Endodoncia

Agregado trióxido mineral

Indicaciones y descripción de la aplicación
clínica práctica por medio de ejemplos clínicos
Johannes Mente, OA Dr. med. dent.

Desde su introducción en el campo de la odontología EE. UU.). En el mercado alemán el MTA se comercializa
como material reparador de los conductos radicula- desde el año 2000 aproximadamente. Gran parte de este
res, el agregado trióxido mineral (MTA) ha evoluciona- material se compone de partículas muy finas de cemento
do hasta convertirse en un instrumento innovador para Portland modificado y calentado a elevadas temperatu-
resolver situaciones endodónticas complejas. Entretan- ras. Durante el proceso de fabricación se añaden además
to, además de numerosos estudios in vitro, se han obtenido sulfato de calcio dihidratado (que influye en el compor-
unos primeros resultados muy prometedores en diversos tamiento de fraguado) y trióxido de bismuto (para obte-
estudios clínicos. El artículo explica las indicaciones de ner un buen contraste radiográfico). Como resultado de la
la aplicación clínica de MTA y ofrece recomendaciones mezcla se obtiene un cemento hidrófilo de partículas muy
para el procedimiento práctico. Se describen en detalle finas. Dammaschke et al15 publicó en el año 2005 un aná-
aplicaciones del MTA (perforaciones, reabsorciones in- lisis muy diferenciado de su composición. En el proceso
flamatorias y reabsorciones internas) de especial interés de fraguado el MTA presenta inicialmente un pH de
para el odontólogo endodoncista. Incluso en situaciones 10,2 que asciende a 12,5 dentro de las primeras horas42.
iniciales complejas, la aplicación de MTA puede consti- Según el fabricante, el MTA es un material biocom-
tuir una alternativa para conservar a largo plazo dientes patible que además tiene la capacidad de fraguar efi-
catalogados como insalvables hasta hace pocos años. cazmente en presencia de fluidos corporales, incluida
la sangre. Los primeros estudios que confirmaron estas
(Quintessenz. 2009;60(8):921-32) características fueron elaborados por el grupo de tra-
bajo dirigido por el Prof. Torabinejad, de la Universidad
Loma Linda41, a los que pronto les siguieron numerosos
Introducción
estudios de otros grupos de investigación. Los investi-
El agregado trióxido mineral (MTA) fue desarrollado gadores tenían especial interés en estudiar la biocompa-
por la Universidad Loma Linda (California, EE. UU.) a tibilidad promulgada por el fabricante. Con dicho fin se
principios de los años noventa. En 1998 se autorizó su llevaron a cabo numerosos estudios4,9,23,36,45,50,51 que con-
comercialización en el mercado norteamericano con el firmaron las citadas propiedades. El MTA mostró tam-
nombre de ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, bién una buena capacidad de sellado frente a la invasión
bacteriana1,17,40,43. La consecuencia lógica era la realiza-
ción de estudios clínicos.
La biocompatibilidad del MTA y su capacidad de fra-
Área de Endodoncia y de Traumatología Dental. Policlínica de Odonto- guar en presencia de líquido e incluso de sangre41 cons-
logía conservadora. Clínica de Odontología, Medicina Oral y Maxilo- tituyen propiedades importantes que permiten augurar
facial del Hospital Universitario de Heidelberg. Heidelberg, Alemania. buenos resultados en el cierre de perforaciones radicula-
Correspondencia: Johannes Mente. res. Actualmente se dispone de estudios con animales de
Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg, Alemania. experimentación21,34 y de informes de diversos casos y
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Figura 1. Agregado trióxido mineral (MTA; ProRoot MTA, Figura 2. Pistola dispensadora MTA Gun de la casa Maille-
Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Izquierda: polvo fer con puntas aplicadoras (diámetros: 0,9 y 1,1 mm).
blanco; derecha: polvo gris.

series de casos que confirman la eficacia del MTA para del agua contenida en la pipeta que adjunta cada sobre.
el cierre de perforaciones10,19,28-30,33,44,49 y de los primeros En determinadas situaciones puede ser conveniente mo-
estudios clínicos sobre esta aplicación del MTA28,48. dificar la proporción en función de las necesidades de
Los estudios clínicos sobre otras indicaciones del MTA cada caso. En presencia de una mayor cantidad de líquido
también valoran la aplicación del material de forma ab- debido a una hemorragia difusa leve, por ejemplo, puede
solutamente positiva, por ejemplo, en la apicoformación ser razonable hacer una mezcla más consistente (añadien-
de dientes con desarrollo radicular incompleto20,39, en el do más cemento). Cuando es necesario modificar la con-
tratamiento de dientes con exposición pulpar mediante sistencia del cemento, el autor prepara la mezcla añadien-
recubrimiento directo3, o bien para la pulpotomía to- do distintas cantidades de cemento a una gota del agua
tal2,31 o la pulpotomía parcial11,35. La capacidad del MTA destilada que lo acompaña y mezclándolas hasta lograr
de fraguar en presencia de sangre sugiere la posibili- una masa pastosa. Una vez adquirida cierta práctica, la
dad de utilizarlo como material de obturación radicular consistencia permite identificar la proporción óptima para
retrógrada, una aplicación que también ha sido estu- cada necesidad.
diada clínicamente13. No obstante, el número de casos Para la aplicación del material, entre otros instrumentos,
de los estudios clínicos publicados hasta la fecha sigue se puede utilizar la pistola dispensadora MTA Gun con
siendo relativamente reducido y los periodos de segui- puntas de 0,9 mm (marca amarilla) y de 1,1 mm de diá-
miento son en su mayoría a corto plazo. A pesar de ello metro (marca roja) del propio fabricante de ProRoot MTA
se puede concluir que en este momento, con cada nuevo (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (fig. 2). También
estudio realizado, crece la importancia del MTA como existen otros sistemas de aplicación ofrecidos por diver-
material de tratamiento en el campo de la endodoncia al- sos fabricantes. Los clínicos que no utilizan el MTA con
tamente innovador. frecuencia y sólo desean disponer de él en los casos ex-
cepcionales en los que se produce una perforación ya-
trogénica pueden optar por adquirir la pistola dispensa-
Preparación y aplicación del MTA
dora Mini Gun (KerrHawe, Bioggio, Suiza), que es más
ProRoot MTA se comercializa esterilizado en sobres que económica. En la figura 3 se puede observar la diferen-
contienen 1 g de producto. Incluye unas pipetas con agua cia de diámetro de las puntas MTA Gun (amarilla y roja,
destilada estéril (Aquadest) para la mezcla del material. primera y segunda de izquierda a derecha) en comparación
Hasta el año 2003 el MTA era un polvo gris (fig. 1, de- con el lumen de una Mini Gun (tercera empezando por la
recha) y más tarde pasó a ser un material blanco comer- izquierda) y un portamalgamas convencional (KerrHawe,
cializado con el mismo nombre (fig. 1, izquierda). Para la primera de derecha a izquierda).
obtener la proporción necesaria de tres partes de agua El MTA aplicado se puede adaptar mediante condensa-
por una de cemento, el fabricante recomienda mezclar ción utilizando atacadores de distintos tamaños (fig. 4),
un sobre completo de cemento en polvo con la totalidad pensados en un principio para la obturación de conduc-
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010 367
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Figura 3. Puntas de distintos diámetros. De izquierda a Figura 4. Atacadores para condensación vertical (según
derecha: puntas para MTA Gun amarilla (0,9 mm) y roja Machtou): arriba: tamaños 3 y 4, centro: tamaños 1 y 2,
(1,1 mm), para Mini Gun y para portamalgamas. abajo: tamaño 0 (NiTi).

tos con material termoplástico. En conductos radiculares c) Perforaciones apicales (causadas por un ensancha-
curvados es muy recomendable utilizar atacadores flexi- miento yatrogénico de la constricción apical o por una
bles de níquel-titanio (como el atacador con mango ama- perforación apical adyacente al foramen apical).
rillo del n.º 0, de Dentsply Maillefer, que se muestra en d) Véanse los puntos 2 y 3.
la figura 4). En muchos casos se puede activar el ataca-
dor poniéndolo en contacto con una punta ultrasónica.
Consejos para la aplicación práctica del MTA
Con este método el cemento MTA se condensa27 y gra-
según situaciones clínicas concretas
cias a la activación penetra en los intersticios y espacios
más pequeños. A continuación se describe paso a paso la aplicación prác-
La utilización de sistemas modernos para visualizar el tica del MTA. De acuerdo con los resultados de diversos
campo de trabajo (como lupas o microscopios dentales) estudios clínicos (véase el apartado «Introducción»), es re-
es muy útil para aplicar el cemento MTA de forma eficaz comendable utilizar MTA para el recubrimiento directo y
en casi todas las indicaciones, razón por la cual el autor para la obturación retrógrada. Sin embargo, los odontó-
recomienda su uso encarecidamente. logos con una dilatada experiencia clínica no precisan
una descripción detallada de la aplicación concreta en es-
tas indicaciones, dado que en ellas sólo cambia el mate-
Indicaciones del MTA
rial y el procedimiento práctico varía muy poco cuando
Se puede utilizar MTA en los siguientes casos: se utilizan materiales alternativos.
Entendemos que para el clínico resulta más interesante
1. Reparación de perforaciones (en la furca y en la zona la descripción de situaciones clínicas en las que la apli-
de los conductos). cación del MTA posibilita tratamientos endodónticos
2. Tratamiento de reabsorciones radiculares perforan- asociados a un pronóstico más que incierto antes de la
tes (internas o externas). introducción de este material. Entre las indicaciones en
3. Obturación retrógrada (en apicectomías). las que la utilización correcta de MTA puede mejorar el
4. Mantenimiento de la vitalidad de la pulpa expuesta pronóstico se encuentran la reparación de perforaciones
(recubrimiento directo, tratamiento de la herida pulpar radiculares y de reabsorciones perforantes progresivas.
tras una pulpotomía parcial o total). A continuación se describe el procedimiento para apli-
5. Aplicaciones clínicas del MTA en el ápice radicular: car MTA en tales situaciones en base a casos clínicos
a) Reabsorciones en la zona de la constricción apical reales. Para los tratamientos se utilizó siempre el repara-
secundarias a periodontitis apical crónica. dor endodóntico ProRoot MTA (cemento en polvo gris).
b) Apicoformación con ayuda de MTA (por ejemplo Dado que la finalidad del presente artículo es incidir
en dientes desvitalizados cuya raíz no ha completado su más en las aplicaciones de MTA que en la problemática
desarrollo debido a un traumatismo dental). de los casos descritos a modo de ejemplo, se han omiti-
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Figura 5. Conducto- Figura 6. Situación

metría del diente 26 tras la remoción de la
afectado por una per- obturación provisional:
foración realizada en hemorragia proceden-
otro centro. La flecha te de la perforación.
muestra la extensión
de la perforación en el
hueso por encima de
la furca.

do intencionadamente algunos de los hallazgos clínicos por afectación de furca, lo que en principio favorecía el
en aras de la brevedad. pronóstico de la reparación de una perforación en la zona
de la furca.
Caso 1: Perforación en la zona de la trifurcación
Problemática del caso
Anamnesis odontológica
En este caso había que tener en cuenta los siguientes as-
La paciente, de 28 años de edad, acudió a la consulta pectos:
después de haber sido sometida en otro centro a una aper-
tura cameral para el tratamiento del dolor unos 10 meses • La paciente presentaba una perforación extensa que
antes (¡!). Dado que después de la apertura cameral el abarcaba la práctica totalidad del suelo pulpar.
dolor había desaparecido y en aquel momento tenía mu- • La visibilidad se vería dificultada por una hemorra-
cha carga de trabajo, decidió posponer el tratamiento en- gia procedente de la zona de la perforación (fig. 6).
dodóntico. Acudió a la consulta a los diez meses para re- • Probablemente el clínico que la había tratado sólo
anudar el tratamiento debido a que había reaparecido un había identificado la entrada del conducto palatino.
dolor sordo originado en el diente 26. • La paciente tardó 10 meses en volver al dentista des-
pués de la apertura cameral, puesto que durante ese
tiempo no había sentido dolor. Este aspecto se consideró
Resultados de la exploración y diagnóstico
negativo en relación con el pronóstico26,38.
del diente 26
• El hecho de que no existiera ninguna vía de comuni-
La radiografía realizada por el clínico anterior eviden- cación entre la zona de la perforación y la zona del sur-
ciaba una perforación extensa en la zona de la trifur- co del diente se consideró favorable en relación con el
cación de un molar superior (fig. 5). Se había realiza- pronóstico18,25, dado que disminuía el riesgo de contami-
do una apertura cameral del diente 26 a través de la nación de la zona de la perforación por microorganismos
corona de metal cerámica y se había provisto de un cie- procedentes de la cavidad oral.
rre provisional que había sufrido un leve desgaste, pero
que conservaba un buen sellado marginal. La prueba de
Tratamiento
sensibilidad con CO2 arrojó los siguientes resultados:
Diente 23: positiva, diente 24: positiva, diente 25: ne- En primer lugar se aisló el diente mediante dique de
gativa (endodonciado), diente 26: negativa (con apertu- goma y se intentó localizar los puntos de entrada de los
ra cameral) y diente 27: positiva. En el segundo cua- conductos con un microscopio dental, lo que se acompañó
drante sólo el diente 26 mostró una sensibilidad leve a la de irrigaciones frecuentes con una solución de clorhexidi-
percusión. La palpación periapical no arrojó ningún dato na (GlaxoSmithKline, Bühl), para lograr la hemostasia
reseñable. No se observaron tumefacciones ni formación y la desinfección de la zona. Sólo se expusieron tres
de fístulas en ningún diente. En el segundo cuadrante se puntos de entrada de los conductos (mesiovestibular,
constataron profundidades de sondaje de entre 2 y 4 mm distovestibular y palatino). Después de la preparación de
y una pérdida de inserción de entre 1 y 2 mm. No se ob- los conductos con limas K de los tamaños ISO 006 a 010,
servó en ningún diente pérdida de hueso interradicular se procedió a la instrumentación de los conductos con
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010 369
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Figura 7. Conducto- Figura 8. Se ha apli-

metría del diente 26 cado el MTA; los ori-
antes de reparar la ficios de entrada de
perforación. los conductos se han
mantenido despejados
con ayuda de espa-
ciadores.

ción lateral en frío de gutapercha y un sellador (AH

plus, Dentsply DeTrey, Constanza).

Revisiones
La paciente acudió a la primera visita de revisión a los seis
meses de la reparación en el diente 26 y, posteriormente,
a revisiones anuales. Indicó que no había sentido molestias
en ningún momento durante todo el periodo de seguimien-
to. En ninguna de las visitas de revisión se observó sensi-
bilidad a la percusión, profundidades de sondaje anormales
ni movilidad dentaria no fisiológica. El cierre con compo-
site de la apertura cameral del diente 26 seguía siendo su-
ficiente incluso después de más de cinco años. La paciente
no deseaba la restauración de dicho diente con una corona.
La radiografía del diente 26 realizada a los cinco años de la
Figura 9. Radiografía intraoral del diente 26 (control a los reparación de la perforación (fig. 9) no mostró signos rese-
5 años). No se aprecian signos patológicos ni en la zona
periapical ni en la región de la perforación reparada ñables y el espacio periodontal presentaba una anchura fi-
(áreas radiolúcidas por osteólisis). siológica en toda su trayectoria. En la región de la perfora-
ción reparada no se constataron signos radiográficos de una
inflamación (osteólisis) ni de reacción a cuerpo extraño.
instrumentos de tamaños ISO 20 y 40 (palatino) y se rea-
lizó una conductometría (fig. 7).
Conclusiones y pronóstico
Una vez establecida la longitud de trabajo se proce-
dió a la instrumentación mecánica de los conductos Puesto que el diente 26 de la paciente ha permanecido
con limas FlexMaster (VDW, Múnich) bajo irrigación asintomático clínica y radiográficamente desde hace cin-
constante (hipoclorito sódico y solución de clorhexidi- co años, se puede clasificar dentro de la categoría «Cu-
na). Después de secar los conductos con puntas de pa- ración completa» según los estrictos criterios de la So-
pel estériles (VDW) se cerró la perforación con MTA ciedad Alemana de Odontología (DGZMK) para valorar
protegiendo los orificios de entrada de los conductos el éxito del tratamiento, definidos en el año 2001 de acuer-
con ayuda de espaciadores. Dada la extensión de la do con las directrices de la Sociedad Europea de Endodon-
perforación fue necesario cubrir en su totalidad el sue- cia16 (ESE).
lo de la cámara pulpar con MTA (fig. 8). Por esa razón
en la cita siguiente la capa del cemento MTA se recu-
Consejos prácticos para aplicar MTA en la reparación
brió con composite (Herculite, KerrHawe) para propor-
de perforaciones
cionar un sellado a prueba de bacterias y crear un nue-
vo suelo de la cámara. La obturación definitiva de los • Si una hemorragia en la zona de la perforación difi-
conductos radiculares se realizó mediante condensa- culta la visibilidad incluso después de la irrigación, es
370 Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010
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muy útil utilizar una medicación intraconducto (mezcla de Figura 10. Reabsor-
polvo de hidróxido de calcio y de solución de clorhexidi- ción inflamatoria avan-
zada en la raíz del
na) durante algunos días para, en una cita posterior, bus- diente 11. El diente 12
car los puntos de entrada de los conductos y reparar la había sido restaurado
perforación más cómodamente (sin hemorragia). previamente en otro
• Debido a la extensión de la perforación puede re- centro con una carilla
de composite.
sultar difícil evitar la obstrucción de las entradas de los
conductos con el cemento de MTA. En estos casos se
pueden utilizar espaciadores digitales (como los que
se usan habitualmente en la condensación lateral de gu-
tapercha) para mantener abierta la entrada de los con-
ductos. Si sólo es necesario «proteger» un conducto, el
espaciador puede permanecer en el conducto durante la
aplicación del MTA. En presencia de varios conductos
se asegurará siempre la entrada en un conducto cada vez
con el fin de no dificultar la aplicación del MTA (para re-
parar la perforación) por la existencia de demasiados espa-
ciadores.
• Si la perforación se localiza en la zona epigingival o
supragingival se debería optar por materiales alternativos fundidades de sondaje se situaron entre 1 mm y 2 mm en
para la reparación de la perforación, dado que el MTA todo el sector anterosuperior. La radiografía periapical
no tiene la resistencia a la abrasión del composite ni se mostraba una reabsorción inflamatoria avanzada en la
puede pulir. En el tratamiento de perforaciones crestales raíz del diente 11 (fig. 10).
o supracrestales, la capa de cemento de MTA orientada
hacia la cavidad oral (que comunica con la zona del sur-
Problemática del caso
co) se debe recubrir con un material más resistente al
desgaste (composite). En este caso había que tener en cuenta los siguientes as-
pectos:
Caso 2: Tratamiento de un diente anterior
• Después de la conservación extraoral en seco de un
con reabsorción inflamatoria progresiva de la raíz
diente avulsionado durante más de una hora se puede pre-
varios años después de haber sufrido una avulsión
suponer que las células del ligamento periodontal no han
por traumatismo
sobrevivido7.
• Andreasen y Hjorting-Hansen8 demostraron que
Anamnesis odontológica
más del 90% de los dientes avulsionados y reimplan-
La paciente había sufrido una avulsión del diente 11 ha- tados después de haberse conservado en seco durante
cía 6 años. El diente le fue reimplantado en otro centro más de 90 min sufren una reabsorción radicular, mien-
después de haber permanecido más de una hora en un lu- tras que si el tiempo de conservación en seco no supe-
gar no fisiológico (en la mano de la paciente). En el mo- ra los 30 min, la tasa media de reabsorciones se redu-
mento del accidente la paciente tenía 18 años de edad. ce al 10%.
En aquella ocasión el odontólogo anterior no le practicó • Se debe distinguir entre las reabsorciones de reem-
una endodoncia. plazo, de evolución lenta (que también pueden aparecer
en ausencia de infección bacteriana después de un trauma-
tismo de un diente anterior) y las reabsorciones inflamato-
Resultados de la exploración y diagnóstico del diente 11
rias, de evolución rápida12,14 (con infección, a menudo
En la primera visita la paciente indicó sentir molestias potenciada por tejido pulpar necrótico cercano del siste-
en la zona del diente 11 que en los días anteriores habían ma de conductos del diente reimplantado).
aparecido a intervalos cada vez más cortos. La prueba de • Si un diente anterior permanente con una raíz com-
sensibilidad con CO2 en el diente 11 de la paciente fue pletamente formada se encuentra fuera del alvéolo den-
negativa y mostró una sensibilidad algo más elevada que tario durante más de una hora, está indicado el trata-
los dientes adyacentes en la prueba de percusión. Las pro- miento endodóntico inmediato del diente. Puesto que el
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010 371
Endodoncia

diente 11 no recibió dicho tratamiento, se favoreció la Figura 11. Radiografía

aparición tardía de una reabsorción inflamatoria en la raíz de control del diente 11
a los 8 años de la ob-
de ese diente. turación y la aplica-
• Los signos de reabsorción perforante avanzada lle- ción de MTA.
varon a descartar casi por completo una obturación del
conducto radicular a prueba de bacterias en el diente 11
de la paciente utilizando una técnica convencional.
• El material de obturación de elección fue el cemento
MTA4,9,23,36,45,50,51, dado que por un lado permite conse-
guir una obturación hermética del conducto radicular y,
por el otro, puede entrar en contacto con el tejido óseo
gracias a su biocompatibilidad4,51.
• Para controlar la evolución de la reabsorción en una
raíz dentaria resulta útil realizar radiografías con una téc-
nica convencional.

Tratamiento
Se realizó la apertura cameral del diente 11 de la pacien- molestias en ningún momento durante todo el periodo de
te después de crear un aislamiento absoluto mediante seguimiento. En ninguna de las exploraciones de control se
dique de goma. Se observó un exudado procedente del observó sensibilidad a la percusión, profundidades de
conducto radicular. Se procedió a la instrumentación sondaje anormales ni movilidad dentaria no fisiológica.
manual del conducto radicular hasta la zona de la reab- La última cita de revisión tuvo lugar después de más
sorción con irrigación continua y visualizando el campo de ocho años del tratamiento con MTA. En la radiogra-
con ayuda de un microscopio dental. La conductome- fía realizada durante la última exploración de control no
tría eléctrica (Tri-Auto-ZX, Morita, Dietzenbach) mos- se observan signos de la progresión de la reabsorción en
tró que en el diente 11 existía una abertura lateral (per- la raíz del diente 11 ni se aprecia una radiolucidez que
foración) en el tejido circundante a partir de los 15 mm de delate una osteólisis de causa inflamatoria (fig. 11). Des-
longitud de trabajo (longitud total del diente: 21 mm) de- pués de ese tiempo tampoco se observaron tinciones anor-
bida sin duda a la reabsorción. En la misma cita se aplicó males ni otros problemas estéticos (recesiones, etc.) en
una medicación intraconducto basada en una suspensión la región del diente 11 (fig. 12).
acuosa de hidróxido de calcio (Hypocal, Ellman, Nueva
York, EE. UU.) y se realizó un sellado provisional resis-
Conclusiones y pronóstico
tente a las bacterias con un cemento de óxido de zinc-
eugenol reforzado (IRM, Dentsply DeTrey). Después del tratamiento endodóntico del diente 11 utili-
El diente dejó de causar dolor al poco tiempo, de modo zando el cemento MTA fue posible detener la progre-
que fue posible proceder a su obturación definitiva. Para sión de la reabsorción de dicho diente. A pesar del mal
ello se rellenó con MTA el tercio inferior del conduc- pronóstico inicial del diente, fue posible conservarlo sin
to de la raíz reabsorbida del diente 11. La porción res- limitaciones estéticas ni funcionales durante un periodo
tante del sistema de conductos radiculares situada por de seguimiento de más de ocho años. Por consiguiente,
encima del cemento MTA se obturó con un composite el procedimiento descrito puede considerarse como una
híbrido fotopolimerizable (Herculite, color A2) con la alternativa al tratamiento con implantes ante situaciones
intención de obtener una buena estabilización27 (protec- iniciales similares.
ción frente a fracturas).
Consejos prácticos para realizar obturaciones apicales
Revisiones ortógradas con MTA
Se llevaron a cabo revisiones con radiografías conven- • Es necesario que el «tapón de MTA» aplicado por
cionales de control a los seis meses del tratamiento en- vía ortógroda tenga un grosor mínimo de 4 mm46.
dodóntico y una vez al año a lo largo de cinco años de • En presencia de conductos más estrechos que el del
seguimiento. La paciente indicó que no había sentido presente caso el autor aboga por un tamaño de instru-
372 Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010
 Endodoncia

Figura 12. Imagen clínica a los 8 años del tratamiento endodóntico del diente 11 Figura 13. Control radiográfico des-
con reabsorción inflamatoria (se corresponde con la radiografía de la imagen 11). pués de aplicar «tapones de MTA» en
un molar inferior con reabsorción en
la zona de la constricción apical debi-
da a una periodontitis apical crónica.

mentación apical mínimo de .04/40 antes de aplicar el del conducto se puede completar con gutapercha y un
«tapón de MTA» por vía ortógrada. sellador.
• El tapón de MTA debe tener siempre un diámetro
notablemente menor que el del segmento del conducto
Caso 3: Tratamiento de un diente con una reabsor-
en cuyo interior se debe introducir y condensar el ce-
ción radicular perforante interna
mento de MTA.
• Para la obtención de un «tapón de MTA» apical es
Anamnesis odontológica
necesario introducir el MTA en porciones en el conduc-
to radicular. Es recomendable que las primeras porciones El paciente, de 63 años de edad, acudió a la Policlínica
de MTA sean muy pequeñas con el fin de evitar obstruc- de Odontología conservadora de Heidelberg por reco-
ciones en el conducto radicular (utilizando por ejemplo mendación de su odontólogo. Indicó que sufría fuertes
la punta aplicadora amarilla de la pistola MTA-Gun, trastornos de la sensibilidad en el diente 41 desde hacía
figs. 2 y 3). tiempo. También aportó una radiografía intraoral del dien-
• La activación ultrasónica de las primeras dos porcio- te 41 (fig. 14) con el fin de que los facultativos del Hos-
nes de MTA debe realizarse con precaución, puesto que pital Universitario de Heidelberg valoraran los hallazgos
en presencia de una abertura apical extensa, el cemento de su odontólogo.
de MTA puede extrusionarse hacia una posible lesión
apical. En muchas situaciones la extrusión de MTA no
Resultados de la exploración y diagnóstico(s)
causa ningún perjuicio gracias a la biocompatibilidad de
del diente 41
este material, pero no por ello debe provocarse.
• El cemento de MTA adherido a la pared del conduc- La radiografía intraoral realizada por el odontólogo del
to radicular debe condensarse siempre hacia apical antes paciente mostraba una radiolucidez subcrestal clara en
de introducir la siguiente porción de cemento. Esto evita el centro del tercio medio de la raíz. La prueba de sensi-
que penetre aire en el interior del «tapón de MTA». bilidad (CO2) fue positiva en todo el segmento anteroin-
• También se pueden insertar «tapones de MTA» para ferior, si bien el diente 41 mostró una reacción diferida.
la obturación apical hermética del conducto radicular en La prueba de percusión fue negativa en todos los dientes
dientes con reabsorciones en la zona de la constricción anteroinferiores. No se observaron tumefacciones, for-
apical debidas por ejemplo a una periodontitis apical mación de fístulas ni sensibilidad a la masticación. Los
crónica (fig. 13). La obturación de la porción restante dientes del sector anteroinferior presentaban unas pro-
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010 373
Endodoncia

Figura 14. Diente 41 se toman imágenes desde varios ángulos, mientras que las
con una reabsorción reabsorciones internas siempre aparecen centradas en la
interna que tiene su
origen en el conducto zona del conducto también en radiografías excéntricas.
radicular lingual.
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento endodóntico del diente 41 inclu-
yó las siguientes medidas:

• Tratamiento endodóntico del diente 41 y estudio me-

diante inspección (microscopio dental) y radiografías ex-
céntricas para determinar si la reabsorción perforaba o no
el periodonto y si se trataba de una reabsorción interna o
externa.
• En caso de que la reabsorción se hubiera extendido
al periodonto adyacente: obturación del conducto radi-
cular con obturación simultánea del área de la reabsor-
ción por medio de MTA.
fundidades de sondaje situadas entre los 2 mm y los 3 mm • En caso de que la reabsorción interna no se hubiera
y una pérdida de inserción de hasta 3 mm. extendido al periodonto adyacente: obturación termo-
El diagnóstico de sospecha en relación con la situa- plástica del sistema de conductos radiculares completo
ción endodóntica fue el de reabsorción interna en el tercio del diente 41.
medio de la raíz. Puesto que la periodontitis crónica mo- • Revisión de control a los seis meses y reevaluación
derada generalizada que se diagnosticó simultáneamente de la situación para determinar si es necesario tomar otras
no forma parte del ámbito de interés de este artículo, no medidas terapéuticas.
se entrará a describir las medidas adoptadas para su tra-
tamiento.
Tratamiento del diente 41
Después de aplicar anestesia local al paciente se proce-
Problemática del caso
dió a la apertura cameral del diente 41. Una vez aislado
En este caso había que tener presente los siguientes as- el diente mediante dique de goma se realizó la remoción
pectos: de las porciones de tejido necrótico y todavía vital bajo
irrigación con hipoclorito sódico al 3% y activación ul-
• La progresión de las reabsorciones internas (tam- trasónica. Se constató que el conducto lingual desem-
bién: granuloma interno) está asociada a la presencia de bocaba a una distancia de 12 mm en la zona de la reab-
tejido vital inflamatorio crónico en el sistema de con- sorción. Dado que existía la sospecha de que se trataba
ductos radiculares24,32,47. Por consiguiente, una prueba de de una reabsorción perforante, se realizó una radiografía
sensibilidad positiva no constituye una contraindicación excéntrica que sirvió al mismo tiempo para la conducto-
para el tratamiento endodóntico. metría del conducto radicular vestibular. Dicha imagen
• Una vez diagnosticada una reabsorción interna suele radiográfica confirmó la sospecha de que la reabsorción
estar indicada una endodoncia inmediata. se había extendido al periodonto (fig. 15).
• Como posibles factores etiológicos se han indicado Después de la instrumentación de los dos conductos
principalmente traumatismos dentales e infecciones en radiculares se invirtió mucho tiempo en realizar irriga-
la zona de la pulpa5,6,47. ciones con activación ultrasónica (hipoclorito sódico al
• En las reabsorciones internas localizadas más hacia 3% y después EDTA) con el fin de eliminar todo el te-
coronal puede aparecer una tinción rojiza («pink spot») jido de la laguna de reabsorción y evitar de ese modo la
en la corona del diente afectado. progresión de ésta. Después de secar los conductos radi-
• Para distinguir entre una reabsorción interna y una re- culares con puntas de papel estériles, se aplicó una sus-
absorción externa puede ser útil realizar una radiografía pensión de hidróxido de calcio (Hypocal) en el sistema
excéntrica. Las reabsorciones externas varían su posición de conductos y se procedió al sellado provisional a prue-
en la radiografía respecto al conducto radicular cuando ba de bacterias del diente. Al cabo de un mes se realizó
374 Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010
 Endodoncia

Figura 15. La conduc- Figura 16. Radiografía

tometría excéntrica del intraoral del diente 41
diente 41 confirma que (control a los 3 años)
la reabsorción se ha correspondiente a las
extendido al periodon- figuras 14 y 15.
to.

la obturación de los conductos radiculares del diente 41. Aunque el procedimiento utilizado difiere entre los dis-
La sesión se inició irrigando de nuevo con activación ul- tintos autores, los resultados obtenidos se han manteni-
trasónica. Bajo inspección visual con el microscopio se do estables durante varios años. En el caso presentado
rellenó el sistema de conductos completo con MTA has- se puede afirmar que el pronóstico del diente 41 es favo-
ta la parte superior de la laguna de reabsorción. rable después de un seguimiento de tres años.
Después de tomar la radiografía de control final se
realizó la obturación definitiva del diente con composite
Consejos prácticos para aplicar MTA en el tratamiento
utilizando la técnica adhesiva.
de reabsorciones internas perforantes
• Un factor importante para la remoción eficaz de teji-
Revisiones
do inflamatorio de la región de la reabsorción interna es
Se realizó un control los seis meses de la endodoncia del la irrigación a conciencia (si es posible, con activación
diente 41 y posteriormente se llevaron a cabo revisiones de ultrasónica) de la zona de reabsorción con hipoclorito
control una vez al año. El paciente indicó que hasta la fe- sódico. La disolución del tejido en dicha zona se refuer-
cha no había sentido molestias en ningún momento duran- za con la aplicación posterior de hidróxido de calcio
te todo el periodo de seguimiento (tres años). En ninguna como medicación intraconducto.
de las exploraciones de control se observó sensibilidad a la • Una vez eliminado por completo el tejido de la zona
percusión ni otras molestias. En cuanto a la situación pe- de reabsorción se puede proceder al llenado de la totali-
riodontal, se puede decir que se ha estabilizado la perio- dad de la laguna de reabsorción interna y del sistema de
dontitis crónica moderada generalizada. En cada visita conductos apical con cemento de MTA (fig. 17). Para la
de revisión se llevó a cabo una limpieza dental profesio- estabilización del diente se puede obturar a continuación
nal y se motivó e instruyó al paciente en la realización de la porción coronal del sistema de conductos con compo-
una higiene oral eficaz. En todo el periodo de seguimien- site (véase figura 17, área en verde).
to (tres años hasta el momento) no se han observado sig- • La activación ultrasónica de los atacadores con los
nos radiográficos «sospechosos» (radiolucidez, progre- que se introduce el MTA en pequeñas cantidades y se
sión de la reabsorción) ni en el tejido periapical ni en la condensa resulta muy útil. Este procedimiento permite
zona de la reabsorción perforante tratada (fig. 16). rellenar con MTA la laguna de reabsorción de forma ho-
mogénea con relativa seguridad.
Conclusiones y pronóstico
Conclusión
En la bibliografía existen numerosas presentaciones de ca-
sos que informan de resultados positivos del tratamiento La utilización correcta de sistemas modernos para visua-
de reabsorciones internas perforantes con MTA22,29,37. lizar el campo de trabajo (como lupas o microscopios
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 8, 2010 375
Endodoncia

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