INFECCIONES RESPIRATORIAS
INMUNOCOMPETENTE:
ASPERGILOSIS
(Aspergillus spp complex)
Generalidades:
• Las aspergilosis son un grupo de infecciones causadas por Aspergillus spp complex.
• Existen diferentes entidades clínicas de la aspergilosis, las cuales dependen del inóculo, la virulencia del
agente así como el estatus inmunitario del huésped y el parénquima pulmonar en el que asienta.
• Aspergillus spp es un hongo filamentoso ubicuo en la naturaleza
Aspergillus complex:
• Hongo filamentoso, Ascomycetes, de la familia Trichocomaceae, en la actualidad clasificada dentro de la
clase Euascomycetes.
• Distribución universal, cosmopolita.
• Oportunista.
• Complejos de especies: 250 especies, 7 subgéneros.
• Las especies de importancia médica: [Link]-complex
• Se considera que 95% de las aspergilosis son ocasionadas por tres especies: A. fumigatus, A. flavus y A.
niger
Etiología
• Crece en medio Sabouraud 28 C
• Las colonias se desarrollan entre 3- 5 días
• Las características macroscópicas de la colonia dependen de la especie
• Filamentos tabicados de 2-4 μmde diámetro (nutrición).
• Filamentos gruesos de 4-8 μm(reproductivos).
• “Cabezas aspergilares” miden entre 80-200 μm de diámetro de acuerdo a la especie.
• Conidióforos largos (100-200 μm),
• Vesículas redondeadas/ovales (25-100 μmde diámetro),
• Fiálides en series depende de la especie.
• Microconidios: redondos/elípticos, lisos/equinulados, coloración varía con la especie.
• Aspergillus complex se aísla con frecuencia del aire, tierra, plantas, materia orgánica en descomposición y
en especial contaminan alimentos, sobre todo los que contienen carbohidratos y fibras (pan, dulces,
alimento de aves, granos).
• Algunas especies del género Aspergillus pueden colonizar de forma crónica sin generan patología en la
orofaringe, fosas nasales, piel, saco lagrimal, oído y tubo gastrointestinal.
Patogenia:
• La principal vía de ingreso es por inhalación de conidias.
• Otras formas de adquisición: ingestión de alimentos contaminados, inoculación.
•Tiene factores de virulencia diversos; los más importantes son: adhesinas, pigmentos melánicos, paquetes
enzimáticos y sustancias tóxicas.
• Al inhalarse las conidias la eliminación inicial tiene lugar por células epiteliales de la vía aérea y
fundamentalmente por macrófagos alveolares.
• Los macrófagos alveolares realizan el aclaramiento de las conidias y reconocen determinados antígenos
de la pared fúngica.
• Secretan mediadores inflamatorios que reclutan neutrófilos y activan la inmunidad celular, lo cual será
determinante en la eliminación de los filamentos y conidias y en la construcción de la respuesta inmunitaria
final.
•El término aspergilosis involucra un gran espectro de enfermedades.
•Estamos expuestos permanentemente a inhalación de conidios.
•El desarrollo de la aspergilosis y la forma clínica específica dependerá de los factores predisponentes del
paciente.
•Solo algunos individuos desarrollan aspergilosis pulmonar así como otras formas clínicas.
•Dependerá de desregulación en la respuesta inmunitaria inicial, aspectos genéticos e inmunitarios
primordialmente, alteraciones estructurales del parénquima pulmonar y del inóculo.
Manifestaciones clínicas:
Formas clínicas: Aspergilosis del inmunocompetente
• Aspergilosis pulmonar crónica: aspergiloma, aspergilosis crónica cavitada, aspergilosis crónica
necrotizante (semi invasiva), aspergilosis crónica fibrosante.
• Aspergilosis no invasivas: aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), sinusitis alérgica y otomicosis
Aspergilosis pulmonar crónica
• Más de 3 meses de síntomas en la mayoría.
• Tos, expectoración mucopurulenta, broncoobstrucción.
• A largo plazo repercusión general.
• Difícil control de enfermedad de base, peoría de sintomatología, aumento de clase funcional de la disnea.
Aspergilosis crónica cavitada
• Suelen afectar personas con alteraciones estructurales pulmonares de base: EPOC, enfermedad
bronquiectasica, tuberculosis previa, fibrosis pulmonar de cualquier etiología, carcinoma broncopulmonar.
• Desarrollan una o más cavidades durante varios meses, habitualmente en LS, al progresar lo hacen a
crónicas fibrosantes.
Aspergilosis crónica necrotizante (semi-invasiva)
• Previamente llamada semi-invasiva.
• Suele afectar a pacientes con algún grado de inmuno-compromiso como diabetes, alcoholismo,
corticoterapia y VIH/SIDA.
• Clínica no tan crónica (semanas).
• Proceso cavitario del parénquima pulmonar.
• Secundario a invasión local de Aspergillus spp.
• Mayor frecuencia: A. fumigatus complex
• Mortalidad sin tratamiento a los 3 y 7 años entre el 25 al 70%.
Aspergiloma
Masa fúngica compuesta por hifas, fibrina, moco y detritus celulares que colonizan una cavidad pulmonar
previa (bullas , cavidades tuberculosas)
Aspergilosis bronco- pulmonar alérgica (ABPA)
• Reacción compleja de hipersensibilidad, observada en algunos pacientes con asma o fibrosis quística.
• Se produce cuando el árbol bronquial es colonizado por Aspergillus spp.
• Episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impacto mucoso, que pueden provocar a
largo plazo bronquiectasias y fibrosis
• Existe un incremento en la respuesta Th2 de los linfocitos CD4 como respuesta a los antígenos de
Aspergillus spp a nivel broncoalveolar y sistémico, con un incremento de la producción de interleucinas 4,
5 y 13.
• Lo que determina un aumento de la eosinofilia y de los niveles séricos de IgE2.
• Episodios recurrentes de obstrucción bronquial, con o sin fiebre, malestar, expectoración de moldes
mucosos oscuros, eosinofilia y en ocasiones hemoptisis.
• Se caracteriza por infiltrado pulmonar transitorio, parahiliar y apical; predomina en lóbulos superiores.
• Atelectasias segmentarias por impacto mucoso.
• Bronquiectasias.
Diagnóstico:
• Clínico
• Epidemiológico
• Imagenológico
• Micológico
• Serológico
Diagnóstico micológico
• Expectoración.
• Lavado bronquio alveolar Cepillado bronquial.
• Biopsia pulmonar.
• Examen directo en fresco
• Coloraciones: Gram, Giemsa, Gomori.
• Cultivo en medio Sabouraud a 28 C
• Biomarcadores: Búsqueda de antígeno galactomanano (GMN)
• Técnica de ELISA e inmunocromatográficos
• Se puede realizar en lavado bronquio alveolar (LBA) y en suero.
• En LBA mayor sensibilidad que en suero.
• En inmunocompetentes sólo en LBA, en suero técnica validada solo para neutropénicos.
• Punto de corte : 1 ng/ml
• Punto de corte: 2 ng/ml mejora especificidad
• Uso de técnicas moleculares como la PCR en búsqueda de ADN de Aspergillus spp.
• En LBA difícil interpretación dado que no existe un punto de corte de copias de ADN / mL que diferencie
colonización de infección.
• Se debe interpretar en conjunto con el resto de las técnicas diagnósticas.
• Importante para la caracterización de especie disminuyendo los tiempos diagnósticos
Diagnóstico serológico
• Búsqueda de anticuerpos circulantes
• Doble difusión en agar
• Poco sensibles
• Solo para inmunocompetentes
• Buena especificidad
• Se debe dar la reacción de identidad entre las bandas de precipitación del control positivo-antígeno y las
bandas de precipitación del paciente problema – antígeno.
• Reacción de identidad se visualiza como la continuidad de la banda de precipitación
Tratamiento:
• Primera línea: voriconazol iv ó vo (6 mg/kg cada 12 y 4 mg/kg cada 12)
• Alternativas: Anfotericina B liposomal o desoxicolato (A. terrus intrínsecamente resistente), itraconazol.