IPERC Fecha: / /

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL - LINEA BASE SGSSO

EVALUACIÓN GENERAL POR PROCESO

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

SEDE / OBRA FECHA

RAZON SOCIAL

RESPONSABLE DE LA EMPRESA PUESTO

DIRECCIÓN FISCAL TELÉFONO E-MAIL

ccarcamo@[Link]
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
Lima
ACTIVIDAD ECONOMICA RUC

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MEP-HS-FTP-0000366-REV00
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 FORMATO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL- LÍNEA BASE

Código/N° de Registro: ____________________ / Fecha:____/____/__________

Jerarquia de Controles - Orden de Prioridad

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA 1 Eliminación
Gerencia : Equipo Evaluador : 2 Sustitución
Área: 3 Controles de Ingeniería
Fecha de elaboración : 4 Señalización, Alertas y/o Control Administrativo
Fecha de actualización : 5 EPP adecuado

Evaluación de Riesgos Jerarquía de Control Reevaluación

( R ) Rutinarias
Proceso Actividad Tarea Puesto de Trabajo ( NR) No Rutinarias ( Peligros Riesgos Nivel Nivel Acción de Mejora Plazo Responsable
Clasificación de
E ) Emergencias Nivel Probabilidad (P) Nivel Severidad (S) Clasificación de Riesgo (P x S) (1er) Eliminación (2do) Sustitución (3er) Controles de Ingeniería (4to) Control Administrativo (5to) EPP Probabilidad Severidad
Riesgo (P x S)
(P) (S)

D 4 21 - BAJO

Nota: Antes de empezar a realizar el llenado y cada vez que se actualice el presente formato; se debe completar el cuadro 1 (celdas sombreados en amarillo):

CUADRO 1: PERSONAL EN EL LUGAR DE TRABAJO

Trabajadores con
Hombres Mujeres gestantes
discapacidad

Mujeres Adolescentes Mujeres en edad fértil (*)

COMENTARIOS ADICIONALES
La evaluación de riesgos se ha tomado en cuenta el enfoque de género, no permitiendo ningún acto de discriminación. Las medidas de protección y preventivas es de manera equitativa
para todo los trabajadores y trabajadoras. En caso de nuevos peligros, se realizará la reevaluación considerando el mismo principio.

(*) El rango de edad para una mujer fértil oscila desde los 15-49 años, según la RM 155-2021 MIMP

Ficha Técnica
1. Equipo Evaluador: deberá considerarse al personal supervisor, al personal trabajador y al asesor de seguridad que conoce la actividad y que participó de la evaluación
2. Riesgos: Se tiene un listado predefinido de situaciones de riesgo, de haber uno no incluido podrá hacerlo incluyendo el nuevo término dentro del listado que lo podrá encontrar en la hoja de evaluación.
3. Evaluación de Riesgos: deberá efectuarse como Riesgo Puro, sin controles.
4. Nivel de Probabilidad (P): usar la tabla de probabilidad de la hoja de evaluación para escoger la letra que corresponde
5. Nivel de Severidad (S): usar la tabla de severidad de la hoja de evaluación para escoger el número que corresponde
6. Clasificación del Riesgo: saldrá de manera automática.
7. Jerarquía de Controles: colocar en la columna que corresponda los controles que se tienen implementados para la gestión del riesgo.
8. Reevaluación: hacer la evaluación del riesgo con los controles establecidos bajo la metodología anterior
9. Acción de Mejora: si se establece la necesidad de una mejora deberá indicarse quien será el responsable de dicha mejora.

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 MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS Fecha: / /

Catastrófico 1 1 2 4 7 11 NIVEL DE RIESGO ¿RIESGO INTOLERABLE? (SI/NO) MEDIDAS A TOMAR Código Riesgo

No se podrá realizar los trabajos hasta

RIESGO implementar controles que reduzcan el 010 - Caída de personas a distinto Caída de personas a
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 (1-8) ALTO SI SIGNIFICATIVO
INTOLERABLE riesgo a un nivel tolerable condicionado o nivel distinto nivel

SEVERIDAD
tolerable.

RIESGO Se podrá realizar los trabajos siempre y

NO 020 - Caída de personas al mismo Caída de personas al
Permanente 3 6 9 13 17 20 (9-15) MEDIO NO
SIGNIFICATIVO
TOLERABLE cuando se planifique controles que nivel mismo nivel
CONDICIONADO reduzcan el riesgo a un nivel tolerable.

Caída de objetos por

NO RIESGO 030- Caída de objetos por desplome o
Temporal 4 10 14 18 21 23 (16-25) BAJO NO
SIGNIFICATIVO TOLERABLE
Se podrá realizar los trabajos. derrumbamiento
desplome o
derrumbamiento

040 - Caída de objetos por Caída de objetos por

Menor 5 15 19 22 24 25 manipulación manipulación

Caída de objetos
A B C D E 050 - Caída de objetos desprendidos
desprendidos

Pisadas sobre
1 2 3 4 5 objetos

Prácticamente 060 - Pisadas sobre objetos

Ha Raro que
Común Podría suceder imposible que
sucedido suceda
suceda

FRECUENCIA
070 - Choques contra objetos Choques contra
inmóviles objetos inmóviles

Choques contra
CRITERIOS 080 - Choques contra objetos móviles
objetos móviles
SEVERIDAD VALOR Golpes / Cortes por
Lesión 090 - Golpes / Cortes por objetos o
Daño a Ia propiedad herramientas
objetos o
personal herramientas

Paralización del proceso de Proyección de

Varias fatalidades. Varias personas Pérdidas por un monto mayor a US$ 100 - Proyección de fragmentos o
Catastrófico 1 más de 1 mes o partículas
fragmentos o
con lesiones permanentes. 100,000 partículas
paralización definitiva.

Paralización del proceso de

Mortalidad Pérdidas por un monto entre US$ 110 - Atrapamientos por o entre Atrapamientos por o
2 Una mortalidad. Estado vegetal. más de 1 semana y menos objetos entre objetos
(Pérdida mayor) 10,001 y US$ 100,000
de 1 mes

Lesiones que incapacitan a Ia

Paralización del proceso de Atrapamiento por
persona para su actividad normal Pérdida por un monto entre US$ 120 - Atrapamiento por vuelco de
Pérdida permanente 3 más de 1 día hasta 1 máquinas o vehículos
vuelco de máquinas
de por vida. Enfermedades 5,001 y US$ 10,000 o vehículos
semana.
ocupacionales avanzadas.

Lesiones que incapacitan a Ia

Pérdida por monto mayor o igual a
Pérdida temporal 4 persona temporalmente. Lesiones Paralización de 1 día. 130 - Sobreesfuerzos Sobreesfuerzos
US$ 1,000 y menor a US$ 5,000
por posicion ergonómica

Exposición a
Lesión que no incapacita a Ia Pérdida por monto menor a US$ Paralización menor de 1 140 - Exposición a temperaturas temperaturas
Pérdida menor 5 ambientales extremas ambientales
persona. Lesiones leves. 1,000 día.
extremas

150 - Contactos térmicos Contactos térmicos

Contactos eléctricos
CRITERIOS 161 - Contactos eléctricos directos
directos
PROBABILIDAD VALOR
Probabilidad de frecuencia Frecuencia de 162 - Contactos eléctricos indirectos
Contactos eléctricos
Ocurrencia exposición indirectos

Exposición a
Muchas (6 o más) personas expuestas. 170 - Exposición a sustancias nocivas
Común (muy probable) 1 Sucede con demasiada frecuencia. o tóxicas
sustancias nocivas o
Varias veces al día . tóxicas
Contactos con
180 - Contactos con sustancias
Ha sucedido (probable) 2 Sucede con frecuencia. Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día. cáusticas y/o corrosivas
sustancias cáusticas
y/o corrosivas
Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día. Muchas
Podría suceder (posible) 3 Sucede ocasionalmente. 190 - Explosiones Explosiones
personas expuestas ocasionaImente .

Raro que suceda (poco Rara vez ocurre. Incendios. Factores

4 Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionaImente . 200- Incendios. Fuente de inicio
de inicio
probable) No es muy probable que ocurra.

Prácticamente imposible Muy rara vez ocurre. lmposible que 210 - Incendios. Medio de Incendios.
5 Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionaImente. Propagación Propagación
que suceda. ocurra.

Incendios. Medios de
220 - Incendios. Medios de lucha
lucha
Incendios.
Tipos de Actividades 230 - Incendios. Evacuación
Evacuación
Causados por seres
Runtinarias R 240 - Causados por seres vivos
vivos

250 - Atropellos o Golpes con Atropellos o Golpes

No Rutinarias NR vehículos con vehículos

Exposición a
Situaciones de 310 - Exposición a contaminantes
E químicos
contaminantes
Emegrnecia químicos
Exposición a
320 - Exposición a contaminantes
contaminantes
biológicos
biológicos
330 - Exposición a Ruido Ruido
340 - Exposición a Vibraciones Vibraciones
350 - Estrés térmico Estrés térmico
360 - Exposición a Radiaciones Radiaciones
ionizantes ionizantes
370 - Exposición a Radiaciones no Radiaciones no
ionizantes ionizantes
380 - Exposición a Iluminación
Iluminación
inadecuada
Fatiga Física.
410 - Fatiga Física. Posición
Posición
Fatiga Física.
420 - Fatiga Física. Desplazamiento
Desplazamiento
Fatiga Física.
430 - Fatiga Física. Esfuerzo
Esfuerzo
Fatiga Física.
440 - Fatiga Física. Manejo de cargas
Manejo de cargas
Fatiga Mental.
450 - Fatiga Mental. Recepción de la
Recepción de la
información
información
Fatiga Mental.
460 - Fatiga Mental. Tratamiento de la
Tratamiento de la
información
información
Fatiga Mental.
470 - Fatiga Mental. Respuesta
Respuesta
480 - Fatiga Crónica Fatiga Crónica
Psicosociales:
500 - Psicosociales: estrés,
estrés,
Insatisfacción, etc.
Insatisfacción, etc.
600 - Otros Otros

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