Técnicas básicas del Conductismo

I. Exposición

Autores: Lic. Sevilla Fátima y Dr. Ángel Gargiulo

Año: 2021.
Exposición
La exposición es la técnica conductual que cuenta con mayor apoyo empírico (Barlow, 2002).

Extinción
La exposición se basa en los principios conductuales de extinción y reducción del miedo. La extinción hace
referencia a la disminución de las respuestas aprendidas a través de un proceso de quita de sus
reforzadores.

Se cree que la base de la terapia de extinción, y por ende la terapia de exposición, está constituida por
varios mecanismos. La habituación (o disminución de la fuerza de respuesta como función de la
exposición, es decir cuando un estímulo deja de ser relevante y de provocar una respuesta, ej. dejar de
sentir el ruido del tren luego de mudarse cerca de las vías) probablemente contribuya, pero el aprendizaje
inhibitorio es considerado central en la extinción (Bouton, 1993; Myers y Davis, 2007). El aprendizaje
inhibitorio significa que la asociación original excitatoria entre estímulo condicionado y un evento
aversivo no se borra completamente con la extinción, sino que se desarrolla una nueva asociación
inhibitoria (o expectativa).

Por ejemplo, como resultado de la terapia de exposición a los perros, la asociación original “excitatoria”
entre un perro y un ladrido feroz se complementaría con una nueva asociación “inhibitoria” entre el perro
y la ausencia del ladrido feroz. En consecuencia, como resultado de la terapia de exposición, existen dos
conjuntos de asociaciones. El nivel de miedo que se experimente cuando se cruce un perro, dependerá
de qué conjunto de asociaciones se evoquen. Una investigación indica que el contexto juega un rol muy
importante en determinar eso (revisado en Bouton y cols. 2006), si se encuentra el estímulo temido en
un contexto muy diferente de la situación de terapia en donde se realizó la exposición, hay más
probabilidades de que se active la asociación original excitatoria, la del miedo.

Otros factores también pueden reactivar la asociación original excitatoria. Uno de ellos consiste en ser
expuesto a nuevas situaciones negativas (ej. un asalto puede influir en que la persona que fue tratada con
éxito para su fobia a los perros, vuelva a tenerles miedo) esto se llama reinstalación, o si sufre el miedo
temido (un perro feroz lo muerde), también puede reactivarse el miedo, esto se llama readquisición
(Hermans y cols. 2006).

Por lo anteriormente dicho, se puede intentar realizar la exposición en tantos ambientes como sea
posible, proveer señales de recuperación que recuerden al paciente, cuando está fuera del contexto
terapéutico, el nuevo aprendizaje que se llevó a cabo en el contexto terapéutico (Collins y Brandon, 2002)
o al menos recomendar al paciente que trate de recordar activamente lo que aprendió allí (Mystkowski y
cols. 2006).

Más sobre extinción

El termino extinción puede referirse tanto a un proceso como a un resultado. La extinción como proceso
se refiere a la presentación repetida del estímulo condicionado en la ausencia del estímulo incondicionado

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con el que antes había sido emparentado. La respuesta condicionada que se había establecido disminuye
gradualmente después de una serie de presentaciones del estímulo condicionado sólo.

Se pueden extinguir respuestas aprendidas por condicionamiento clásico o por condicionamiento

operante, cuando se retira un refuerzo a una conducta previamente reforzada. Puede hacerse con una
conducta reforzada positivamente, como pueden ser los berrinches, al quitárseles el refuerzo de la
atención paterna. O, con una conducta con refuerzo negativo, conductas ejecutadas con el fin de escapar
o evitar consecuencias aversivas, ej., personas que tienen miedo intenso a las alturas, evitan los lugares
altos, hay una conexión o asociación entre alturas y percepción de peligro. En este último caso, hacer
ciertas cosas es un refuerzo negativo (como evitar), ya que genera que dichas consecuencias aversivas,
disminuyan. En ambos casos, el principio de extinción es el mismo: no proveer refuerzos para la respuesta
emitida.

La extinción de escape es un procedimiento que consiste en quitar un reforzador (escape) que sigue a
una conducta. Un ejemplo de esto es el experimento de Iwata, Pace, Kalsher, Cowdery y Cataldo (1990)
en el que se analizaron las condiciones que aumentaban o disminuían la conducta de autodaño de un
grupo de adolescentes. Se observó en varios de ellos que el solicitarles realizar una tarea, aumentaba sus
conductas de autodaño, y esto se veía reforzado si lograban escapar de esa solicitud. Entonces, el proceso
de extinción consistió en que no pudieran escapar de la demanda mediante el autodaño. Cuando tenían
esta conducta, la tarea continuaba, se los ayudaba a completarla, así la conducta de autodaño decrementó
de manera sustancial.

Reaseguros y evitación
Un concepto clave, asociado con la extinción de respuestas condicionadas es el de reaseguro o inhibidores
condicionados, que predicen la ausencia del estímulo aversivo. En otras palabras, el estímulo
condicionado no predice el estímulo incondicionado en la presencia del reaseguro, mientras que sí lo hace
en la ausencia del mismo. En la literatura experimental, los reaseguros alivian el malestar en el corto plazo,
pero cuando ya no están presentes, el miedo vuelve (Lovibond y cols., 2000). Los reaseguros más comunes
para pacientes con trastornos de ansiedad son la presencia de otra persona, terapeuta, medicaciones,
comida o bebida (Barlow, 1988). Se cree que pueden interferir con el aprendizaje de la extinción, aunque
la literatura experimental en humanos sobre este tema es escasa y no determinante (Hermans y cols,
2006). Por ende, en la terapia de explosión típicamente se ayuda al paciente a dejar los reaseguros.

No ponerse frente a un estímulo que provoca displacer o escapar de él, es lo que se llama evitación. A
veces evitar es beneficioso, por ejemplo, evitar tocar el agua hirviendo. Sin embargo, la evitación puede
volverse problemática y resultar en un efecto opuesto al deseado. Por ejemplo, si se siente ansiedad
frente a un objeto o situación y se escapa de él, la ansiedad disminuye, en el corto plazo. Irónicamente,
este mismo comportamiento mantiene las respuestas de ansiedad a largo plazo ya que el proceso de
extinción natural no tiene lugar. No hay dudas de que influyen otras cosas también en la ansiedad. Ej. los
pensamientos pueden jugar un rol prioritario, lo que se dicen a sí mismos, alimenta la ansiedad y el miedo.

Varias técnicas han sido efectivas en extinguir respuestas de evitación (desensibilización sistemática,
inundación, exposición gradual). Se considera que operan en dos maneras:

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 1. Extinción de la respuesta de condicionamiento clásico. Ej. rompiendo la conexión entre estímulos
(espacios abiertos, altura) y escape o evitación.
2. Extinción de una respuesta reforzada negativamente. La ansiedad lleva a evitar, lo que refuerza
el escape y la evitación.

Consideraciones sobre la extinción

Algunas consideraciones importantes sobre la extinción son:

1. El efecto de la extinción a menudo es gradual, es decir el comportamiento a eliminar va

declinando gradualmente.
2. Las respuestas pueden incrementar al principio de la extinción. A esto se lo llama explosión
conductual.
3. Las respuestas extinguidas, a veces vuelven a darse de forma espontánea, aun cuando no son
reforzadas. Un problema potencial es que refuerzos inadvertidos reinstalen el comportamiento
cuando ocurre la recuperación espontánea. También pueden darse refuerzos intermitentes (a
veces sí y a veces no) durante la fase extinción, lo que dificulta que se elimine la respuesta.
En el caso del miedo a algo (fobia), una vez superado mediante exposición, puede retornar por
varias razones: encontrar una situación que es mucho más difíciles que la practicada en la
exposición (lo que demuestra la importancia de la exposición intensa durante el tratamiento),
dejar largos periodos sin enfrentar situaciones temidas (lo que demuestra el valor de la exposición
continua), estresores externos (ej., problemas matrimoniales), o eventos traumáticos en la
situación temida.
4. La extinción se puede acompañar de enojo y frustración.

Tipos de exposición
Existen diferentes tipos de exposición: exposición en vivo, exposición imaginaria, desensibilización
sistemática, exposición interoceptiva, exposición con realidad virtual, exposición formal e informal. La
mayoría de los investigadores acuerda que la mejor manera de realizar exposición es hacerlo en vivo (en
directo), pero por su puesto esto no es siempre posible, especialmente cuando el afrontamiento directo
de la situación temida es peligroso (ej. fobia a ser atacado), impracticable (ej. fobia a los monstruos) o
difícil (ej. fobia a tormentas, a volar).

Exposición formal e informal

Durante toda la terapia se puede realizar exposición de forma informal, que es típicamente corta y
desestructurada y se puede utilizar con cualquier emoción. Esta exposición sirve para aprender a tolerar
las emociones, entenderlas, darse cuenta de que no duran para siempre. Por ejemplo, podemos exponer
a un paciente a sentir cómo se manifiesta en él el enojo (exposición emocional informal) cuando
casualmente se enoja con nosotros en sesión, que observe cómo aumenta y disminuye, qué sensaciones
se le generan en el cuerpo, cuáles son los impulsos de acción, y que simplemente lo observe, sin llevarlos
a cabo.

La exposición formal, en cambio, es usada durante un período discreto de tratamiento, típicamente

estructurada, repetida y prolongada, se usa especialmente para los trastornos de ansiedad. Véanse a
continuación diferentes tipos de exposición formal.

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Exposición en vivo
La exposición en vivo se refiere a la exposición a lugares o situaciones que son encarados con aprehensión
o evitados. El tratamiento incluye también la remoción de señales de seguridad y cualquier otro estilo de
afrontamiento evitativo.

Para la exposición en vivo gradual el terapeuta comienza diciéndole al paciente que un componente
esencial del tratamiento es lidiar deliberadamente con las situaciones en las que experimenta miedo y
ansiedad. Mediante la evitación de dichas situaciones se imposibilita el nuevo aprendizaje y se refuerzan
el miedo y la ansiedad (ej. siguen creyendo “me sentiré desbordado si me enfrento con dicha situación”).
Se informa que mediante el enfrentamiento deliberado da las situaciones y el aprendizaje de cómo
afrontar la ansiedad y el miedo presentes en esas situaciones, el miedo y la ansiedad disminuirán porque
aprenderá que esos sentimientos no causan daño, son tolerables y disminuyen con la repetición.

Si los pacientes creen que ya han intentado, sin éxito, enfrentarse a esas situaciones difíciles, es
importante que el terapeuta evalúe las razones potenciales por la que los intentos no fueron exitosos. Los
mismos pueden ser: no llevar a cabo la exposición repetidamente, hacerla con largos intervalos entre cada
intento, o que esté diseñada para que no sucedan nuevos aprendizajes.

Jerarquía de exposición en vivo

Se ha de realizar una lista de las situaciones que el paciente teme y evita. Cada situación debe ser descrita
con detalle para captar los elementos de la situación que le provocan mayor ansiedad. La lista debería
incluir situaciones que van de poco a severamente angustiantes, utilizando una escala de ansiedad de 0 a
10 puntos, esto sería situaciones evaluadas con un 3 en términos de ansiedad hasta situaciones evaluadas
con un 10.

Ejemplo de jerarquía de exposición (ansiedad social):

u 3 (USA) Ir al supermercado sola

u 4 Llamar por teléfono a pedir un turno médico
u 5 Salir a caminar al parque sola
u 5 Contar una anécdota en el trabajo
u 6 Ir a reunión social con gente que está fuera de mi círculo íntimo (ej., compañeros del trabajo)
u 7 Tener una cita
u 8 Exponer los avances del trabajo en la reunión mensual parada frente al resto
u 9 Cantar en público

Seleccionar una tarea de exposición

Una vez que la lista ha sido generada, se puede seleccionar una situación que el paciente pueda practicar
entre sesiones. Ej. subirse a un ascensor.

El terapeuta debe informar sobre los métodos más efectivos de realizar la exposición. Una práctica larga
y continua es generalmente más útil que practicas cortas e interrumpidas. Las practicas cortas repetirán
lo que el paciente ya hace: escapar de la situación o permanecer por un período corto con la sensación de

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“estar luchando por su vida”. El terapeuta discute las conductas del paciente durante la tarea de
exposición en vivo y le informa la periodicidad con que debe realizarla.

Luego se realiza reestructuración cognitiva en relación con la exposición en vivo. Antes de cada práctica
en vivo, el paciente debería identificar sus pensamientos ansiosos o dónde está saltando a conclusiones
sobre un evento negativo. Puede usar estas preguntas:

- ¿qué es lo que creo que debería suceder?

- ¿cuán probable es que suceda?

Luego el paciente debería generar formas alternativas de pensar considerando toda la evidencia,
pensando en formas de afrontamiento y dándose cuenta de que lo peor posiblemente no sea tan grave
como pensaba inicialmente. Para esto, pueden usarse estas preguntas:

- ¿Qué es realísticamente lo más probable que pueda suceder?

- ¿Qué haré para afrontar esta situación?

Debe informase al paciente que si siente que debe abandonar la tarea de exposición porque el miedo y la
ansiedad son demasiado intensos, la mejor estrategia es dejar la situación temporariamente y, luego de
calmarse, volver lo antes posible.

Antes de que realice las tareas de exposición solo, terapeuta y paciente pueden practicarlo en sesión (ej.
subir juntos un ascensor). Hacer esto le permite al terapeuta modelar la tarea de exposición. Puede
demostrar la realización de la tarea despacio en lugar de apurarse, ayudar a realizar la reestructuración
cognitiva durante la misma y demostrar que es posible permanecer en la tarea aún con altos niveles de
ansiedad o miedo.

Se ha de introducir la noción de reaseguros, ayudarlos a identificar cuáles utilizan y a que dejen de

utilizarlos gradualmente. Esto es muy importante porque, de lo contrario, se enfrentarán a las situaciones
sólo en presencia de la señal de seguridad.

Exposición imaginaria
La exposición imaginaria hace referencia a la toma de contacto de contacto con el estímulo o situación
temida a través de representaciones mentales (imaginación). El objetivo es conseguir la habituación y
eventual extinción de la respuesta fóbica al estímulo. Pueden usarse como un abordaje inicial, que facilite
hacer luego exposición en vivo, o como intervención principal.

Esta sería un tipo de exposición simbólica, siendo otros tipos la exposición con estímulos visuales (dibujo,
fotografías, películas), estímulos auditivos (grabaciones) o mediante programas informáticos de “realidad
virtual”. En todos los casos se trata de contactarse con estímulo fóbico, pero no directamente.

Para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), está la Terapia de Exposición Prolongada (Foa, Hembre
y Rothbaum, 2007), que incluye en sus elementos la exposición prolongada imaginaria de los recuerdos
traumáticos, además de exposición en vivo y otros elementos terapéuticos, cuenta con los mayores avales

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empíricos de eficacia y efectividad y está considerada como primera línea de intervención en este
trastorno.

Exposición interoceptiva
Los ejercicios de exposición interoceptiva son aquellos que apuntan a la inducción activa de las
sensaciones de pánico (u otro tipo de sensaciones físicas que el paciente evite o tema) con el fin de
desafiar la creencia en las interpretaciones distorsionadas y de debilitar la respuesta emocional ante esas
sensaciones (condicionamiento interoceptivo). El propósito es romper las asociaciones entre las señales
somáticas específicas y las reacciones de pánico, se trata de que el paciente pierda el miedo a dichos
síntomas experimentando como se pueden generar y que no implican consecuencias catastróficas.

En general, el procedimiento consiste en generar síntomas durante aproximadamente un minuto, que

sean muy similares a los que el paciente experimenta. Para ello, algunas estrategias son:

- Hiperventilación: provoca sensación de aturdimiento, desrealización, visión borrosa y mareo

- Dar vueltas en silla giratoria: provoca mareo y desorientación.
- Respirar a través de una canuta: provoca disnea y restricción de aire.
- Contener la respiración: provoca sensación de estar sin aire.
- Correr o subir y bajar escaleras: provoca incremento de la frecuencia cardíaca, de la respiración y
sudoración.
- Mover la cabeza de lado a lado: provoca mareo y tensión en el cuello.

Los ejercicios se hacen en sesión y como tareas para la casa. Para esto último se recomienda que se
realicen entre tres y cinco veces por día hasta que no sienta apenas ansiedad en relación a dichos
síntomas. También se recomienda hacer registros antes y después de cada ejercicio de exposición.

Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática (DS) es una de las técnicas pioneras de modificación de conducta. Fue
desarrollada por Joseph Wolpe en 1958 y aplicada en el tratamiento de las fobias. Wolpe se inspiró en los
trabajos de Jacobson (1938) sobre la relajación muscular y la utilizó como respuesta fisiológicamente
incompatible con la ansiedad. Los componentes básicos de esta técnica son la utilización de la relajación
como respuesta incompatible con la ansiedad y la exposición graduada (en imaginación) al estímulo
provocador del miedo. Por ejemplo, el paciente se imagina una situación que le genera una ansiedad
media, mientras está profundamente relajado. Cuando el tratamiento va progresando y tiene
suficientemente asociada la relajación con esas situaciones, se procede a que imagine una situación que
le genere más ansiedad. Los estímulos comienzan a dejar de provocar ansiedad. Una variante de la
desensibilización sistemática es la desensibilización sistemática real, que implica la presentación de los
items en vivo.

Procedimiento
1. Adiestramiento en relajación muscular profunda.
2. Construcción de una jerarquía de ansiedad (véase el apartado de exposición en vivo). Cada uno
de los ítems ordenados jerárquicamente consiste en una escena que contiene todas las
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 características necesarias para generar el nivel de ansiedad deseado. Para crear los ítems, se
puede hacer una tormenta de ideas y anotarlas, luego volver sobre ellas para precisarlas y
puntuarlas según su capacidad para producir ansiedad con una escala (de 1 a 10 o de 1 a 100), a
esto se lo llama unidades subjetivas de ansiedad (USA). Es importante que la diferencia de
puntaje entre los ítems no sea muy grande (en escala del 1 al 100 que no haya diferencias
superiores a 15 o 20 USA). Las jerarquías suelen tener 10-15 items, aunque las fobias que son muy
específicas requieren menos. Si dos ítems tienen el mismo puntaje, se elige uno como
representativo de ese escalón. Se puede hacer tantas jerarquías como situaciones problema
convenga dominar o, si son situaciones próximas, establecer una jerarquía combinada que las
incluya.
3. Entrenamiento en imaginería. Es importante que el paciente sea capaz de imaginar con viveza y
realismos las situaciones y que las situaciones así imaginadas le generen ansiedad. Una manera
de hacer entrenamiento en imaginería es pedirle que observe algo (ej. la habitación) y luego, con
los ojos cerrados, trate de describirla detalladamente o que recuerde una escena reciente (ej. de
esa misma mañana), y luego que realice modificaciones específicas en la escena, posteriormente
se van incluyendo en un recuerdo variaciones cada vez más importantes hasta crear escenas
completamente distintas.
4. Comenzar el proceso de desensibilización en imaginería: ir presentando los estímulos de la
jerarquía (comenzar con el menor) cuando la persona está bajo los efectos de la relajación.
Se comienza diciendo: “Ahora voy a hacer que te relajes y cuando lo logres te voy a pedir que
imagines ciertas escenas y cuando estén claras te voy a pedir que levantes levemente el índice”.
Una vez lograda la relajación cercana a 0 y siempre menor a 25 puntos de ansiedad (en escala del
1 al 100), se comienza con las escenas. Primero con una escena de control, neutra, para ver la
respuesta del paciente. Luego se induce a que vaya imaginando cada escena y cuando confirmó
que la ve claramente levantando su dedo índice, se le pide que la conserve por unos 5 a 7 minutos
aproximadamente, luego se le pide que detenga la escena y que diga qué nivel de ansiedad
experimentó.
Entre cada escena, se vuelve a relajar al paciente.
En general se hacen tres o cuatro presentaciones de la misma escena para lograr una respuesta
cercana a 0, sin embargo, a veces hay que hacerlo diez veces o más. Se presenta el mismo ítem
hasta considerar que está desensibilizado. Un criterio orientativo para esto puede ser el que no
haya producido ansiedad en tres presentaciones consecutivas.

Esta técnica, aunque antiguamente investigada, ha perdido presencia en la actualidad. Según los datos
aportados por McGlynn, Smitherman y Gothard (2004), la investigación sobre DS comenzó a disminuir en
1970 y su uso clínico lleva desapareciendo desde 1980. La emergencia de otros procedimientos de
extinción, en especial la exposición, parece haber influido en la progresiva desaparición de la DS. No hace
falta la relajación previa para que la exposición resulte efectiva. No obstante, la DS no ha desaparecido
por completo, sino que sus principios han sido asumidos por otras técnicas de modo que ha quedado
renombrada e integrada en otros procedimientos terapéuticos.

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Inundación
La inundación es un procedimiento en que se expone al paciente a situaciones que evocan ansiedad,
comenzando directamente por la situación que más ansiedad genera. La idea es que la persona
permanezca en la situación para habituarse a la misma. Ej. si la persona tiene miedo a las alturas, puede
imaginarse mirando hacia abajo o hacerlo realmente por varios minutos o horas hasta que la ansiedad
(arousal fisiológico, signos conductuales de ansiedad y experiencia de ansiedad reportada) ceda. El tiempo
que tarde en disminuir la ansiedad, varía según la persona. Una vez que la ansiedad desciende, no se
termina el tratamiento, el procedimiento se debe repetir, cuando esto se hace, la ansiedad suele ser
menor y el tiempo para que disminuya, también. La exposición repetida al estímulo genera que este
último deje de provocar ansiedad o miedo. Esta forma de exposición no es la más usada. Puede realizarse
en imaginación o en vivo.

Lo que sucede con esta intervención es que se extingue la respuesta condicionada: el que estímulo
incondicionado (ej. perro, araña, altura, soledad) que previamente provocaba una respuesta condicionada
(miedo, ansiedad), deja de hacerlo. La inundación no permite que la persona evite la situación cuando la
ansiedad es elevada, por lo que la evitación no es reforzada negativamente. Esa es la extinción de la
respuesta operante que ayudaba a mantener la ansiedad.

Exposición emocional
En la terapia Dialéctica Conductual (en adelante: DBT, por sus siglas en inglés) se utiliza exposición
emocional cuando la emoción, o su intensidad o duración no están justificadas por los hechos de la
situación (emoción primaria injustificada). Y también cuando se encuentran reacciones emocionales
secundarias a emociones primarias justificadas o el paciente suprime sistemáticamente una emoción
primaria justificada. Se puede exponer al paciente a cualquier emoción (enojo, vergüenza, culpa,
etcétera).

La teoría del procesamiento emocional fue desarrollada por Foa y Kozak (1986) para intentar entender
los trastornos de ansiedad y los mecanismos que subyacen a la exposición. Es sobre esta teoría que se
basara Marsha Linehan para proponer exposición emocional para el resto de las emociones. El punto
central de la teoría es que el miedo está representado en la memoria como una estructura cognitiva que
funciona como un “programa” para escapar del peligro. Esta estructura del miedo incluye
representaciones del estímulo temido (ej. oso); las respuestas del miedo (ej. aceleración del corazón); el
significado asociado a los estímulos (ej. "los osos son peligrosos") y a las respuestas (ej. " el corazón
acelerado significa que tengo miedo"). Cuando una estructura del miedo representa un peligro real, se la
considera como una estructura normal que actúa para una acción efectiva. En cambio, cuando (1) las
asociaciones entre estímulos no representan el mundo, (2) las respuestas fisiológicas y de escape son
evocadas por estímulos inofensivos, (3) las respuestas excesivas y que son activadas fácilmente interfieren
con la conducta adaptativa, (4) los estímulos inofensivos y las respuestas son asociadas erróneamente con
un significado amenazante, la respuesta de miedo se hace patológica.

Para los autores para modificar una estructura de miedo patológica es necesario activar el miedo y que
esté disponible información incompatible con la información errónea previa en la estructura del miedo.
La exposición al estímulo temido dentro de la terapia produce la activación de la estructura del miedo

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relevante (ej. perro) pero al mismo tiempo provee de información realista sobre la probabilidad y el costo
de las consecuencias temidas.

Hay dos maneras en las que se utiliza exposición emocional en DBT. El terapeuta puede estar atento a la
aparición de una emoción de manera espontánea en la sesión y utilizar esa oportunidad para realizar una
exposición en vivo. O, se le puede proponer al paciente realizar una exposición sobre una emoción
especifica utilizando exposición imaginaria o indirecta. En esta segunda modalidad el paciente relata los
eventos que generaron la emoción en tiempo presente, conectándose con los disparadores específicos.
Mas raramente, se hace algún tipo de exposición en vivo que involucre traer a terceros a sesión o que el
terapeuta acompañe al paciente a un lugar específico.

Los cuatro pasos básicos para realizar una exposición emocional son:

1. Exposición a las claves o estímulos disparadores: previamente se debe haber realizado una
evaluación funcional detallada para saber cuáles son los disparadores específicos que generan la
emoción en el paciente en particular (ej. tono, gestos, contenido verbal, aspectos del ambiente).
2. Acceso a información correctiva: para que la exposición sea efectiva se debe exponer al paciente
al estímulo condicionado sin que esté presente el estímulo incondicionado, es decir la situación
debe contener información correctiva, ser diferente a aquella en la que se produjo el aprendizaje.
De nada serviría exponer a una persona con fobia a los perros, a un perro que la muerda. La
situación que se le presenta al paciente no debe reforzar la respuesta de (Foa & Kozak, 1986): el
perro no es peligroso (aquello temido no sucede, no se produce ningún daño, la emoción es
tolerada y no aumenta indefinidamente, sino que luego de un tiempo la intensidad baja a pesar
de seguir en presencia del estímulo condicionado). los niveles de ansiedad y de malestar deben
ser intensos, pero al mismo tiempo no tan intensos que la experiencia no permita que se genere
un nuevo aprendizaje. Ej., al exponer a pacientes con vergüenza o culpa injustificada se debe tener
especial cuidado de no censurarlos o humillarlos. Tal respuesta de parte del terapeuta reforzaría
la respuesta de vergüenza (Linehan, 1993). El paciente debe poder vivir la experiencia que
despierta la emoción sin que ningún evento refuerce la respuesta emocional desadaptativa. La
tristeza injustificada e incluso muchas crisis pueden verse reforzadas por las muestras de
reaseguro, calidez o cambios de rumbo, ante las lágrimas y las expresiones de desamparo. Este
dilema es el que se expresa en la dialéctica de aceptación y cambio, validación y resolución de
problemas.
3. Prevención de respuestas (exposición no reforzada): La prevención de respuesta supone dar
instrucciones al paciente para que no realice las acciones asociadas a la emoción problemática
(hay impulsos de acción característicos para cada emoción, pero hay que investigar cuáles tiene
cada paciente). Ej. el paciente temeroso debe evitar evitar; el enojado debe inhibir las conductas
de aproximación y ataque y que no emplear estrategias de supresión del enojo para lidiar con la
provocación. El clínico debe, con calidez, pero con firmeza, redirigir la atención del paciente hacia
los disparadores y a las sensaciones corporales alentando la aceptación de la emoción y
recordando que la intención del procedimiento es que la respuesta emocional baje sola no que el
paciente se exitoso controlando la emoción. En el caso del enojo, la idea es sentirlo sin
involucrarse en una rumiación de “víctima inocente”. La idea es que se expongan al estímulo sin
involucrarse en conductas de seguridad o de reaseguro. En términos de DBT debe aceptarse la
respuesta emocional y observar como sube y baja sin intentar interferir.

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 4. Aumento de la sensación de control: bloquear la evitación no significa (Marsha Linehan, 1993)
que el paciente nunca pueda dar por terminada la exposición. Mientras se bloquean los intentos
de evitación debe enseñársele al paciente como controlar el evento. La idea es que el paciente
termine la exposición voluntariamente, es decir teniendo control sobre el final de la exposición,
no a través de conductas automáticas o impulsivas. Debe aprender habilidades para enfrentar esa
situación específica. El ejemplo más sencillo es aquel que pierde su ansiedad ante los exámenes
a través de repetidas exposiciones y a través de haber estudiado y obtenido experiencias que
aumentan su habilidad para dar exámenes.

Exposición y Acción opuesta

La “acción Opuesta” es una técnica de DBT de regulación emocional que implica exposición y consiste en
identificar la emoción indeseada, reconocer las tendencias de acción asociadas, determinar cuáles son las
acciones opuestas a esas tendencias y ponerlas en práctica, incluyendo hacer lo opuesto también en la
postura, la expresividad verbal y no verbal y en los pensamientos asociados (Linehan, 1993). La estrategia
supone que al inhibir las tendencias de acción maladaptativas y generar nuevos patrones de respuestas
incompatibles la respuesta afectiva inicial se debilita y las respuestas incompatibles se fortalecen (Rizvi &
Linehan, 2005). Puede realizarse con cualquier emoción.

Reglas básicas de la exposición

1. La exposición debe ser lo más seguida posible.

2. Debe ser los suficientemente larga como para que la ansiedad baje. Si no fuera así la creencia de
que la situación es incontrolable seria reforzada en vez de ser cuestionada.

3. Si es necesario salir de la situación debe volverse a ella lo antes posible.

4. Necesidad de mantenerse en la situación evitada hasta que la ansiedad comience a bajar.

5. La exposición debe ser gradual. Comenzando por las situaciones que causen menos ansiedad y
avanzando a las que causen mayor nivel.

6. Debe evitarse cualquier forma sutil, cognitiva o conductual de reducir la ansiedad.

Tipos de exposición y trastorno de ansiedad

Trastorno de ansiedad Tipo de exposición que se ha de realizar principalmente

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Exposición imaginaria al final catastrófico temido

Trastorno de Pánico Exposición interoceptiva

Fobias específicas Exposición en vivo y/o imaginaria al objeto o situación

temida

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Exposición y prevención de respuesta

Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT) Exposición prolongada

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Uso de metáforas, aceptación y exposición
Desde ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso), aceptar es tomar lo que está o se nos ofrece de forma
activa, no pasiva. Es una forma elegante de ayudar a los consultantes a hacer ejercicios de exposición. A
un nivel elevado implica un abandono de los intentos de cambio disfuncionales y un proceso activo de
sentir las emociones como emociones, tomar los pensamientos como pensamientos, los recuerdos como
recuerdos, etc. Es decir, se los invita a realizar una exposición a los eventos internos, que puede realizarse
en cualquier momento, disponiéndose a observar pensamientos, emociones o sensaciones que aparecen
en el momento presente, sin realizar juicios sobre los mismos.

Esta terapia utiliza metáforas que pueden sernos útiles para animar a los pacientes a exponerse. Por
ejemplo, podemos decirles que lo que están evitando, es como un invitado indeseado que llega a la fiesta
que ellos prepararon, pueden echarlo, intentar evitarlo, pelearse con él, y sin embargo él de alguna
manera se las arregla para volver a entrar, con lo que, al evitarlo se pierden el poder disfrutar de la fiesta,
charlar con la gente que quieren. La otra opción que tienen es dejarlo estar ahí, mientras ellos charlan, se
ríen, escuchan la música, sirven la comida, lo que, después de un tiempo hará que la presencia de la
persona indeseada, se vuelva menos molesta.

Bibliografía utilizada
Antony, M. & Barlow, D. H. (2007). Fobia Específica. En Caballo, V. (Dir.). Manual para el tratamiento
cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos Vol. I Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y
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