REVISIÓN TÉCNICA DIAGNÓSTICA
Biopsia hepática
transyugular
RAFAEL BAÑARES Y SONIA ALONSO
Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Puntos clave
La incidencia La eficacia diagnóstica de La medición de la presión La biopsia hepática
de complicaciones la biopsia hepática portal complementa de transyugular permite la
de la biopsia hepática transyugular es muy elevada, forma decisiva la eficacia obtención de tejido hepático
transyugular es baja. permitiendo la obtención de un diagnóstica de la biopsia. en pacientes con alteración
diagnóstico adecuado en más grave de la coagulación.
del 80% de los pacientes.
La biopsia hepática transyugular (BTY) consiste TÉCNICA
en la obtención de un fragmento de tejido La realización de una BTY requiere la preparación propia de cual-
hepático mediante un abordaje transvenoso sin quier cateterismo vascular así como el cumplimiento de las normas
de asepsia de este tipo de procedimientos. Asimismo, es necesaria
punción de la cápsula de Glisson, lo cual permite la monitorización electrocardiográfica continua. Si bien la explo-
su realización con un riesgo de ración se realiza habitualmente sin premedicación, en determina-
hemorragia prácticamente dos casos es posible recurrir a la administración de midazolam,
fármaco que no modifica los valores de la presión portal1.
nulo. Por otra parte, el Tras anestesia local cuidadosa se realiza la punción de la vena yu-
fragmento de tejido hepático gular interna derecha mediante la técnica de Seldinger, y se inser-
ta un introductor vascular de 8 o 9 F, que permitirá el paso de los
extraído mediante BTY está catéteres y sistemas de punción. Este paso es de gran importancia
alejado de las porciones tanto por la posibilidad de complicaciones asociadas a la punción
como por su carácter limitante del procedimiento. Cuando existe
subcapsulares, y por tanto
oclusión de la vena yugular interna derecha es posible la realiza-
puede ser más representativo ción de la BTY a través de la vena yugular izquierda, si bien se in-
de la patología del hígado. crementan notablemente las dificultades técnicas. Recientemente
se han comercializado dispositivos de punción venosa con aguja fi-
La indicación más na que pudieran minimizar los riesgos de la punción.
importante se establece en Posteriormente, y con control radioscópico continuo, se pro-
cede al cateterismo de las venas suprahepáticas. Es esencial
pacientes con alteraciones de la localización de una vena de calibre y trayecto adecua-
la coagulación. La dos que facilite la introducción posterior de la aguja de
exploración habitualmente biopsia, la mayor parte de las veces en el lóbulo hepático
derecho. Existen dos tipos fundamentales de dispositi-
se debe complementar vos de punción: aguja de aspiración y aguja de punción
con la realización de corte (fig. 1).
La BTY con aguja de aspiración es el procedimiento
un estudio clásico; tras el cateterismo de las venas suprahepáticas
hemodinámico se procede a la introducción hasta la vena elegida de un
catéter preformado, específicamente diseñado, a través del
hepático que aporta
cual se inserta la aguja. El espécimen se obtiene introduciendo
importante la aguja en el parénquima hepático mientras se aplica succión en
información el extremo proximal de la aguja. El inconveniente principal de
este procedimiento, al igual que en la biopsia percutánea por as-
diagnóstica. piración es la fragmentación de la muestra, más importante
cuanto mayor es el grado de fibrosis del hígado.
El segundo dispositivo de punción es la aguja de corte, que con-
siste en un sistema de acceso a las venas suprahepáticas com-
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Biopsia hepática transyugular
R. Bañares y S. Alonso
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La biopsia hepática transyugular consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático mediante un
abordaje transvenoso sin punción de la cápsula de Glisson, disminuyendo el riesgo de hemorragia.
La indicación fundamental de la BTY es la presencia de alteración grave de la coagulación.
Existen dos dispositivos diferentes de punción: aguja de aspiración y aguja de punción-corte. La utilización
de este último parece asociarse con un mayor porcentaje de diagnóstico histológico de certeza.
BTY. Un reciente estudio ha demostrado que el hallazgo de va-
lores de GPVH superiores a 10 mmHg son altamente predicti-
vos del diagnóstico de cirrosis2. Por otra parte, en pacientes re-
ceptores de trasplante de médula la medición del GPVH es
esencial para el diagnóstico de enfermedad venoclusiva3.
Cuando la sospecha clínica lo requiera es posible obtener en el
mismo acto diagnóstico una flebografía de las venas suprahepá-
ticas así como una portografía retrógrada mediante la inyección
de contraste iodado o de CO2.
El procedimiento tiene una duración media de 30-45 minutos
incluyendo la medición del gradiente de presión venosa hepática.
Tras la exploración, los pacientes deben permanecer semisenta-
dos para favorecer la hemostasia del punto de punción. Es im-
portante extender la vigilancia del punto de punción durante 3-
6 horas para la detección de posibles complicaciones locales.
Una posibilidad adicional para la obtención de una biopsia
transvenosa es la utilización de la llamada pinza de Mansfield,
Figura 1. Diferentes tipos de aguja de biopsia transyugular. similar a una pinza endoscópica convencional, y que dada su
Parte superior: aguja de aspiración. Parte inferior: extremo flexibilidad permite su introducción por vía femoral4. Sin em-
bargo, los fragmentos de tejido obtenidos con esta técnica son
superior de la aguja de punción corte con el mecanismo
de menor tamaño y presentan un grado de artefacto superior a
automático tipo tru-cut.
los obtenidos mediante la técnica convencional.
La posibilidad de realizar BTY en pacientes en edad pediátrica
ha sido recientemente descrita con una eficacia y seguridad
puesto de un introductor y una cánula metálica que permite la comparables a la del adulto5.
introducción a su través de una aguja automatizada tipo tru-cut
que obtiene la muestra por sección del parénquima en lugar de
por aspiración. Con cualquiera de los dos sistemas es necesario INDICACIONES
realizar una inyección de material de contraste para descartar la
presencia de perforación capsular tras cada pase de la aguja. Las indicaciones de BTY se detallan en la tabla 1.
Una vez realizada la biopsia, la medición del gradiente de pre- En pacientes receptores de trasplante de médula ósea, la BTY
sión venosa hepática obtenido como la diferencia entre la pre- tiene especial importancia en el diagnóstico diferencial de la en-
sión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre fermedad venoclusiva.
complementa de manera importante la eficacia diagnóstica de la Algunos estudios han sugerido que el grado de regeneración
hepática en las muestras de BTY obtenidas en pacientes con
hepatitis fulminante, posee valor pronóstico6; sin embargo, es-
Tabla 1. Indicaciones de la biopsia transyugular tos datos no han sido confirmados en otros estudios.
Las contraindicaciones formales para la realización de una BTY
son escasas; no obstante, debe evitarse su realización en presencia
Indicaciones absolutas
de quistes hidatídicos en el teórico trayecto de la aguja, o de dila-
Alteración grave de la coagulación
tación de la vía biliar. En pacientes con antecedentes de alergia a
Ascitis abundante contraste iodado la exploración debe efectuarse con premedica-
Necesidad de estudio hemodinámico concomitante ción adecuada, y tras una valoración cuidadosa de la indicación.
Indicaciones relativas
Fracaso en biopsia percutánea previa
Obesidad mórbida
EFICACIA DIAGNÓSTICA
Sospecha de peliosis o amiloidosis En la tabla 2 se resume la eficacia diagnóstica de la BTY.
Hígado pequeño o con mal acceso El principal inconveniente de la BTY es la fragmentación del
para la punción percutánea
tejido que dificulta un adecuado diagnóstico histológico, funda-
mentalmente en aquellos pacientes con marcada fibrosis, de
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La BTY debe complementarse con la medición del gradiente de presión venosa
hepática el cual proporciona información diagnóstica relevante.
La eficacia diagnóstica de la BTY es muy elevada, permitiendo obtener
un diagnóstico histológico correcto en cerca del 80% de los pacientes.
Las complicaciones de la BTY son inferiores al 5% de los casos y habitualmente se deben a complicaciones de la
punción de la vena yugular. La hemorragia peritoneal significativa se produce en menos del 0,5% de los casos.
Tabla 2. Eficacia y complicaciones de la BTY
Autor N.o de pacientes No obtención de muestra Muestra adecuada Muestra insuficiente Complicaciones graves
Lebrec, 1982 1033 3% 69% 28% 0,7 %
Bull, 1983 193 2% 97% 1% 1%
Gamble, 1985 461 4% 92% 4% 4%
Corr, 1992 200 16% 77% 17% 6%
Mc Afee, 1992 146 8% 86% 6% 3%
Bañares, 1992 100 8% 80% 12% 5%
Trejo, 1994 829 6% 82% 12% 0,4 %
manera similar a lo que ocurre con la biopsia por aspiración La complicación más grave de la BTY es la perforación capsular
convencional. En este sentido, se ha sugerido que las biopsias hepática dado que implica el riesgo de hemoperitoneo. Si la in-
obtenidas con las agujas de punción corte poseen un menor gra- yección de contraste realizada después de cada punción demues-
do de fragmentación7. En un reciente estudio controlado, este tra extravasación persistente, es posible sellar la rotura capsular
dispositivo permitió la obtención de un diagnóstico histológico mediante oclusión del trayecto con gel-foam10. En cualquier ca-
de certeza en un porcentaje de casos significativamente supe- so la posibilidad de hemorragia peritoneal significativa es inferior
rior, comparado con la aguja de aspiración8. al 0,5%. Otras posibles e infrecuentes complicaciones son la he-
Las causas más frecuentes de fracaso en la obtención de una mues- mobilia y las desinserciones vasculares. La mortalidad asociada al
tra adecuada son la imposibilidad de puncionar la vena yugular y procedimiento es inferior al 0,5%. Excepcionalmente pueden
el fracaso en la introducción de la aguja en el interior de las venas aparecer complicaciones derivadas de alergia a contraste iodado.
suprahepáticas, casi siempre motivado por una excesiva horizon-
talización del ángulo entre la vena cava y la vena suprahepática.
Diversos estudios han evaluado la eficacia diagnóstica de la BIBLIOGRAFÍA
BTY en pacientes receptores de trasplante hepático9. En estos 1. Steinlaug AF, García-Tsao G, Zakko MF, Dickey K, Gupta T, Grozsmann RJ.
pacientes, y pese a la existencia de modificaciones anatómicas Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic ve-
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secundarias a la cirugía, la eficacia diagnóstica de la BTY es si- 2. Trejo R, Álvarez W, García-Pagan JC, Feu F, Escorsell A, Bruguera M et al. Apli-
milar con respecto a los pacientes no trasplantados. cabilidad y rentabilidad diagnóstica de la biopsia hepática transyugular. Med Clin
1996; 107: 521-523.
En un reciente estudio10 se ha podido determinar cómo los da- 3. Carreras E, Grañena A, Navasa M, Bruguera M, Marco V, Sierra J, et al Transju-
tos obtenidos mediante BTY modifican la actitud clínica en gular liver biopsy in BMT. Bone Marrow Transplant 1993; 11: 21-26.
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8. Bañares R, Alonso S, Catalina MV, Casado M, Rincón D, Salcedo M et al. Ran-
Su incidencia es muy baja, inferior al 5%10-12. Existen complica- domized controlled trial of aspiration versus automated device needle for transju-
gular liver biopsy. J Vascular Interv Radiol 2001 (en prensa). (Estudio aleatorizado
ciones derivadas de la punción cervical, fundamentalmente he- controlado que compara dos diferentes dispositivos de biopsia)
matomas (en ocasiones de gran tamaño con compromiso de es- 9. Romero M, Bañares R, Salcedo M, Álvarez E, Peligros I, Clemente G et al. Valor
diagnóstico de la biopsia transyugular en pacientes receptores de trasplante hepáti-
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