FILIACIÓN Fecha de ingreso: 25/04/2024
• Apellidos y nombres: SCE
• Edad: 48 años
• Sexo: Masculino
• Religión: Catolico
• Lugar de nacimiento: Mollepata
• Ocupación: Agricultor
• Domicilio: Mollepata (Santiago de Chuco)
• Distrito: Mollepata
• Provincia: Santiago de Chuco
• Departamento: La Libertad
• Informante: Cuñado
ANTECEDENTES PERSONALES
● No antecedentes personales
ANTECEDENTES FAMILIARES
● No antecedentes familiares
DATOS CLÍNICOS: (HOSPITALIZACIÓN)
MOTIVO DE CONSULTA: POLITRAUMATISMO
Tiempo de enfermedad: 4 dias Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo
Paciente varón hace 4 días sufre accidente automovilístico donde el carro cae a
abismo aproximadamente 20 metros, refiere que se mantuvo despierto en todo
momento por el dolor a nivel de hemiabdomen izquierdo, hemitórax derecho lo que
le dificultaba respirar, a las 2 horas fue trasladado al centro de salud de Mollepata,
luego a Santiago de chuco donde le realizaron una toracostomía con tubo de
drenaje y posterior al HBT donde le realizan estudios imagenológicos.
Resultados imagenológicos:
❖ TAC abdominopélvica:
➢ Fracturas subcostales cabalgadas, enfisema subcutáneo.
➢ Trauma esplenico con laceración, desgarro capsular en polo inferior y
hematoma subcapsular grado II
➢ Laceración renal izquierda con hematoma perirrenal grado II.
➢ Hemoperitoneo
➢ Hepatomegalia
➢ Derrame pleural bilateral y atelectasias.
REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:
General: Regular estado general, regular estado de hidratación, buen
estado de higiene, buen estado de nutrición, lú[Link] fatiga, Niega
fiebre, escalofríos y diaforesis.
Piel y Anexos: No refiere erupciones, ni cambios de coloración, ni cambios
en temperatura, ni prurito, ni presencia de equimosis, ni petequias, ni
seborrea, ni sequedad en la piel.
Sistema piloso: No refiere caída anormal, ni sequedad, ni fragilidad.
Tampoco refiere hipertricosis.
Uñas: No indica fragilidad ni deformaciones, no hay evidencia de
acropaquias ni cianosis a este nivel, no hay cambio de coloración ni surcos
anormales.
Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, localizada o
generalizada, no hay evidencia de signos inflamatorios ni supuración.
Celular subcutáneo: No indica edemas, ni presencia de inflamación, sin
nódulos, ni enfisemas, sin dolor a la palpación.
Cabeza: Niega cefalea, niega lesiones en el cráneo.
Ojos: No refiere miopía, no refiere diplopía, ni dolor.
Oídos: Audición conservada sin hipoacusia o hiperacusia, no refiere dolor ni
secreciones.
Nariz: No refiere congestión, ni epistaxis, ni obstrucción, ni prurito.
Conservación del olfato.
Boca: Dentadura completa y conservada, sentido del gusto conservado. No
refiere lesiones ni dolor ni úlceras. No usa prótesis.
Faringe-laringe: Refiere cierta dificultad para hablar, no refiere dolor.
Cuello: Refiere movilidad conservada, sin presencia de dolor, sin
adenopatías.
Respiratorio: Dificultad para respirar y dolor en hemitórax derecho ,
presenta disnea, No refiere tos ni dolor, No sufre de tuberculosis, asma o
neumonía.
Cardiovascular: No refiere dolor torácico, ni palpitaciones. No presenta
edema, ni soplos.
Gastrointestinal: Dolor en el hemiabdomen izquierdo, No refiere
estreñimiento, náuseas, no presenta disfagia o vómitos.
Urinario: Refiere dificultad para miccionar. Niega dolor lumbar.
Músculo-esquelético: Limitación para caminar por el Dolor en el
Abdomen.
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
T°: 36.2 °C
PA:120/75
FC: 79 lpm
FR: 25 rpmp
SatO2%: 91%
FiO: 4L (CBN)
Funciones biológicas:
- Apetito: Conservado
- Sed:Conservado
- Orina: sin alteraciones
- Deposiciones: sin alteraciones
- Sueño: Aumentado
ASPECTO GENERAL: AREG, AREN, ABEH, Despierto Glasgow: 15 (O=4, V=5,
M=6), en decúbito dorsal, portador de CBN, VPP en brazo izquierdo y sonda Foley
PIEL Y FANERAS: presencia de hematomas a nivel de torax y abdomen, piel
normotérmica, palidez ++/+++ lisa, turgencia disminuida, mucosas hidratadas
TCSC no presencia de edemas
SISTEMA LINFÁTICO: aparentemente no adenopatías
CABEZA Y CUELLO: normocé[Link] presenta dolor, rigidez, bocio o tumoraciones.
SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor en hemitorax derecho, disminución de amplexion
y amplexacion , disminución de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos, pulsos periféricos palpables
ABDOMEN: blando y depresible, globuloso, RHA presentes, Dolor a la palpación
superficial y profunda en hipocondrio y flanco izquierdo.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
● COLUMNA: A LA INSPECCIÓN GENERAL: Encontramos una columna con
una alineación correcta en los planos sagital y transversal.
● MIEMBRO SUPERIOR
Al examen general: Simetría bilateral conservada de sus miembros
superiores en cuanto a longitud y circunferencia. No se observa
cicatrices, nodulaciones, ni cambios de color. No hay tumefacciones,
lesiones, eritemas o cambios en su conformación, no hay presencia de
atrofia muscular o aumento de volumen en los músculos.
HOMBROS
● INSPECCIÓN: Se observa una alineación de hombros normal,
sin aumento de volumen muscular ni espasmos, deformidades
óseas no evidentes. Articulación de hombro normal a la
inspección, bilateral.
● PALPACIÓN: No presenta sensibilidad dolorosa a la
palpación. Tampoco manifiesta dolor a la palpación en el canal
bicipital. De tono muscular firme. No tumefacciones.
Movimientos articulares conservados
CODOS
● INSPECCIÓN: Articulaciones del codo normal a la inspección,
bilateral. sin aumento de volumen muscular ni espasmos,
deformidades óseas no evidente
● PALPACIÓN: No presenta adormecimiento. No presenta
sensibilidad dolorosa a la palpación. De tono muscular firme.
No tumefacciones.
MUÑECA Y MANO
● INSPECCIÓN: Articulación de muñeca normal a la inspección,
bilateral, No presencia de nódulos de bouchard y heberden en
los dedos, no paroniquias ni felones.
● PALPACIÓN: Niega sensibilidad dolorosa a nivel de las
articulaciones interfalángicas proximal y distal (bilateral). De
tono muscular firme. No tumefacciones.
● MIEMBRO INFERIOR
Al examen general: Miembros inferiores simétricos en cuanto a longitud
y circunferencia, sin presencia de nódulos y cicatrices.
RODILLA:
● INSPECCIÓN: Articulaciones normales de la rodilla a la
inspección, alineadas, simétricas, sin presencia de
deformidades óseas, tumefacciones ni tumoraciones. No se
observan rodillas en genu varum, genu valgum, así como genu
recurvatum.
● PALPACIÓN: No presenta sensibilidad dolorosa, hinchazón y
crepitantes. No nódulos.
TOBILLO:
● INSPECCIÓN: Articulaciones normales a la inspección, sin
presencia de deformidades óseas, tumefacciones ni
tumoraciones.
● PALPACIÓN: No dolor a la palpación en ambos tobillos
PIE:
● INSPECCIÓN: Pies con plantas simétricas y arcos
conservados. Articulaciones de tarso normales a la inspección..
● PALPACIÓN: Sin dolor a la palpación de las articulaciones del
pie.
EXAMEN NEUROLÓGICO
1. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
A. LENGUAJE
- comprensión: sí
- Repetición: si
- Expresión: si
- Nominación: si
- Memoria a corto plazo:
- Memoria a largo plazo:
- Atención: si
- Cálculo: si
- Conciencia de la enfermedad: si
B. GNOSIAS: Conservado
C. PRAXIAS: Conservado
2. NERVIOS CRANEANOS
I. N. OLFATORIO: Sentido del olfato conservado.
II. N. ÓPTICO
- Agudeza visual: no evaluable
- Campos visuales: no evaluable
- Visión de colores: Conservado
- Fondo de ojo: No evaluado
III. IV y VI NERVIOS OCULOMOTORES (MOC, PATÉTICO, MOE)
- Párpados: no ptosis
- Diámetro pupilar: 2-3 mm bilateral
- Reflejo fotomotor directo: Presente
- Reflejo motor consensual: Presente
- Mirada primaria: convergente
- Movimientos oculares: conservados
IV. NERVIO TRIGEMINO
- Función sensitiva: Sensibilidad de tres ramas conservada
- Reflejo corneal: presente
- Función motora: Tonicidad muscular masetero y pterigoideos
conservados
VII. NERVIO FACIAL
- Función motora y trofismo de músculos de la expresión facial:
trofismo conservado
- función sensitiva: conservada
- Gusto 2/3 anteriores de la lengua: no evaluable
VIII. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR
- Rama coclear NE
- Rama vestibular NE
- Reflejo oculocefalico NE
IX y X. NERVIO GLOSOFARÍNGEO y NERVIO VAGO
- Gusto 1/3 posterior de lengua
- Movimiento del paladar: conservado
- Reflejo nauseoso: conservada
- Deglución: conservada
XI. NERVIO ACCESORIO o ESPINAL
- Trofismo y función motora del músculo trapecio y
esternocleidomastoideo: conservado
XII. NERVIO HIPOGLOSO
- Trofismo y función motora de la lengua: conservado
3. ESCALA DE DANIELS
● Miembro superior:
○ DERECHO: 5/5
○ IZQUIERDO: 5/5
● Miembro inferior
○ DERECHO: 5/5
○ IZQUIERDO 5/5
Prueba de Mingazzini: Conservada
Maniobra de Barre: conservada
4. FUNCIONES CEREBELOSAS
- Postura: no evaluado
- Equilibrio: no evaluado
- Coordinación (índice-nariz): CONSERVADO
- Coordinación (pronacion y supinacion rápidas): CONSERVADO
5. REFLEJOS
SUPERFICIALES
● Corneal: presente
● Cutáneo abdominal: Presente
● Cremastérico: NE
PROFUNDOS:
● BICIPITAL: +++/+++
● TRICIPITAL: +++/+++
● AQUILIANO: +++/+++
● PATELAR: NE
6. SENSIBILIDAD
· SUPERFICIAL
- Térmica: conservada
- Dolorosa:conservada
- Táctil y discriminativa: preservada
· PROFUNDA CONCIENTE
- Palestesia: preservada
- Batiestesia: preservada
- Barestesia: preservada
- Barognosia:preservada
· DISCRIMINACION CORTICAL DE LA SENSIBILIDAD
- Estereognosia: preservada
- Grafestesia: preservada
- Discriminación táctil entre 2 puntos:
- Localización táctil:
- Fenómeno de extinción:
7. SIGNOS MENÍNGEOS
· Kerning: negativo
· Brudzinsky: negativo
· Rigidez de nuca: negativo
Resumen de Signos y Síntomas:
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
● Varón ● TEC mínimo ● Etiológica:
● 48 años
● Accidente Automovilístico ● Politraumatizado: Politraumatizado
● Dolor en hemitórax ○ Trauma torácico: secundario a
derecho Fracturas accidente
● Dolor en hipocondrio y subcostales automovilístico
flanco izquierdo
○ Trauma abdominal:
● Taquipnea ● Sindromica y
● SatO2%: 91% Trauma esplénico y topográfica:
● TAC abdominopélvica: renal izquierdo
○ Fracturas Hemoperitoneo Insuficiencia
subcostales ● Hepatomegalia respiratoria aguda
cabalgadas. ● Insuficiencia respiratoria secundaria fractura
○ Trauma esplenico aguda. costal
○ Laceración renal
izquierda Hemoperitoneo
○ Hemoperitoneo secundario a
○ Hepatomegalia trauma esplénico y
○ Derrame pleural renal
bilateral y
atelectasias.
DISCUSIÓN;
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un
traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos
una lesión que pone en peligro su vida. El politraumatismo es la principal causa de
muerte e incapacidad en niños mayores de 1 año. El 80% son traumatismos
cerrados y dos tercios asocian lesiones cerebrales (las cuales suponen el 75% de
las muertes)...(5)
Paciente varón 48 años politraumatizado secundarios a un accidente automovilístico
con TEC mínimo porque presenta glasgow de 15, sin pérdida de la conciencia y sin
amnesia.
También presenta insuficiencia respiratoria aguda causada por la fractura costal que
provoca contusiones, alto riesgo de desarrollo de insuficiencia respiratoria,
y distrés respiratorio…..(1)
El traumatismo del bazo se clasifica del 1 al 5 en orden creciente de gravedad.
Grado 1 es menos del 10% de la superficie afectada en un hematoma o una
laceración de la cápsula de menos de 1 cm.
Grado 2 es hematoma del 10 al 50% de la superficie o laceración de la cápsula de 1
a 3 cm de profundidad.
Grado 3 es un hematoma de más del 50% del área de la superficie subcapsular o si
se sabe que el hematoma se está expandiendo con el tiempo, si el hematoma se ha
roto, un hematoma intraparenquimatoso de más de 5 cm o se sabe que se está
expandiendo, o una laceración de la cápsula de más de 3 cm de profundidad y/o
involucrando un vaso sanguíneo trabecular.
Grado 4 es una laceración que afecta a un vaso sanguíneo hiliar o segmentario si
hay desvascularización parcial o si es más del 25% del bazo.
Grado 5 es un bazo destrozado o una desvascularización completa de todo el bazo.
Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados:
Grado 1: hematoma subcapsular y/o contusión renal
Grado 2: laceración ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria
Grado 3: Laceración > 1 cm sin extravasación urinaria
Grado 4: laceración que involucra el sistema colector con extravasación urinaria;
cualquier lesión vascular segmentaria renal; infarto renal; laceración de la pelvis
renal y/o rotura pieloureteral
Grado 5: riñón roto o desvascularizado con sangrado activo; laceración o avulsión
de los vasos renales principales
REFERENCIAS:
1) Beltramelli R. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN TRAUMA [Internet]. [cited
2024 May 14]. Available from:
[Link]
2) Oelhaf R, Sugumar K, King K. Splenic Trauma. [Updated 2023 Jun 26]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024
3) Singh S, Sookraj K. Traumatismo renal. [Actualizado el 17 de julio de 2023].
En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2024
4) Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado [Internet]. 2020.
Available from:
[Link]
[Link]