ARTÍCULOS DE meconial

Síndrome de aspiración REVISIÓN / REVIEW ARTICLES Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 134 - 138

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL: REVISIÓN DE LA

FISIOPATOLOGÍA Y ESTRATEGIAS DE MANEJO
MECONIUM ASPIRATION SYNDROME: REVIEW OF THE PATHOPHYSIOLOGY AND
MANAGEMENT STRATEGIES
Dr. Fernando Carvajal Encina
Pediatra neonatólogo. Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte y UPC Neonatal Hospital de La Serena.

INTRODUCCIÓN
RESUMEN
El síndrome de aspiración meconial (SAM) El síndrome de aspiración meconial, es una condición clínica caracterizada por
es un cuadro clínico caracterizado por insufi- insuficiencia respiratoria que ocurre en neonatos nacidos a través de líquido amniótico teñido de
ciencia respiratoria que ocurre en neonatos, que meconio, y que puede presentarse como una enfermedad grave con riesgo vital. Su incidencia
ha disminuido gracias a mejores prácticas obstétricas y atención perinatal y se ha observado
nacieron a través de líquido amniótico teñido de una mejoría en la sobrevida, gracias a mejores prácticas en la UCI neonatal. Sin embargo, el
meconio, cuyos síntomas no pueden explicarse abordaje más adecuado sigue siendo un tema de debate, dado que hasta el momento se basa
por otra causa y que presenta características sólo en medidas de soporte, sin que existan medidas que actúen sobre los mecanismos de daño.
radiológicas típicas. Su sintomatología puede ir Por otro lado, la morbilidad a largo plazo entre los sobrevivientes sigue siendo una preocupación
desde un paciente oligosintomático hasta una importante. Esta revisión ofrece una visión general actualizada de la epidemiología, la
condición grave y potencialmente mortal. fisiopatología, el diagnóstico, el manejo terapéutico, la prevención y el pronóstico de los pacientes
que presentan este cuadro.
Su incidencia varía entre 0,4 y 4 por 1.000 Palabras claves: Síndrome de aspiración de meconio; recién nacido.
nacidos vivos (1-3). En los países desarrollados
ha disminuido en los últimos años a raíz del ABSTRACT
cambio de las prácticas obstétricas (4). La in- Meconium aspiration syndrome is a clinical condition characterized by respiratory
cidencia de SAM aumenta exponencialmente failure that occurs in neonates born through meconium-stained amniotic fluid and can present
después de las 41 semanas (5) de edad gesta- as a serious life-threatening disease. Its incidence has decreased thanks to better obstetric
practices and perinatal care, and an improvement in survival has been observed, thanks to better
cional (EG). El líquido amniótico teñido de me- practices in the neonatal ICU. However, the most appropriate approach is still a matter of debate,
conio se encuentra en 4-22 % de todos los na- given that so far it is based only on support measures, without any measures that act on the
cimientos (5), pero sólo entre el 3-12% de ellos damage mechanisms. On the other hand, long-term morbidity among survivors remains a major
desarrollan SAM. También es más frecuente en concern. This review offers an updated overview of the epidemiology, pathophysiology, diagnosis,
niños pequeños para la edad gestacional. therapeutic management, prevention, and prognosis of patients with this condition.
Keywords: Meconium aspiration syndrome; infant, newborn .
Fisiopatología
La fisiopatología del SAM comienza con
la existencia de estrés fetal, que provoca una
respuesta vagal, que desencadena un aumento
del peristaltismo y relajación del esfínter anal,
con el consiguiente paso de meconio a la cavi-
dad uterina. El SAM resulta de la aspiración de
meconio por la existencia de jadeo en la vida
intrauterina o durante las primeras respiracio-
nes después del nacimiento. A nivel pulmonar,
el meconio provoca una inflamación química e
inactivación del surfactante. Además, produce
una obstrucción de la vía aérea fina. Ésta puede
ser total, provocando una atelectasia de la zona,
o parcial con efecto de válvula, provocando zo- Figura 1. Fisiopatología del síndrome aspiratovo meconial (SAM). El meconio produce obstrucción de la vía
nas sobredistendidas con riesgo de escape aé- aérea, inflación pulmonar e inactivación del surfactante, llevando a atelectasia o sobredistención con apari-
ción de hipoxemia, acidosis y eventualmente hipertensión pulmonar persistente.
reo. Estas alteraciones impactan negativamen-
te en la relación ventilación-perfusión (V/Q),
produciendo hipoxemia y acidosis respiratoria.
En los casos más graves, se puede agregar una Cuadro clínico
hipertensión pulmonar persistente (HTPP) (4), Al nacer, además de la presencia de líqui-
Autor para correspondencia:
condición que a su vez agrava la hipoxemia y la do amniótico con meconio, las manifestaciones Dr. Fernando Carvajal
acidosis respiratoria (Figura 1), entrando en un clínicas comprenden impregnación meconial Hospital de La Serena, Balmaceda 916,
círculo vicioso que puede llegar a ser letal. del cordón umbilical y el vérnix y síntomas de- fono +5695483218.
rivados de hipoxia perinatal, con depresión neu- Correo: fcarvajal@[Link].
rológica y respiratoria.

134 Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en [Link]
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Los signos respiratorios, habitualmente La ecografía pulmonar se utiliza cada vez de meconio espeso (9,10).
presentes desde los primeros minutos, inclu- más como técnica de diagnóstico en la unidad Desde el punto de la atención neonatal
yen dificultad respiratoria con desaturación y de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se inmediata, durante muchos años se recomen-
polipnea, aumento del diámetro anteroposte- han observado algunos signos ecográficos daba que, frente a la presencia de meconio
rior del tórax por sobredistensión y presencia pulmonares dinámicos (patrón B intersticial espeso en la vía aérea, se realizara la intuba-
de estertores y roncus a la auscultación (6). coalescente o consolidaciones escasas, atelec- ción inmediata para realizar una aspiración de
Los pacientes más graves evolucionan con in- tasias, broncogramas) en pacientes con SAM, lo la tráquea. Sin embargo, la revisión sistemática
suficiencia respiratoria progresiva y puede aso- que sugiere su posible uso en la práctica clínica. de la evidencia existente, ha sustentado que
ciarse finalmente a HTPP, con diferencias de Los gases arteriales generalmente desde el año 2015, las recomendaciones de
saturaciones pre y postductales. muestran hipoxemia asociada a acidosis res- ILCOR (por su sigla en inglés de International
La radiografía de tórax (RxTx) muestra piratoria. El requerimiento de altas fracciones Liaison Committee on Resuscitation), la AAP y
cambios según la evolución. Inicialmente se inspiradas de oxígeno (FiO2) debe hacer sospe- la AHA en relación con la reanimación neonatal,
observan imágenes lineales, similares a las de char HTPP con shunt de derecha a izquierda (D- cambiaran dicha conducta (10). Actualmente se
la taquipnea transitoria neonatal. Posterior- I), por lo que se requiere realizar una ecocardio- recomienda que, si el neonato nace vigoroso,
mente se observan pulmones hiperinsuflados, grafía para valorar dicha posibilidad y además se procede con la atención de rutina en sala de
con aplanamiento del diafragma, asociados a descartar existencia de anomalías estructura- partos. Un metanálisis (11) mostró que la intuba-
opacidades irregulares alternadas con áreas les a nivel del corazón. ción endotraqueal y la aspiración no redujeron
distendidas (Figura 2). En los casos más graves, En base a las características clínicas des- el riesgo de SAM (riesgo relativo [RR] 1,29, IC
la inactivación del surfactante puede produ- critas, resulta necesario realizar el diagnóstico del 95 %: 0,80-2,08)]. En el caso de neonatos
cir imágenes pulmonares comparables a una diferencial con otras patologías, tales como: no vigorosos, se mantiene la recomendación de
enfermedad de membrana hialina (EMH), con taquipnea transitoria neonatal, neumonía no realizar la aspiración endotraqueal de rutina,
opacificación difusa de los campos pulmona- connatal, hernia diafragmática congénita, en- basada en la falta de evidencia de que dicho
res, con un moteado fino de aspecto de vidrio fermedad de membrana hialina, neumotórax, procedimiento sea beneficioso y, además para
esmerilado, disminución del volumen pulmo- cardiopatía congénita cianótica e HTPP de otro evitar otros daños que pueden producirse por la
nar y presencia de broncograma aéreo (Figura origen. demora en proporcionar ventilación y prevenir
3). Entre un 10 y un 30% de los casos pueden las complicaciones propias de la intubación. Di-
presentar escape aéreo. Prevención del SAM versos ensayos clínicos abiertos y metanálisis
Desde el punto de vista obstétrico, para informaron resultados similares al comparar los
disminuir el riesgo de SAM se plantea evitar la neonatos no vigorosos seleccionados al azar a
prolongación del embarazo más allá de las 41 ser atendidos sin aspiración endotraqueal ver-
semanas de EG, en cuyo caso está indicada la sus aquellos asignados a ser aspirados (12-16).
inducción del trabajo de parto. Si bien la com-
binación de un registro de frecuencia cardiaca Medidas terapéuticas
fetal alterado y meconio en el líquido amniótico Los neonatos nacidos con líquido amnió-
se ha asociado con un mayor riesgo de SAM, tico con meconio, con Apgar ≥9 a los cinco mi-
sólo se debe tomar como una señal de alerta, nutos, que se encuentran asintomáticos, pue-
dado que no se ha probado el valor de la mo- den ser observados junto a su madre. Aquellos
nitorización fetal intraparto para prevenir esta con Apgar <9 a los cinco minutos, se observan
patología. en la sala de transición durante cuatro horas.
Figura 2. Rx característica de síndrome aspira- Durante la atención del parto, se reco- La mayoría presenta dificultad respiratoria in-
tivo meconial (SAM): pulmones hiperinsufla-
dos, diafragma aplanado, opacidades irregula-
mendaba la aspiración orofaríngea al emerger mediatamente después del nacimiento. (6)
res alternadas con áreas distendidas. la cabeza desde el canal del parto. La eviden- Aquellos con dificultad respiratoria persistente
cia disponible (7,8) muestra que esta práctica deben ser hospitalizados.
no reduce el riesgo de SAM. Un metanálisis (8) El manejo se basa fundamentalmente en
mostró que la incidencia de SAM, la necesidad medidas de apoyo (17). Las medidas a tomar en
de ventilación mecánica (VM), la duración de la un paciente con SAM incluyen:
asistencia respiratoria y la estadía hospitalaria a) Medidas generales: deben ingresar en
fueron similares entre los neonatos en los que la unidad de cuidados intensivos neona-
se realizó aspiración intraparto en comparación tales (UCIN), para una monitorización in-
con los que no se aspiraron. Se observó que la tensiva. Se debe mantener un ambiente
letalidad fue mayor entre los neonatos no as- térmico neutral, excepto en los asfixia-
pirados, pero sin diferencia estadísticamente dos que requieren hipotermia terapéuti-
significativa, lo que impide sacar una conclu- ca. Se deben corregir las anomalías me-
Figura 3. Imagen de Rx de tórax de un paciente sión válida, aunque es un resultado muy rele- tabólicas (hipoglucemia y acidosis). Los
con diagnóstico de síndrome de aspirativo me- vante. Por estos motivos, las guías actuales de estímulos sonoros, táctiles y luminosos
conial (SAM) con inactivación de surfactante: la American Heart Association (AHA), la Acade- deben minimizarse para evitar exacer-
opacificación difusa de los campos pulmona- mia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio bar la HTPP.
res, moteado fino en vidrio esmerilado, dismi- Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), b) Manejo respiratorio: el objetivo es man-
nución del volumen pulmonar y presencia de
recomiendan no realizar una aspiración nasofa- tener una oxigenación y ventilación óp-
broncograma aéreo.
ríngea intraparto de rutina frente a la presencia timas, porque la hipoxemia, la acidosis y

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la hipercapnia pueden aumentar la re- genación por membrana extracorpórea Esta condición debe tenerse presente al
sistencia vascular pulmonar y contribuir (ECMO) (23,24). momento del ingreso y en la evolución
al desarrollo de HTPP. Sin embargo, se Frente a una enfermedad grave per- posterior, para tomar las medidas co-
debe evitar la hiperventilación, la alcalo- sistente (índice de oxigenación ≥ 25) rrespondientes.
sis respiratoria (por el riesgo de secuela pese a las medidas mencionadas pre-
neurológica) y el atrapamiento aéreo. viamente, con HTPP con cortocircuito e) Medidas controversiales:
Se debe mantener una saturación D-I confirmado con ecocardiografía, está Aunque la evidencia disponible no
(SaO2) preductal de 95-98% (18), para indicado el uso de ONi (25), que es un muestra beneficios de la terapia con an-
lograr una oxigenación adecuada de los vasodilatador pulmonar selectivo que tibióticos en los neonatos con SAM (29),
tejidos. En pacientes con enfermedad puede mejorar la oxigenación. La terapia algunos centros administran antibióticos
leve o moderada, la oxigenoterapia se con ONi reduce la necesidad de ECMO y de amplio espectro en espera de los he-
puede administrar a través de un Hood. la mortalidad y su efecto aumenta cuan- mocultivos, debido a la dificultad de dis-
También se puede realizar a través de do se utiliza VAF. Otro agente vasodila- tinguir de una sepsis grave.
una cánula nasal, pero la concentración tador pulmonar utilizado es el sildenafil, Se ha propuesto la terapia con es-
exacta de oxígeno ni la presión inad- un inhibidor de la fosfodiesterasa, que teroides para reducir la gravedad del
vertida que puede generar hacia la vía causa vasodilatación sistémica y pue- SAM. Sin embargo, no hay evidencia de
aérea se pueden medir con precisión. de provocar hipotensión como posible su eficacia (30), por lo que no es posible
Cuando se requiere una FiO2 >0,5, gene- efecto secundario (a diferencia del ONi recomendarla.
ralmente se debe a un empeoramiento que tiene efectos localizados en el pul- Un metanálisis de la Colaboración
de la V/Q. En estos casos se puede món). Por esta razón, se recomienda un Cochrane (de 2 estudios pequeños) (31)
agregar presión positiva continua en las uso cuidadoso, como medida de rescate mostró que, en recién nacidos con SAM,
vías respiratorias (CPAP) para mejorar la en los centros que no cuentan con ONi. el lavado pulmonar con surfactante
oxigenación y evitar altas FiO2 y la nece- Frente al fracaso de la terapia con ONi, diluido podría ser beneficioso, pero se
sidad de VM (19). Debe tenerse precau- es posible recurrir al uso de ECMO (26). requieren ensayos clínicos adicionales
ción al usar CPAP en neonatos con hi- para confirmar el efecto.
perinsuflación, ya que puede exacerbar c)Manejo circulatorio: el objetivo es ase-
el atrapamiento y aumentar el riesgo gurar un gasto cardíaco óptimo y una Pronóstico
de escape aéreo. Aproximadamente el perfusión tisular adecuada. En pacientes La gravedad del SAM puede definirse
30% de los pacientes requieren VM de- con circulación adecuada, el aporte de como leve (FiO2 < 0,40 durante menos de 48
bido a insuficiencia respiratoria (20). En fluidos durante las primeras 24 horas h), moderada (FiO2 > 0,40 durante más de 48 h
estos casos, se sugiere la misma SaO2, de vida es el habitual y posteriormente, sin fuga de aire) o grave (ventilación mecánica
manteniendo una hipercapnia permisiva se ajusta en función de las necesidades durante más de 48 h y/o HTPP).
(presión parcial de dióxido de carbono del neonato. Aquellos pacientes con En términos de pronóstico inmediato, el
[pCO2] de 50 a 55 mmHg) siempre que hipotensión arterial y mala perfusión 11,4% de los neonatos con SAM requiere aten-
el pH permanezca en el rango normal periférica, requieren la expansión rápida ción en UCI neonatal. El 1,4% evoluciona con un
(pH 7,3 a 7,4). En aquellos pacientes que del volumen con suero fisiológico. En cuadro grave que requiere ECMO. La inciden-
no responden a la VM convencional se pacientes con SAM grave, con oxige- cia de encefalopatía hipóxico-isquémica es 5
debe utilizar ventilación de alta frecuen- nación límite, se recomienda mantener veces más frecuente, la HTPP es 3 veces más
cia (VAF). En pacientes agitados, el uso un hematocrito >40% para optimizar el frecuente y la incidencia de muerte es 4 veces
de sedación puede mejorar la respues- suministro de oxígeno a los tejidos, lo mayor entre los casos sintomáticos (1). La leta-
ta a la VM, evitando liberación de cate- que puede requerir transfundir glóbulos lidad ha disminuido en los últimos años desde
colaminas, aumento de la resistencia rojos. 4,2 a 1,2%, gracias al mejor manejo en UCIN de
vascular pulmonar, cortocircuito D-I e Los pacientes con SAM con hipoten- la HTPP y asfixia.
hipoxemia. Habitualmente se usa mor- sión o gasto cardíaco izquierdo reducido La morbilidad a corto plazo ha mostrado
fina o fentanyl en infusión continua. En deben recibir terapia inotrópica (27,28). que un 5% de ellos requieren de suplemento
algunos casos se puede requerir el blo- Se debe considerar el efecto de cada de oxígeno a los 28 días de vida y un 5% pue-
queo neuromuscular con pancuronio o agente cardiotónico sobre la resistencia den presentar convulsiones (20).
vecuronio, pero esta intervención debe vascular sistémica y pulmonar, el shunt A largo plazo, se plantean eventuales
evitarse en lo posible, debido a los efec- ductal y auricular y la vasculatura peri- secuelas pulmonares y deterioro del neurode-
tos adversos que puede presentar. férica. La ecocardiografía es obligatoria sarrollo.
En casos con enfermedad grave, para evaluar la gravedad de las condicio- En términos de patología respiratoria,
con parámetros altos de VM, se debe nes hemodinámicas y elegir el agente existen algunos estudios, de bajo nivel de evi-
administrar surfactante (21-24). Datos inotrópico adecuado. dencia, que han planteado una eventual aso-
limitados sugieren que la administración ciación del SAM con hiperreactividad bronquial
de surfactante exógeno en este tipo de d) Soporte neurológico: 20-30 % de los en la infancia. Macfarlane en una serie de casos
pacientes, reduce el desajuste V/Q, así pacientes con SAM presentan depre- (32) evaluó 18 niños de 6-11 años con antece-
como la resistencia vascular pulmonar, sión al nacer. Sin embargo, en muchas dente de SAM, midiendo la prevalencia de sín-
con un efecto beneficioso sobre la fun- ocasiones la sintomatología respiratoria tomas respiratorios previos y actuales y anor-
ción pulmonar, disminuyendo la necesi- comanda el manejo del paciente y pue- malidades en las pruebas de función pulmonar
dad de óxido nítrico inhalado (ONi) y oxi- de pasarse por alto una asfixia perinatal. y RxTx. Once de los 18 no tenían síntomas y 8

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de ellos tenían una función pulmonar normal primeros 6 meses de vida. REFERENCIAS
en las pruebas. Dos tenían limitación leve del En relación con el pronóstico neurológi-
flujo de aire espiratorio que no respondía al co, hay datos limitados sobre los pacientes con 1. Thornton PD, Campbell RT, Mogos MF, Klima CS, Parsson
J, Strid M. Meconium aspiration syndrome: Incidence and
tratamiento con broncodilatadores, y uno tenía SAM. Pequeñas series de casos informan que outcomes using discharge data. Early Hum Dev. 2019;
broncoespasmo inducido por el ejercicio que aproximadamente el 20% tiene un deterioro 136:21-26.
respondía a broncodilatadores. Siete de los 18 significativo del desarrollo neurológico (35). Sin 2. Paudel P, Sunny AK, Poudel PG, Gurung R, Gurung A, Bas-
tenían tos recurrente y sibilancias compatibles embargo, es muy posible que dichas alteracio- tola R, et al. Meconium aspiration syndrome: incidence,
con asma y 5 tenían broncoespasmo inducido nes se deban a factores asociados a asfixia y no associated risk factors and outcome-evidence from a mul-
ticentric study in low-resource settings in Nepal. J Paediatr
por el ejercicio que respondió a broncodilata- a una relación de causalidad directa con el SAM. Child Health. 2020; 56(4):630-635.
dores. Ninguno de los niños con síntomas tenía 3. Addisu, D., Asres, A., Gedefaw, G., & Asmer, S. (2018). Pre-
antecedentes personales o familiares de ato- CONCLUSIONES valence of meconium stained amniotic fluid and its associa-
pia o había tenido bronquiolitis aguda. Todas ted factors among women who gave birth at term in Felege
las RxTx fueron normales. Dado el número li- Pese a los avances en el conocimiento Hiwot comprehensive specialized referral hospital, North
West Ethiopia: a facility based cross-sectional study. BMC
mitado de casos y la inexistencia de un grupo de la patogenia, prevención y tratamiento, el pregnancy and childbirth, 18(1), 429.
control, la evidencia que aporta es muy débil. SAM sigue siendo una enfermedad neonatal 4. Dargaville, P. A., Copnell, B., & Australian and New Zealand
Swaminathan (33) evaluó 11 niños con antece- que puede evolucionar grave y con riesgo vi- Neonatal Network. The epidemiology of meconium aspira-
dentes de SAM y 9 controles sanos con función tal. El tratamiento actual de los pacientes con tion syndrome: incidence, risk factors, therapies, and outco-
pulmonar y pruebas de estrés por ejercicio a la SAM es exclusivamente de apoyo y no actúa me. Pediatrics 2006, 117(5): 1712-21.
5. Fischer C, Rybakowski C, Ferdynus C, Sagot P, Gouyon JB. A
edad de 8,2 +/- 0,2 años (media +/- DE). Los directamente sobre el mecanismo patogénico population-based study of meconium aspiration syndrome
niños con SAM tenían evidencia de obstrucción del daño pulmonar. A pesar de la mejora de la in neonates born between 37 and 43 weeks of gestation. Int
leve de las vías respiratorias e hiperinsuflación tasa de supervivencia en las últimas décadas, la J Pediatr. 2012; 321545.
en comparación con el grupo control. Durante morbilidad a largo plazo entre los sobrevivien- 6. van Ierland Y, de Boer M, de Beaufort AJ. Meconium-stained
las pruebas de esfuerzo de ejercicio graduado tes sigue siendo una preocupación importante. amniotic fluid: discharge vigorous newborns. Arch Dis Child
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un umbral anaeróbico sin una caída significativa geal suctioning of meconium-stained neonates before de-
en la SaO2 o un aumento en la pCO2. El bron- livery of their shoulders: multicentre, randomised controlled
coespasmo inducido por el ejercicio ocurrió en trial. Lancet (London, England), 364(9434), 597–602.
36% de los pacientes con SAM pero en ninguno 8. Foster JP, Dawson JA, Davis PG, Dahlen HG. Routine oro/na-
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que sobreviven al SAM tienen secuelas pulmo- 9. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. Part 7: Neonatal
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perreactividad de las vías respiratorias, con una Science with Treatment Recommendations. Circulation
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capacidad aeróbica normal, estos hallazgos 10. Aziz, K., Lee, C., Escobedo, M. B., Hoover, A. V., Kamath-Ray-
aportan un muy bajo nivel de evidencia por las ne, B. D., Kapadia, V. S., et als (2021). Part 5: Neonatal Res-
limitaciones de su diseño. Yuksel (34) comparó uscitation 2020 American Heart Association Guidelines for
la morbilidad respiratoria en los primeros 6 me- Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-
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describieron como sintomáticos si, después 2001;(1):CD000500.
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Stained Amniotic Fluid: A Randomized Controlled Trial. The
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al tabaquismo de los padres o antecedentes 13. Nangia S, Sunder S, Biswas R, Saili A. Endotracheal suction
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tivamente mayor del grupo SAM (49%) que del study. Resuscitation 2016; 105:79-84.
grupo control (20%) fue sintomática en el se- 14. Kumar A, Kumar P, Basu S. Endotracheal suctioning for pre-
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controles (3 %) tenían síntomas que requerían 15. Phattraprayoon, N., Tangamornsuksan, W., & Ungtrakul, T.
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pia broncodilatadora de mantenimiento habían fluid: a systematic review and meta-analysis. Archives of
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31–38.
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asocia con mayor morbilidad respiratoria en los 17. Vain NE, Batton DG. Meconium "aspiration" (or respiratory

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