métodos para la valoración
monetaria de la salud, remitiéndonos para completarlos al excelente trabajo de Puig-
Junoy et al., del que extraemos el siguiente cuadro.
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Tabla 5. Métodos y técnicas de valoración monetaria. Fuente: Puig-Junoy, Pinto-Prades y Ortún-Rubio.

Disponible en [Link] .

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Tema 2. Ideas clave
 Entre las ventajas del ACB podemos citar las siguientes:

 Permite establecer comparaciones con cualesquiera otras alternativas que hayan

utilizado la misma metodología, con independencia del ámbito o la naturaleza de
las mismas (tanto dentro del campo de los servicios sanitarios como fuera del
mismo).
 Especialmente útil cuando están en juego importantes cantidades de recursos.
 Es un indicador claro e intuitivo para todos.

Y las desventajas más relevantes son las siguientes:

 Mide beneficios que no se reducen a la mejora en la salud.

 Imposibilidad de monetarizar todas las consecuencias/resultados, sacrificándose
habitualmente a los beneficios intangibles (que no se computan).
 La valoración monetaria de los beneficios, que no está universalmente aceptada,
dada su dificultad de medición y concreción.

2.9. Referencias bibliográficas

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Evaluación Económica
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Tema 2. Ideas clave
 Test
1. Se dice que, tienen sus ventajas e inconvenientes, y su aplicación dependerá del
tipo de intervención sanitaria que se quiera estudiar y de la información sobre los
costes y resultados:
A. Minimización de costes.
B. Evaluaciones económicas completas.
C. Costo-eficacia.
D. Todas las anteriores.

2. Respecto a la evaluación económica completa, señale lo correcto:

A. Se da en los casos en que hay comparación entre alternativas y no se
cuantifican costes y resultados.
B. Se da en los casos en que hay comparación entre alternativas y se cuantifican
costes y resultados.
C. Se da cuando se valoran los costos y las consecuencias de una acción o
intervención de una única alternativa.
D. Todas las anteriores.

3. Sobre los costos, no existe ninguna metodología aceptada que permita su

valoración:
A. Costos directos.
B. Costos indirectos.
C. Costos intangibles.
D. Todas las anteriores.
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Evaluación Económica
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Tema 2. Test
 4. Se dice que se da cuando se valoran los costos y las consecuencias de una acción
o intervención de una única alternativa.
A. Evaluación económica completa.
B. Evaluación económica parcial.
C. A y B son correctas.
D. Todas las anteriores.

5. En la evaluación económica la regla básica es:

A. Identificar parcialmente los costos.
B. No identificar los costos totales.
C. Identificar la totalidad de los costes.
D. No identificar la totalidad de los costes.

6. Hace referencia a la actividad productiva perdida por causa de la actividad

sanitaria:
A. Costes tangibles.
B. Costes intangibles.
C. Costes directos sanitarios.
D. Costes indirectos.

7. Respecto a los resultados de la evaluación económica sobre la sociedad, señale las

unidades que pueden medir dichos resultados:
A. Vidas salvadas.
B. Complicaciones evitadas.
C. Casos correctamente diagnosticados.
D. Todas las anteriores.
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Evaluación Económica
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Tema 2. Test
 8. Es aquella evaluación económica en donde los resultados de las alternativas a
comparar se valoran en unidades no monetarias:
A. Análisis coste-efectividad.
B. Análisis de minimización de costos.
C. Análisis coste – utilidad.
D. Análisis coste – beneficio.

9. Es aquella evaluación económica en donde los costos como los resultados son
expresados en la misma unida:
A. Análisis coste-efectividad.
B. Análisis de minimización de costos.
C. Análisis coste – utilidad.
D. Análisis coste – beneficio.

10. Dentro de la evaluación económica, se usa cuando se demuestra que no existen

diferencias entre los resultados de las alternativas que se están sometiendo a
comparación:
A. Análisis coste-beneficio.
B. Análisis coste-utilidad.
C. Análisis de minimización de costos.
D. Análisis coste efectividad.
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