SINDROME CORONARIO AGUDO

DR. MAURICIO SALDARRIAGA L ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS CENTRO INTERNACIONAL DE ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS, S.M.I SALAMANDRA COSTA RICA SAN JOSE COSTA RICA

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SINDROME CORONARIO AGUDO

MANEJO DEL DOLOR TORACICO EN EMERGENCIAS

Amplio diagnstico diferencial

desde sndromes ansiosos a sndromes coronarios agudos

No disponibilidad de mtodos diagnsticos inmediatos y definitivos. La prdida de precisin diagnstica aumenta morbilidad y mortalidad. Necesidad actual de efectuar diagnsticos muy tempranos (vital en sndromes coronarios agudos).

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DOLOR TORACICO
8 millones de consultas al ao 5 millones de hospitalizaciones (63%) 3 millones dados de alta en Emergencias (37%) Costo: $ 10 billones 2.5 millones (50% de hospitalizados) no eran S.C.A. 1.3% tenan un IAM.

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DOLOR TORACICO
Factores clave en el anlisis.
Historia completa
Inicio Duracin Tipo Alivio Antecedentes

La irradiacin brazos no es tpica de angina La irradiacin a mandbula es patognomnica La intensidad no correlaciona con la gravedad

El Diagnstico es Clnico [Link]

DOLOR TORACICO
Factores clave del anlisis
Signos o sntomas de alarma DOLOR ALTO RIESGO
Diaforesis profusa Disnea lgica Nauseas y Vmitos Cianosis Hipotensin Arritmias Dolor duracin limitada Irradiacin a mandbula Equivalentes anginosos

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DOLOR TORACICO
Clasificacin Dolor Con Signos de Alarma (CSA) Dolor Sin Signos de Alarma(SSA)

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DOLOR TORACICO
Dolor CSA
Diaforesis Disnea Vmitos Cianosis Sncope Hipotensin Arritmias
Angor I. A. M Diseccin de aorta Neumotrax espontneo Emblia Pulmonar Taponamiento cardaco Perforacin espontnea de esfago Pancreatitis

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DOLOR TORACICO
Sindrome coronario agudo
Dolor duracin limitada Opresivo Irradiacin Asociado o no sx adrengicos Con o sin factores de riesgo Asintomatico (DM y Tercera Edad) ECG cada hora (2 o 3) en caso de duda

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DOLOR TORACICO
Causas de diagnstico errneo de dolor no isqumico
Mala historia Error en interpretacin del EKG No reconocer manifestaciones atpicas
Localizacin del dolor
En sitios de irradiacin Derecho ICC Hipotensin Sincope AVC

Renuencia a admitir pacientes sospechosos Inexperiencia Mala interpretacin de laboratorio

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DOLOR TORACICO
Se descartan las CSA
Musculo esqueltico Osteocondritis Sind hombro doloroso Sind pectoral menor Sind tunel carpal Sind hombro-mano Seroso Pericarditis Pleuritis Digestivo [Link] Espasmo esofgico Colelitisis Enf pptica Colon espstico Otros

Dolor SSA

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DOLOR TORACICO
Origen isqumico
(S.C.A.) Infarto con /sin supradesnivel del ST y angor inestable. Origen no isqumico (semeja dolor isqumico) Msculo-esqueltico -Ansioso Embolia pulmonar -Pericarditis Neumotrax -Neumona Diseccin artica -Patologa esofgica Pancreatitis -Enfermedad lcero pptica Dolor torcico de origen no determinado

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UNIDAD DE DOLOR TORACICO

Objetivos
Deteccin y tratamiento temprano de S.C.I.A. Descartar la presencia de enf. coronaria de riesgo. Identificar causas no cardiacas de dolor torcico. Historia clnica ECG seriados Marcadores de lesin miocrdica (CPK, CPK-MB, troponinas) Ecocardiografa Prueba de esfuerzo Gammagrafa de perfusin Angiografa diagnstica e intervencionista Angiografa coronaria por TC

Herramientas

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DOLOR TORACICO
Angina tpica (descrita 1768 por William Heberden)
Opresin, compresin,disconformidad, dolencia, apretazn torcica Irradiado con frecuencia a: brazo izquierdo, cuello y mandbula Acompaado de disnea, nuseas, vmitos y diaforesis Duracin: 5 a 15 minutos.

Angina inestable uno o ms de: Alto riesgo

Angina de inicio reciente(< de 1 mes) Angina in crescendo (alteracin del patrn de una angina estable) Episodios de angina en reposo Prolongado > 20 30 minutos Intermitente Historia de enfermedad isqumica previa

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DOLOR TORACICO ATIPICO

5 a 17 % representan dolor de origen isqumico
Dolor de corta duracin Dolor que resuelve con la actividad fsica Sensacin de indigestin Simula origen pleurtico o posicional Reproducible a la palpacin (1/3 de los S.I.C.A. lo presentan) Irradia a miembro superior derecho (alta correlacin con infarto)

Grupos problema
Pacientes jvenes con sntomas atpicos y ECG no diagnsticos Pacientes mayores con sntomas atpicos y ECG no diagnsticos

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DOLOR TORACICO
En mayores de 60 aos alto porcentaje de pavientes mayores de 60 aos es atpico Solo 38% de los IAM fueron diagnsticados antes de la necropsia La presentacin atpica es muy frecuente Dolor 60 % - alteracin estado mental 7% Disnea 40 % - debilidad, desvanecimiento 5 % Sncope 13 % - evento vascular cerebral 4% Disnea sin dolor es la presentacin ms tpica en mayores de 80 aos

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DOLOR TORACICO
Menores de 40 aos
4 a 10 % de los infartos ocurren en < 40 aos 80 % son hombres Fumado e historia familiar de cardiopata Presentacin atpica en 7 a 10 % casos

Cocana
Dolor torcico es una de las complicaciones ms frecuentes 5 a 7 % de IMA No tiene otros factores de riesgo por lo que podran ser catalogados como de bajo riesgo Isquemia miocrdica silente ( Framingham study)

25 % de los infartos son detectados en ECG de chequeo anual 12.5 % fueron verdaderamente silentes Mujeres > hombres

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DOLOR TORACICO
Edad, gnero e historia familiar son importantes
Edad es predictora de pronstico

Otros factores de riesgo (HTA, fumado, hipercolesterolemia,etc)

Cuestionable su utilidad en emergencias Aisladamente no sirven para estratificar el riesgo de un SCA Ausencia de factores de riesgo no descarta un SCA

Test previos negativos

Valor incierto para estratificar el riesgo

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Probabilidad de EAC significativa basada en la historia clnica de pacientes con sntomas que sugieren sndrome coronario agudo.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and
research,U.S. AHCPR) research,U.S.

Alta probabilidad
(85-99%)

Probabilidad intermedia (15- 84%)

Baja probabilidad (1- 14 %)

Cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Ausencia de datos de alta probabilidad y cualquiera de:

Ausencia de datos de alta e intermedia probabilidad pero puede tener:

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Historia de IM o muerte sbita u otra historia conocida de EAC Angina definida en varones >60 o en mujeres >70 aos Alteraciones hemodinmicas transitorias durante el dolor

Angina definida en varones <60 y mujeres < 70 Angina probable en varones >60 y mujeres > 70 aos Dolor probablemente no anginoso en pacientes con DM Dolor probablemente no anginoso y 2 o 3 factores de riesgo diferentes a la DM Enfer. Vascular no cardiaca

Dolor clasificado como probablemente no anginoso Un factor de riesgo de EAC diferente a la DM

Electrocardiograma 12 derivaciones
(rpido, disponible, porttil, repetible y de fcil valoracin)

Sensibilidad y especificidad
Moderada para infarto Baja para angina inestable

Criterio: nueva Q o ST elevacin en dos o ms

derivaciones

Sensibilidad 41-77 % Especificidad 95- 98 %

Criterio:

vieja o nueva anormalidad del ST y onda T

Sensibilidad 72-99 % Especificidad 23- 85 %

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Electrocardiograma 12 derivaciones
(como predictor de riesgo)

50 % de los pacientes con IAM se presentan a Emergencias con ECG no diagnsticos Criterios definitivos de alto riesgo
Elevacin del ST en dos o ms derivaciones Depresin del ST 1mm Inversin simtrica y profunda de la onda T en mltiples precordiales Cambios dinmicos del ST y onda T durante el dolor

ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecir complicaciones en un paciente con sospecha de un IM Un ECG normal no excluye un sndrome coronario agudo

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Probabilidad de EAC significativa basada en hallazgos ECG en pacientes con sntomas que sugieren sndrome coronario agudo.(Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and
research,U.S. AHCPR) research,U.S.

Alta probabilidad
(85-99%)
Cualquiera de los siguientes hallazgos:

Probabilidad intermedia (15- 84%)

Baja probabilidad (1- 14 %)

Ausencia de datos de alta Ausencia de datos de alta e probabilidad y presencia de: intermedia probabilidad pero puede tener:

Cambios ECG durante el dolor Angina variante (dolor con elevacin del ST reversible) Elevacin o depresin del ST 1 mm en 2 o ms derivaciones contnuas Inversin profunda y simtrica de la onda T en mltiples derivaciones precordiales

Depresin del ST de 0.05 1 mm Inversin de onda T >1mm en derivaciones con R dominantes

Aplanamiento o inversin de onda T < 1mm en derivaciones con ondas R dominantes ECG normal

DOLOR TORACICO
CPK total
Distribucin amplia en msculo esqueltico y cardiaco PM alto por lo que se eleva en forma lenta Sensibilidad de 80% especificidad 40% Puede utilizarse como screning inicial para emplear otros ms especficos

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DOLOR TORACICO
CPK-MB
Cintica similar a CPK total Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA Una pequea elevacin es sugestiva de IM (> de 5 % de la total) Sensibilidad
< 4 hs a las 4 hs > 4 -12hs 25 % 40-70% 60-100%

Especificidad 85- 100% UNA MUY IMPORTANTE UTILIDAD PARA EL DIAGNOSTICO DE REINFARTO.

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DOLOR TORACICO
Troponinas T y I
Especficas de msculo cardiaco Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14 das Sensibilidad
4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100%

Especificidad (marcador de SCIA)

75 % IM Falsos positivos angor inestable

Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses

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DOLOR TORACICO
Mioglobina
Molcula pequea citoplasmtica Se eleva a 1- 4 hs post IM Inespecfico por su amplia distribucin No es de valor despus de las 6 hs Test negativo no descarta IM POR SU ELEVACION TEMPRANA ES IMPORTANTE PARA LA ADMISION PERO NO PARA EL EGRESO

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DURACION DE LA ELEVACION ENZIMATICA

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BIO-MARCADORES
PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINAS MAS CK MB SON DE MUY ALTO RIESGO PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINA SIN ELEVACION DE CK MB SON DE RIESGO INTERMEDIO PACIENTES CON ELEVACION AISLADA DE CK MB SON DE BAJO RIESGO [Link]

DOLOR TORACICO
ECOCARDIOGRAMA Anlisis de la movilidad regional Sensibilidad 85- 92 % Especificidad 74- 96 % Un estudio negativo no descarta un SCA Limitaciones
Costo Entrenamiento - Disponibilidad Restricciones en la ventana acstica

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DOLOR TORACICO
PRUEBA DE ESFUERZO Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA Indicadas a las 12 hs como medidas de seguridad En pacientes de bajo riesgo Con otros estudios negativos [Link]

Sndromes coronarios agudos Decisiones clnicas

Alto riesgo
Elevacin del ST

Alto riesgo
No elevacin del ST

Riesgo intermedio

Riesgo bajo Muy bajo riesgo

Dolor explicable por dx no cardiaco Analgsicos Anticidos

ECG no ECG normal diagnstico Enzimas Enzimas nls. normales AAS HBPM AAS

Trombolisis Angioplasta MONA

Betabloqueads IECA,estatinas

HBPM NTG IV [Link]

Mona + B IECA,estatinas

Ingreso ECG Enzimas

Ingreso ECG Enzimas

Unidad dolor
ECG,Enzimas ECO, gama

Unidad dolor Prueba de estrs

Alta

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SINDROME CORONARIO AGUDO

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MORTALIDAD SCA
Evolucin natural 30 a 50%. 50% de ella en las Primeras 2 Horas. 1980 Era prefibrinoltica 18%. Era post fibrinoltica, AAS, e Intervencin coronaria 6, 7%.

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MORTALIDAD
Mortalidad prehospitalaria >20%. Complicaciones post Infarto.
Mortalidad a Primer mes 10% Desarrollo de ICC 33%. Mortalidad a 1 Ao en ICC 25%. Infarto recurrente a 6 aos Hombres 18% Mujeres 35%
1. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 2000. 2. Rosamond WD et al. N Engl J Med. 1998;339:861-867. 3. Spencer FA et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1378-1387.

F I S I O P A T O L O G I A

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo no modificables. 1. Hombre mayor de 45. 2. Mujer post menopasica. [Link] +
En familiar masculino menor a 55 os. En familiar femenino menor a 65 aos.

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FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo modificables. Tabaco. Dislipidemia.
Col tot- LDL, Col no HDL, HDL bajo, TG.

Hipertensin Arterial. Diabetes Mellitus. Obesidad

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FACTORES DE RIESGO
Reposo. Increscendo. Menos de 8 semanas. Post Infarto. Post revascularizacin percutnea. Post by pass coronario. [Link]

VARIABLES DE RIESGO DE TIMI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

MAYOR DE 65 AOS AL MENOS 3 FACTORES DE RISGO PARA SCA ESTENOSIS CORONARIA CONOCIDA DE 50% O MAS ELEVACION DEL SEGMENTO ST 2 OMAS EVENTOS ANGINOSOS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS USO DE ASA EN LOS ANTERIORES 7 DIAS ELEVACION DE BIOMARCADORES

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ESCALA DE RIESGO DE TIMI

SCORE DE TIMI 0-1 2 3 4 5 6-7 % MORTALIDAD 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

Cuando y cuantos electrocardiogramas realizar en el paciente con SCA? CLASE I: -- Primer EKG mximo a los 10 minutos de haber ingresado al servicio de emergencias (Nivel B) -- Luego iniciar EKGS cada 1530 minutos (Nivel B) [Link]

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

.Y de las enzimas Cardiacas quE se nos dice: CLASE I: -- Se deben Medir a todos los pacientes con Disconfort Torcico -- La troponina especifica es el marcador por excelencia en estos pacientes -- Si la Sintomatologa es sugestiva y los primeros marcadores a las 6 horas son negativas debe realizar otras entre las 8-12 horas despus de activacin de los sntomas CLASE III: -- Uso de marcadores como CK, SGOT, LDH

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

TRATAMIENTO INICIAL: CLASE I: Suplemento de oxgeno ante la hipoxemia Uso inicial de NTG Sublingual mximo 3, una cada 5 minutos Uso de NTG en isquemia persistente, Insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, uso en las primeras 48 horas El uso de betabloqueadores en las primeras 24 horas, si no existen contraindicaciones

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

..TRATAMIENTO INICIAL CLASE I: Cuando hay contraindicacin para un Betabloqueador pero existe isquemia persistente, se puede usar un Calcio antagonista NO Dihidropiridnico (Verapamil o Diltiazem) Los Inhibidores de la ECA se deben utilizar en los primeras 24 horas si hay una fraccin de eyeccin menor al 40% y en ausencia de hipotensin NO SE DEBEN UTILIZAR ALGUN OTRO AINES DIFERENTE A EL ASA CLASE IIa: El uso de morfina

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

ANTIAGRAGANTES PLAQUETARIOS CLASE I: ASA se debe inicar inmediatamente se realiza el diagnstico si no existe ninguna contraindicacin Clopidrogel: cuando hay contraindicacin o intolerancia al ASA, adems en conjunto al ASA y antes de realizar estudios angiogrficos teniendo en cuenta usar la dosis de carga Uso del Clopidrogel mnimo un mes idealmente mnimo un ao Con estos se debe iniciar Inhibidores de la Glucoproteina IIb-IIIa

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

.ANTIAGRAGANTES PLAQUETARIOS y STENTS CLASE I: ASA: 162-325 por un mes luego indefinido a 75-162 mgs asociado a clopidrogel mnimo un mes idealmente un ao en paciente con Stents no recubiertos ASA 162-325 mgs por 3 meses luego 75-162 mgs indefinido asociado a colocacin de Stents recubiertos por Sirolimus, clopidrogel mnimo por un ao a 75 mgs ASA 162-325 mgs por 6 meses luego 75-162 mgs indefinido asociado a colocacin de Stents recubiertos por Paclitaxel, clopidrogel mnimo por un ao a 75 mgs

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

TERAPIA DE ANTICOAGULACION: CLASE I: Pacientes con SCA sin elevacin del ST o en Angor inestable considere: -- En pacientes que no se van a realizar maniobras de revascularizacin debe anticoagularse NIVEL A con enoxaparina, lo mismo que en aquellos pacientes que se decide tratamiento conservador Pacieentes con isquemia persistente preferiblemente con Enoxaparina

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: CLASE I: La prueba de esfuerzo se recomienda en las primeras 12-24 horas en aquellos pacientes de bajo riesgo y libre de sntomas o insuficiencia cardiaca La prueba de esfuerzo farmacolgica es indicada en aquellos pacientes con limitaciones fsicas Las pruebas no invasivas se recomiendan principalmente en aquellos pacientes que se requiere valorar la Fraccin de eyeccin

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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL SCA

ESTATINAS: CLASE I: Iniciar en las primeras 24 horas de la hospitalizacin Inicia dosis altas de estatinas, se matienen para estabilizacin inflamatoria y reduccin de trigliceridos [Link]

SCA + ST Persistente

SCA sin elevacin Persistente de ST.

TROPONINA O CPK MB ELEVADA TROPONINA NORMAL

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IAM

ANGOR INESTABLE

ACC/AHA 2007 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA/ NON ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARTION
CIRCULATION (2007)116,803-877 AUG 6,2007

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SCA SIN ELEVACION DEL ST

CLASIFICACION CLASE I: Angina de Ejercicio CLASE II: Angina de reposo subaguda CLASE III: Angina de reposo aguda A: Angina Inestable Secundaria B: Angina Inestable Primaria C: Angina Post Infarto

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MORTALIDAD
Mayor mortalidad en el SCA SIN elevacin del ST que con Elevacin del ST EuroHeart Survey: 51,2%-----42,3% GRACE: 63%------30% [Link]

DIAGNOSTICO SEGN ELECTROCARDIOGRAMA

ST ELEVADO ST ELEVADO Angina Inestable Angina Inestable 13% 13% IM no Q. IM no Q. 22.2% 22.2% IM Q IM Q 64.6% 64.6%

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DIAGNOSTICO SEGN ELECTROCARDIOGRAMA

EKG no determinado EKG no determinado Angina Inestable Angina Inestable 47.5% 47.5% IM. No Q IM. No Q 32.1% 32.1% IM. Q IM. Q 20.4% 20.4%

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VEAMOLO TODO EN UN DIAGRAMA.

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DIAGNOSTICO DEL SCA

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M A N E J O C O N S E R V A D O R

MANEJO ANGIOGRAFICO

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NIVEL DE EVIDENCIA
TERAPIA [Link] NITRATOS BCC AAS TIENOPIRIDIN I GIIBIIIA HEPARINA NF HEPARINA LM BTRI A C B B A C A BTRMI B B A B A B A A B ESBT B A B A A A B IM/ML A A B A C B

Inh. [Link] REVASCULAR C

ANGIOGRAFIA
Paciente con cambios electrocardiograficos. Dependiente de cada centro

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ACC/AHA GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARTION
Circulation.2004;110:588-636 August 3, 2004

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[Link]

TRASLADO
CLASE I Menor de 75 aos en shock cardiogenico trasladado a centro con hemodinamia y qx menos de 18 horas de shock nivel a Igual para los que tienen contraindicada la trombolisis nivel b

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TRASLADO
CLASE II A Mayor de 75 aos en shock cardiogenico trasladado a centro con hemodinamia y qx menos de 18 horas de shock nivel b Icc severa traslado menos de 30 aos nivel b

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MANEJO EN EMERGENCIAS
MANEJO EN EMERGENCIAS CLASE I Protocolo de tamizaje NIVEL B Trombolisis menos de 30 minutos Ptca de puerta al balon menos de 90 minutos NIVEL B Consulta al cardiologo NIVEL C [Link]

ELECTROCARDIOGRAMA
CLASE I Ekg 12 derivaciones en menos de 10 minutos a un experto C Ekg nl con dolor repetir cada 5 a 10 minutos o monitoreo C Iam inferior derivadas derechas NIVEL B [Link]

LABORATORIO
CLASE I NO DEBEN RETRASAR LA TERAPIA NIVEL C

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MARCADORES ENZIMATICOS
CLASE I Troponinas mayor utilidad C No deben condicionar el tx C Clase IIA Reperfusion de IAM 24hrs post-trombolisis B Clase III Enzimas no tiles para reinfarto primeras 18 horas C

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IMAGENES
CLASE I RX TORAX C ECO, RNM, TAC B CLASE II ECO BRIHH O IAM POSTERIOR B CLASE III SPECT NO DEBE USARSE SI EKG ES DX C

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MANEJO

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OXIGENO
CLASE I Oxgeno sato2 < 90% B CLASE IIA Oxgeno a todos IAM horas C [Link]

primeras 6

NITRATOS
CLASE I Nitroglicerina por angor, HTA o ICC C Clase III No dar nitratos si PAS < 90mmhg C o si se han usado inhibidores de la fosfodiesterasa B Nitratos no deben condicionar el so de betabloqueadores

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ANALGESIA
CLASE I Sulfato de morfina C 2 a 4 mg iv y se aumenta de 2 a 8mg cada 5 a 15 minutos Analgsico de eleccin

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ASPIRINA
CARGA ENTRE 162 mg Y 325 mg C A

MANTENIMIENTO ENTRE 75 mg Y 162 mg

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BETABLOQUEADORES
CLASE I Orales a todos los pacientes sin contraindicacin A IV con taquicardia o HTA B

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REPERFUSION
CLASE I Definir rpidamente terapia de reperfusin NIVEL A Fibrinolisis menos 30 minutos Angioplasta menos de 90 minutos

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ESTRATEGIAS
Fibrinolisis menos de 2 horas baja la mortalidad inmediata Angioplasta menos de 90 minutos baja la mortalidad a 1 ao

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[Link]

FIBRINOLISIS VS ANGIOPLASTIA

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[Link]

TROMBOLISIS CLASE I
Supradesnivel ST ms de 0.1mv en 2 derivaciones consecutivas del plano frontal o precordiales con menos de 12 horas de sintomas A Sintomas de menos de 12 horas y BRIHH de novo A [Link]

TROMBOLISIS CLASE IIA

Sintomas de menos de 12 horas y EKG con IAM posterior C Supradesnivel ST ms de 0.1mv en 2 derivaciones consecutivas del plano frontal o precordiales que persisten entre 12 y 24 horas con sintomas B [Link]

TROMBOLISIS CLASE III

No trombolizar pacientes asintomticos de mas de 24 horas de evolucin C No trombolizar pacientes con disminucin del ST salvo si se sospecha IAM posterior A

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ANGIOGRAFIA CLASE I
Candidatos a angioplasta de rescate a Pacientes con shock cardiognico candidatos a revascularizacin A Candidatos a reparacin de CIV o IM por ruptura B Pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o electrica C [Link]

ANGIOPLASTIA PRIMARIA
CLASE I IAMCEST O BRIHH En paciente con IAM Tiempo de puerta balon 90 minutos Personal experto mas de 75 pci por ao Respaldo qx CLASE A

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FIBRINOLISIS
MENOS DE 3 HORAS DE EVOLUCION MAS DE 1 HORA DE PUERTA A BALON CLASE A [Link]

FIBRINOLISIS MAS HEPARINA

Usarlo con los selectivos Usarlo con los no selectivos en casos de ACFA, IAM anterior, trombo en VI o AVC previo emblico. Heparina ms estreptokinasa IIB [Link]

ANTITROMBOTICOS
CLASE I Heparina no fraccionada o fraccionada en pacientes post-IAM con alto riesgo emblico IAM anterior, ACFA, fenomeno emblico, trombo en VI o shock cardiognico C Clase IIA no trombolizados al menos 48 horas C Clase IIB profilaxis TVP

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TIENOPIRIDINAS
CLASE I CLOPIDOGREL 1 MES ANTES DE STENT 3 MESES RECUBIERTOS, 6 O 12 LOS NO RECUBIERTOS EVIDENCIA A CLOPIDOGREL MAS AAS POSTSTENT [Link]

INHIBIDORES IIB IIIA

IIA ABCIXIMAB PREVIO PCI B

IIB TIROFIBAN O EPTIFIBATIDE C

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MAGNESIO
IIA Magnesio disminuido por diureticos C TV PUNTAS TORCIDAS C 1 A 2 g III Uso de rutina de mg iv

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MUCHAS GRACIAS
CENTRO INTERNACIONAL DE ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS, S.M.I. SALAMANDRA COSTA RICA

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