Sobrecrecimiento bacteriano del
intes0no delgado (SIBO): claves
del estudio y manejo.
Dra. Paula Rey Gnecco
Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)
• Síndrome clínico heterogéneo en el cual síntomas, signos y/o anomalías de
laboratorio son atribuido a número aumentado de bacterias en el intestino delgado.
• Estándar de oro diagnóstico: cultivo aspirado yeyunal.
• Controversias.
• Estándar de oro diagnóstico subóptimo.
• Métodos diagnósticos subrogados (test de aire espirado).
• Relevancia del tipo de bacterias u otros componentes de la microbiota.
• Sobrecrecimiento metanógeno intestinal (IMO).
Caso clínico Nº1
• Paciente mujer de 21 años.
• Antec mórbidos y quirúrgicos (-).
• Consulta por cuadro de 6 meses de evolución de distensión abdominal evidente, dolor
abdominal cólico varios días por semana y constipación, evacúa día por medio heces caprinas.
Vio video en TikTok y piensa que sus síntomas pueden ser secundarios a SIBO.
Caso clínico Nº2
• Paciente varón de 55 años, antecedente de DM2NIR, dislipidemia y obesidad.
• Se sometió a by pass gástrico hace 1 año. Es derivado por diarrea diaria y flatulencia anal excesiva
iniciadas un par de meses post cirugía. Colonoscopía normal, incluidas biopsias escalonadas.
• Lab: Hto 36%, VCM 99, blancos y plaquetas N. TSH 1.1, B12 201, glic 102.
Clínica SIBO
• Amplio espectro
• Distensión abdominal, dolor, diarrea,
consHpación, adinamia/debilidad, flatulencia
anal….
• …malabsorción severa, hipoalbuminemia,
déficit B12, Fe, vitaminas liposolubles, ac
grasos Ω-3, ↑ folato, ↑ o ↓vitK.
Condiciones asociadas a riesgo de SIBO
Quigley E, Gastroenterology 2020
¿A quienes estudiar?
• Escenarios asociados a riesgo de SIBO.
• Síntomas digestivos sin causa (“funcionales”)
Ø Diarrea y flatulencia mayores predictores que hinchazón.
ØConstipación (flora metanógena)
ØControversial rol de SIBO en SII
AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology 2020
Métodos diagnósticos
Cul9vo de aspirado intes9nal
• Estándar de oro
• Invasivo
• Riesgo de contaminación
• Costo
• Cultivo engorroso
• Falsos (-) en SIBO distal
• Criterio dg: ≥ 10⁵ UFC/ml de aspirado yeyunal
• Estudios pacientes con cirugías digestivas
• Nueva recomendación:
• ≥ 10³UFC/ml
Rezaie A et al. Am J Gastroenterol 2017
Test de aire espirado (TAE)
PREPARACIÓN
- Suspensión antibióticos 4 semanas.
- Suspensión laxantes o procinéticos 1 semana.
- Alimentos fermentables 1 día.
- Ayuno 8-12 hrs.
- Enjuague bucal con clorhexidina pre inicio.
- No fumar ni realizar activ fca durante estudio.
- ESTUDIO
- Mediciones seriadas de gases por 2 horas.
Sustratos ingeridos: Gases medidos:
- Lactulosa (10 gr) - H2
- Glucosa (75 gr) - CH4 (metano)
Test de aire espirado (TAE)
• Sustrato (HC) + bacterias
Producción de H2, C02, ac grasos
20%
• microorganismos consumidores de H2
Ø 4H2 + CO2 →CH4 + 2H2O
ØSO4 + 5H2 → H2S + 4H2O
*CH4 : metano
H2S: ácido sulfhídrico
Metano (CH4)
• Archea Metanobrevibacter smithii
• ≈ 30% población niveles medibles en aire espirado (15-60%)
• Constipación
• Altera la interpretación de H2 para diagnóstico de SIBO
ØRevisión 14847 TAE-lactulosa.
Ø17% productores de metano (CH4 ≥ 3 ppm)
Ø↑20 ppm H2 = 55.7% vs 23.1%
• Niveles elevados de CH4 > 10 ppm: sobrecrecimiento metanógeno intestinal
(intestinal methanogen overgrowth – IMO)
Chang B et al. Gastroenterology 2015
TAE con lactulosa
NORMAL
- Mayor sensibilidad
- Menor especificidad
TAE con glucosa
NORMAL
- Mayor especificidad
- Menor sensibilidad
SIBO
Criterios diagnósticos
• Consenso Norteamericano 2017.
• Elevación H2 ≥ 20 ppm respecto a basal
antes de los 90 minutos.
• Niveles CH4 ≥ 10 ppm son positivos para
producción de metano.
Rezaie A. Am J Gastroenterol 2017
Limitaciones de TAE
• Variabilidad en protocolos de estudio comparado con un gold estándar impreciso.
• Falta de consenso en criterios diagnósticos.
• RSL 71 estudios, heterogéneos y deficiente Sensibilidad Especificidad
calidad metodológica° TAE glucosa 20-93% 30-86%
TAE lactulosa 31-68% 44-100%
• Glucosa: Falsos (-) en SIBO distal.
• Lactulosa: Falsos (+) tránsito acelerado.
- Estudio cintigrafía orocecal & TAE simultáneos: tiempo tránsito orocecal 10 a 220 minutos*.
° Koshini R. Dig Dis Sci 2008
*Yu D et al. Gut 2011
Limitaciones de TAE
• Producción de CH4 limita ↑niveles de H2 (falsos negativos?)
• Situaciones sin clara interpretación
- Patrón línea plana: sospecha bacterias consumidoras de H2 productoras de gases no
medibles como ácido sulfhídrico.
- H2 elevado basal a pesar de adecuada preparación.
Tratamiento
• Iden^ficar y tratar causa subyacente.
• Corrección de deficiencias nutricionales.
• An^bió^cos.
ØModular flora para mejoría clínica.
ØElección habitualmente empírica.
ØDuración?
ØRecurrencia.
ØEfectos adversos (diarrea, Cl difficile, intolerancia, resistencia, costos).
AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal BacterialOvergrowth: Expert Review.
Gastroenterology 2020
Duración 10-14 días.
Antibiótico absorbible en asa ciega.
AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal BacterialOvergrowth: Expert Review.
Gastroenterology 2020
Metanálisis. Antibióticos en SIBO
S. C. Shah et al. Aliment Pharmacol Ther 2013
Recurrencia
• 80 pacientes con TAE-glucosa (+) y Rifaximina 1200 mg/d x 7d y normalización H2.
• Recurrencia (TAE): 3 m=12.5%; 6 m=27.5%; 9m=43.7%
• Recurrencia en TAE asociado a recaída en síntomas.
• Análisis mul^variado: mayor edad, apendicectomía y uso crónico IBP se asociaron
a mayor riesgo recurrencia.
Lauritano E et al. Am J Gastroenterol 2008
Metano
• Arquea Methanobrevibacter smithii.
• Escasa evidencia sobre terapia
• Rifaximina + neomicina
• Metronidazol.
Low K. J Clin Gastroenterol 2010
Gotlieb K et al. Gastroenterology 2016
•. 2017
Otros tratamientos
• Dietas elementales
• Probióticos
• Fitoterapia
• Procinéticos
• Dieta ↓ FODMAPs
Wielgosz-Grochowska J.P. Nutrients 2022
Zhong C. J Clin Gastroenterol 2017
Rezaie A. Curr Gastroenterol Rep 2016
Ginnebaugh b. et al. Gastroenterol Clin N Am 2020
SIBO y sd intestino irritable (SII)
Síndrome de intestino
irritable SII SIBO
Rome IV- Functional GI disorders. Gastroenterology 2016
Prevalencia de SIBO en SII
• RSL y metanálisis. 25 estudios, 3192 pacientes y 3320 controles.
• Dg. TAE o cul]vo.
• 31% en SII vs 20.9% en controles; OR 3.7 (95% IC 2.3-6)
• Dg por cul]vo (≥ 10³UFC/ml) 33.5% SII vs 8.2% controles.
• Prevalencia de SIBO en estudios con TAE-lactulosa > que TAE-glucosa (3.6 veces en SII y 7.6
veces en controles).
Shah A. Am J Gastroenterol 2020
Eficacia de Rifaximina en SII. Metanálisis.
2021 ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome
“Se recomienda el uso de Rifaximina para el manejo de SII-D” (Recomendación fuerte/ moderada calidad evidencia)
Menees S et al. Am J Gastroenterol 2012
Lacy BE. Am J Gastroenterol 2021
Antibióticos en SII con estudio (+) para SIBO
93 pac SII-D tratados con Rifaximina 550 mg TID x 14d 80 pac SII. Cultivo aspirado intestinal
TAE lactulosa 66.7% positivos Norfloxacino 400 mg x 10 d vs placebo
TAE (+) predictor de mayor rpta clínica a terapia
Rezaie A et al. AJG 2019
Goshal U et al 2016
Caso clínico Nº1
• Paciente mujer de 21 años.
• Antec mórbidos y quirúrgicos (-).
• Consulta por cuadro de 6 meses de evolución de distensión abdominal evidente, dolor
abdominal cólico varios días por semana y constipación, evacúa día por medio heces caprinas.
Vio video en TikTok y piensa que sus síntomas pueden ser secundarios a SIBO.
Continuación….Caso clínico Nº1
• En anamnesis se pesquisa probable intolerancia lactosa, dieta con bajo consumo de fibra y
sedentaria.
• Se entregan recomendaciones dietéticas, aumento de fibra soluble, prueba de supresión de
lácteos y uso de antiespasmódicos sos.
• Laboratorio: hemograma, perfil bioquímico, serología celiaquía y TSH: normales.
• Al control, evacuación a diario, dolor abdominal infrecuente, distensión abdominal leve 1-2
veces por semana.
• Solicitaría test de aire espirado para búsqueda de SIBO?
Continuación….Caso clínico Nº2
• Paciente varón de 55 años, antecedente de DM2NIR, dislipidemia y obesidad.
• Se some]ó a by pass gástrico hace 1 año. Es derivado por diarrea diaria y flatulencia anal excesiva
iniciadas un par de meses post cirugía. Colonoscopía normal, incluidas biopsias escalonadas.
• Lab: Hto 36%, VCM 99, blancos y plaquetas N. TSH 1.1, B12 201, glic 102.
Continuación….Caso clínico Nº2
• TAE lactulosa con elevación H2 20 ppm a los 60
minutos
• y flora productora de metano.
• Rp. Metronidazol 500 mg cada 8 hrs por 10 días.
• Buena respuesta clínica.
Conclusiones
SIBO
• Epifenómeno de trastorno(s) digestivo subyacente.
• Manifestaciones diversas e inespecíficas.
• Relevante conocer condiciones predisponentes.
• Métodos diagnósticos disponibles subóptimos.
• Limitado conocimiento microbiota ID. Nuevos métodos en desarrollo.
• Manejo: identificar y corregir –si es posible- causas predisponentes, corrección deficiencias nutricionales y
tratamiento más validado es antibiótico.
• Deseable más estudios sobre alternativas/complementos (Procinéticos, dietas, pre-probióticos..)
• Subgrupo de pacientes que cumplen criterios de SII pueden presentar SIBO,….buscar y tratar.
Gracias por su atención
Dra. Paula Rey Gnecco