ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : F.S.M.F
Edad : 19 años
Fecha de nacimiento : 18/12/2004
Lugar de nacimiento : Lima
Grado de instrucción : Superior incompleta
Estado civil : Soltero
Lugar de hermanos : 1/2
Procedencia : Lima
Ocupación : Desempleado
Religión : Agnóstico
Informantes : Directo
Fechas de Evaluación : 10/04/24
Examinador (a) : Jade Nahir Fayad Orellano
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente llega a la consulta refiriendo que no tiene ganas de hacer nada, en un tiempo aproximado de dos
meses, debido a una ruptura amorosa.
Menciona que le cuesta atender a clases, no tiene ganas de ir a la universidad, se siente agotado, y muy
estresado por los trabajos en la universidad y problemas personales. Comenta que se autolesiona dándole
golpes a la pared, el motivo es por impotencia por no poder dejar de pensar en su ex pareja, en pensar en que
piensa que ella le ha mentido durante todo este tiempo,
Experimenta un estado de ánimo triste y desanimado a lo largo del día, acompañado de la pérdida de interés
en actividades previas que solía disfrutar. Además, ha dejado de tener amigos y se ha distanciado de eventos
sociales.
Antes tenía más energía, su apetito ha disminuido, en cuanto a su ciclo de sueño comenta solo dormir 4
horas, menciona sobre pensar antes de dormir, lo que le dificulta conciliar el sueño además tener pesadillas
sobre recuerdos nostálgicos con esa persona, así mismo sueña con su gata fallecida.
Un poco cohibido, piensa mucho antes de responder cuando le digo que me cuente sobre el
Menciona haber tenido una gata que adoptó en pandemia, que lo ayudó a superar a eso y sentirse mejor al
respecto, luego de un tiempo ( un año) tuvo complicaciones de salud y un 13 de agosto falleció y eso lo llevó
a estar en un punto muy bajo de su vida donde realmente no tenía ganas de seguir viviendo, dejo de comer, a
lo mucho una comida al dia y poca cantidad, dejó de asistir a la academia, todavía suele culparse por lo que
sucedió. El día anterior a su muerte, cuando estaba mal, tuvo la posibilidad de llevarla al veterinario pero
decidió esperar a sus padres para que la llevaran ya que ellos estaban en la iglesia. cuando llegaron llevaron
al gato al veterinario a las 11 de la noche, y ese día clamo a Dios para que le diera una oportunidad, y
después a la mañana siguiente le dieron la noticia que su gata falleció a las 8 de la mañana
Menciona estar cargando con una tristeza desde el 2018 por el motivo ya mencionado antes sobre el cual
dejó de ser una persona social.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
● Tiempo:
Hace 2 meses F.M experimenta un estado de ánimo triste y desanimado a lo largo del día, menciona que
tiene poco interés en las actividades que realizaba.
● Forma de inicio:
Gradual
Todo comienza cuando termina con su pareja y ahí es cuando se sumerge en un estado de ánimo triste y
desanimado que perdura a lo largo del día. En este periodo, pierde el apetito, y empieza a sobre pensar
en muchos momentos del día.
● Signos principales:
● Habla lentificada
●
● Síntomas principales:
● Pérdida del apetito
● Cambios en el patrón de sueño (problemas en la conciliación y mantenimiento del sueño)
● Atención disminuida
● Memoria a corto plazo disminuida
● Agotamiento
● Autolesiones
● Pensamientos suicidas
● Estado de ánimo decaído
● Antecedentes Clínicos:
No presenta antecedentes médicos significativos. Recibió tratamiento psicológico, exactamente 10
sesiones, según lo que comenta el motivo de esa terapia era por que estaba muy triste
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
a. PERÍODO DEL DESARROLLO
● Etapa Prenatal: Embarazo
El embarazo de la madre, fue en general saludable. Pero en los últimos meses se dieron cuenta que tenia
el cordon umbilical alrededor de su cuello y optaron por una cesárea y en ese procedimiento no hubieron
complicaciones
Etapa Natal: Parto
El hermano mayor refiere que el paciente nació de parto por cesárea
b. PRIMERA GESTACIÓN
● Etapa Posnatal
✔ Primera infancia
primer hijo de la familia.
Su adaptación a la vida posnatal fue en términos generales normal.
✔ Desarrollo psicomotor
Experimentó los avances esperados en su desarrollo psicomotor, cumpliendo con los estándares
normales. En sus evaluaciones, se destacó su capacidad para controlar la cabeza, sentarse con o sin
asistencia, manipular objetos con las manos, la edad en que sostuvo el biberón o juguetes, el momento
en que se puso de pie, gateó, caminó y pronunció sus primeras palabras. Es importante señalar que no
presentó signos de fragilidad o enfermedad durante este proceso.
✔ Síntomas neuropáticos
● Problemas con el mantenimiento y conciliación del sueño
● Falta de apetito
● Agotamiento mental
● Memoria a corto plazo disminuida
● Atención disminuida
c. INFANCIA MEDIA
● Etapa escolar
Rendimiento escolar normal, promedio, interacciones sociales adecuadas, actividades escolares como
fútbol, participar en concursos de teatro.
En primero de secundaria descubrió el waterpolo que hasta ahora es su deporte favorito pero ya no lo
practica porque ya no tiene un equipo, además que donde se encuentra no hay un lugar adecuado y
tampoco la indumentaria, menciona ya no estar en su masa muscular adecuada para jugar.
A lo largo de la secundaria menciona ser una persona muy extrovertida, con muchos amigos pero no
salía demasiado.
ADOLESCENCIA
● Historia de la recreación y de la vida
El evaluado tiene un gusto por los videojuegos de estrategia, FPS, como el lol, genshin impact,
El evaluado cuando era pequeño jugaba con sus amigos a las escondidas y esa clase de juegos en su
cuadra pero cuando entró a la secundaria se enamoró de los videojuegos de todo tipo, se pasaba horas
jugando después de la escuela, conocía amigos en línea con los que compartía gustos e intereses.
Manifiesta que estaba muy feliz con sus videojuegos y era en lo que pensaba muy seguido y una de las
razones por las que decidió entrar en la carrera de informática.
No está muy interesado en actividades físicas arduas o deportes en general, aunque su mamá prefería que
practicara alguno a él nunca le interesaron esas cosas.
Otra cosa que disfruto mucho son las películas de Marvel y DC desde la secundaria hasta la actualidad.
● Hábitos e influencias nocivas o tóxicas
Menciona no tener influencias nocivas o tóxicas, no fuma, no bebe, no consume ninguna clase de drogas,
● Religión
Menciona haber sido advetista de cuna, pero en la actualidad por motivos personales y vivenciales es
agnóstico
d. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES
● Enfermedades y accidentes
No menciona ninguna enfermedad o accidente
● Personalidad premórbida
Desde pequeño ha mostrado una personalidad reservada e introvertida, sin embargo tiene habilidades
sociales que le permiten relacionarse correctamente con las demás personas, tiene un grupo selecto de
amigos con los que ha pasado la mayoría de sus etapas en su vida, por lo que les tiene mucho cariño y
aprecio.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
● Composición Familiar
La familia está compuesta por su madre, su padre, y su hermana
● Dinámica Familiar
Menciona tener una buena dinámica familiar pero por motivos de estudio ya casi no habla mucho con su
familia.
VI. RESUMEN
F.S.M.F, un joven de 19 años de Lima, llega a consulta debido a una profunda desmotivación y tristeza tras
una ruptura amorosa hace aproximadamente dos meses. Experimenta dificultades para concentrarse en clases
y se siente agotado y estresado. Ha desarrollado comportamientos autolesivos como golpear la pared,
manifestando impotencia por no poder dejar de pensar en su ex pareja. Presenta un estado de ánimo
deprimido y ha perdido interés en actividades previas. Tiene dificultades para conciliar el sueño y
experimenta pesadillas recurrentes. A pesar de haber sido extrovertido en el pasado, se ha vuelto más
introvertido desde la secundaria debido a traiciones de personas cercanas. Recientemente, sufrió la pérdida
de su gata, lo que exacerbó su malestar. Además, ha experimentado una disminución en su apetito y energía.
No tiene antecedentes médicos significativos, pero recibió tratamiento psicológico por tristeza. En su historia
de desarrollo, alcanzó hitos normales en su infancia y adolescencia, destacándose por su rendimiento escolar
y su afición por los videojuegos y las películas de superhéroes. Aunque no tiene hábitos nocivos, se
considera agnóstico debido a vivencias personales. La dinámica familiar es buena, pero ha disminuido la
comunicación con ellos debido a sus estudios.
.
EXAMEN MENTAL
I- PARTES DEL EXAMEN:
Dentro del examen mental se considera:
1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.
● Descripción Física
Hombre, de una estatura aproximada de 1,69, tez morena, cabello negro, lentes de medida, ojos color marron
oscuro, en cuanto a su vestiment, polo gris, casaca de jean color negro y un short de mezclilla color negro.
Muestra poco arreglo personal pero una buena higiene. Vestimenta de acuerdo a la estación y al clima.
● Descripción de Conducta
Se muestra un poco cohibido, pero cooperativo, habla poco y en un momento de la entrevista se
desconcentro y quedó mirando al vacío. se mostraba ansioso, demostrado mediante el movimiento de manos
y piernas pero no simultáneamente.
Tono de voz un poco bajo pero audible y poco contacto visual.
2- ORIENTACIÓN:
Tipos de Orientación:
Tiempo:
Está orientado en tiempo, sabe que hora es, la fecha, el mes y el año.
Lugar:
Está ubicado en un lugar y espacio, sabe el lugar específico donde está.
Persona: Orientado a su persona, sabe su nombre, su apellido, y básicamente su identidad
3- CONCIENCIA:
El paciente se encuentra lúcido, consciente de sí mismo y del mundo
4- ATENCIÓN:
Durante la evaluación se observa una atención fluctuante, con episodios de hipopraxia.
5- LENGUAJE:
Fluidez en el habla pero tono de voz apagado, volumen constante, lenguaje coherente y comprensió
6- PENSAMIENTO:
Según lo evaluado presenta un proceso de pensamiento coherente, curso de pensamiento concreto, contenido
de pensamiento pesimista y funciones cognitivas preservadas (juicio práctico)
7- AFECTIVIDAD:
El evaluado evidencia una alteración en la afectividad demostrada por sentimientos de culpa, tristeza
prolongada, energías bajas, tiene la impresión de ser menos eficiente.
8- PERCEPCIÓN:
En la exploración, una percepción normal se refleja en respuestas adecuadas durante el
interrogatorio y en el comportamiento cotidiano, sin manifestaciones de alucinaciones,
sensaciones extrañas en el cuerpo o anomalías sensoriales.
9- MEMORIA:
Según la evaluación, se observa una disminución en la memoria a corto plazo, mientras que la
memoria remota se encuentra conservada.
10- FUNCIONES INTELECTUALES:
Las funciones intelectuales del individuo se sitúan en un nivel promedio.
INFORME PSICOMÉTRICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : F.S.M.F
Edad : 19 años, 4 meses y 24 días.
Estado Civil : Soltero
Nº de hijos :0
Lugar en la familia : 1/2
Grado de instrucción : Superior incompleto
Domicilio : La alameda
Lugar de Procedencia : Lima
Informantes : Directo
Fecha de evaluación : 12/05/2024
Examinador : Jade Nahir Fayad Orellano
II. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Entrevista y Observación
Inventario Multiaxial Millon III
Test de la figura humana de Machover
.
III. RESULTADOS CUALITATIVOS
Test de la figura humana de machover
El análisis del dibujo revela una serie de indicadores que sugieren un perfil con rasgos de
trastorno de personalidad evitativa. La cabeza dibujada al final, el tamaño pequeño de la
figura, su emplazamiento hacia la izquierda y en la parte inferior, y la ausencia de
movimiento, señalan problemas de ajuste social, baja autoestima, introversión y una
percepción de minusvalía. Los rasgos faciales reforzados y las manos detrás de la espalda
reflejan timidez y evasión del contacto social. La boca y los ojos destacados, junto con la
línea dentada, sugieren hostilidad y conflictos sexuales, mientras que los brazos en
ángulo recto y los pies pequeños indican inseguridad y ansiedad. Estos factores,
combinados, sugieren dificultades significativas para establecer relaciones sociales y
mantener el equilibrio emocional, características comunes en el trastorno de personalidad
evitativa.
Inventario Multiaxial Millon III
El evaluado obtuvo un puntaje elevado en el indicador de trastorno de ansiedad sugiere
que el individuo presenta síntomas significativos de ansiedad, como preocupación
excesiva, tensión constante, miedos irracionales, hipervigilancia y manifestaciones
físicas de ansiedad (sudoración, palpitaciones, etc.). También puede indicar
comportamientos de evitación que interfieren con la vida diaria y social. Se obtuvo
también un puntaje moderado en el indicador de rasgos antisociales sugiere la presencia
de algunas características relacionadas con el trastorno antisocial de la personalidad,
como dificultades de socialización, impulsividad, comportamiento desafiante,
responsabilidad limitada y actitudes manipuladoras, aunque no en un grado clínicamente
significativo.
IV. RESULTADOS CUANTITATIVOS
V. CONCLUSIONES
Según las pruebas tomadas el evaluado presenta un perfil con significativas dificultades
de socialización y gestión emocional. En el dibujo de la figura humana, los indicadores
sugieren rasgos de trastorno de personalidad evitativa: la cabeza dibujada al final, el
tamaño pequeño, su emplazamiento hacia la izquierda y en la parte inferior, y la ausencia
de movimiento señalan problemas de ajuste social, baja autoestima, introversión y una
percepción de minusvalía. Rasgos faciales reforzados, manos detrás de la espalda, boca y
ojos destacados, y brazos en ángulo recto reflejan timidez, evasión del contacto social,
inseguridad y ansiedad.
Estos hallazgos se complementan con los resultados del MCMI-III, que muestran un
puntaje elevado en el indicador de trastorno de ansiedad. Esto sugiere síntomas como
preocupación excesiva, tensión constante, miedos irracionales, hipervigilancia y
manifestaciones físicas de ansiedad (sudoración, palpitaciones), además de
comportamientos de evitación que interfieren con la vida diaria y social. Un puntaje
moderado en el indicador de rasgos antisociales sugiere dificultades adicionales de
socialización, impulsividad, comportamiento desafiante, responsabilidad limitada y
actitudes manipuladoras, aunque no en un grado clínicamente significativo.
En conjunto, estos resultados destacan una notable dificultad para establecer relaciones
sociales saludables y mantener el equilibrio emocional, con presencia de rasgos
evitativos, inseguridad, ansiedad y una percepción de minusvalía, sugiriendo un trastorno
de ansiedad con componentes de trastorno de personalidad evitativa y algunos rasgos
antisociales que afectan su interacción social.
VI. DIAGNÓSTICO
El examinado presenta un trastorno de la personalidad
Trastorno de Personalidad Evitativa (TEP)
(DSM-5: 301.82) (CIE-10: F60.6)
VII. Anexos
Link del excel ( Millon iii)
[Link]
ouid=115374431984532981669&rtpof=true&sd=true
Machover