GUÍA N° 3

APENDICITIS AGUDA

OBJETIVOS

La finalidad de esta Guía es la de brindar herramientas de juicio en el Diagnóstico y Tratamiento

de la apendicitis aguda en el adulto, y así orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones según las evidencias encontradas en las búsquedas sistemáticas, con la cual se
busca un tratamiento oportuno, seguro y efectivo.

METODOLOGÍA

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la

información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la
información disponible organizada según criterios relacionados con las características
cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con
letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. Se formularon
preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención-
comparación-resultado (PICO) sobre Tratamiento de la Apendicitis Aguda.

Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a
partir de las preguntas clínicas formuladas sobre atención prenatal en las siguientes bases de
datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo seleccionó las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:
1. Idioma inglés y español
2. Metodología de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicación reciente
5. Libre acceso

Se llevó a cabo la búsqueda en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras
claves: Apendicetomía, abdomen agudo, apendicetomía por laparoscopia, apendicetomía abierta,
absceso y flemón apendicular.

Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT) GRADO DE LA EVIDENCIA

A Evidencia consistente de buena calidad

B La evidencia es limitada o poco consistente

Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica

C
clínica, Opinión de expertos o series de casos.
El nivel de evidencia reportado en la literatura médica revisada es pobre. La gran mayoría de los
artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica. Las
recomendaciones basadas en la evidencia que se presentan en la guía corresponden a artículos
relacionados con el dolor abdominal (no específico de apendicitis).

DEFINICIONES

Apendicitis aguda: es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción
de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por
el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. Puede tener diferentes
presentaciones dependiendo del tiempo de evolución, del oportuno diagnóstico y tratamiento, y
de la respuesta inherente al huésped.

Apendicitis simple: apéndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforación o absceso

periapendicular.

Apendicectomía: Es la remoción quirúrgica del apéndice cecal

Abdomen agudo: Todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con
dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.

Absceso Apendicular: Acumulación de pus producida en general por una infección bacteriana o
parasitaria en el sitio anatómico del apéndice

Laparoscopia: Es una técnica que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda
de un tubo óptica través de una fibra óptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad,
mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma fibra.

Apendicitis no perforada: Es llamada también apendicitis simple Cuando la inflamación está

circunscrita al apéndice exclusivamente sin compromiso de la capa serosa. No hay compromiso
del peritoneo, ni alteraciones inflamatorias sistémicas (gangrena, perforación o absceso)

Apendicitis complicada: Aquella apendicitis que presenta perforación al peritoneo, gangrena o

absceso. La tasa de perforación varía del 16 al 40%, con una frecuencia más alta en los grupos
de edad más jóvenes (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%). La perforación
apendicular se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con AA no
perforante. El riesgo de mortalidad por AA aguda pero no gangrenosa es menor del 0,1%, pero el
riesgo aumenta al 0,6% en AA gangrenosa. Por otro lado, el AA perforado conlleva una tasa de
mortalidad más alta de alrededor del 5%. Actualmente, la evidencia creciente sugiere que la
perforación no es necesariamente el resultado inevitable de la obstrucción apendicular, y una
cantidad cada vez mayor de evidencia sugiere ahora no solo que no todos los pacientes con AA
progresarán a la perforación, sino que incluso esa resolución puede ser un evento común.

Absceso apendicular: Colección purulenta relacionada con la inflamación del apéndice.

Apendicitis crónica y recurrente: Según algunos autores es la inflamación autolimitada y

repetitiva del apéndice, que produce sintomatología bizarra y que cede con medicación sin
necesidad de cirugía.

Recurrente: Cuadros de dolor autolimitados en fosa ilíaca derecha, que se resuelven

espontáneamente. El diagnóstico es retrospectivo. 9% de los pacientes con apendicitis aguda
tienen esta historia. Generalmente la patología informa apendicitis crónica.
Crónica: dolor constante en fosa ilíaca derecha sin otra causa identificada. Si se hace la
apendicectomía, la patología reporta apendicitis crónica.

La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo. El diagnóstico
sigue siendo un desafío y algunas controversias sobre su manejo todavía están presentes entre
diferentes entornos y patrones de práctica en todo el mundo.

En julio de 2015, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES, por sus siglas en inglés)
organizó en Jerusalén la primera conferencia de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de
apendicitis aguda en pacientes adultos con la intención de confeccionar guías basadas en
evidencia.

Una nueva conferencia de consenso tuvo lugar en Nijemegen en junio de 2019 y durante la misma
se hizo una actualización de las guías anteriores (Guías de Jerusalén) para proporcionar
declaraciones y recomendaciones basadas en evidencia de acuerdo con la práctica clínica variable:
uso de puntajes clínicos e imágenes en el diagnóstico, indicaciones y momento de la cirugía, uso
de manejo no operatorio y antibióticos, laparoscopia y técnicas quirúrgicas, puntuación
intraoperatoria y antibioticoterapia perioperatoria. Pautas 2020 WSES sobre la apendicitis aguda.

La apendicitis aguda (AA) es la enfermedad quirúrgica más frecuente en los servicios de cirugía y
ocupa el primer lugar de las intervenciones quirúrgicas de abdomen agudo, que se realizan en
estos servicios en todo el mundo. (Beltrán SM, et al 2004)
La primera y principal manifestación clínica de los pacientes con apendicitis aguda es el dolor
abdominal. El cuadro clínico típico inicia con dolor abdominal difuso tipo cólico y ubicación
periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho acompañado de
náusea, vómito y fiebre. Cuando hay vómito, se reduce a uno o dos episodios. El tiempo desde el
inicio del dolor es con incremento rápido de intensidad y localización en flanco derecho de
aproximadamente 24 horas. Los signos que tienen mayor valor predictivo para apendicitis aguda
son el dolor en la fosa iliaca derecha, signos de irritación peritoneal y migración del dolor del
mesogastrio a la fosa iIiaca derecha. El dolor se incrementa con la tos y el movimiento del paciente.
(Humes DJ,2008)
No existe un síntoma o signo único que sea patognomónico de apendicitis aguda pero la
combinación de varios signos y síntomas apoyan fuertemente su diagnóstico. Los tres síntomas y
signos que predicen mejor la presencia de apendicitis son dolor en el cuadrante inferior derecho,
rigidez abdominal y migración del dolor desde la región peri umbilical al cuadrante inferior derecho.
(Paulson EK, et al 2003)
A la exploración física es frecuente que el paciente se presente febril (temperatura corporal mayor
de 38º C), con la lengua seca y taquicardia. En abdomen se encuentra hiperestesia e
hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de Mc Burney, rigidez muscular y dolor a
la descompresión. (Humes DJ,2008).
Desde que Mc Burney la introdujo en 1894, la apendicectomía es el tratamiento de elección para
la apendicitis aguda. Se convirtió rápidamente en uno de los procedimientos quirúrgicos realizados
con mayor frecuencia. Actualmente, cerca de 8% de la población en los países desarrollados se
somete a la apendicectomía por apendicitis aguda en algún momento de su vida. La técnica
quirúrgica permaneció sin modificaciones durante más de un siglo, ya que combina la eficacia
terapéutica con tasas bajas de morbilidad y mortalidad. El desarrollo de la cirugía laparoscopica
dio lugar a la idea de realizar la apendicectomía en la laparoscopia, descrita inicialmente por Semm
en 1983.

ETIOPATOGENIA

El apéndice es un tubo sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriológicamente a partir del
ciego. En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede
variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque
la base del apéndice se suele encontrar en una localización constante, la localización de la punta
del apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal.
En la mayoría, el apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En personas
con situs inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior izquierda. Lo que plantea un
reto diagnóstico y terapéutico.

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales

apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito (coprolito). Las
infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice, -aunque en raras ocasiones puede obstruirse por semillas- lo cual causa
una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano.
Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor.

El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión
externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al
final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente
a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del
paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y
muy rara vez se recupera espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y
alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte.

Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico,
parásitos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha
causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia
de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente
asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice
probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo
del tránsito fecal por esa región.
También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis
de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho,
pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.

Algunos autores dividen la etiología en:

a) No obstructiva: (aproximadamente un 20% de los casos) Por linfadenitis, la cual se puede

presentar como apendicitis catarral, flegmonosa o empiema. En niños y jóvenes por la hiperplasia
folículos linfoides submucosos (más frecuente en niños).
b) Obstructiva (80% de los casos): se produce por un cuerpo extraño (4%), bridas, coprolito o
fecalito (en ancianos, facilitado por sequedad de las heces, por poco residuo. 35%). Hay un
aumento de la tensión por mal drenaje linfático, se infecta, puede avanzar hacia un flegmón,
empiema, y si existe compromiso arterial lleva a una necrosis, gangrena y perforarse. 1%
estenosis o tumores de pared apendicular o ciego

De acuerdo con la patología la apendicitis clásica se puede clasificar en

-Apendicitis aguda edematosa (“catarral”): edema de la mucosa, con ligero aumento de volumen,
tenso, enrojecido, puede haber exudado superficial serofibrinoso que rodea al apéndice.
-Apendicitis aguda flegmonosa: Tejido más grueso, pared dura, signos inflamatorios purulentos,
fijación a planos vecinos (Plastrón), abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa
-Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa): tamaño normal o aumentado, placas blanco-
amarillentas o negruzcas, blando, hay trasudado, mal olor o francamente perforado. Se presenta
con trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de
la mucosa

FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN

No existen factores de riesgo claramente definidos para la aparición de una apendicitis, sin
embargo, es poco frecuente en los extremos de la vida. Aunque los estudios varían de un lugar a
otro, se ha observado una leve prevalencia mayor en hombres que en mujeres. Algunos artículos
mencionan asociación con el tipo de dieta, pero no existe evidencia estadísticamente significativa
que apoye dicha observación.

DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS

El diagnóstico clínico de AA a menudo es un desafío e implica una síntesis de hallazgos clínicos,

de laboratorio y radiológicos. La evaluación diagnóstica podría mejorarse mediante el uso de
sistemas de puntuación clínica que incluyan hallazgos de la exploración física y marcadores
inflamatorios. Se han utilizado muchos sistemas de puntuación sencillos y fáciles de usar como
algoritmo estructurado para ayudar a predecir el riesgo de AA, pero ninguno ha sido ampliamente
aceptado. El papel de las imágenes de diagnóstico, como la ecografía (EE. UU.), La tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), es otra gran controversia.

La historia clínica completa y el examen físico son el pilar fundamental para el diagnóstico. Si
clínicamente el diagnóstico es una apendicitis aguda, no se requiere de otra ayuda diagnóstica. El
diagnóstico debe ser a la mayor brevedad posible por el riesgo de perforación en 24 a 36 horas.

Síntomas y signos:

El síntoma cardinal de la apendicitis es el dolor abdominal. Este generalmente inicia en el epigastrio

o mesogastrio, convirtiéndose en un dolor difuso posteriormente. Luego se ubica en la fosa iliaca
derecha. (Punto de Mc Burney.) Esta secuencia del dolor puede variar de persona a persona y
puede cambiar con frecuencia en personas que utilizan medicación analgésica o antiespasmódica.

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya
descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha,
en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial.
Inicialmente el dolor puede ser pobremente localizado, en línea media, pero en 6-8 horas se
localiza en fosa ilíaca derecha. El 95% de los pacientes tiene dolor y durante este tiempo, el 90%
tiene anorexia y 80% náuseas y/o vómito. Una cuarta parte de los pacientes iniciará el dolor
directamente en la fosa ilíaca derecha. El orden de ocurrencia de los síntomas es importante. En
general primero es el dolor, luego anorexia, febrícula y náuseas con o sin vómito. Si la náusea o
fiebre son los primeros síntomas, probablemente no es apendicitis. Existen además algunos signos
sugestivos de apendicitis como son el psoas, Obturador, blomberg y rovsing, pero su ausencia no
descarta el diagnóstico. Otro hallazgo frecuente es la taquicardia.
En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante
inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por
estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al
apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia
de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical.
El toser produce dolor en el punto de McBurney el cual es la forma menos dolorosa de localizar un
apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona
prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor.

Signos del rebote (blumberg): Dolor súbito con la descompresión brusca dolorosa del abdomen,
por irritación peritoneo parietal.

Signo de Rovsing La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado
opuesto, la fosa ilíaca derecha. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el
cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la
fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al
llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha.

Signo del Psoas: A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del músculo psoas
de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado
por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se
acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extiende el muslo derecho,
haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al
paciente. Este signo también llamado signo de Cope se presenta también en casos de absceso del
psoas.

Signo del obturador: Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto
con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del
obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del
cuerpo mientras se mantiene en posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa
dolor al paciente.

Signo de Dunphy: dolor en fosa iliaca derecha que aumenta con la tos. Se debe a un aumento en
la presion intraabdominal.

Situaciones especiales.

Edades extremas.
Lactantes. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea.
Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, en todo paciente
lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal,
debe sospecharse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el
epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este
motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más precozmente.

Con el fin de disminuir la morbimortalidad se han introducido, a lo largo de la historia, varias

escalas, que buscan identificar el cuadro de apendicitis aguda complicada de la no complicada, o
de discriminar el nivel de riesgo en el que se encuentra el paciente. Uno de estos es el sistema de
Alvarado, un test que se basa en la historia referida por el paciente, los hallazgos al examen físico
y algunos exámenes de laboratorio (Singh et al. 2008) que, al sumarlos, generan un puntaje que
indica el riesgo que tiene el paciente de estar padeciendo o no apendicitis y el manejo a seguir,
de acuerdo a la puntuación. Fue desarrollado por el médico colombiano Alfredo Alvarado (De
Quesada et al. 2015), quien en 1986, al realizar un estudio retrospectivo con 305 pacientes
apendicectomizados, identificó ocho factores predictivos para el diagnóstico clínico de apendicitis,
como se puede observar en la tabla 1: tres síntomas, cada uno con un puntaje de 1: dolor
abdominal migratorio a fosa ilíaca derecha, anorexia, náuseas/vómito; tres signos: signo de
blumberg presente, es decir, rebote positivo o dolor a la descompresión de la fosa ilíaca derecha
y fiebre >37,5°C, ambas con un puntaje de 1 y dolor en cuadrante inferior derecho, variable con
2 puntos y, por último, dos exámenes de laboratorio: leucocitosis >10.500 cel/mm3, con un
puntaje de 2 y neutrofilia >75% (Hernández et al. 2012), siendo el puntaje máximo 10.

De este modo, la sumatoria de las variables presentes en cada paciente permite ubicarlo en un
riesgo bajo, con un 33%, de padecer apendicitis en el momento de la valoración; riesgo
intermedio, con un 66%, de padecer apendicitis en el momento de la valoración o riesgo alto, con
un 93%, de padecer apendicitis en el momento de la valoración y, a la vez, sugiere la conducta a
seguir con ese paciente, como indica Sanabria et al. (2010): Riesgo bajo (0 a 4 puntos): egreso
temprano y control ambulatorio a las 24 horas; riesgo intermedio (5 a 7 puntos): tomografía
computarizada (TC) abdominal temprana y decisión, según los hallazgos (laparotomía para los
casos de TC positiva y egreso, con control ambulatorio a las 24 horas, para los pacientes con TC
negativa) y riesgo alto (8 a 10 puntos): cirugía inmediata (Ohle et al. 2011).

Este test tiene la ventaja de haber sido sujeto a varios estudios de validación, los que confirman
que es un método simple, fácil y barato, orientado al diagnóstico clínico de la apendicitis y que no
conlleva de mayor esfuerzo del médico, ya sea médico general o cirujano experimentado (Khan &
Ur,2005; Ricci et al. 2015). En el siguiente link puede ingresar a una calculadora en línea
[Link]

Se recomienda realizarla en todos los pacientes con sospecha de esta patología.

Tabla 2. Score de Alvarado para la apendicitis aguda.

VARIABLE PUNTAJE
Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Blumberg 1
Migración del dolor a la fosa iliaca derecha 1
Náusea/vómito 1
Anorexia 1
Temperatura oral >37,2 °C 1
Neutrofilia >75% 1
Leucocitosis (>10.000 leu/mm3) 2
Score
Negativo para apendicitis 0-4
Posible apendicitis 5-6
Probable apendicitis 7-8
Apendicitis 9-10
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emer
Med. 1986;15(5):561

La escala Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) (la cual se dio a conocer en
2010, diseñada específicamente para poblaciones asiáticas, tomándose su nombre del hospital de
Brunei Darussalam, donde se desarrolló. Su utilidad está refrendada por numerosos estudios,
incluso en poblaciones occidentales. La escala sería barata y útil para evitar errores de diagnóstico,
en áreas con pocos recursos tecnológicos, manteniéndose una tasa de apendicectomía negativa,
satisfactoriamente baja mediante la estratificación adecuada de los pacientes, y les limitaría la
exposición a radiaciones ionizantes. En el siguiente link puede ingresar a una calculadora en línea
[Link]

Tabla 3: Escala RIPASA para Apendicitis aguda.

DATOS PUNTOS
hombre 1
mujer 0.5
 39 o < 1
40 o > 0.5
extranjero 1
SÍNTOMAS
Dolor en fosa iliaca derecha 0.5
Nausea/vomito 1
Dolor migratorio 0.5
Anorexia 4
<48 horas 1
>48 horas 0.5
SIGNOS
Hipersensibilidad en FID 1
Defensa muscular voluntaria 2
Rebote 1
Signo de Rovsing 2
Menos de 5 puntos: improbable
De 5 a 7: baja probabilidad
De 7,5 a 11,5: alta probabilidad
Más de 12: diagnóstico de apendicitis aguda

Ancianos: La sintomatología es típica sólo en el 30% de los pacientes, por esto hay que tener un
alto grado de sospecha. Cualquier dolor abdominal en los ancianos puede ser apendicitis aguda.
40-70% se operan perforados. La apendicitis aguda en el anciano tiene una mortalidad de 4-8%.
En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación
sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna
fiebre y con escasa o nula defensa abdominal.
El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el
pronóstico sea reservado en el individuo anciano.

Embarazo: en el primer trimestre, dolor en hemiabdomen inferior, náusea y vómito, fácilmente se

confunden con los síntomas del embarazo por lo que el diagnóstico es tardío. En segundo y tercer
trimestre, el apéndice cambia su posición lo que hace que los síntomas sean algo diferentes. El
embarazo de por sí produce leucocitosis lo que lo hace un parámetro no confiable como signo de
inflamación. Si se hace el diagnóstico con el apéndice ya perforado, hay pérdida fetal mayor del
30-40% y 1-2% de mortalidad materna. La pérdida fetal es proporcional al estadío de la
enfermedad. Por esta razón, se aceptan hasta un 20-40% de cirugías con apéndice sano.

Apéndice de localización atípica: El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios
por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación
peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio.

El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Pueden presentarse
los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para
pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios
de una apendicitis aguda.

El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa ilíaca
derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

La apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon
pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el
peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de
Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.
 AYUDAS DIAGNOSTICAS

Aunque la apendicitis aguda es un diagnóstico clínico, en ocasiones el médico debe descartar

patologías con sintomatología similar. No existe ningún examen específico para el diagnóstico de
la apendicitis aguda. Sin embargo, los exámenes más usados son:

Hemoleucograma: Un incremento en el conteo de leucocitos (en especial a expensas de los

neutrófilos (>75%) está a favor de una apendicitis aguda en el 80-90% de los casos. Dicho
examen no es específico y puede verse alterado en múltiples patologías, principalmente de tipo
infeccioso. La ausencia de leucocitosis o neutrofilia no descarta una apendicitis aguda. (Evidencia
C)

Uroanálisis (Cito químico de orina): Sirve para descartar causas urológicas del dolor abdominal,
como infecciones urinarias o urolitiasis. Cerca de un 40% de los casos de apendicitis tienen
alteraciones inespecíficas en el parcial de orina por lo que se debe valorar este examen a la luz de
la evidencia clínica.

Gonadotropina coriónica (sub Unidad Beta): bHCG: Útil en mujeres en edad fértil con algún grado
de amenorrea. Puede solicitarse cuantitativa o cualitativa. Descarta la presencia de un embarazo
ectópico.

Imágenes diagnosticas:
La Ecografía abdominal: (ultrasonido) utilidad en casos de sospecha de patología ginecológica, o
en la evaluación de pacientes pediátricos. Tiene utilidad para visualizar estructuras no
compresibles mayores de 6 mm de diámetro. Tiene una sensibilidad del 86% y especificidad del
81%, aunque dichas cifran varían de un centro a otro. Esta prueba es dependiente de la habilidad
y experiencia del observador. Existen muchos falsos positivos y negativos.

Tomografía Computarizada: Posee una alta sensibilidad (94%) y especificidad (95%). (Evidencia
C). Ayuda en la identificación de apéndices con diámetros mayores a 6 mm de diámetro. También
es de utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones, diagnósticos diferenciales difíciles y
la presencia de masa en fosa iliaca derecha.

Laparoscopia diagnóstica: Su uso debe ser selectivo para aquellos pacientes en los que no se ha
podido realizar el diagnóstico por otro método diferente y se quiere realizar diagnóstico diferencial
de patologías pélvicas o en pacientes con diagnósticos diferenciales difíciles.

Otros exámenes de diagnósticos solo están indicados en situaciones específicas, por ejemplo
sospecha de apendicitis asociada a sepsis, pacientes anticoagulados con sospecha de apendicitis
etc.
• Función renal
• Plaquetas
• Pruebas de coagulación
• Gases arteriales
• Ionograma completo
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Hemocultivos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Quirúrgico
• Obstrucción intestinal
• Intususcepción
• Colecistitis aguda
• Ulcera peptica perforada
• Adenitis mesentérica
• Diverticulitis de Meckel
• Diverticulitis colónica o apendicular
• Pancreatitis
• Hematoma de la vaina del recto
Urológicas
• Cólico ureteral derecho (urolitiasis derecha)
• Pielonefritis derecha
• Infección del tracto urinario
Ginecológica.
• Embarazo Ectópico
• Ruptura de folículo ovárico
• Quiste torcido de ovario
• Salpingitis
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
Causas médicas
• Gastroenteritis,
• Cetoacidosis diabética
• Herpes Zoster (10ª y 11ª raíces nerviosas dorsales)
• Porfiria aguda
• Colon irritable.

RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS

Ante cualquier paciente que presente un dolor en la fosa iliaca derecha debe tenerse como primera
opción diagnóstica una apendicitis aguda.

En el servicio de urgencias, todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado
inicialmente por el médico de urgencias, quien decidirá la necesidad de evaluación por cirujano
general. Se recomienda realizar la escala de Alvarado y/o RIPASA a todos los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda.

Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda el médico tratante iniciará el manejo y solicitará los
exámenes paraclínicos mencionados para confirmar o descartar la patología. Si la sospecha clínica
es alta solicitará el manejo por un especialista en Cirugía general.

En ningún momento se retrasará la interconsulta a Cirugía por falta de resultados de laboratorio

cuando la sospecha clínica es alta. (Evidencia C).

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

• Valoración por médico general quien iniciará el manejo y solicitará la interconsulta con el
cirujano. (A criterio del médico de planta se podrá solicitar la valoración por especialista aún sin
tener exámenes paraclínicos)
• Solicitud de exámenes paraclínicos (si lo amerita).
• Toma de signos vitales (P.A., FC, temperatura, FR)
• Vía oral: En toda sospecha de apendicitis aguda, se debe suspender la vía oral. Esta podrá
reiniciarse una vez descartada una apendicitis o por orden del especialista una vez realizado el
procedimiento quirúrgico.
• Líquidos intravenosos. De acuerdo con la hidratación del paciente se iniciarán líquidos
intravenosos, mientras se aclara el diagnóstico y se define el tratamiento definitivo. Se
deben tener en cuenta situaciones especiales (pacientes deshidratados, pacientes con cardiopatías
o nefropatia) para establecer la cantidad de líquido a infundir.
• Antieméticos: en caso de vomito o nauseas se pueden utilizar antieméticos tipo metoclopramida.
• Antibióticos: Los antibióticos dependerán de la situación clínica y deberán iniciarse previa
autorización del cirujano tratante.
• Profilaxis gástrica: Se puede utilizar bloqueadores de la bomba de protones por vía intravenosa
en casos de gastritis o si se quiere hacer profilaxis gástrica. (Evidencia C)

INTERCONSULTA A CIRUGÍA

Todo paciente con alta sospecha de apendicitis aguda debe ser evaluado por cirujano general,
quien confirmará o descartará el diagnóstico y será el responsable de tomar la decisión de manejo
quirúrgico.

La valoración por el especialista debe ser efectuada lo más pronto posible. En caso de confirmarse
el diagnóstico de apendicitis aguda, el especialista continuará el manejo del paciente realizando
las siguientes acciones:
• Solicitará, en caso de ser necesario, otras ayudas diagnósticas de acuerdo con las características
y antecedentes del paciente.
• Diligenciara la autorización de cirugía para su trámite
• Solicitará el turno quirúrgico al servicio de Quirófano.
• Diligenciara el formato de consentimiento informado
• Diligenciará el consentimiento informado, según el caso
• Definirá el manejo a seguir del paciente de acuerdo con su criterio y el estado y antecedentes
del paciente.

Se exceptúa la necesidad de valoración por cirujano en los siguientes casos:

• Pacientes con sospecha clínica inicial de apendicitis a quienes se le descarta mediante pruebas
de laboratorio: Abdomen agudo no quirúrgico (infección urinaria, urolitiasis, colon irritable, etc.).
•Pacientes con apendicitis aguda que por motivos administrativos deben ser referidos a otra
institución para manejo definitivo
• Pacientes que solicitan ser enviados a otra institución o que se niegan a ser atendidos en esta
institución, en cuyo caso se deja constancia expresa en la historia clínica, incluyendo los riesgos
posibles y se solicita al paciente y a un testigo que firmen la historia.

¿El retraso hospitalario aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes adultos con
apendicitis aguda no complicada?
La teoría que plantea la hipótesis de que la AA perforada podría ser una entidad patológica
diferente de la AA no complicada, en lugar de ser la evolución natural de la enfermedad, tiene
cierto apoyo en el reciente metaanálisis de van Dijk et al., Que demuestra que retrasar la
apendicectomía hasta 24 h después del ingreso no parece ser un factor de riesgo de AA
complicada, morbilidad posoperatoria o infección del sitio quirúrgico. Los OR ajustados agrupados
no revelaron un riesgo significativamente mayor de AA complicada cuando la apendicectomía se
retrasó durante 7-12 o 13-24 h, y el metanálisis de datos no ajustados apoyó estos hallazgos al
no producir un mayor riesgo de AA complicada o complicaciones posoperatorias con un retraso de
24 a 48 h. El retraso quirúrgico hospitalario breve de hasta 24 h es seguro en la apendicitis aguda
no complicada y no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación en adultos. Es aceptable
una demora breve en el hospital con observación y ecografía transabdominal repetida en pacientes
embarazadas con apendicitis equívoca y no parece aumentar el riesgo de resultados adversos
maternos y fetales.
 MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

APENDICITIS NO PERFORADA (sin peritonitis ni sepsis)

•Se seguirán los lineamientos descritos arriba.

•El uso antibiótico se limitará a la profilaxis antimicrobiana. Se recomienda ampicilina sulbactam
3 gr iv. Previa al procedimiento. Una dosis subsecuente si el procedimiento se prolonga o si se
difiere más de 4-6 horas.
•Todo apéndice extraído será enviado a Patología.

APENDICITIS PERFORADA O CON PERITONITIS. (Sin sepsis)

•Se seguirán todos los lineamientos descritos.
•En casi todos los casos requiere dejar herida abierta
•Amerita curaciones de la herida quirúrgica
•El antibiótico se continuará por 3-5 días
•En niños se ajustarán las dosis de acuerdo con la guía de profilaxis antimicrobiana

APENDICITIS AGUDA CON SEPSIS

•Se seguirán los lineamientos descritos con anterioridad.
•Todo paciente con diagnóstico de sepsis será estabilizado en la unidad de cuidados intensivos o
especiales según las condiciones del paciente.
•Los exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas estarán orientadas al diagnóstico de las
alteraciones de otros órganos y el manejo de la sepsis (hemoleucograma, pruebas renales,
hepáticas, gases arteriales, hemocultivos, cultivo de líquido peritoneal. etc).
•El manejo antibiótico será determinado por el cirujano y/o intensivista y será ajustado de acuerdo
con los cultivos, hasta la mejoría clínica y de los parámetros inflamatorios.
•Se hará tromboprofilaxis a menos que exista contraindicación expresa para ello.

ABSCESO APENDICULAR (sin peritonitis ni sepsis)

•Manejo estándar de la apendicitis
•Nada vía oral
•Analgésicos
•Antieméticos (si amerita)
•Gastroprotección.
•Antibióticos (Ampicilina sulbactam)
•Drenaje percutáneo guiado por tomografía o ecografía (de preferencia en embarazo)
•Se debe tomar Gram y cultivo del material drenado.
•Se hará seguimiento mediante tomografía abdominal o ecográfico del absceso.
•El tipo de antibiótico con el que se continuará, dependerá del cultivo y la evolución clínica.
•Se instaurará la vía oral en forma gradual si no hay contraindicación expresa para ello.
•En condiciones normales, se diferirá la apendicectomía 6-8 semanas. (Cirugía electiva)
•Si no es posible el drenaje percutáneo o a criterio del especialista se hará manejo quirúrgico de
la lesión. (De preferencia se dejará la herida abierta).

PLASTRÓN APENDICULAR
•Hospitalizar
•Nada vía oral si hay intolerancia, de lo contrario, vía oral normal o con restricción de acuerdo a
comorbilidades.
•Líquidos endovenosos si requiere supresión de la vía oral.
•Analgésicos
•Antibiótico: ampicilina-sulbactam 3 gramos venosos cada 6 horas si no ha recibido antibiótico
previo. De lo contrario, piperacilina/tazobactam 4,5 gr cada 6 horas. Se continuará el antibiótico
hasta que haya mejoría clínica y de parámetros inflamatorios, por lo general 5 a 7 dias.
•Se recomienda laparotomía en caso de sepsis, abdomen agudo u obstrucción intestinal
secundaria.
•Si hay adecuada respuesta inicial con el manejo médico, se programará una apendicectomía
electiva en 6-8 semanas.

Pertinencia de medicamentos.
a) Después de tener una sospecha clínica de Apendicitis se evitará el uso de analgésicos hasta la
evaluación por el Cirujano General. (Todo uso de analgésicos previos a la evaluación por el
especialista debe justificarse en la historia clínica.).
b) Se acepta el uso de antieméticos, medicamentos antiulcerosos (bloqueadores de bomba de
protones), Reguladores de la motilidad gástrica, etc.)
c) Todo paciente con apendicitis aguda debe recibir la primera dosis de antibiótico en la primera
hora de haberse confirmado el diagnóstico por el especialista.
d) Todo paciente con sospecha de apendicitis aguda debe tener líquidos endovenosos ordenados,
a menos que haya contraindicación expresa para ello.
e) En la apendicitis perforada sin sepsis el antibiótico elegido debe uno de los siguientes: ampicilina
sulbactam (3 gr), metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) ± aminoglucósido; y debe ser
como mínimo 3-5 días. La utilización de otro antibiótico diferente a estos debe ser justificada en
la historia clínica.

Apendicectomia por laparoscopia

La evidencia actual muestra que la apendicectomía laparoscópica (AL) es el tratamiento quirúrgico

más efectivo, ya que se asocia con una menor incidencia de infección de la herida y morbilidad
posterior a la intervención, estancia hospitalaria más corta y mejores puntuaciones de calidad de
vida en comparación con la apendicectomía abierta (OA). La apendicectomía laparoscópica ofrece
ventajas significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de menos dolor, menor
incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor duración de la estancia hospitalaria, regreso
más temprano al trabajo, costos generales y mejores puntuaciones de calidad de vida. Se
reecomienda la apendicectomía laparoscópica como el método preferido sobre la apendicectomía
abierta para la apendicitis aguda complicada y no complicada, donde se dispone de equipo
laparoscópico y experiencia [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A].

Manejo Postquirúrgico:

•Todo paciente a quien se practique una apendicectomía debe quedar hospitalizado

•Recibir antibióticos ya sugeridos
•Mantener un control horario de diuresis.
•Control de signos vitales.
•Manejo analgésico
•Antieméticos
•Gastroprotección.
•Manejo y vigilancia de la Herida
•Si el apéndice no aparece perforado, no hay absceso o peritonitis, se suspenden los antibióticos
y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece
a las 6 o 12 horas postoperatorias.
•Todo paciente en un post operatorio de apendicetomía debe ser valorado diariamente por el
cirujano.
•Será criterio de ingreso a UCI paciente con inestabilidad hemodinámica o compromiso
multisistémico que amerita manejo ventilatorio, o soporte inotrópico. También será criterio de
ingreso a UCI la presencia de comorbilidades que ameriten manejo intensivo.

CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN

-Paciente en posquirúrgico de apendicitis no complicada, con peristaltismo presente y adecuada
tolerancia a la vía oral, sin indicios de complicación secundaria al procedimiento.
-Paciente en posquirúrgico de una apendicitis perforada, peritonitis o absceso o plastrón
apendicular, quien se le haya tenido adecuada respuesta al antibiótico y tenga adecuada evolución
clínica
-Tolerancia a la vía oral, (incluyendo antibióticos orales)
-Peristaltismo presente (funcionalidad integra del aparato digestivo)
-Ausencia de fiebre
-Estabilización y descenso de los reactantes de fase aguda.
-Herida quirúrgica sin evidencia de infección activa
-Estabilidad hemodinámica.
-El momento para retirar el material de sutura será definido por el cirujano al momento del egreso.
(Este varía entre una y dos semanas).
-A criterio del especialista se prescribirán analgésico y antibióticos
-Se dará una incapacidad que puede variar entre 10-30 días según las condiciones específicas del
paciente.
• Se definirán los cuidados de la herida
• Se darán las instrucciones específicas a cada paciente (actividad física, signos de alarma, tipo
de alimentación, etc.) y se consignarán en el plan de egresos de la historia clínica.
• En caso de requerirse un procedimiento posterior, se dará la orden para la entidad responsable
y se darán las indicaciones respectivas.

Control ambulatorio:

• Todo paciente intervenido por una apendicitis debe tener una revisión por cirujano en un lapso
entre una y dos semanas luego del egreso.
• Se revisará la herida quirúrgica y se vigilarán signos de infección, reacción de cuerpo extraño,
etc.
• Se definirá el alta definitiva o se tomarán las medidas específicas de acuerdo con lo encontrado
en la evaluación.

PUNTO DE BUENA PRÁCTICA

Todo paciente a quien se sospeche apendicitis aguda deberá ingresarse a observación, iniciar LEV,
y no se recomienda aplicar analgésicos o antiespasmódicos hasta que se descarte dicha patología
y haya sido valorado por CIRUGÍA GENERAL. En menores de 18 años es el CIRUJANO PEDIATRA
quien definirá o descartará el diagnóstico inicial. La valoración por este especialista se haga de
manera temprana, especialmente en aquellos pacientes con características especiales que podrían
retrasar o dificultar el diagnóstico. Todo paciente que reconsulte al servicio de urgencias, por un
cuadro de dolor abdominal de origen no claro o en quien se sospeche patología quirúrgica, también
debe ser ingresado para valoración especializada. Recordemos que en estos casos es mejor dejar
al paciente unas horas en observación, confirmar el diagnóstico y no exponernos a dar salida o no
diagnosticar un caso quirúrgico o de peritonitis que podría llevar a complicaciones mayores al
paciente, incluso su muerte.

CRITERIOS PARA EL ALTA Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

Todo paciente que egrese del servicio debe ser advertido de los signos de alerta que indican
agravamiento de su condición y que deban motivar una nueva consulta al Servicio de Urgencias.
Estos deben ser consignados claramente en el formato Recomendaciones de egreso. Estos
pacientes se pueden manejar ambulatoriamente, con instrucciones sobre la presencia de signos
de alarma y revisión por la consulta prioritaria al día siguiente; siempre y cuando no tengan
comorbilidades serias, ni otras razones para estar hospitalizados, tengan un fácil acceso al centro
hospitalario y se vean bien. Estos pacientes deben tener instrucciones claras y precisas, por
escrito, acerca de la medicación, la alimentación e hidratación y la presencia de síntomas y signos
de alarma, que ameritan consultar de inmediato al servicio de urgencias. La reevaluación de
pacientes dados de alta, en los que se sospechó una condición no urgente en la evaluación inicial,
lleva a cambios en el diagnóstico en 35%, en el manejo en 19%, y cambios de un manejo
conservador a un tratamiento quirúrgico en el 4,5% de pacientes. (Nivel evidencia B)

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