FORMULARIO 016
Organismo: Caso Nº
Fecha: Lugar:
División:
ACTA DE RECEPCI ÓN Y SECUEST RO DE INDI CI OS MATERIALES
(Arts. 184, 186 y 295 i ncs. 10 y 11 CPP)
Fiscal: .............................………………………………………………………………………………………………………...
Investigador Asignado: …….............................……………………………………………………………………….............
Investigador Especial: …………………………….............................………………………………………………..............
I. INFORMACIÓN SOBRE EL HECHO
Naturaleza del hecho: …………………………………………………….............................………………………...........…
Lugar del hecho: .............................……………………………………………………………………………………........…
Fecha del hecho: ...........………………………………….......... Hora del hecho: …........…………………..............……..
II. PERSONA Q UE ENTREGA
Nombres y Apellidos: .....................................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: ................................................................. CI -RUN -PAS Nº ......................................
Estado Civil: ...................................................................................................................................... SEXO F M
Natural de: ....................................................................................... Nacionalidad: .......................................................
Domicilio: ........................................................................................... Zona: .................................................................
Telf. o Cel: .................................................................. Profesión/Ocupación: .................................................................
Lugar de Trabajo: ........................................................................... Teléfono ………...........………………………………
III. O BJETOS ENTREGADOS
Nº Obj eto Ca racter ísticas L uga r
Los objetos entregados, fueron posteriormente secuestrados por orden fiscal de fecha …....……………………....,
quedando debidamante asegurdos y sellados, en poder de:
Nombre y apellidos: ..............................………………………………………………………………………………………….
Cargo: ...............................…………………………………………………………………………………………………………
Institución: ...............................……………………………………………………………………………………………………
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