PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DAToS OEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NUEVA WAL MART DE MEXICO S DE RL DE CV
$"br-,.+,{*{; DEL CALLE
AVISO DE ATENCIÓN MEDICA INICIAL Y O MUNICIP O C]UDAD
CALIFICACIÓN DE PROEABLE ACCIDENTE
DE TRABAJO ST-7 l) POSTAL ¿) TELEFONO FIJO
112-ZR D.V
FOLIO:
E561 87691 0 b
ó) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. - :::-_ -_ r:-::.,_ ¡¡:-:..jYNoMBREIS)
2516-98-7823 5 RODRIGUEZ CORTINA KEYVAN ELI
8) IDENTIFiCACION OFlClAL,EspECrFrc^R) 9) C..r'r 10) EDAD r¡NoSr
GAFET DE TRABAJO L ROCK98O1 O3HSRDRYO2 25 AÑOS
1 12I ESTADO CIVIL COLONIA O FRACCIONI',1I'NTO
F
SOLTERO CALLE 13 AVE 41-42 #2280 LUIS DONALDO COLOSIO
ALCALDIA O MUNICIPIO C UDAD Y ESiJ:: I .j -:-::ONO F TELEFONO CELULAR 15) CORREC :-ECfRON CO 16) UMF DE
-O
ADSCR PC OÑ
AGUA PRIETA AGUA PR]E-A SCI, 84270 633331 1 963 S/C
i7) ooaD (|MSS) 18) DLA D' DE5CANSO A'I fECTIA Y }I]RA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21 ) FECHA Y HORA :: RECEPCION EN EL SERVIC O MEDICO
PREV]O AL ACC DENTE TnASAX)
soN-27 LUNES 8;00-17;00 ño
ME5
04
ANO
2023
HORA
7;30
DIA
09
MES
04
ANO
2023
HORA
16;16
221 SENALAR CLARAAIENfE DO\lE i COMO OCURP 3 :- raa lE',-E
IVASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD ACUDE A SU VALORACION POR PRESENTAR DOLOR LUIUBAR
SECUNDARIO A ESFUERZO FISICO YA QUE REFIERE QUE SE ENCONTRABA TRABAJANDO EN EL
AREA DE FRUTAS Y VERDURAS DE BODEGA AURRERA Y AL QUERER LEVANTAR CAJA CON
ZANAHORIAS SUFRE DOLOR EN REGION LUN/BAR Y LIIVITACION DE SU T/OVIMIENTO.
ffio DE EsruDros Da raBoRAToRto y/o caB NETE
EF: TRANQUILO COOPERADOR, ADECUADA HIDRATACION FARINGE NORIUAL, CAt\,lPOS
PULÍVONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, PRECORDIO RITI\¡ICO SIN
AGERGADOS, ABDOT\4EN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE ALARÍMA ABDOIMINAL, DOLOR A LA
PALPACION EN REGION DORSAL SIN IRRADIACIONES,EXTREIUIDADES INTEGRAS SIN EDEIUA.
24) D aGNOSTICOIS) CIE
CONTRACTURA IVUSCULAR
25 I IRATAMIENTO(5)
KETOROLACO 60 MGS IV, DEXAMETAZONA B MGS IV, DICLOFENACO 75 MGS It\4
2ó I 5]GÑ05 Y 5ÍNTOMAS IMARQI-]E CON UNA f )
r¡rroxrcacró[Link]óLlca sÍ NO INToX CACi0\ :l,aP\:'.-a: > \C X
'CR
28) ATENCION MEDICA PREV A EXTRA I,]T TUCLO¡IAT. ESPECIF QIi:
27) ¿HUBO RlÑA?
29) INCAPACIDAD
tr
si
AMERITA !'APA'ID1I
NO E DE FOLIO
INTERiaG:la r !,:::::
NI.]MERO DE DIAS 30) Sa a..',',j P¿C ENTE A! SERVICl0
"UMTRO
IN]CIAL ,,':) AUTORIZADOS DE:
st NO
X MEDICINA FAMILIAR
I
11 ) NOMBRE COMPLETO v Rn¡¡A OrL ¡¡ÉOICO TRATANTE 32) 3l) L\ IAD MEDICa Y oOAD
97272534 HGSZ 12
JORGE FCO BRISEÑO.-/ APIA
i4) HAGo coNsrAR euE REcrBi Dos raNTos DE EsrE FoR\4aro, uNo DE PARA AL PATRóN PARA quE pRopoRcroNE aL rNsrfruro LA tNFoRl actóN Y Docu^{ENTAclóN
QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, LO CUAL, PODRA LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUME}ÍTO.
h [Link] tt:L
BENEFICIaRIO O FA ,tlL|AR O REPRESENTaNTE DEL
65i aZ ttq é)
DE
(NOMERE Y FtRt¡A) ASEGURADO (NOMERE Y FIRMA) O FA-AAIL]AR O REPRESENTANIE DEL ASEGURADO
NOTA: EL ASEGIJRADO. O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERA ACUDIR EN UN PLAZO MAXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL
sERVIcIo DE SALUD EN EL TRABAJo QUE LE coRREsPoNDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FOR,UATO Y CONTINUAR COÑ Et TRAMITE DE CALIFICAC ÓN, AUNQUE EL PATRON NO LO HUBIERA
LLENADO.