Criterios de Transfusión en
el paciente oncológico
Coordinador: Dra. Emely Almeida Miranda
Ponente: Ariadna Gabriela Pérez Martínez R2A
HEMORRAGIA MASIVA
Pérdida de mas del 50% del vol.
Sanguíneo 3hrs.
Pérdida de sangre + 150 ml/min
Pérdida de 1.5ml/kg/min
periodo > 20 min
Pérdida de 150 ml/kg
Hemostasia, Transfusión masiva, Capítulo 15 , Ma. José Yepes
HEMORRAGIA MASIVA
Etiología de Hemorragia
masiva
Politraumatismos 30%
Hemorragia gastrointestinal 30%
Cirugía cardiovascular 12%
Enfermedades neoplásicas (9%)
Urgencia Obstétrica
Cirugía electiva (<1%)
Trasplante hepático
Artroplastía
Prostatectomía
Cirugía de urgencia
Hemostasia, Transfusión masiva, Capítulo 15 , Ma. José Yepes
HEMORRAGIA MASIVA “ COAGULOPATÍA”
HEMODILUCIÓN HIPOTERMIA ALT. METABÓLICAS
• Reemplazo con • Disfunción • Hipocalcemia
grandes volúmenes de plaquetaria,
sustitos plasmáticos incapacidad para
y/o CE formación del coagulo HIPERFIBRINÓLISIS
• Sec. Por la
activación de
ACIDOSIS ANEMIA coagulación
• Hipoperfusión hística, • Disminución del Hto COAGULOPATÍA
transfusión de CE alteración de la POR CONSUMO
adhesión y agregación
plaq.
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
HEMORRAGIA MASIVA “HIPOTERMIA”
Empeora el aporte de O2
Aumento incidencia de arritmias
Productos fríos
Disfunción plaquetaria
Reducción 10% factores por cada 1°C
Aumenta el
Administración
riesgo de
de grandes
hemorragia y
volúmenes
muerte
META +35°C
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
HEMORRAGIA MASIVA
MONITORIZACIÓN
Grado de hemorragia
Asegurar una buena perfusión tisular
VALORACIÓN Signos vitales Valores de Hb Pruebas de
CLÍNICA TA, FC, GC, T° seriadas laboratorio
• Lactato,
Coagulación
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
Indicaciones de transfusión de hemocomponentes, rev hematol max. 2018 abirl-hunio; 19(2):83-90
TEG “ TROMBOELASTOGRAFÍA”
Representación
gráfica de la
formación y
destrucción del
coagulo.
Tubo citrado Muestra de 3
2 hrs ml
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
INTERPRETACIÓN
Tromboelastografía; Sanabria, Ramirez, Cuervo, Sanchez ;Rev. Col. Anest. 33:181, 2005;
Actualidades en Transfusión Masiva y su Manejo
HEMORRAGIA MASIVA
Indicaciones de transfusión de hemocomponentes, rev hematol max. 2018 abirl-hunio; 19(2):83-90
Mantener la perfusión
hística y oxigenación con
el restablecimiento de la
volemia sanguínea y la
Hb.
Interrupción de la
hemorragia (
Traumatismo, Cirugia,
Obstetrico) NO
RETRESARSE por
reposición de la volemia.
Uso juicioso de la
Hemoterapia para
corregir la coagulopatía.
HEMORRAGIA MASIVA
Hipotensión permisiva
PAS 80-90 mmHg, PAM 50-60 mmHg.
RESUCITACIÓN
Y VOLEMIA Detener el sangrado en la fase inicial.
( no lesión cerebral o espinal )
TCE severo ( Glasgow <8) TAM >80 mmHg
Perfusión
Cristaloides
( Isotónicas )
Coloides (HES
) uso
restrictivo.
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA
6 CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
2 FCOS DE CCP
6 PLASMAS FRESCOS DESCONGELADOS
6 AMPULAS DE GLUCONATO DE CALCIO
1 AFÉRESIS PLAQUETARIA
2 AMPULAS DE DESMOPRESINA
1 CRIOPRECIPITADO
FCOS DE BICARBONATO DE SODIO
2 FCOS ÁCIDO TRANEXÁMICO
1 FCO DE F VII ACTIVADO
4 FCOS DE CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
Transfusión Masiva
Hemorragia calculada a una velocidad de > 150 mL/min, que
causa perdida de mas de 35% del volumen sanguíneo en un
lapso de 24 horas, llevando a colapso vascular
Reemplazo de una volemia o mas en un perdido de 24 horas
Requerimiento de > 5 concentrados eritrocitarios por
perdida hemática en una hora
Reemplazo de 50% del volumen sanguíneo en 3 horas.
• Indicaciones de transfusión de hemocomponentes, rev hematol max. 2018 abirl-junio; 19(2):83-90
GENERALIDADES HEMODERIVADOS
EQUIPO DE TRANSFUSIÓN
VÍA DE INFUSIÓN
Equipo estéril (libre de pirógenos ) Calibre 18-20 G
No combinar
Filtro para retener coagulos, fibrina con
medicamentos
No llenar la cámara Sol. NacL 0.9%
Uso no >4hrs
Ringer L Ca neutraliza el anticoagulante
Bombas de infusión
cascada de coagulación.
Dextrosa hemólisis y aglutinación.
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
CONCENTRADO ERITROCITARIO
Almacenamiento en suspensión en
medio de conservación.
Centrifugación de Sangre Total
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
CONCENTRADO ERITROCITARIO
VOLÚMEN: 240-340 Hto: 3%
ml
Hb: 1-
Hematocrito: 51- 1 CE 1.5 g/dL
63%
Hb:42-60 g
Almacenamiento:
2-6°C
Caducidad: 42 dias
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta
edición. Sociedad Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
CONCENTRADO ERITROCITARIO
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXIA TISULAR
Anemia sintomática o con signos de
Hipoxia tisular Taquicardia (>100 lpm)
Patología no Qx con Hto <21% y/o Hb Síncope o lipotimia
<7gr/dl Angina
Pérdida hemática >20% de la volemia con Disnea
Hto <24% y/o Hb <8gr/dl
Acidosis y/o aumento Lactato en sangre
Enf. Coronaria o cerebrovascular con Hto
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
<24% y/o Hb <8gr/dl
Edad >65 años
Presencia o antecedente de (IC,
Cardiopatía isquémica o ECV )
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española de Transfusión
sanguínea y terapia celular
PLASMA FRESCO CONGELADO
Donación de Sangre Total
Aféresis
Plasmaféresis
PFC: Volumen 200-300 ml
Congelado primeras 6-8 hrs post
colecta
Conservación -25°C para que garantice
los correctos niveles de los factores de
la coagulación
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
PLASMA FRESCO CONGELADO
Púrpura trombocitopénica Reversión urgente de ACO ( hemorragia
trombótica (PTT) grave o QX emergencia o invasivo )
No contar con CCP
Transfusión masiva Hemorragia sec a tratamiento
trombolítico
Trasplante hepático Coagulacion Intravascular
Diseminada aguda
Reposición de fact de coagulación Qx cardiaca extracorpórea
en deficiencia congénitas
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española
PLASMA FRESCO CONGELADO
MONITOREO:
Tiempo de protrombina ( TP)
INR
Tiempo de tromboplastina activada
(TPTa)
Fibrinógeno
Adulto 10-
DOSIS INFERIOR A
15ml/kg (
DOSIS: 600 ML NO ES
aum.20% fact de
ADECUADA
la coagulación)
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta
edición. Sociedad Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
CRIOPRECIPITADO
Fracción plasmática que precipita
al descongelar a 4°C el PFC
Plasma sobrante se elimina
Precipitado de 30-40 ml ( congela )
Almacenar hasta 36 meses.
Fibrinógeno Fact XIII Factor VIII Fact VW Fibronectina
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
CRIOPRECIPITADO
DOSIS:
1 unidad por cada 10 kg cada 8 hrs.
INDICACIONES Hipofibrinogenemia MONITOREO
TP y TPTa
Tx de pacientes con
Sangrado o
Hemofilia A ( NO
procedimiento
existe F VIII
invasivo
liofilizado)
Descongelar Transfusión
a 37°C inmediata
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
PLAQUETAS
Almacenamiento : 22 +/- 2 °C
Agitación continua
Concetrado
de plaquetas Volumen Máximo 5 días
( obtiene de
1 unidad de 50 – 70 ml
ST)
Aféresis
Volumen 300
( donante
ml 6-8 CP
único)
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
PLAQUETAS
INDICACIÓN PROFILÁCTICA Px sometido a procedimiento invasivo con
plaquetas <50 mil
Px sometido a qx (sangrado mínimo causa
Plaquetas <10 mil gran daño ) plaquetas <100 mil
Trombocitopenia crónica de Post a QT con plaquetas <20 mil.
larga evolución con plaquetas
<5mil
Trombocitopenia y FR ( fiebre,
infección) con plaquetas <20 mil
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
PLAQUETAS
INDICACIÓN TERAPÉUTICA (HEMORRAGIA)
Sangrado activo y plaquetas <50 mil
Transfusión masiva por hemorragia severa
con plaquetas <50 mil.
Politraumatizado y px compromiso del SNC
con plaquetas <100 mil
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad
Española de Transfusión sanguínea y terapia celular
PLAQUETAS
RENDIMIENTO DE TRANSFUSIÓN DE
PLAQUETAS
CP 5 mil plaquetas
1 AP DOSIS
AP 30-50 mil plaquetas
Valorado entre 10 y 60 min
1 CP por después de la transfusión.
cada 10 kg
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española de Transfusión
sanguínea y terapia celular
VELOCIDAD DE INFUSIÓN
Velocidad promedio
PRIMEROS 15 MIN
5-10ml/kg/hr ( aumentar 2.5 ml/kg/hr reserva
velocidad lenta 10
velocidad en Px cardiorrespiratoria baja
gotas/min
hipovolémico )
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española
COMPICACIONES DE TRANSFUSIÓN
Cambios
LESIÓN POR
morfológicos y
CONSERVACIÓN
metabólicos
Depleción de
Esferoesquinocitos
2,3DGP ( aum
oclusión de
afinidad de la Hb
capilares
por el O2)
Guía sobra la transfusión de componenetes sanguíneos y derivados plasmáticos,5ta edición. Sociedad Española
de Transfusión sanguínea y terapia celular
TRALI. Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión sanguínea, ANESTESIA EN TRAUMA Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016 pp S48-S52
TRALI. Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión sanguínea, ANESTESIA EN TRAUMA Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016 pp S48-S52
TRALI. Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión sanguínea, ANESTESIA EN TRAUMA Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016 pp S48-S52
• Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmaticos, 5a edición, Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular
• Actualidades en transfusión; paciente en estado critico, rev mexicana de anestesiologia, Vol. 34 Supl. 1 abril-junio 2011; pp S207-S210
Inmunomodulación por Transfusión
Consiste en los cambios inmunológicos que el plasma y/o las células de la
sangre alogénica producen en el receptor.
Se desconoce mecanismo preciso de la producción de tolerancia inmunológica
por la transfusión.
Cambios en la respuesta
humoral y celular
• Disminución
Disminución de la función
• Aumento de • Disminución
del número de las células
células T de la función
de células T NK,
CD8+ de
CD4+ fundamentale
(supresoras o macrófagos y
(colaboradore s en la lucha
citotóxicas). monocitos.
s o helpers). antiviral y
antitumoral.
Producción de anticuerpos anti-idiotipo que interfieren en el
reconocimiento de antígenos, lo que constituye otra barrera al desarrollo
de una respuesta inmunitaria adecuada.
Disminución o
• Disminución de la
• Alteraciones en la desaparición de las
actividad
producción de reacciones cutáneas
mononuclear de los
citocinas. de hipersensibilidad
linfocitos en cultivo.
retardada
Posibles mecanismos implicados en la
producción de IMITA
Presencia de
Regulación
leucocitos en la
inhibitoria de las
sangre alogénica
células T cuando
transfundida que
donante y receptor
serían los
comparten al menos
responsables de la
un haplotipo HLA-
inducción de la
DR.
IMITA.
Estimulación de Presencia de factores
respuestas Th2 humorales en la
inmunosupresoras. sangre transfundida
Localizacion y Estadio del tumor
Ca. Recto: TSA asocaiaba a menor superviviencia.
Estado inflamatorio previo
Respuesta en fase aguda se asocial a menor
superviciencia en Ca. Colo-rectal.
Cantidad de sangre administrada
Efecto inmunomodulador de la TSA es dosis depentiende
Tiempo de almacenamiento de sangre
Liberacion de sustancias
inmunomoduladoras.
Presencia de Leucocitos
Porque los leucocitos han sido
implicados en la induccion de IMITA
Preparacion del Paciente
Medidas
para evitar Tecnicas de ahorro de
o dimisnuir
los riesgos
sangre
Politica transfusional
restritiva
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
ÁCIDO TRANEXÁMICO
Administrar lo antes posible
Inhibe el activador tisular del
Supervivencia dism 10% por cada 15 min ( retraso)
plasminógeno
No beneficio después de 3 hrs ( Lesión)
1gr en 10 Infusión
minutos 1 gr para
8 hrs
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
DESMOPRESINA
0.3 mcg/kg
DOSIS en 50 cc
para 30 min
Enfermedad de Von
Willibrand
Tx antiagregante
plaquetario
Útil en Hipotermia y
acidosis.
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
FACTOR VII ACTIVADO
DOSIS: 90-100 mcgr/kg
Asociado a Trombosis Arterial
Disminución de Transfusión Masiva
Último recurso en coagulopatía que no corrige
con el tratamiento específico.
NO TX PRIMER LÍNEA
N° de plaquetas y Fibrinógeno
pH < 7.2, < 100 mil plaquetas y TAS < 90 mmHg
Mala respuesta
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
FIBRINÓGENO
Dosis inicial 3-4 gr o 25-50
mg/kg
( 15-20 U de Crioprecipitado )
Meta Fibrinógeno >100 mg/dl
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTOMBÍNICO
Pacientes en terapia anticogulante con Se obtienen del sobrenadante de
inhibidores de la Vit K crioprecipitados y plasma.
Protrombina, factores VII, IX y X,
Antagonistas directos del factor II y X proteínas C y S, heparina y
antitrombina
Dosis: 50 UI/Kg (25 UI/Kg si alto riesgo
trombotico)
Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
CALCIO Cloruro Ca+ Gluconato Ca+
10% (270mg/10 ( 90 mg/10 ml
Ca + ionizado 1.1 – 1.3 mmol/L
ml ) )
Influencia por el pH aumento
0.1 U de pH disminuye 0.05
mmol/L.
• Función plaquetaria
• Contractilidad Miocardica
• Cofactor del F II, VII, IX , X,
Proteina C y S
• Mortalidad.
Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (document HEMOMAS) ;Med Intensiva. 2015;39(8):483--504
Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
PROFILAXIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS
Pacientes oncohematológicos (neutropenia).
Invasión de médula ósea por enfermedad de base.
Forma secundaria al tratamiento (QT o RT).
Neutropenia significativa <1000 neu/mm3
Neutropenia severa <500 neu/mm3
Neutropenia muy severa <100 neu/mm3
Determinantes: duración de neutropenia, rapidez de instauración, recuento de neutrófilos.
Neumonías, bacteriemias e infecciones del tracto urinario
Bibliografía
• Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la
hemorragia masiva (document HEMOMAS) ;Med Intensiva.
2015;39(8):483-504
• Ortega GJP y cols. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
MASIVA. An Med ( Mex ) 2018
• Manejo de la Hemorragia Masiva protocolos MAPBM
• Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados
plasmaticos, 5a edición, Sociedad Española de Transfusión
Sanguínea y Terapia Celular
• Actualidades en transfusión; paciente en estado critico, rev
mexicana de anestesiologia, Vol. 34 Supl. 1 abril-junio 2011; pp
S207-S210
• Indicaciones de transfusión de hemocomponentes, rev hematol
max. 2018 abirl-hunio; 19(2):83-90
• Update on applications and limitations of perioperative
Tranexamic Acid; International Anesthesia Research Society;
Sep.2022; vol 135; num 3;
• Massive hemorrhage and transfusion in the operating room; Can J
Anesth; July 2017
• GPC: Manejo Hematico del paciente