Regido por el artículo 3 de la FORMATO: SOLICITUD DE ADJUDICACIÓN DEL SUBSIDIO E Resolución 603 del 31 de octubre
de 2023 - Universidad Distrital INGRESO AL PROGRAMA APOYO ALIMENTARIO Código: BI-PR-001-FR-006 Francisco José de Caldas
Favor diligenciar completamente todos Macroproceso: Apoyo a lo Misional Versión: 05 los recuadros con la información
solicitada sin tachaduras ni enmendaduras
Proceso: Bienestar Institucional Fecha de Aprobación: 29/11/2023
03 02 20
FECHA: CÓDIGO: 20241181033_____
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I. DATOS PERSONALES
FACULTAD PROYECTO CURRICULAR
MEDIO AMBIENTE INGENIERÍA SANITARIA
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS TI CC CE
AMDREA CAROLINA DIAZ MANJARREZ
No. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
[Link]
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO Y LOCALIDAD
CALLE 77 SUR #80J - 45 LA ESPERANZA - BOSA
CORREO ELECTRÓNICO : TELÉFONOS FIJO Y CELULAR
andreadiax97@[Link] 3214105215
II. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA
MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA SU SITUACIÓN ACTUAL
SOLTERO CASADO
1. ESTADO CIVIL SEPARADO - UNIÓN LIBRE
DIVORCIADO
2. Escriba el valor de la matricula actual (sin seguro ni sistematizaciòn): $1.160.000
3. Escriba el valor mensual de los ingresos familiares o propios: $1.300.000
1 2
4. El estrato socioeconómico de la vivienda en la cual reside
3 4
[Link] estudiante sostiene el hogar en que vive. SI NO
6. Como estudiante se sostiene económicamente a si mismo. SI NO
7. Vive fuera de su núcleo familiar de origen (papá, mamá, hermanos)? SI NO
8. En caso afirmativo con quien vive?
9. Como estudiante tiene personas a cargo: SI NO
10. Quienes son (parientes, cónyuge, compañero(a) e hijos)?
11. Usted o su familia paga arriendo? SI NO
12. Presenta algún tipo de discapacidad? SI NO
13. Presenta alguna patología asociada con la nutrición y la alimentación SI NO
Cual?
14. Se encuentra afiliado al SISBEN SI NO
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Desplazado Indígena Victima de violencia
15. Usted o su grupo familiar esta certificado como
población? Desmovilizado Afrodescendiente Ninguna Otra
Cual?
16. Que tipo de seguridad social tiene usted (Sisben, EPS, Prepagada) Cual? EPS Sanitas
17. Proviene de Municipios o ciudades distintos a Bogotá? SI NO
En caso afirmativo escriba el municipio y/o departamento de donde proviene?
NO SE RECIBEN SOLICITUDES SIN LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA.
La falsedad en documentos o información suministrada acarreará las sanciones penales y administrativas establecidas por la Ley.
DE ACUERDO CON EL ARTICULO 83 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA, DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS
CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, SE AJUSTAN A MI SITUACIÓN ECONÓMICA, SOCIAL Y FAMILIAR ACTUAL,
CONFORME A LA PRESUNCIÓN DE LA BUENA FE, IGUALMENTE DECLARO QUE NO SOY BENEFICIARIO DE ALGÚN PROGRAMA DE
ALIMENTACIÓN SUBSIDIADA DE CARÁCTER DISTRITAL O NACIONAL Y EL SUBSIDIO OTORGADO SERÁ APROVECHADO PARA LOGRAR
UN ÓPTIMO DESEMPEÑO EN CALIDAD DE ESTUDIANTE DE LA UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS.
Firma, Documento de Identificación.
La presente solicitud no compromete a la Universidad a otorgar el subsidio sin el previo cumplimiento de requisitos por parte del
estudiante. Esta solicitud se realiza para que se efectué el estudio socioeconómico y familiar; por tanto, la adjudicación del subsidio
está sujeta a la disponibilidad de recursos para el programa y al cumplimiento de las políticas establecidas por la Universidad.