NÓDULOS PULMONARES
CALCIFICADOS:
No Siempre Son Granulomas
Adrià Roset Altadill , Noemí Cañete , Víctor Pineda , Sergi
1 1 1
Juanpere , Aram Ehsan , Nerses Nersesyan
1 1 1
1 Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona
OBJETIVOS DOCENTES
REVISIÓN DEL TEMA
INTRODUCCIÓN
NÓDULOS PEQUEÑOS 1 – 10 mm
NÓDULOS GRANDES 10 – 30 mm / > 3 cm
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
OBJETIVOS DOCENTES
• Revisar las diferentes causas de nódulos pulmonares
calcificados (NPC) múltiples.
• Conocer los distintos mecanismos fisiopatológicos que
conllevan a la calcificación en el pulmón.
• Identificar aquellos hallazgos radiológicos acompañantes que
nos ayuden a estrechar el diagnóstico diferencial en un caso
de NPC.
REVISIÓN DEL TEMA
INTRODUCCIÓN
¿QUÉ SON LOS NPC? ¿CÓMO SE ORIGINAN?
• Nódulos pulmonares que presentan una Existen dos mecanismos de formación de
atenuación > 200 UH de forma focal o calcio en el pulmón [3]:
difusa [1].
• Distrófico (más común): depósito de
• Se debe diferenciar calcificación de otras calcio sobre tejido pulmonar dañado por
causas exógenas de alta atenuación en el necrosis o cicatrización (p. ej. los
parénquima pulmonar [1,2]: granulomas).
• Émbolos: material de cementación,
inyecciones de mercurio • Metastásico: depósito de calcio sobre
• Toxicidad por amiodarona tejido pulmonar normal debido a
• Cuerpos extraños desequilibrios iónicos.
¿SIEMPRE SON BENIGNOS? ¿CÓMO LOS CLASIFICAMOS?
• Aunque la presencia de calcificación en un El nódulo pulmonar calcificado único se
nódulo pulmonar indica alta probabilidad de clasifica según su patrón de calcificación
benignidad, no siempre es así [1]. (central, difuso, laminado, en palomitas de
maíz, puntiforme o dendriforme) [1].
• Ejemplos de malignidad: carcinomas
broncogénicos, carcinoides bronquiales, En esta revisión nos centraremos en los NPC
sarcomas y metástasis [1]. múltiples, que se clasifican según su tamaño
[2]:
• Nódulos pequeños: entre 1-10 mm
• Nódulos grandes: entre 10-30 mm
• Masas: > 3 cm
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS INFECCIONES - TUBERCULOSIS
• Causa más frecuente de NPC en nuestro
medio.
• Representan granulomas curados secundarios a
tuberculosis pulmonar primaria o post-primaria
[1-4].
• Pueden ser solitarios o múltiples, con un
tamaño entre 2-5 mm habitualmente y la
calcificación es difusa o central [2,4].
• Otros hallazgos: bandas parenquimatosas, áreas
de fibrosis y distorsión arquitectural con
pérdida de volumen de LLSS [4].
• Es frecuente que se acompañen de ganglios
Fig. 1. RX PA de un hombre de 72 años con
hiliares o mediastínicos calcificados [1,2,4].
antecedentes de tuberculosis. Destacan opacidades
reticulonodulares de predominio en campos superiores
con pérdida de volumen y tracción diafragmática. Se
observan nódulos de alta densidad en ápex derecho.
A B
Fig. 2. Mismo paciente que en la fig. 1. A) TC axial ventana pulmón. Distorsión de la arquitectura pulmonar de ambos lóbulos
superiores con engrosamientos pleuroparenquimatosos y pequeños nódulos calcificados acompañantes. B) TC axial ventana hueso
con MIP. Mejor visualización de los múltiples NPC biapicales de pequeño tamaño que corresponden a granulomas tuberculosos.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS INFECCIONES - TUBERCULOSIS
A B C
Fig. 3. Hombre de 58 años con antecedentes de tuberculosis en la infancia. A) TC axial ventana pulmón. Leves cambios
pleuroparenquimatosos crónicos en ambos hemitóraxs con NPC dispersos. B) TC axial ventana mediastino. Se evidencian ganglios
calcificados hiliares derechos. C) TC coronal venta hueso con MIP. Presencia de múltiples NPC en ambos pulmones y ganglios
calcificados hiliares derechos de origen granulomatoso por infección tuberculosa.
A B
Fig. 4. Mujer de 58 años en estudio de nódulo pulmonar. A) RX PA. Nódulo de alta densidad y bien definido proyectado
sobre campo pulmonar medio derecho. B) TC axial ventana hueso con MIP. El nódulo a estudio está densamente
calcificado y representa el foco inicial de una infección tuberculosa antigua (lesión de Ghon), que junto con el ganglio
hiliar calcificado derecho constituye el complejo de Ranke [3].
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS INFECCIONES - VARICELA
• Representan granulomas curados secundarios
a una neumonía varicelosa [1-3].
• Se trata de NPC múltiples, pudiendo encontrar
desde unos pocos hasta cientos de ellos.
Presentan pequeño tamaño (entre 1-3 mm) y
una distribución bilateral y difusa [1-3].
• A veces se puede identificar un nódulo
calcificado de mayor tamaño [3].
• No asocia ganglios hiliares o mediastínicos
calcificados [1-3].
Fig. 5. RX PA de una mujer de 58 años con
antecedentes de neumonía varicelosa. Se observan
múltiples pequeños nódulos de alta densidad en ambos
pulmones, predominando en campos superiores.
A B C
Fig. 6. Mismo paciente que en la fig. 5. A) TC axial ventana pulmón. Presencia de múltiples NPC milimétricos de distribución aleatoria. B)
TC axial ventana pulmón a un nivel inferior. Destaca un nódulo pulmonar calcificado en LM ligeramente mayor que los demás. C) TC
coronal ventana hueso con MIP. Se ponen de manifiesto los múltiples NPC de origen granulomatoso por varicela.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS INFECCIONES - VARICELA
A B C
Fig. 7. Hombre de 44 años que refiere episodio previo de neumonía varicelosa 4 años atrás. A) RX PA. Discreto patrón micronodular
bilateral. B) TC axial ventana pulmón. Podemos observar varios NPC de pequeño tamaño en ambos pulmones, siguiendo una distribución
aleatoria. C) TC axial ventana pulmón con MIP. Múltiples NPC bilaterales compatibles con granulomas de origen variceloso.
INFECCIONES - HISTOPLASMOSIS
• Infección granulomatosa muy poco frecuente en
nuestro medio, endémica de Centro y Norte
América [5].
• Su apariencia radiológica es similar a la de la
neumonía varicelosa curada, con múltiples NPC
de pequeño tamaño y distribución aleatoria [1,2].
• A veces se encuentran granulomas de mayor
tamaño (histoplasmomas) que pueden no estar
calcificados o tener calcificación central (o en
diana), laminada o difusa [5].
• Suelen asociar ganglios hiliares o mediastínicos Fig. 8. TC axial ventana mediastino con MIP de una
mujer de 25 años natural de Honduras. Observamos
calcificados y también granulomas calcificados
hasta 3 nódulos pulmonares con calcificación central en
hepáticos y esplénicos [1-3,5]. base izquierda, altamente sugestivos de histoplasmomas.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS NEUMOCONIOSIS
• Enfermedades ocupacionales por inhalación de
partículas inorgánicas que se depositan en el
pulmón.
• Las dos entidades principales que producen
NPC son la silicosis y la neumoconiosis de la
mina de carbón [1,2].
• Se manifiestan con múltiples nódulos
pulmonares bien definidos que pueden calcificar,
usualmente de <5 mm, con distribución
centrolobulillar y subpleural y de predominio
en LLSS y segmentos posteriores [1-3].
• Típicamente asocian adenopatías hiliares y Fig. 9. RX PA de un hombre de 44 años que trabajó
mediastínicas calcificadas en “cáscara de durante varios años en una fábrica de arenado. Afectación
huevo” [1-3]. nodular bilateral de densidad cálcica con predominio y
coalescencia en campos pulmonares superiores.
A B C
Fig. 10. Mismo paciente que en la fig. 9. A) TC axial ventana mediastino. Podemos ver diversos ganglios hilio-mediastínicos calcificados,
algunos de ellos en morfología en “cáscara de huevo”. B) TC axial ventana pulmón. Destacan múltiples NPC bien definidos de
distribución centrolobulillar y subpleural. C) TC coronal ventana de hueso con MIP. Incontables NPC bilaterales con predominio y
coalescencia en LLSS, siendo los hallazgos compatibles con silicosis dado el antecedente.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS NEUMOCONIOSIS
A B
Fig. 11. Hombre de 82 años que trabajó en la construcción en contacto con piedra. A) RX PA. Observamos la
presencia de opacidades nodulares de predominio en ambas regiones apicales. B) TC coronal ventana hueso con
MIP. Se demuestran múltiples NPC de pequeño tamaño en ambos LLSS.
A B
Fig. 12. Mismo paciente que en la fig. 11. A) TC axial ventana hueso. Evidenciamos múltiples ganglios mediastínicos con
calcificación periférica en “cáscara de huevo”. B) TC axial ventana pulmón. NPC en ambas regiones apicales que siguen una
distribución centrolobulillar y también subpleural, dónde adoptan un aspecto de seudoplaca o en morfología de “cera de vela”.
El conjunto de hallazgos junto con el antecedente laboral son típicos de una silicosis.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS OSIFICACIÓN PULMONAR DIFUSA
• Condición rara que consiste en el depósito de tejido
óseo en forma de pequeños nódulos en el parénquima
pulmonar [6].
• Se distinguen dos tipos: nodular y dendriforme [7].
• La osificación pulmonar nodular se da en el contexto de
hemorragia alveolar recurrente (hemosiderosis) o en
casos de presiones pulmonares venosas elevadas
(estenosis mitral), manifestándose como pequeños
NPC centrolobulillares de predominio en LLII [1,2,7].
• La osificación pulmonar dendriforme se ha asociado
clásicamente a enfermedad pulmonar fibrosante, sobre
todo a patrones de NIU [6]. Sin embargo, también se Fig. 13. RX PA de un hombre de 84 años con
reconoce su existencia en casos de aspiración crónica diagnóstico de enfermedad pulmonar fibrosante.
de ácido [7]. Consiste en la presencia de pequeños Observamos un patrón reticular periférico y bilateral
de alta densidad.
NPC en el intersticio periférico, adoptando cierta
morfología arboriforme [7].
A B C
Fig. 14. Mismo paciente que en la fig. 13. A) TC axial ventana hueso. Destacan múltiples pequeños NPC de distribución periférica y
subpleural B) TC axial ventana hueso más inferior. Vemos como los NPC muestran una morfología con ramificaciones de apariencia
dendrítica. C) TC axial ventana pulmón. Afectación intersticial de predominio periférico con reticulación subpleural y bronquiolectasias
por tracción, junto con NPC superpuestos. Los hallazgos descritos son consistentes con osificación pulmonar dendriforme en el
contexto de enfermedad pulmonar fibrosante.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS OSIFICACIÓN PULMONAR DIFUSA
A B
Fig. 15. Hombre de 85 años con enfermedad pulmonar fibrosante. A) TC axial ventana pulmón. Afectación intersticial difusa
con vidrio deslustrado, bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción y áreas con tendencia a la panalización en base
derecha, siendo un patrón típico de NIU. B) TC axial ventana hueso con MIP. Se asocian múltiples NPC que afectan el
intersticio periférico y que dado el contexto sugieren osificación pulmonar difusa.
A B
Fig. 16. Hombre de 75 años sin enfermedades pulmonares conocidas con historia de reflujo gastroesofágico de años de
evolución. A) TC axial ventana hueso. Podemos observar pequeños NPC subpleurales y en el intersticio periférico,
adoptando cierta morfología dendrítica. B) TC axial ventana pulmón más superior. Las bases pulmonares no presentan
alteraciones significativas, lo que sugiere osificación pulmonar dendrítica por aspiración crónica de ácido.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS PEQUEÑOS MICROLITIASIS ALVEOLAR PULMONAR
• Trastorno muy raro de origen genético por
mutación de un gen que provocan acumulación
alveolar de fosfato, el cuál tiende a unirse al
calcio formando microlitiasis [8].
• Es característica una gran afectación radiológica
en comparación con la poca clínica de los
pacientes (disociación clínico-radiológica) [8].
• Se manifiesta con micronódulos pulmonares
calcificados que se acumulan adyacentes a los
septos interlobulillares y regiones subpleurales,
predominando en LLII [1,2,8].
• Otros hallazgos típicos: vidrio deslustrado difuso
con severo engrosamiento septal (patrón en
“empedrado”) y quistes subpleurales (signo de Fig. 17. RX PA de una mujer de 57 años con leve tos
la “pleura negra”) [8]. intermitente. Patrón granular fino de predominio en
campos inferiores que da una apariencia clásica de
“tormenta de arena”.
A B C
Fig. 18. Mismo paciente que en la fig. 17. A) TC axial ventana hueso. Destaca la presencia de calcificaciones que discurren a través de
los septos interlobulillares y se acumulan en las zonas subpleurales. B) TC axial ventana pulmón. Severo engrosamiento septal con
afectación difusa en vidrio deslustrado. C) TC coronal ventana pulmón. Observamos un claro predominio inferior en cuanto a la
distribución cráneo-caudal. El conjunto de hallazgos son virtualmente patognomónicos de microlitiasis alveolar pulmonar.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS GRANDES METÁSTASIS
• La calcificación en metástasis pulmonares es
relativamente rara, aunque hay un amplio
espectro de tumores que pueden producirla [2].
• Los dividimos según el mecanismo de origen:
formación ósea/cartilaginosa (osteosarcoma,
condrosarcoma), calcificación distrófica
(carcinoma medular y papilar de tiroides, tumor
de células gigantes, sarcoma sinovial, tumores
metastásicos tratados) o calcificación mucoide
(adenocarcinomas del tracto intestinal y de
mama) [1,2].
• Se manifiestan como múltiples NPC de
tamaño variable, morfología redondeada y
distribución aleatoria con predominio Fig. 19. TC coronal ventana hueso de un hombre de 58
periférico y basal. años con antecedente de tiroidectomía por carcinoma
papilar de tiroides. Observamos calcificaciones residuales en
región cervical derecha y pequeños NPC bilaterales.
A B
Fig. 20. Mismo paciente que en la fig. 19. A) TC axial ventana pulmón. Vemos un pequeño nódulo calcificado en el segmento medial
de LM. B) TC axial ventana pulmón con MIP. Se evidencian múltiples nódulos pulmonares de distribución aleatoria, estando algunos
de ellos calcificados, y siendo sospechosos de afectación metastásica miliar en el contexto.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS GRANDES FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA
• Entidad que se da en el contexto de
neumoconiosis crónicas complicadas [3].
• Consiste en la formación de consolidaciones
tipo masa por coalescencia de los pequeños
NPC de las neumoconiosis [3].
• Afecta típicamente a los LLSS y suele ser
bilateral, aunque también pueden ser
unilateral, planteando el DD con el cáncer de
pulmón [1,2].
• A medida que va creciendo va traccionando
los hilios hacia arriba y provoca cambios
cicatriciales y bullas enfisematosas
Fig. 21. RX PA de un hombre de 86 años con
adyacentes [1-3]. antecedente de contacto prolongado con sílice. Patrón
fibrosante en campos superiores con presencia de
consolidaciones irregulares de alta densidad y múltiples
NPC de predominio derecho.
A B C
Fig. 22. Mismo paciente que en la fig. 21. A) TC axial ventana mediastino. Destaca la presencia de masas pulmonares irregulares en
ambos LLSS con presencia de pequeñas calcificaciones puntiformes en su interior. B) TC axial ventana pulmón con MIP. Observamos la
relación de estas masas con la pleura y los hilios provocando retracción. C) TC coronal ventana pulmón con MIP. Evidenciamos la
localización superior de las masas descritas sobre un fondo de múltiples NPC bilaterales, junto con ganglios hiliares y mediastínicos
calcificados. Las características mencionadas son compatibles con una silicosis crónica complicada con fibrosis masiva progresiva.
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS GRANDES FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA
A B
Fig. 23. Mismo paciente que en las fig. 9 y 10. A) TC axial ventana pulmón. Consolidación tipo masa con contacto pleural en LSD con
múltiples calcificaciones nodulares en su interior. B) TC axial ventana hueso con MIP. Múltiples NPC con coalescencia en LLSS, junto
con ganglios mediastínicos calcificados. Signos de fibrosis masiva progresiva en el contexto de neumoconiosis crónica complicada.
CALCIFICACIÓN METASTÁSICA
• Consiste en el depósito de calcio sobre tejido pulmonar normal debido a hipercalcemia. El término
“metastásico” hace referencia al mecanismo de calcificación por desequilibrios iónicos y no a la
naturaleza de la enfermedad [9].
• Existen causas benignas, como el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica y
malignas, como el mieloma, entre otras [1,2,9].
• Se manifiesta como nódulos centrolobulillares en vidrio deslustrado de predominio en LLSS (mayor
alcalinidad), que pueden calcificarse y confluir formando masas amorfas calcificadas [9].
• Es típica la asociación con la calcificación de los vasos de la pared torácica [1,2,9].
REVISIÓN DEL TEMA
NÓDULOS GRANDES AMILOIDOSIS
• Enfermedad rara que provoca el depósito
extracelular de proteína anómala en diferentes
órganos [10].
• En el pulmón se distinguen dos formas:
amiloidosis nodular parenquimatosa y
amiloidosis alveolar septal difusa [10].
• La forma nodular se caracteriza por la presencia
de nódulos o masas de contornos lisos,
lobulados o espiculados, con calcificaciones
centrales o irregulares (hasta en el 50% de los
casos), de tamaño variable (0,5 - 15 cm) y que
pueden crecer con el tiempo [1-3,10]. Fig. 24. RX PA de un hombre de 85 años con
diagnóstico histológico de amiloidosis pulmonar
nodular. Se identifican varias opacidades
pulmonares bilaterales de distintos tamaños,
siendo algunas de ellas de apariencia cálcica.
A B
Fig. 25. Mismo paciente que en la fig. 24. A) TC axial ventana pulmón. Observamos nódulos pulmonares grandes bilaterales
con calcificaciones en su interior. B) TC axial ventana mediastino más inferior. Se hace evidente la presencia de depósitos
pulmonares con calcificaciones irregulares en el contexto conocido de amiloidosis pulmonar nodular.
REVISIÓN DEL TEMA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Centrolobulillar
y subpleural
con NEUMOCONIOSIS
¿Cómo se coalescencia
LLSS distribuyen?
Aislados y
TBC
aleatorios
Intersticio OSIFICACIÓN
periférico DENDRIFORME
NPC LLII ¿Cómo se
Centrolobulillar
OSIFICACIÓN
¿Dónde distribuyen?
PEQUEÑOS predominan?
NODULAR
(< 10 mm) Septal y MICROLITIASIS
subpleural ALVEOLARES
Sí HISTOPLASMOSIS
¿Hay ganglios
calcificados?
No VARICELA
DIFUSOS
¿Antecedente de
Sí M1 miliares
Ca de tiroides?
NPC pequeños FIBROSIS MASIVA
+ tracción hiliar PROGRESIVA
¿Qué hallazgos
LLSS asocian?
Calcificación
NPC vasos pared
CALCIFICACIÓN
METASTÁSICA
¿Dónde torácica
GRANDES predominan?
(> 10 mm) Sí M1
¿Hay
DIFUSOS antecedente
oncológico? AMILOIDOSIS
No
NODULAR
CONCLUSIONES
• Los NPC múltiples no son un patrón común, pero un amplio
espectro de enfermedades pueden producirlo.
• La utilización de ventana de hueso y reconstrucciones tipo
MIP en la TC nos ayuda a identificar la presencia de NPC.
• La formación de granulomas después de una infección y las
neumoconiosis son las causas más frecuentes de NPC.
• Para determinar la etiología de los NPC múltiples se debe
tener en cuenta su tamaño, predominio, distribución y
hallazgos radiológicos acompañantes, así como la historia
clínica del paciente.
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