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Formulario de Afiliación SIS Gratuito

Este documento contiene información sobre la afiliación al SIS Gratuito de una persona. Incluye datos personales como nombre, fecha de nacimiento, número de documento de identidad, así como la fecha de afiliación, el plan de beneficios y el establecimiento de salud de adscripción.

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Geraldine Ormeño
Derechos de autor
© All Rights Reserved
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29/1/24, 10:12 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO


29/01/2024 10:09 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

ORMEÑO CAYCHO, GERALDINE OLIVIA C.S. VILLA ALEJANDRO

CANCELADO por PROCESO


AUTOMATICO (29/03/2017).
F9
CON DERECHO A OTRO SEGURO DE Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
SALUD - 2017/03/28 2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 79439640 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
16 MARZO 2016
levantamiento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 79439640


Apellido Paterno: * SULCA Apellido Materno: * ANCO
Nombres: * LETICIA ALANNA
Fecha de
16 DICIEMBRE 2015 Edad : 8 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

2.1 DATOS DE LA VINCULACIÓN - AFILIACIÓN DIRECTA TEMPORAL / INSCRIPCIÓN DE RECIEN NACIDO(RN)

Afiliación de la Madre: Vinculada Código: 2-48264977


Afiliación Directa Temporal /
Vinculada Código: E-27497919
Inscripción de RN:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LIMA


Provincia: * LIMA
Distrito: * LURIN
Centro Poblado: LURIN
Dirección: * CA 1, 0 G1-19

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

150119A201 (RENAES:0000006079) CENTRO MATERNO INFANTIL LURIN

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

150119A204 (RENAES:0000006082) CENTRO DE SALUD VILLA ALEJANDRO

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)


PADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 72634613
Apellidos y Nombres: SULCA TINEO JORGE LUIS
MADRE Tipo Doc. Identidad: DNI Nro. Doc. Identidad: 48264977
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 1/2
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7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40063598

Apellidos ORMEÑO CAYCHO

Nombres GERALDINE OLIVIA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio


Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO

[Link]/SisERP/sisAfiliacionAUS06/03InscripcionSubsid/[Link] 2/2

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