Guía – Protocolo Ruta de Riesgo o

Presencia de Alteraciones Cardio Cerebro

Vascular y Metabólica (RCCVM) del SSFM

GUÍA - PROTOCOLO RUTA DE RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES CARDIO CEREBRO

VASCULAR Y METABÓLICAS (RCCVM) DEL SSFM
Guía-Protocolo Ruta de Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio Cerebro Vascular y Metabólica (RCCVM) del SSFM
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 Agradecimientos a quienes participaron

PS. Yuri Viviana Rincón SMSM. Sandra Milena Vásquez CT. Ginna Mildrey Sastoque N
Líder Ruta RCCVM Líder Ruta RCCVM Líder Ruta RCCVM
Dirección De Sanidad EJC Dirección De Sanidad Armada Jefatura Salud Fuerza Aérea

SMSM. Sindy Delgado Briceño CT. Carlos Fernando Morales MY. Liliana Andrea Romero
Líder APS Médico familiar Líder Ruta RCCVM
Dirección De Sanidad EJC Dirección De Sanidad EJC- DMSOC Jefatura Salud Fuerza -DMFA

PS. Sandra Juliana Aguirre

CC Luisa Fernanda Morales Te. Syndy Guarín Rivera
Referente Ruta Enfermedades
Líder Ruta RCCVM Médico internista
Respiratorias Crónicas.
Dirección De Sanidad Armada Dirección De Sanidad EJC
GRERI-DIGSA

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 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................................... 6
2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................................... 6
3. ACRÓNIMOS ........................................................................................................................................................... 7
4. FUNDAMENTO NORMATIVO ............................................................................................................................... 7
5. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................................ 8
6. ALCANCE ................................................................................................................................................................. 9
7. MARCO CONCEPTUAL, ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT) ......................... 9
7.1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.................................................................................................................................. 9
7.2. COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA .......................................... 10
7.3. DIABETES MELLITUS .......................................................................................................................................... 11
7.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 .......................................................... 11
7.5. COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 .......................................................................... 12
7.6.1. TABAQUISMO ....................................................................................................................................................... 13
7.6.2. DISLIPIDEMIA........................................................................................................................................................ 13
7.6.3. OBESIDAD Y SOBREPESO ............................................................................................................................... 14
7.6.4. EL SÍNDROME METABÓLICO ........................................................................................................................... 14
7.6.5. SEDENTARISMO .................................................................................................................................................. 14
7.6.6. LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ................................................................................................................. 15
7.6.7. CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL .................................................................................................................. 15
8. POLÍTICAS DE OPERACIÓN ............................................................................................................................. 15
8.1. PUERTA DE ENTRADA A LA RUTA (RCCVM) ............................................................................................... 16
8.2. ROL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE INTEGRAN LA RUTA RCCVM ............................ 16
8.3. INTERVENCIONES PARA REALIZAR DESDE LA RUTA RCCVM .............................................................. 18
8.4. REGISTRO DE LAS ATENCIONES ................................................................................................................... 22
9. RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN DEL TALENTO HUMANO EN LA RUTA INTEGRAL DE
ATENCIÓN EN SALUD PARA PERSONAS CON RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES CARDIO
CEREBROVASCULAR Y METABÓLICAS ...................................................................................................................... 48
9.1. RESULTADO DE IMPACTO ................................................................................................................................ 49
9.2. RESULTADOS INTERMEDIOS “A TRAVES DE LAS ESTRATEGIAS DE DEMANDA INDUCIDA,
BUSQUEDA ACTIVA, DEMANDA ESPONTANEA Y CANALIZACIONES” ............................................................... 49
9.3. RESULTADOS DE CALIDAD O COBERTURA ................................................................................................ 49
10. SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA RUTA DE RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES
CARDIO CEREBROVASCULARES Y METABÓLICAS ................................................................................................ 49
10.1. HITOS DE LA RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA RUTA DE RIESGO CARDIO ............................ 50
CEREBORVASCULAR Y METABÓLICAS ...................................................................................................................... 50
INDICADORES .................................................................................................................................................................... 51

FLUJOGRAMA

Flujograma 1. Tamizaje de identificación de riesgo en población >18 años .............................................................. 21

Flujograma 2. Atención Clínica integral a personas identificadas con factores de RCCVM .................................... 24
Flujograma 3. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM ...................................... 26
Flujograma 4. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM ...................................... 27
Flujograma 5. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM ...................................... 28
Flujograma 6. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM ...................................... 30
Flujograma 7. 1° Paso: Tamizaje y clasificación del IMC. Intervenciones individuales para el manejo de la
Obesidad como factor de Riesgo de la Ruta CCVM ...................................................................................................... 32
Flujograma 8. 2° Paso: Plan individualizado. Intervenciones individuales para el manejo de la Obesidad como
factor de Riesgo de la Ruta CCVM ................................................................................................................................... 33
Flujograma 9. 3° Paso: Evaluar cumplimiento metas. Intervenciones individuales para el manejo de la Obesidad
como factor de Riesgo de la Ruta CCVM ........................................................................................................................ 34

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Flujograma 10. 4° Seguimiento. Intervenciones individuales de la Obesidad como factor de Riesgo de la Ruta
CCVM 35
Flujograma 11. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM .................................... 37
Flujograma 12. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM .................................... 39
Flujograma 13. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM .................................... 40
Flujograma 14. Atención individual para Diabetes Mellitus tipo 2 ................................................................................ 43
Flujograma 15. Atención individual para HIPERTENSIÓN ARTERIAL ....................................................................... 48

TABLAS

Tabla 1. Clasificación Presión Arterial .............................................................................................................................. 10

Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables ................................................................................................................. 12
Tabla 3. Factores de Riesgo Modificables ....................................................................................................................... 12
Tabla 4. Clasificación del perfil lipídico............................................................................................................................. 13
Tabla 5. Clasificación IMC .................................................................................................................................................. 14
Tabla 6. Ruta Operativa RCCVM ...................................................................................................................................... 18
Tabla 7. Registro de la atención para los pacientes identificados con factores de RCCVM ................................... 22
Tabla 8. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................... 22
Tabla 9. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................... 25
Tabla 10. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 26
Tabla 11. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 27
Tabla 12. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 28
Tabla 13. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 35
Tabla 14. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 38
Tabla 15. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 39
Tabla 16. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 41
Tabla 17. Intervenciones individuales para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 ................................................. 41
Tabla 18. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM ................................. 45
Tabla 19. Intervenciones individuales para HIPERTENSIÓN ARTERIAL .................................................................. 45
Tabla [Link] Findrisk......................................................................................................................................................... 57
Tabla 21. Clasificación riesgo diabetes o prediabetes por (FINDRISK) ...................................................................... 58
Tabla 22. Recomendaciones para la prevención enfermedades cardiovasculares en las personas con factores
de riesgo cardiovascular (según el riesgo individual total) ............................................................................................ 60
Tabla 24. Prueba ASSIST .................................................................................................................................................. 63
Tabla 25. Clasificación del riesgo de consumo de sustancias ASSIST ...................................................................... 66

ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que NO se puede medir el
colesterol sanguíneo. Personas con diabetes mellitus .................................................................................................. 59
Ilustración 2. Predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que NO se puede medir el
colesterol sanguíneo. Personas sin diabetes mellitus. .................................................................................................. 60
Ilustración 3. Cálculo del riesgo Cardiovascular a 10 años -Hombres. Framingham................................................ 61
Ilustración 4. Cálculo del riesgo Cardiovascular a 10 años -Mujeres. Framingham.................................................. 62

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1. INTRODUCCIÓN

La Ruta de atención integral en salud (RIAS) para la población con Riesgo o presencia de Alteraciones Cardio
Cerebrovasculares y Metabólicas (RCCVM) del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares se ha definido dentro
del Acuerdo 070 del 2019, por el cual se establece el Modelo de Atención Integral en Salud para el Subsistema de
Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, como herramienta obligatoria en el “Capitulo III, Modelo de
Gestión Integral del Riesgo en Salud, Articulo 25. Las Rutas Integrales de Atención en Salud son una Herramienta
obligatoria que define a los integrantes del sistema del Sector Salud y de otros sectores, las intervenciones
individuales, colectivas y poblacionales; acciones de gestión de salud pública requerida para la promoción y
mantenimiento de la salud como la gestión oportuna e integral de los principales riesgos en salud de los individuos,
familias y comunidades”.
En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, estas constituyen un conjunto de trastornos a nivel del corazón y de
los vasos sanguíneos de los cuales se destaca la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, cardiopatía isquémica
y enfermedad coronaria que desencadenan eventos cerebrovasculares (ECV); convirtiéndose en la principal causa
de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. (1)
La mayoría de las ECV se pueden evitar mediante la prevención y control de los factores de riesgo comportamentales
prevenibles como el tabaquismo, la inactividad física, inadecuada alimentación y el consumo nocivo de alcohol e
igualmente promover la práctica permanente de estilos de vida saludables. Asimismo, es primordial la detección
temprana de las condiciones patológicas que incrementan el riesgo cardiovascular y metabólico para que sean
tratadas oportunamente, como la prehipertensión, la prediabetes, el sobrepeso, la obesidad y la dislipidemia.
Sumando a lo anterior. el profesional de salud debe reconocer y gestionar oportunamente las acciones se seguimiento
y control de los usuarios que ingresan a la Ruta de Riesgo o presencia de Alteraciones Cardio Cerebrovasculares y
Metabólicas (RCCVM), con el fin de fortalecer la adherencia al tratamiento y el alcance de las metas establecidas de
acuerdo con las comorbilidades de cada usuario.

2. JUSTIFICACIÓN

Con el ánimo de lograr un mejor nivel de salud de la población, una mejor experiencia de los usuarios durante el
proceso de atención y costos acordes a los resultados obtenidos, se busca una estrategia que permita el desarrollo
de acciones anticipadas al diagnóstico de las enfermedades, traumatismos y finalmente acortar sus consecuencias
disminuyendo el impacto de estas dentro de los momentos de curso de vida tanto a nivel individual como colectivo.

Esto implica la acción coordinada en la identificación de las circunstancias y condiciones que inciden en su aparición
y desenlace, originadas en los individuos, los colectivos y en el entorno donde viven, estudian, trabajan o se recrean,
una adecuada clasificación de estos según se vean afectados por estas circunstancias y condiciones, así como el
diseño y puesta en marcha de acciones integrales y efectivas para eliminarlas, disminuirlas o mitigarlas.

Razón por la cual y en concordancia al perfil epidemiológico emitido por el Grupo de Gestión del Riesgo en Salud, de
la Dirección General de Sanidad Militar, se evidencia que la Hipertensión arterial es una de las cinco primeras causas
de consulta por medicina general en el 85 % de los Establecimientos de Sanidad Militar y la diabetes mellitus, como
primera causa de reporte en las Cuentas de Alto Costo del 100 % de los Establecimientos.

Dando cumplimiento a lo establecido por la Resolución 3202 de 2016 para la aplicabilidad de la Resolución 3280 del
02 de agosto del 2018, Resolución 276 del 04 febrero del 2019 emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social
y conforme a lo dispuesto en la Directiva Transitoria No. 01 de 30 de enero de 2019 emitida por la Dirección General
de Sanidad Militar, se emitió la Circular Radicado No. 18660/MDN-COGFM-JEMCO-DIGSA-SUBSA-GRUSP-13 del
28 de Octubre del 2019, la cual se actualiza por medio del presente lineamiento.

Por ende, se emiten las siguientes directrices para la integración de los procesos que hacen parte de la operación de
la Ruta Integral de Atención en Salud a personas con Riesgo o presencia de Alteraciones Cardio cerebrovascular y
Metabólica (RCCVM) del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares (SSFM). Cuyo marco de aplicabilidad va
desde la caracterización, canalización, tamizaje, detección temprana, acceso a tratamiento oportuno hasta la

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rehabilitación y control de la enfermedad de base, de la población >18 años afiliada al Subsistema de Salud de las
Fuerzas Militares con factores de riesgo en clasificación morado o alto.

3. ACRÓNIMOS

ACV: Accidente cerebrovascular

AHA: Asociación Americana del Corazón
ARC: Armada
CAC: Cuenta de Alto Costo
DIGSA: Dirección General de Sanidad Militar
DISAN: Dirección de Sanidad Militar
DM: Diabetes Mellitus
ECNT: Enfermedades crónicas no trasmisibles
ECV: Evento cerebrovascular
EJC: Ejército Nacional
ESM: Establecimiento de sanidad militar
FAC: Fuerza Aérea
FDA: Food and Drug Administration (Administración de alimentos y medicamentos)
FINDRISK: Finnish Diabetes Risk Score
HB1Ac: Hemoglobina glicosilada
HDL: Lipoproteínas de alta densidad
HOMIL: Hospital Militar
HTA: Hipertensión Arterial
IAM: Infarto agudo de miocardio
IMC: Índice de masa corporal
JEFSA: Jefatura de Salud de Fuerza Aérea
LDL: Lipoproteínas de baja densidad
MAPA: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
OMS: Organización mundial de la salud
PA: Presión arterial
PFSC: Plan para el Fortalecimiento de la Salud Cardiovascular
PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa
RCCVM: Riesgo cardio cerebrovascular y metabólica
RRCCVM: Ruta de riesgo cardio cerebrovascular y metabólica
SNC: Sistema nervioso central
SSFM: Subsistema de salud de Fuerzas Militares
TFG: Tasa de Filtración glomerular
WCPT: Confederación Mundial de Terapia Física

4. FUNDAMENTO NORMATIVO

➢ Ley 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones. Ministerio de Salud y Protección Social.
➢ Resolución 429 de 2016. “Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud”. Ministerio
de Salud y Protección Social.
➢ Resolución 3202 de 2016. “Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e
implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de
Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención
Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones”. Ministerio de Salud y Protección Social.
➢ Resolución 3280 del 2018. “Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta
Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta integral de Atención en Salud para la
población Materno perinatal y se establecen las directrices para su operación. Ministerio de Salud y Protección Social.
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➢ Resolución 202 de 2021 “Por la cual se modifica el artículo 10 de la Resolución 4505 de 2012 y se sustituye
su anexo técnico con el propósito de ajustarlo a la captación y registro de información relacionada con las
intervenciones individuales de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta
Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal”. Ministerio de Salud y Protección Social.
➢ Acuerdo 070 del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares “Por el cual se establece el Modelo de
Atención Integral en Salud para el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”. Ministerio de
Defensa Nacional – Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.
➢ Circular Externa No 00000032 de Fecha 21 de octubre del 2019 “Directrices de alerta, instrucciones y
recomendaciones relacionadas con las consecuencias nocivas a nivel sanitario por el uso de sistemas electrónicos
de administración de nicotina y sin suministro de nicotina, SEAN/SSSN.
➢ Circular No 20190423532018523/MDN-COGFM-COARC-SECAR-JEDHU-DISAN-SSS-ASAS-29.25 29.60 de
Fecha 26 de Julio del 2019 “Recomendación de actividad física por momento de curso de vida”. Dirección General de
Sanidad Militar.
➢ Directiva Transitoria No 01 de Radicado 1418 /MDN-COGFM-JEMCO-DIGSA-SUBSA-GRUSP-23.2 de Fecha
30 de enero del 2019, “por la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención
para la promoción y mantenimiento de la salud y la Ruta Integral de Atención en salud para la Población materno
perinatal contenido en la Resolución 3280 de 2018 y lineamientos de salud ambiental para el SSFM”.
➢ Plan Estratégico para el Apoyo de la Cesación del Consumo de Tabaco y la Atención del Tabaquismo del
Sistema de Salud de las Fuerzas Militares Radicado No 13785/MDN-COGFM-JEMCO-DIGSA-SUBSA-GRUSP-86.13
de Fecha 08 de agosto del 2019.
➢ Plan para el Fortalecimiento de la Salud Cardiovascular (PFSC) Radicado No 14075/MDN-COGFM-JEMCO-
DIGSA-SUBSA-GRUSP-86.13 de Fecha 13 de agosto del 2019.
➢ Guía de práctica clínica Hipertensión arterial primaria (HTA) Sistema General de Seguridad Social en Salud-
Colombia. Abril 2013. Ministerio de Salud y Protección Social.
➢ Guía de Manejo de Hipertensión Arterial DGSM (Código: MDN-CGFM-PROSAPU-DGSM- GI.95.1-2) de fecha
29 de agosto del 2014.
➢ Guía de Manejo de Diabetes Mellitus Tipo 2 DGSM (Código: MDN-CGFM-PROSAPU-DGSM-GI.95.1-5) de
fecha 23 de septiembre del 2014.
➢ Guía para la Implementación de la Estrategia 4x4 SSFM DGSM (Código: MDN-CGFM-PROSAPU-DGSM-
GI.95.1-8) de fecha 28 de octubre del 2014.
➢ Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en la
población mayor de 18 años marzo 2016. Ministerio de Salud y Protección Social.
➢ Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad renal Crónica (Adopción). Mayo
2016. Ministerio de Salud y Protección Social.

5. OBJETIVO GENERAL

Orientar a las Direcciones de Sanidad, Jefatura de Salud y los Establecimientos de Sanidad Militar (ESM) en la
ejecución de la Ruta Integral de Riesgo Cardio cerebrovascular y Metabólico en el Subsistema de Salud de las Fuerzas
Militares a través de la implementación de acciones de gestión de salud pública y de gestión del riesgo que permitan
modificar los principales factores de riesgo para disminuir la morbimortalidad y la carga de la enfermedad asociada a
la enfermedad cardiovascular.

5.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Difundir los lineamientos de operación de la Ruta Integral de Riesgo Cardio cerebrovascular y Metabólico en
el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.
• Capacitar al personal de salud involucrado en las atenciones de la población objeto de este lineamiento.
• Caracterizar la población teniendo en cuenta las condiciones sociales, económicas, culturales, con enfoque
diferencial en salud de los usuarios a través de la ficha familiar.
• Clasificar el riesgo con el Test de la OMS, Framingham y Findrisk e ingresar a la Ruta aquellos con
clasificación de riesgo morado o alto.

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• Ejecutar intervenciones educativas a nivel individual, grupal y colectivo, de acuerdo con los hallazgos
encontrados en salud para el manejo y control de las condiciones cardiovasculares y metabólicas, así mismo el apoyo
para la cesación del consumo o exposición de tabaco en los usuarios del Subsistema de Salud de las Fuerzas
Militares.
• Articular la RIAS RCCVM con la RIAS de Promoción y mantenimiento de la Salud, RIAS Materno Perinatal y
sus transversales.
• Realizar seguimiento a la implementación y evaluación de los resultados en salud de la Ruta Integral de
Atención en Salud para la población con riesgo o presencia de alteraciones Cardio cerebrovascular y metabólicas en
el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.

6. ALCANCE

La Ruta Integral de Atención en Salud está dirigida para personas con Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio
Cerebrovascular y Metabólicas (CCVM), de ejecución en todos los Establecimientos de Sanidad Militar, con el fin de
identificar el riesgo Cardio cerebrovascular y metabólico en la población mayor de 18 años de edad, mediante la
aplicación de tamizajes de riesgo realizados en el marco de la Ruta de Atención Integral para la Promoción y
Mantenimiento de la Salud (PMS) del SSFM, por el médico general para confirmación diagnostica de la Hipertensión
y/o Diabetes Mellitus Tipo 2, definición del plan de manejo individualizado, determinación del tratamiento
farmacológico, valoración de lesión glomerular, seguimiento y monitoreo de los resultados de las acciones en salud
implementadas en todos los niveles del SSFM (DIGSA, DISAN EJC- ARC, Jefatura Salud y Establecimientos de
Sanidad Militar).
Ingresan a la Ruta usuarios que cumplan con alguno de los siguientes criterios:

• Personas con riesgo cardiovascular clasificado como moderado o alto identificado en la RIA de promoción
y mantenimiento de la salud.
• Persona con riesgo de diabetes clasificado como moderado o alto, de acuerdo con el test de Findrisk.
• No diagnosticados con HTA/DM2: Persona con algún factor de riesgo asociado al desarrollo de
enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico como tabaquismo, consumo nocivo de alcohol, prehipertensión,
prediabetes, sobrepeso, obesidad, dislipidemias, inactividad física, inadecuada alimentación.
• Diagnosticados con HTA/DM2: Personas con PA >140/90mmHg, niveles de glicemia en ayunas entre
>126 mg/dl, glucosa post carga de ≥200mg/dl o hemoglobina glicosilada >6.5%.

No son sujetos de atención en esta ruta de riesgo, personas que ya se encuentran con diagnostico confirmado de
Síndrome Coronario Agudo, Accidente cerebro vascular, Falla cardiaca y/o enfermedad renal crónica que requieren
una atención más específica y en un nivel complementario.

Los roles y responsabilidades de los profesionales de la salud que integran la Ruta RCCVM., se encuentran descritos
en el aparte No 6.1 de este documento.

7. MARCO CONCEPTUAL, ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)

7.1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La OMS define la tensión arterial como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias, que son
grandes vasos por los que circula la sangre en el organismo. Se considera que la persona presenta hipertensión
cuando su tensión arterial es demasiado elevada.

De la tensión arterial se dan dos valores: el primero es la tensión sistólica y corresponde al momento en que el corazón
se contrae o late, mientras que el segundo, la tensión diastólica, representa la presión ejercida sobre los vasos cuando
el corazón se relaja entre un latido y otro.

Para establecer el diagnóstico de hipertensión se han de tomar mediciones dos días distintos y en ambas lecturas la
tensión sistólica ha de ser superior o igual a 140 mmHg y la diastólica superior o igual a 90 mmHg. (3)

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La presión arterial puede variar según el grado de actividad física y
la edad, pero los valores normales del adulto sano en reposo
aceptados para la presión arterial sistólica y presión arterial diastólica
deben estar en 120 mm Hg y 80 mm Hg respectivamente. (4)
La mayoría de las personas hipertensas ignoran que lo son, pues la
enfermedad no siempre va acompañada de síntomas o signos de
alerta, por lo que se dice que mata silenciosamente. Por tanto, es
muy importante medir la tensión arterial periódicamente. (3)

Pueden presentarse síntomas como cefaleas matutinas,

hemorragias nasales (epistaxis), ritmo cardiaco irregular,
palpitaciones, alteraciones visuales, acúfenos y vértigo. La
hipertensión grave puede provocar cansancio, náuseas, vómitos,
confusión, ansiedad, dolor torácico y temblores musculares. (3)

Para el diagnóstico de Hipertensión Arterial, se sugiere adoptar para

el Subsistema de Salud de Las Fuerzas Militares, la clasificación de
Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC),
dado que al momento de desarrollo de la guía es que se ajusta mejor
a las recomendaciones de manejo y a las necesidades del SSFM,
como a continuación se describe:

Tabla 1. Clasificación Presión Arterial

CATEGORÍAS VALORES
• Normal • PAS < 120 - 129 mmHg y PAD < 80 - 84 mmHg
• Normal alta / Pre hipertensión • PAS entre 130-139 mmHg o PAD 85 - 89 mmHg
• Hipertensión Estadio 1 • PAS 140 - 159 mmHg o PAD > 90-99 mmHg.
• Hipertensión Estadio 2 • PAS >160 mmHg o PAD > 100 -109 mmHg
Fuente: Modificado Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013; 66(11): 880.e1-880.e

Las recomendaciones para el diagnóstico clínico de consultorio, en donde se establece un valor 140/90mmHg en por
lo menos dos mediciones en días diferentes y sin que medie estrés emocional. Este valor no debe ser confundido con
la meta de manejo intensiva para pacientes con alto riesgo cardiovascular (<140/90mmHg).

7.2. COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

Cuando se está hablando de hipertensión arterial estamos hablando de un trastorno a nivel de los vasos sanguíneos
donde se está presentando tensión constante. Lo que a su vez está generando un sobreesfuerzo a nivel cardiaco y
se está dificultando la irrigación sanguínea y por ende hay disminución de la oxigenación de los tejidos y órganos.

La hipertensión arterial puede producir daños cardiacos graves. El exceso de presión puede endurecer las arterias,
con lo que se reducirá el flujo de sangre y oxígeno que llega al corazón. Este aumento de presión y la reducción del
flujo sanguíneo pueden causar:

• Dolor torácico (angina de pecho).

• Infarto de miocardio, que se produce cuando se obstruye el flujo de sangre que llega al corazón y las células
del músculo cardiaco mueren debido a la falta de oxígeno. Cuanto mayor sea la duración de la obstrucción, más
importantes serán los daños que sufra el corazón.

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• Insuficiencia cardiaca, que se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre y oxígeno a
otros órganos vitales.
• Ritmo cardiaco irregular, que puede conllevar la muerte súbita.
• La hipertensión puede también causar la obstrucción o la rotura de las arterias que llevan la sangre y el
oxígeno al cerebro, lo que provocaría un accidente cerebrovascular.
Asimismo, puede causar daños renales que generen una insuficiencia renal.

7.3. DIABETES MELLITUS

La diabetes sacarina o diabetes mellitus (que aquí denominaremos, para simplificar, «diabetes») es una enfermedad
crónica que aparece cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente
la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula la concentración de glucosa en la sangre, es decir, la
glucemia. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (es decir, la glucemia elevada), que, con el
tiempo, daña gravemente muchos órganos y sistemas, sobre todo los nervios y los vasos sanguíneos. (5)

La diabetes sacarina de tipo 2 (denominada anteriormente diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad

adulta) se debe que el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La mayoría de los diabéticos tienen
el tipo 2, que, en gran medida, se debe al exceso de peso y a la falta de actividad física.

Los problemas del corazón son la principal causa de muerte entre diabéticos, especialmente aquellos que sufren de
diabetes del adulto o tipo II (también denominada «diabetes no insulinodependiente»). Ciertos grupos raciales y
étnicos (negros, hispanos, asiáticos, polinesios, micronesios, melanesios y amerindios) tienen un mayor riesgo de
padecer diabetes. La Asociación Americana del Corazón (AHA) calcula que el 65% de los pacientes diabéticos mueren
de algún tipo de enfermedad cardiovascular. Si usted sabe que sufre de diabetes, debe ser controlado por un médico,
porque el buen control de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre puede reducir su riesgo cardiovascular. (4)

Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante
(polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.

7.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El diagnóstico de la diabetes mellitus se puede hacer con cualquiera de los siguientes criterios:

• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl

• Glucemia plasmática a las dos horas de tomar una carga de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua ≥ 200
mg/dl. Esta es una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y se toman dos muestras: una basal y otra a las 2
h de la carga.
• HbA1c en cualquier momento ≥ 6,5 % (Mide el porcentaje de glucosa sanguínea unida a la hemoglobina, la
proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos).
• En presencia de síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) basta con una glucemia plasmática al azar
≥ 200 mg/dl para establecer el diagnóstico.

De acuerdo con lo establecido en la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años, se habla de prediabetes con una glucemia de ayuno
alterada entre 100 y 125 mg/dl e intolerancia a la glucosa con glucemia a las 2 horas entre 140 y 199 mg/dl en una
PTOG.

Considerar realizar pruebas para detectar Diabetes Mellitus tipo 2 y prediabetes en pacientes asintomáticos adultos
de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal ≥24.9 kg/m2) y que tienen 1 o más factores de
riesgo adicionales para Diabetes, FINDRISK en las personas sin estos factores de riesgo los análisis deben comenzar
a hacerse a partir de los 18 años.

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Si las pruebas son normales, de acuerdo con la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años, la prueba se repite por lo menos cada 3 años. Para
la detección de Diabetes o prediabetes son adecuadas la HbA1C, la GA o la PTOG después de75g de glucosa.

En pacientes con prediabetes se deben identificar y tratar otros factores de riesgo de Enfermedad Cardiovascular
(Enfermedad Cerebro Vascular).

7.5. COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Como se describen en la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la población mayor de 18 años, con el tiempo, la diabetes puede generar una serie de complicaciones
microvasculares (nefropatía, retinopatía, neuropatía) y macrovasculares (ACV, IAM), es decir, lesión de órgano
blanco.

Es deber del SSFM hacer seguimiento y controlar los factores de riesgos Cardio cerebrovasculares y metabólicas,
con el fin de disminuir la morbimortalidad de la población >18 años, toda vez que una hipertensión arterial y una
diabetes no controlada desde sus múltiples causas (sedentarismo, obesidad, ateroesclerosis, consumo de tabaco y
alcohol, estrés, entre otros), puede provocar infarto agudo de miocardio (IAM), ensanchamiento del corazón
(Cardiomegalia), cardiomiopatía, y a largo plazo insuficiencia cardiaca, y con respecto a los vasos sanguíneos se
puede desarrollar aneurismas y de ahí el desenlace de los Eventos Cerebrovasculares (ECV).

Una hipertensión arterial y una diabetes mellitus, no controlada también lleva a una falla renal, ceguera y al deterioro
cognitivo.

7.6. FACTORES DE RIESGO CARDIO CEREBROVASCULARES Y METABÓLICOS

En el riesgo o presencia de alteraciones Cardio cerebrovasculares y metabólicas asociadas, existen factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular.

Los principales factores de riesgo pueden ser no modificables, tal como se muestra en la siguiente tabla: (4)

Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables

Factores de riesgo No Modificables
Sexo masculino y mujer posmenopausia
Edad Hombre ≥45 años, mujeres ≥55 años
Antecedentes familiares de enfermedad coronaria en infarto agudo miocardio en <55 o mujeres
<65 años.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular

Sin embargo, existen factores de riesgo modificables, precisamente los de mayor interés, ya que en ellos cabe
actuar de forma preventiva:

Tabla 3. Factores de Riesgo Modificables

Factores de riesgo modificables
Hipertensión Obesidad IMC >30kg/m2)
Diabetes Mellitus tipo 2 Obesidad abdominal (Hombres >90cm, Mujeres
>80cm)
Tabaquismo Dieta rica en azúcar, sal, harinas y azúcar
Consumo problemático de alcohol Sedentarismo
Dislipidemias (LDL alto y/o HDL bajo) Estrés
Enfermedad renal crónica

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 7.6.1. TABAQUISMO

El tabaquismo se asocia con pérdida de una década, y el dejar de fumar reduce dicho efecto en un 90%. Las mujeres
deben ser advertidas del daño, evitar fumar y el humo ambiental del tabaco. Se recomienda proporcionar consejos en
cada encuentro clínico, con opciones de terapia de reemplazo de nicotina, farmacoterapia y/o apoyo conductual como
se indique. (6)

7.6.2. DISLIPIDEMIA

Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular es el colesterol elevado, el colesterol, es una sustancia grasa
(un lípido) transportada en la sangre, se encuentra en todas las células del organismo.

El hígado produce todo el colesterol que el organismo necesita para formar las membranas celulares y producir ciertas
hormonas, el organismo obtiene colesterol adicional de alimentos de origen animal (carne, huevos y productos
lácteos) o que contienen grandes cantidades de grasas saturadas. Cuando la sangre contiene demasiadas
lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo»), éstas comienzan a acumularse sobre las paredes de las
arterias formando una placa e iniciando así el proceso de la enfermedad denominada «aterosclerosis». Cuando se
acumula placa en las arterias coronarias, existe un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón.

Se ha demostrado que el control de dichas alteraciones consigue disminuir la incidencia de episodios de origen
isquémico. Diagnosticar las dislipidemias desde un punto de vista etiológico es muy importante, ya que el riesgo
cardiovascular al que predispone cada una de ellas es diferente, dependiendo del tipo de lipoproteína que esté
alterada y de su concentración. (7)

Para poder identificar el riesgo cardiovascular del individuo es necesario conocer la clasificación de las dislipidemias
que, a grandes rasgos, se clasifican según su fenotipo lipídico o su etiología. De esta manera, podemos identificar 3
grandes grupos según el fenotipo lipídico: hipercolesterolemias (se manifiestan con un exceso de la concentración
plasmática de colesterol [CT]), hipertrigliceridemias (se manifiestan con un exceso de la concentración plasmática de
triglicéridos [TG]), o dislipidemias mixtas (se manifiestan con un exceso de CT y TG). Las que se manifiestan tan solo
con un aumento de la concentración de CT plasmático reciben el nombre de hipercolesterolemias puras. Cuando hay
concentraciones disminuidas de lípidos plasmáticos se denominan hipolipidemias, siendo la más frecuente la
hipocolesterolemia. (7)

El perfil lipídico es útil como cribado en la población general, ayuda a estimar el riesgo cardiovascular individual y se
emplea para el diagnóstico de las dislipidemias, teniendo en cuenta el sexo y la edad.

Tabla 4. Clasificación del perfil lipídico

LDL-Colesterol Valores de referencia
<100 Optimo
100-129 Cerca del óptimo/arriba del óptimo
130-159 Fronterizo alto
160-189 Alto
≥190 Muy Alto
Colesterol Total
<200 Deseado
200-239 Fronterizo Alto
≥240 Alto
HDL-Colesterol
<40 Bajo
≥60 Alto
Fuente: National Institutes Of Health. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III)

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Estos valores de laboratorio sirven como referencia, sin embargo, cada ESM debe guiarse por los rangos establecidos
en cada laboratorio.
Importante tener en cuenta que el perfil lípido completo determina el estado del metabolismo de los lípidos corporales
y ayuda a definir el tratamiento para cada paciente en su individualidad.

7.6.3. OBESIDAD Y SOBREPESO

El aumento del peso corporal definido como Obesidad es considerado como una enfermedad crónica que se
caracteriza por la acumulación excesiva de grasa a un nivel tal que la salud está comprometida. El impacto mayor en
el estado de salud se presenta cuando este exceso de grasa está localizado a nivel del abdomen Los médicos miden
la obesidad mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el
cuadrado de la talla en metros (IMC = kg/m2). Según el Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre
de los Estados Unidos (NHLBI), se considera que una persona sufre de sobrepeso si tiene un IMC superior a 25 y
que es obesa si la cifra es superior a 30.

Tabla 5. Clasificación IMC

Clasificación IMC (Kg/m2)
Normo Peso 18.5-24.9
Exceso de Peso ≥25
Sobrepeso o Pre-Obeso 25-29.9
Obesidad Grado I o moderada 30-34.9
Obesidad Grado II o Severa 35-39.9
Obesidad Grado III o mórbida ≥40
Fuente: Revista Médica Clínica Las Conde. Definición y clasificación de la Obesidad. ELSIEVER 2012

7.6.4. EL SÍNDROME METABÓLICO

Hace referencia a un grupo de factores de riesgo metabólicos relacionados con la resistencia a la insulina. (7)

La International Diabetes Federation (IDF) ha establecido los criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico (SM). El
consenso Colombiano de Síndrome Metabólico acogió los criterios de la IDF para el diagnóstico.

Se considera que existe Síndrome Metabólico si al aumento del Perímetro Abdominal se agregan dos de los siguientes
criterios:
• Triglicéridos séricos > 150 mg/dl.
• Colesterol HDL < 40 mg/dl en los varones o < 50 mg/dl en las mujeres.
• Presión arterial sistólica por > de 135 mmHg y/o presión arterial diastólica por > de 85 mmHg.
• Glucosa en plasma superior a 110 mg/dl y/o Diabetes Mellitus ya diagnosticada.

El SM incrementa hasta dos veces el riesgo de enfermedad cardiovascular y hasta cinco la probabilidad de DM2.
La prevalencia depende de la edad, la raza y el género. Si bien no todos los obesos y sedentarios cursan con síndrome
metabólico, constituyen un subgrupo de la población susceptible de desarrollarlo dependiendo de los factores
genéticos, ambientales y específicos.

7.6.5. SEDENTARISMO

La falta de actividad física, atlética o recreativa contribuye a un menor desarrollo de la capacidad y fortaleza
cardiopulmonar y muscular, en consecuencia, más débil frente al impacto de otros factores de riesgo que entonces
acentúan su efecto nocivo. Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón que las
personas que hacen ejercicio regular. El ejercicio quema calorías para mantener un peso saludable, ayuda a controlar
los niveles de colesterol y la diabetes, y posiblemente disminuya la presión arterial. El ejercicio también fortalece el
músculo cardíaco y hace más flexibles las arterias. (7)
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Las personas que queman activamente entre 500 y 3.500 calorías por semana, ya sea en el trabajo o haciendo
ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias; incluso el ejercicio de intensidad
moderada es beneficioso si se hace con regularidad. (7)
7.6.6. LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Se considera psicoactivo toda sustancia química de origen natural o sintético que al introducirse por cualquier vía
(oral-nasal-intramuscular-intravenosa) ejerce un efecto directo sobre el sistema nervioso central (SNC), ocasionando
cambios específicos a sus funciones; que está compuesto por el encéfalo y la médula espinal, de los organismos
vivos. Algunas de estas sustancias tienen efectos cardiovasculares importantes como el incremento del riesgo de
isquemia miocárdica e infarto, aparición de disfunción ventricular, arritmias malignas y, por supuesto, un aumento del
riesgo de muerte de origen cardiovascular. (8)

7.6.7. CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL

Cuando se consume alcohol a altas dosis aparecen efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular (arritmias,
hipertensión arterial, miocardiopatía alcohólica) o también sobre otros órganos como el hígado, el cerebro o una mayor
incidencia de neoplasias. (9)

8. POLÍTICAS DE OPERACIÓN

En el siguiente segmento se establecen los parámetros para la implementación del Lineamiento Operativo de la Ruta
integral de atención en Salud para las personas con Riesgo o Alteraciones Cardio cerebrovascular y metabólicas
(RCCVM), desde cada Establecimiento de Sanidad Militar (ESM); partiendo de la identificación de la puerta de entrada
a la Ruta RCCVM, el rol de los profesionales de salud que integran la Ruta y las intervenciones.

La presente Ruta Integral de Atención en Salud para personas con Riesgo o presencia de alteraciones Cardio
cerebrovascular y Metabólicas (RCCVM), no requerirá personal de salud exclusivo para su implementación, sin
embargo, de acuerdo a las características poblacionales de cada ESM, estos deberán ajustar su capacidad instalada
interna y de oferta en red externa de ser necesaria, que deberá estar en armonía con las necesidades de operación
de la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud (PMS) para el cumplimiento de las disposiciones dadas en la
Directiva Transitoria No 01 de Radicado No 1418/MDN-COGFM-JEMCO-DIGSA-SUBSA-GRUPS-23.2 de Fecha 30
de enero del 2019 de la Dirección General de Sanidad Militar.

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8.1. PUERTA DE ENTRADA A LA RUTA (RCCVM)

Desde las RIAS Promoción y Mantenimiento de la Salud, se debe canalizar a la población >18 años con resultado de
tamizajes para el riesgo cardiovascular y metabólico moderado y alto a la Ruta Integral de Atención en Salud para
personas con Riesgo o presencia de alteraciones Cardio cerebrovascular y Metabólicas (RCCVM), con el fin de
realizar intervenciones multidisciplinarias que apunten a la disminución o mitigación del riesgo asociado a la
enfermedad cardiovascular, sin embargo, dada la prevalencia de estas patologías se deben generar estrategias de
búsqueda activa como se describen a continuación:

• Canalización: Hace referencia al conjunto de actividades de orientación y direccionamiento de las personas

en cualquier momento del curso de vida, familias y comunidad; es una puerta de entrada a la presente ruta que activa
las intervenciones contenidas en ella para la intervención de los riesgos identificados o reportados y que deben recibir
tratamiento. También incluye la orientación a los servicios, el seguimiento de las personas y familiar canalizados para
verificar la efectividad en el servicio de salud.

• Demanda inducida: Hace referencia a la acción individual de orientar y direccionar a la población identificada
con riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular hacia los servicios de salud para recibir las intervenciones y
acciones contenidas en la presente ruta.

• Demanda espontanea: Hace referencia a la solicitud que realiza cualquier persona por interés propio para
recibir atención en los servicios de salud bien sea para promoción, prevención, diagnóstico o tratamiento para
controlar los riesgos asociados a enfermedad cardiovascular y metabólica.

8.2. ROL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE INTEGRAN LA RUTA RCCVM

• El profesional de Medicina
Es el responsable de liderar el manejo clínico del usuario, la gestión del riesgo y favorecer la articulación con otras
intervenciones. Los controles serán de forma trimestral en el paciente con control de metas óptimas. Además, será
encargado de ingresar y analizará el producto de la información al sistema.

La misión fundamental del médico radica en establecer prioridades en la atención integral primaria, de acuerdo a la
confirmación del diagnóstica de hipertensión o Diabetes, definir un plan de manejo individualizado, determinar el
tratamiento no farmacológico y farmacológico, de acuerdo a las características clínicas y socio culturales de cada
persona, valorar lesión glomerular y realizar los respectivos seguimientos, con el objeto de controlar los factores de
riesgo, disminuir la carga de la enfermedad y la tasa de morbimortalidad.

• El profesional de Enfermería
Es el líder de la Rita RCCVM, es responsabilidad del profesional de enfermería realizar seguimiento al riesgo y
promover acciones de autocuidado que contribuyan al control eficaz de las patologías de base, dar soporte en las
labores de administración y articulación de intervenciones, búsqueda activa de usuarios, coordinación de suministro
de medicamentos, entregar y verificar la prescripción de las órdenes de laboratorio de control, es el punto de contacto
permanente entre el usuario y la Ruta. Los controles serán de forma trimestral en el paciente con control de metas
óptimas.
• El profesional de Psicología
La población >18años con Riesgo o presencia de alteraciones Cardio cerebrovasculares metabólicas, es vulnerable
a presentar factores de riesgo como el cansancio vital y el afrontamiento negativo de la enfermedad, que se va a ver
reflejado en la adherencia o no al tratamiento. Por ende, el profesional de psicología brinda soporte a las
intervenciones del equipo en la esfera emocional y psicosocial, en lo relativo a la reducción de la depresión, el estrés,
la ansiedad, el trastorno del sueño, consumo de tabaco y alcohol, logrando un mejor conducta alimentaria y
comportamental en el usuario con factores de riesgo cardio cerebrovasculares y metabólicas, por medio de estrategias
educativas, acompañamiento y seguimiento, como la prueba de ASSIST que ayuda a la detección del consumo de
alcohol y tabaco.

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• El profesional en Nutrición
Su tarea es diagnosticar el estado nutricional del individuo con base en los indicadores antropométricos, bioquímicos,
clínicos y dietéticos. Diligenciando la historia alimentaria y nutricional del paciente, evaluando el consumo de balance
energético, para prescribir el plan alimentario individual según la situación particular y riesgo cardio metabólico. Así
mismo, impartir la educación alimentaria y nutricional que garantice la comprensión por parte del paciente. El
nutricionista está encargado de identificar el patrón de consumo y hábitos alimentarios para determinar el riesgo
nutricional efectuando los ajustes en el plan dieto terapéutico.

La dieta tiene una influencia significativa en el desarrollo y la prevención de la enfermedad cardiovascular, los
alimentos considerados saludables o perjudiciales han variado con el paso de los años. En esta área, el profesional
de nutrición brinda soporte en evaluación nutricional y el diseño de estrategias educativas sobre las recomendaciones
dietéticas, y otros temas relacionados con higiene en la preparación de alimentos y ajustes en la alimentación, de
acuerdo a las características socioeconómicas y culturales de cada de persona o colectivo.

• El profesional de Trabajo Social

Este escenario profesional se enmarca en un contexto global donde se están generando importantes retos para los
sistemas sanitarios como son el envejecimiento poblacional y el aumento de las enfermedades crónicas a lo que se
suma el crecimiento de las desigualdades en salud. Donde las actuaciones de los profesionales de trabajo sociales
sanitarios de atención primera en salud están orientadas hacia el abordaje de los problemas psicosociales
individuales, familiares y a la intervención en la comunidad.
Por ende, estos profesionales en conjunto con otros profesionales de salud y de la comunidad brindan apoyo social y
familiar tanto a la persona como al colectivo.

• El profesional de Fisioterapeuta
La actividad física regular y el ejercicio estructurado están asociados a numerosos beneficios para la salud, incluyendo
la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus tipo 2, entre otras patologías. Sin
embargo, a pesar de que estos beneficios sean conocidos y promovidos en los diferentes ESM, a través de los
programas de promoción y mantenimiento de la salud, la inactividad física es una problemática a nivel mundial que
ha sido identificada como una de las cuatro contribuyentes principales a la mortalidad prematura.
Es importante promover en la población con riesgo o presencia de alteraciones cardio-cerebrovasculares y
metabólicas, mayores niveles de actividad física, toda vez que siendo físicamente activos, se disminuyen los factores
de riesgos que conllevan a las enfermedades crónicas no transmisibles.

Pinzón Ríos, Iván Darío (2014), en el libro el Rol del fisioterapeuta en la prescripción del ejercicio, señala que, el
ejercicio físico se deriva del concepto de actividad física que es cualquier movimiento del cuerpo que genera gasto de
energía por encima del nivel basal. El ejercicio entonces es toda actividad física planificada, estructurada y repetitiva
que tenga por objetivo mejorar o mantener uno o más componentes de la condición física. Por lo tanto, la prescripción
del ejercicio es el proceso ordenado y sistemático por el que se recomienda un régimen de actividad física y/o ejercicio
de manera individualizada, según necesidades y preferencias, para obtener los mayores beneficios con los menores
riesgos para la salud.
Es entonces, la prescripción del ejercicio una modalidad de intervención del fisioterapeuta, avalada por la
Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT) y soportada por la Ley 528 de 1999, que permite abarcar conceptos
básicos del ejercicio físico y terapéutico dirigidos a nivel particular o colectivo donde se requieran acciones de este
profesional.

Desde esta perspectiva, los profesionales de la salud requieren un trabajo multidisciplinario que involucra
principalmente a fisioterapeutas para contrarrestar el avance de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT),
empleando acciones costo efectivas que logren cubrir a toda la población. Dentro de este equipo, los fisioterapeutas
son los expertos en prescripción del ejercicio para personas sanas que requieran mejorar su estado físico, prevenir o
recuperar lesiones, así como para individuos con alteraciones funcionales con necesidades y consideraciones
específicas, apoyados por los demás integrantes del equipo de salud.

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Por ende, el fisioterapeuta a través de la valoración inicial realiza un tamizaje de Riesgo, que le permite evaluar las
condiciones fisiopatológicas del paciente, determinando factores de riesgo, vulnerabilidad, necesidades y
requerimientos presentes en el individuo; con el fin de establecer intervenciones efectivas e individualizadas, en pro
de mejorar, fortalecer y disminuir el impacto de la enfermedad o el compromiso del movimiento corporal humano, que
en muchos de los casos implican limitaciones de actividades funcionales o restricciones de sus roles.

8.3. INTERVENCIONES PARA REALIZAR DESDE LA RUTA RCCVM

En la descripción de este procedimiento, se contemplan las actividades a realizar por las Direcciones de Sanidad EJC,
ARC, Jefatura Salud FAC y los ESM, dando el direccionamiento para la prestación de los servicios de salud desde la
Dirección General de Sanidad Militar, sin afectar el alcance vigente del Sistema de Gestión Integrado.

Tabla 6. Ruta Operativa RCCVM

1.1 Realizar valoración clínica integral inicial registrar en la historia clínica y la matriz de
seguimiento (anexo 6) la anamnesis, examen físico y medición de las medidas
antropométrica (Presión Arterial, talla, peso, IMC, perímetro abdominal) y resultados
de laboratorios.
Responsable: Médico General.
1.2 El profesional de medicina debe realizar tamizaje: Cada año para clasificar riesgo
metabólico y cardiovascular Findrisk, Framinghan, OMS, de acuerdo con el momento
de curso de vida:

Juventud (18 años a 28 años 11 meses 29 días):

• Finnish Risk Score (anexo 1)
• Tabla de estratificación de riesgo cardiovascular de la OMS (anexo 2)
Adultez (29 años a 59 años, 11 meses 29 días):
• Finnish Risk Score
• Tabla de estratificación de riesgo cardiovascular de la OMS
• Tabla de estratificación de riesgo cardiovascular de Framingham. (anexo
3)
1. Valoración clínica Vejez (60 y más años):
integral inicial • Finnish Risk Score
(Médico general- • Tabla de estratificación de riesgo cardiovascular de la OMS
30minutos)
De acuerdo con el resultado de la clasificación del riesgo, realizar las siguientes
intervenciones:

Riesgo bajo y sin factores de riesgo. Fortalecer estilos de vida saludables desde
la RIAS de promoción y mantenimiento de la salud.
Riesgo moderado o alto. Se deriva a la RIAS de RCCVM para su manejo y
seguimiento.
1.3 Prescribir ordenes de laboratorio para usuarios con clasificación del riesgo
cardiovascular y metabólico Moderado/Alto (glicemia basal, hemoglobina glicosilada,
perfil lípido, creatinina y uroanálisis).
1.4 Identificar factores de riesgo: Obesidad, sedentarismo, consumo de tabaco y alcohol.
Diligenciar campos en Historia clínica, matriz de seguimiento, test de ASSIST (anexo
4).
1.5 Ingresar al grupo o clínica de Obesidad a los usuarios con sobrepeso y obesidad.
1.6 Definir plan individual de manejo terapéutico inicial y de seguimiento.
1.7 Brindar asesoría al usuario en su derecho a ser intervenido en las actividades
transversales de la ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud.
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 * Esta información es fuente de datos para el indicador Nro. 11 Proporción de
mujeres en edad fértil de 18-49 años, con patologías de HTA y DM con acceso
efectivo a métodos anticonceptivos.
1.9 Prescribir interconsulta con especialista de acuerdo con los factores de riesgo y
comorbilidades.
2.1 Revisar y registrar en Historia clínica los resultados de laboratorios.
2.2 Confirmar diagnóstico HTA/DM tipo 2, registrar en Historia clínica y en la matriz de
seguimiento de la RCCVM.
2.3 Ajustar plan de manejo individualizado de acuerdo con la confirmación diagnostica y
registrar en la Historia Clínica.
2.4 Prescribir terapia farmacológica según guía de práctica clínica y registrar en Historia
clínica.
2.5 Indagar sobre hábitos alimenticios y culturales, para determinar el manejo nutricional
individualizado.
2. Valoración clínica 2.6 Determinar el estado social, ambiental, económico y del entorno, para orientar el plan
integral de control de manejo y lograr adherencia.
(Medicina general 2.7 Evaluar el nivel de actividad física indagando sobre la cantidad de actividad física
– 30minutos) diaria actual e ingresar al programa de prescripción del ejercicio.
2.8 Prescribir cada 6 meses laboratorio de HbA1c para el seguimiento y control usuarios
con DM tipo 2.
2.9 Registrar resultado de laboratorio de HbA1c con el objetivo de verificar la adherencia
al tratamiento de los usuarios diagnosticados con DM2.
*Esta información es fuente de datos para el indicador Nro. 6 Porcentaje de
pacientes con Diabetes Mellitus controlada (HbA1c <7%) en los últimos 6
meses.
2.10 Valorar la adherencia al tratamiento farmacológico, por medio del test Mosrisky
(anexo 5).
4.1 Valoración por nutrición, fisioterapeuta o deportólogo, medicina familiar, médico
3. Plan de manejo internista, enfermería, psicología, trabajo social, la frecuencia de las interconsultas
individualizado
son acordes al criterio medico de acuerdo con las comorbilidades del usuario.
(valoración inicial o
4.2 Prescribir ejercicio físico de acuerdo a las condiciones clínicas del usuario.
control 30 minutos)
Responsable: Fisioterapeuta, deportólogo o profesional de salud certificado.
5.1 Realizar actividades educativas a nivel individual, colectivo y grupal, conservando las
listas de asistencia respectivas, en los siguientes temas:
• Cesación de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas.
• Hábitos y estilos de vida saludables.
• Hábitos de higiene en la salud cardiaca y diabetes.
• Actividad física y prescripción del ejercicio.
• Integración a los servicios en salud a usuarios con discapacidad con Riesgo o
Presencia de Alteraciones Cardio cerebro vasculares y metabólicas (RCCVM).
• Estimulación cognitiva y sensorial en los usuarios con Riesgo o Presencia de
Alteraciones Cardio cerebro vasculares y metabólicas (RCCVM).
• Hábitos para cuidar la salud mental de los usuarios con Riesgo o Presencia de
Alteraciones Cardio cerebro vasculares y metabólicas (RCCVM).
4. Educación en • Desarrollar campañas educativas para el día mundial de la HTA.
salud (equipo • Desarrollar campañas educativas para el día mundial de la DM.
multidisciplinario • Desarrollar campañas educativas para el día mundial de la Obesidad.
de los ESM) • Desarrollar campañas educativas para el día de cesación de Tabaco.
• Desarrollar campañas educativas para el día mundial del Riñón.

*Esta información es fuente de entrada para los informes de gestión trimestrales

enviados a las DISAN
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 Responsable: líder de la Ruta de CCVM de los ESM.
5.2 Descargar, consolidar y enviar a las DISAN y JEFSA-FAC, la base de datos nominal
de los tamizajes realizados durante el mes y las consultas de control.
Responsable: Líder de la Ruta de Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio
cerebrovasculares y metabólicas (RCCVM) del ESM.
5.3 Consolidar y depurar la información recibida de los ESM y realizar retroalimentación
a los ESM de los hallazgos encontrados en los informes.
Responsable: Líder de la Ruta de Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio
cerebrovasculares y metabólicas (RCCVM) de las DISAN y JEFSA-FAC.
5. [Link] trimestral 5.4 Enviar a la DIGSA de manera trimestral los siguientes soportes:
(profesional de 1. Base de datos nominal de los tamizajes realizados durante el trimestre y las
enfermería o líder
consultas de control. (Formato de Excel de la Ruta RCCVM)
de la Ruta RCCVM)
2. Cargue de soportes de las intervenciones educativas realizadas durante el
trimestre.
Responsable: Líder de la Ruta de Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio
cerebrovasculares y metabólicas (RCCVM) de las DISAN y JEFSA-FAC.
6.1 Consolidar y depurar Base de datos nominal de los tamizajes realizados durante el
trimestre y las consultas de control, enviadas por las DISAN y JEFSA-FAC.
Responsable: Referente de la DIGSA
6.2 Calcular el cumplimiento de los indicadores establecidos en la Ruta de Riesgo o
6. [Link] trimestral Presencia de Alteraciones Cardio cerebrovascular y metabólicas (CCVM)
de seguimiento
Responsable: Referente de la DIGSA
6.3 Realizar informe de gestión y socializar resultados del cumplimiento de los
indicadores de la RCCVM con las DISAN y JEFSA-FAC.
Responsable: Referente de la DIGSA
6.4 Realizar seguimiento a los ESM y establecer plan de mejora si es el caso en relación
7. Seguimiento al cumplimiento de indicadores.
RCCVM Responsable: Líder de la Ruta de Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio
cerebrovasculares y metabólicas (RCCVM) de las DISAN y JEFSA-FAC

A continuación, se describen las rutas de atención de los usuarios desde el momento en que el ingresan a la Ruta de
Riesgo o Presencia de Alteraciones Cardio cerebrovasculares y metabólicas (RCCVM).

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 Flujograma 1. Tamizaje de identificación de riesgo en población >18 años

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link] 2022

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8.4. REGISTRO DE LAS ATENCIONES

Las consultas de la presente Ruta se deberán realizar de acuerdo con el momento de curso de vida, con su respectivo
registro individual de la prestación de servicios (RIPS) y Códigos Únicos de Prestación de Servicio (CUPS), siendo el
registro responsabilidad del personal asistencial de salud, tal y como se especifica a continuación:

Tabla 7. Registro de la atención para los pacientes identificados con factores de RCCVM
CUPS DESCRIPCIÓN
VALORACIÓN CLÍNICA INTEGRAL INICIAL
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICIÓN Y DIETETICA
890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGÍA
890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERÍA
890211 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
890209 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL
890203 CONSULTA DE PRIMERZ VEZ POR ONDONTOLOGÌA
890266 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA INTERNA
890263 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA FAMILIAR
890276 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OFTALMOLOGÍA
VALORACIÓN CLÍNICA INTEGRAL DE CONTROL
890301 CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA GENERAL
890306 CONSULTA DE CONTROL POR NUTRICIÓN Y DIETETICA
890308 CONSULTA DE CONTROL POR PSICOLOGÍA
890305 CONSULTA DE CONTROL POR ENFERMERÍA
890311 CONSULTA DE CONTROL POR FISIOTERAPIA
890309 CONSULTA DE CONTROL POR TRABAJO SOCIAL
890303 CONSULTA DE CONTROL POR ODONTOLOGÍA
890366 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA INTERNA
890363 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA FAMILIAR
890376 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OFTALMOLOGÍA
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link] 2022

Tabla 8. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM

INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA TALENTO
ACTIVIDADES: VALORACIÓN CLÍNICA INTEGRAL CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
INICIAL DIAGNÓSTICA
Consulta de primera vez Profesional en
890201 1
por medicina general medicina entrenado
Consulta de primera vez
890206 1 Nutricionista
por nutrición y dietética
Para la identificación de riesgos asociados al desarrollo de Consulta de primera vez
enfermedades cardio cerebrovasculares y metabólicas y que 890208 1 Psicología
por psicología
requieren tratamiento. Consulta de primera vez
890205 1 Enfermera/o
por enfermería
-Valoración médica: anamnesis y examen físico.
Consulta de primera vez
-Valoración condición física: cantidad de actividad física y 890211 1 Fisioterapeuta
por fisioterapia
necesidad de prescripción de actividad.
Consulta de primera vez
-Valoración nutricional: (talla, peso, IMC, perímetro 890209 1 Trabajo social
por trabajo social
abdominal, hábitos alimenticios).
903818 Colesterol total 1
-Valoración psicológica: identificación de alteraciones
mentales y/o consumo de SPA, cuestionario Assist. Colesterol de alta
903815 1
-Valoración social: Determinar el entorno de la persona, densidad
estado social, ambiental y económico. Colesterol de Baja Servicio Laboratorio
903816 1
densidad Clínico
903868 Triglicéridos 1
Glucosa en suero u otro
903841 1
fluido diferente a orina
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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA TALENTO
ACTIVIDADES: VALORACIÓN CLÍNICA INTEGRAL CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
INICIAL DIAGNÓSTICA
Glucosa curva de
903844 1
tolerancia
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link] 2022

Nota: Las atenciones por Nutricionista, Trabajo Social y Fisioterapeuta, se realizarán de acuerdo con la disponibilidad
de talento humano y disponibilidad presupuestal de cada ESM y DISAN-JEFSA. Esta contratación de personal deberá
tenerse en cuenta para próxima vigencia en el plan de compras.

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 Flujograma 2. Atención Clínica integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link] 2022

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 Tabla 9. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA AL TALENTO
ACTIVIDADES: TABAQUISMO (Paciente con Riesgo CUPS DESCRIPCIÓN
AÑO HUMANO
CIE10 Z720, Z716, Z50.8)
890201 Consulta de control
Atenciones intermedias: Corresponde a las consultas 890205 medicina general,
6-8 Consultas con
programadas para iniciar tratamiento del tabaquismo en las 890208 enfermería, psicología,
sesiones educativas.
personas que han decidido dejar de fumar o vapear. 890209 trabajo social.

Atenciones avanzadas: Estas intervenciones tienen el 890301 Consulta de control

objetivo de ofrecer tratamiento intensivo en las personas 890305 medicina general,
que no pudieron dejar de fumar con las anteriores 890308 enfermería, psicología, Profesional de
intervenciones, presentaron recaídas, alta dependencia y/o 890309 trabajo social medicina
con comorbilidades. general,
10-12 Consultas con
enfermera/o,
sesiones educativas
[Link] inicial medicina y psicología, trabajo social o psicología y
enfermería. trabajo social
[Link] de control por medicina y psicología, enfermería
o trabajo social.
3. Educación en salud individual o grupal o ambas.
Tratamiento farmacológico: Corresponde a la
prescripción de medicamentos para el tratamiento de los
síntomas de abstinencia en la persona que ha decido dejar Según este indicado
el consumo de tabaco y según este indicado. Medicina general

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI 2022

Tener presente que el SSFM tiene disponible para los consumidores de tabaco el Plan Estratégico para el Apoyo de
la Cesación del Consumo de Tabaco y la Atención del Tabaquismo del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares
vigente mediante Oficio No 13785/MDN-COGFM-JEMCO-DIGSA-SUBSA-GRUSP-86.13 de Fecha 08 de agosto del
2019.

Dentro de las intervenciones educativas es importante resaltar que el consumo de cigarrillos electrónicos tiene
componentes tóxicos: además de la nicotina, que es tóxica y adictiva, los cigarrillos electrónicos contienen
ingredientes como el propilenglicol, la glicerina y otros aditivos que se asocian a la irritación de la garganta y las vías
respiratorias o el enrojecimiento de los ojos.

Riesgos asociados en salud:

• La nicotina ocasiona adicción y ha demostrado afectar el desarrollo neuronal en adolescentes.

• El uso de cigarrillos electrónicos durante al menos un año se asocia a un mayor Riesgo Cardiovascular y el
uso diario duplica el riesgo de presentar infarto agudo de miocardio, probabilidad que aumenta si se tiene el
antecedente de Hipertensión, Colesterol alto y Diabetes.
• Los Adolescentes que usan cigarrillos electrónicos tienen más probabilidades de consumir cannabis, no solo
en su forma tradicionalmente quemada, sino también a través del vapeo, ya que los dispositivos de cigarrillos
electrónicos pueden fomentar la experimentación y personalización del consumo.
• Los productos químicos presentes en el vapor del cigarrillo electrónico pueden causar daño celular y muta
génesis, hallazgo que apoya la posibilidad de que la exposición a largo plazo aumente el riesgo de desarrollar cáncer.
(10)

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 Flujograma 3. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI 2022

Tabla 10. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES:
FRECUENCIA AL TALENTO
INACTIVIDAD FÍSICA Y COMPORTAMIENTOS CUPS DESCRIPCIÓN
AÑO HUMANO
SEDENTARIOS CIE10 Y93.9
Atenciones intermedias: intervención de consejería breve;
aplicación estrategia 5As y las teorías multinivel de
transformación del comportamiento, prescripción de ejercicio
6-8 Consultas con
mediante el modelo FITT-PRO.
sesiones
Valoración clínica completa, recomendaciones de actividad Consulta de primera
educativas
física y prescripción de ejercicio según curso de vida, definición vez por medicina Profesional de
de plan de manejo y seguimiento, lo que permitirá alcanzar 890201 general, enfermería, medicina
adherencia al ejercicio y consolidarla en 6 meses a un año. 890205 fisioterapia, nutrición general,
890206 y dietética y enfermería,
890211 psicología. psicología,
890208 Nutrición y
dietética y
Atenciones avanzadas: ofrece manejo integral, progresión de 10-12 Consultas
890301 fisioterapia
la actividad física y el ejercicio, acompañamiento continuo y con sesiones
890305
adherencia al ejercicio. educativas
890308
890311
890306

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI 2022

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 Flujograma 4. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link] 2022

Tabla 11. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES:
FRECUENCIA TALENTO
CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
CIE10 F1010

Si en la valoración inicial se aplicó el cuestionario de ASSIST y el RIAS

RIAS salud RIAS salud
resultado fue positivo, remitir a la RIAS de problemas y trastornos salud RIAS salud mental
mental mental
mentales, epilepsias y consumo de sustancias psicoactivas. mental

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link].2022

Para la detección de consumo de alcohol es importante utilizar algunas herramientas y guías validadas para Latino
América que permiten realizar desde una detección temprana del consumo nocivo, así como la identificación de
trastornos derivados del consumo de alcohol y así poder ofrecer algunas intervenciones breves para los cuales se
recomienda la consulta de:
• ASSIST (11): La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias. Manual para uso en la
atención primaria. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010 Enlace:
[Link]
411A8F357590D?sequence=1cons

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• AUDIT (12): Cuestionario de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol: Pautas para su
utilización en atención primaria. 2da edición
[Link]
• Intervención Breve para el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. (13) Un manual para la utilización en
Atención Primaria. [Link]

Flujograma 5. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

Tabla 12. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM

INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES:

FRECUENCIA TALENTO
INHADECUADOS HABITOS ALIMENTICIOS, SOBREPESO Y CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
OBESIDAD

Valoración nutricional: primera consulta por el profesional de 890206

nutrición y dietética para instaurar el plan de alimentación Profesional
Consulta de primera 1
individualizado en el paciente identificado con sobrepeso o hábitos de nutrición
vez nutrición y
alimenticios no adecuados. y dietética
dietéticas
En caso de obesidad realizar manejo conjunto desde la RIAS de
alteraciones nutricionales donde quedaran descritas las atenciones
que se requieran.

Prescripción de la actividad física: si el paciente requiere Profesional

prescripción de la actividad física remitirse a las atenciones descritas Consulta de primera de
890211 1
para el este riesgo. Pacientes con riesgo cardiovascular alto o más vez por fisioterapia fisioterapia
requerirán valoración por medicina del deporte.

Profesional
890201 Consulta de primera de medicina
890205 vez y de control por general,
Educación en salud: sesiones orientadas a buscar el cambio 890208 medicina general, psicología,
conductual de los riesgos identificados y asociados, proporcionar 890211 psicología, Según
estrategias, valorar la adherencia al tratamiento, reforzar capacidades indicaciones enfermería,
890206 enfermería, nutrición y
para el cambio comportamental, evaluar dificultades, entre otros. nutrición y
dietéticas y
fisioterapia. dietéticas y
fisioterapia

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES:
FRECUENCIA TALENTO
INHADECUADOS HABITOS ALIMENTICIOS, SOBREPESO Y CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
OBESIDAD

890301
890305
Control: atenciones y procedimientos necesarios para lograr el 890308
890311 4 a 5
control del exceso de peso, luego del manejo inicial. Revisar logros y
890306 Consultas con
metas terapéuticas y ajuste del plan de manejo.
sesiones
En la valoración inicial y de control se definirá la necesidad de
educativas
realización de exámenes.

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

En la actualidad se evidencia un incremento de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades crónicas

asociadas con el sobrepeso y la obesidad, que son motivo frecuente de consultas, hospitalizaciones y demanda
de servicios de salud crecientes para atender las complicaciones y manejar las patologías causadas por estas dos
entidades.

Situación que se ve incrementada por el sedentarismo, el estrés, los malos hábitos de alimentación y el
tabaquismo, lo cual está afectando en forma negativa a la población del Subsistema de Salud de Fuerzas Militares;
que elevan en forma importante el riesgo de sufrir diversas patologías entre las cuales están: Hipertensión arterial,
dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, colelitiasis,
osteoartritis, apnea obstructiva del sueño y otras neuropatías crónicas, como también incrementan el riesgo de
presentar cáncer de colon, próstata, mama y endometrio.

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 Flujograma 6. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

Cada ESM como estrategia debe crear el “GRUPO DE OBESIDAD o CLÍNICAS DE OBESIDAD”: Las clínicas de
obesidad en el SSFM estarán conformadas por un equipo multidisciplinario así: Líder del grupo (enfermero
profesional), Médico Internista, Medico General integrante de la Ruta de RCCVM, psicología, Nutricionista,
Fisioterapeuta. Manejo especializado con endocrinólogo y cirujano general según sea el caso.

En el cual se deben llevar a cabo las siguientes intervenciones de cuidado:

• Tamizajes de peso y talla 2 veces al año, mínimo 1 vez al año.

• Clasificar el grado de Obesidad de acuerdo con el IMC.

• Ingresar a la RIAS RCCVM todos aquellos usuarios con IMC >25.

• Valorar y establecer estrategias de intervención sobre los factores de riesgo evidenciados durante la consulta
clínica integral de cada usuario.

• Iniciar Tratamiento No farmacológico acompañado de las intervenciones y seguimiento de control del equipo
médico multidisciplinario, lo que abarca un amplio y extenso manejo nutricional tanto en la dieta por medio de un plan
individualizado, toda vez que los requerimientos metabólicos son diferentes para cada usuario teniendo en cuenta
que son manejos diferentes para obesidad y sobrepeso. Además, se debe intentar una adaptación a los gustos,
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costumbres y condiciones socio económicas de cada persona ya que, de lo contrario, el número de fracasos será
elevado.

• Intervenciones y acompañamiento por nutricionista para fortalecer los hábitos y estilos de vida saluda, la
prescripción de un plan alimenticio individualizado. (acortar los períodos de ayuno, evitar excesos de comida,
alimentación por ansiedad).

• Ingreso programa de prescripción del ejercicio (PPE) como medida o estrategia que favorece la pérdida de
peso y mejora el metabolismo del organismo, entre muchos otros beneficios a nivel cardiaco y hormonal. Es preciso
que la prescripción del ejercicio se lleve a cabo un por fisioterapeuta o médico especialista, de manera que se tengan
presente las comorbilidades, contraindicaciones y complicaciones de cada usuario.

• El consumo de alcohol debe disminuirse por su exceso de calorías, así como las bebidas con cafeína, que
estimulan el aumento de ácido en el estómago y de ghrelina que aumenta el apetito. Los cambios en la dieta tienen
que ser paulatinos y pactados de antemano.

• Tratamiento Psicológico: La terapia psicológica es una de las áreas básicas de control para el paciente. Se
requiere como un soporte conjunto en el seguimiento de manera que se logre mayor adhesión al tratamiento y el
mantenimiento a largo plazo del peso perdido. Algunas personas se sobrealimentan en respuesta a ciertos estados
emocionales que han aprendido y relacionado con actos de comida.

• La aproximación psicológica ayuda al paciente a centrarse en los hábitos que lo han dirigido hacia la obesidad,
logrando enfatizarse en las facetas de la conducta que han sido aprendidas. Los pacientes se benefician con las
intervenciones cognitivo-conductuales que son útiles cuando se combinan con estrategias de ejercicio.

• Manejo farmacológico: Los fármacos nunca deben ser de primera elección en el tratamiento y solo en casos
muy especiales serán indicados, pero siempre con la precaución de sus efectos secundarios. Para los obesos en
quienes la ansiedad o la depresión obstaculiza la realización de una dieta, son eficaces los medicamentos como la
Fluoxetina. El Orlistat actúa sobre la lipasa pancreática y disminuye la absorción de los triglicéridos en el intestino,
con lo cual se eliminan con las heces. Algunos medicamentos presentan un efecto anti-obesidad como la Metformina
esta se debe a un mecanismo similar de inactivación de componentes digestivos, por consiguiente, a la disminución
de absorción de nutrientes.

• Manejo Quirúrgico: De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y del Tracto Gastrointestinal
el cuidado general de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica requiere manejo multidisciplinario y
programas que aborden tanto el cuidado perioperatorio como el manejo a largo plazo. Los pacientes deben
comprender claramente cuáles son los beneficios previsibles, los riesgos y las consecuencias a corto y largo plazo
del tratamiento quirúrgico. Así como la necesidad de seguimiento durante toda la vida, asesoramiento dietético y
controles bioquímicos.

Las técnicas de cirugía bariátrica se apoyan en varios mecanismos que promueven la pérdida de peso:

• Técnicas restrictivas (reducción de la cámara gástrica)

• Limitación de la absorción gastrointestinal
• La combinación de restricción y limitación de la absorción
Para más información consultar el protocolo de Junta de Evaluación de Tecnologías en Procedimientos – cirugía
bariátrica.

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Flujograma 7. 1° Paso: Tamizaje y clasificación del IMC. Intervenciones individuales para el manejo de la
Obesidad como factor de Riesgo de la Ruta CCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GREGI. 2022

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 Flujograma 8. 2° Paso: Plan individualizado. Intervenciones individuales para el manejo de la
Obesidad como factor de Riesgo de la Ruta CCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GREGI. 2022

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Flujograma 9. 3° Paso: Evaluar cumplimiento metas. Intervenciones individuales para el manejo de
la Obesidad como factor de Riesgo de la Ruta CCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GREGI. 2022

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 Flujograma 10. 4° Seguimiento. Intervenciones individuales de la Obesidad como factor de Riesgo
de la Ruta CCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GREGI. 2022

Tabla 13. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
DISLIPIDEMIA CIE10 E78.5, E78.6 AL AÑO HUMANO

Diagnóstico: durante la valoración inicial al ingreso de esta 890201 Consulta de primera 1

Profesional de
RIAS. vez por medicina
medicina
Establecer metas del perfil lípido, manejo farmacológico e general
general
identificar riesgos presentes, causas primarias y secundarias de
dislipidemias.
Determinar el manejo de las comorbilidades presentes.
3-4
Manejo farmacológico: el médico determina tratamiento de 890201 Consulta de primera Es la misma Profesional de
acuerdo a los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio, lo vez por medicina consulta de la medicina
recomendado en GPC vigentes. general valoración inicial general

Educación en salud: Sesiones orientadas a buscar el cambio

890301 Consulta de control
conductual de los riesgos identificados y asociados, proporcionar
890306 y/o seguimiento por Equipo
estrategias, valorar adherencia al tratamiento, reforzar A necesidad
890305 medicina general, multidisciplinario
capacidades para el cambio comportamental, evaluar
enfermería, nutrición
dificultades.
y dietética
Después de la
Consulta de primera primera consulta
Valoración nutricional: primera consulta con el profesional de
890206 vez por nutrición y una cita al mes y Profesional de
nutrición y dietética para instaurar el plan de alimentación
dietética posteriormente nutrición y
individualizado en el paciente identificado con dislipidemia.
cada 3 meses, dietética
para lograr
adherencia
Prescripción actividad física: si el paciente requiere
prescripción de la actividad física remitirse a las atenciones 890211 Consulta de primera Profesional de
1
descritas para el este riesgo. Pacientes con riesgo cardiovascular vez por fisioterapia
alto o más requerirán valoración por medicina del deporte. fisioterapeuta

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
DISLIPIDEMIA CIE10 E78.5, E78.6 AL AÑO HUMANO

Control médico: Evaluar respuesta al tratamiento, identificar

dificultades y barreras individuales o del entorno para la 890301 Consulta de primera
adherencia al tratamiento, solicitar exámenes de control. Los 890306 vez medicina
exámenes se deben de realizar con la misma periodicidad de los 890311 general, psicología,
controles médicos procurando que se tengan los resultados para 890308 nutrición y dietética y Profesional de
Según
la consulta de control. 890305 fisioterapia medicina
indicaciones
general
Si no se alcanzan las metas de perfil lipídico a dosis máximas de
estatinas y cambios de estilos de vida, deber ser remitido a
Medicina interna o medicina familiar.

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

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 Flujograma 11. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

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 Tabla 14. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
PRE DIABETES AL AÑO HUMANO
903426 Hemoglobina glicosilada
903427 1 vez o según
Diagnóstico: Durante la valoración inicial al ingreso de esta
RIAS. 903841 Glucosa en suero necesidad
HbA1c >5.7% - 6.4% 903842 Glucosa pre y post carga A necesidad
Glucosa plasmática ayunas 100 a 125mg/dl de glucosa
Glucosa plasmática a las 2 horas durante 75g de PTOG 140-
199mg/dl
Manejo farmacológico: Iniciar manejo según indicaciones de la 890201 Consulta de primera vez
GPC. 890206 medicina general,
1 vez
Valoración nutricional: Para valoración e iniciar manejo según 890211 enfermería nutrición y
se requiera. 890205 dietética y fisioterapia. Profesional
Educación en salud: Educar al paciente para lograr el cambio de medicina
conductual y comportamental, proporcionar estrategias, valorar general
adherencia al tratamiento, evaluar dificultades entre diagnóstico, 4 a 5 consultas
tratamiento y control de la prediabetes. para nutrición

Control: Evaluar respuesta al tratamiento instaurado, identificar Consulta de control y/o

890301 6 a 8 consultas
dificultades y barreras individuales o del entorno para adherencia seguimiento por medicina
890306 entre las
al tratamiento. general, enfermería
890311 demás
Determinar manejo por otros profesionales de la salud. nutrición y dietética y
890305 especialidades
Exámenes de control según criterio el médico, prescripción fisioterapia.
incluyendo
actividad física y manejo por nutrición. sesiones
educativas.
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 Flujograma 12. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

Tabla 15. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
PRE HIPERTENSIÓN AL AÑO HUMANO

890201 Consulta de primera vez Profesional

Diagnóstico: Durante la valoración inicial se identifican cifras
890205 por medicina general y Anual de medicina
tensionales de 130-139/85-89mmHg.
enfermería general

Consulta primera vez por

Manejo farmacológico: si el paciente tiene otros factores de 890201 medicina general y Profesional
Según criterio
riesgo, tener presente la edad para definir manejo farmacológico. enfermería de medicina
médico
general

890201
Educación en salud: Educar al paciente para lograr el cambio 890205 Consulta de control y/o Profesional
conductual y comportamental, de los riesgos identificados y 890211 seguimiento por medicina de medicina,
A necesidad
asociados, proporcionar estrategias, valorar adherencia al general, enfermería y enfermería,
tratamiento, evaluar dificultades. fisioterapia fisioterapia

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
PRE HIPERTENSIÓN AL AÑO HUMANO
Control: Evaluar respuesta al tratamiento instaurado, identificar 890301 A los 3 meses
dificultades y barreras individuales o del entorno para adherencia 890305 Consulta de control y/o
o anual hasta
al tratamiento. 890311 seguimiento por medicina Profesional
alcanzar
Determinar manejo por otros profesionales de la salud. general, enfermería y de medicina
metas, es
Exámenes de control según criterio el médico, prescripción fisioterapia
decir <140/90
actividad física y manejo por nutrición.
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. [Link]. 2022

Flujograma 13. Atención inicial integral a personas identificadas con factores de RCCVM

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

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 Tabla 16. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DIABETES MELLITUS 2 AL AÑO HUMANO
La confirmación diagnóstica se realiza mediante laboratorio:
* Hemoglobina glicosilada de >6.5%
* Glucosa plasmática en ayunas >126mg/dl
* Glucosa plasmática a las 2 horas durante 75g de PTOG 200mg/dl
* Glucosa plasmática aleatoria 200mg/dl. Considerar los
903426 Hemoglobina resultados de
Tener en cuenta para los rangos de diabetes, en ausencia de hiperglucemia 903427 glicosilada los exámenes
inequívoca (síntomas y signos), el diagnóstico requiere dos resultados de prediabetes Profesional
anormales de la prueba de la misma muestra o en dos muestras separadas. o repetir según de medicina
Si el resultado de la prueba está cerca de los márgenes de umbral criterio médico general
diagnóstico, se debe hacer seguimiento estrecho al paciente y repetir la
prueba en 3 a 6 meses.
Una vez confirmada la diabetes Mellitus II aplicar las atenciones Glucosa pre y post
individuales que se describen más adelante. 903842
carga de glucosa
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

Tabla 17. Intervenciones individuales para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA TALENTO
ACTIVIDADES CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
DIABETES MELLITUS 2
Valoración inicial: Consulta de primera vez para valorar
integralmente al paciente con diagnóstico de diabetes Consulta de primera vez En la misma
mellitus II. Incluye la identificación de riesgos por medicina general consulta de
comportamentales (tabaquismo, alimentación no saludable, 890201 valoración
consumo de nocivo de alcohol, actividad física y 890101 Atención (visita) inicial.
Profesional de
comportamientos sedentarios entre otros) cardiovasculares, domiciliaria, por
medicina
metabólicos, la salud bucal y otras comorbilidades para su medicina general.
tratamiento oportuno.
890276 Oftalmólogo 1
895100 Electrocardiograma de
1
12 derivaciones
903815 Colesterol de alta Anual
densidad Paciente con
903816 Colesterol de baja dislipidemias a
903817 densidad las 8 semanas
903818 Colesterol total de iniciado el
903868 Triglicéridos tratamiento.
Luego cada 3
meses hasta
Detección temprana de lesión de órgano blanco: alcanzar
Valoración que se realiza en el marco de la consulta inicial, metas y luego
enfocándose en la detección temprana de lesión de órgano cada año Profesional de
blanco que se pretende identificar durante la anamnesis, 890208 Psicología medicina,
1
examen físico, exámenes y valoraciones por parte de otros psicología,
profesionales de la salud. 890308 Control psicología Según oftalmología
Siempre calcular tasa de filtración glomerular estimada. necesidad y
criterio clínico
903825 Creatinina en suero 1
907106 Uroanálisis con
sedimento y densidad 1
urinaria
903026 Microalbuminuria
903208 (relación 1
903876 proteinuria/creatinuria)
881331 Ecografía renal y vías Una vez en la
urinarias valoración
inicial y luego
control según

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA TALENTO
ACTIVIDADES CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
DIABETES MELLITUS 2
criterio médico
y resultado

890266 Consulta de primera vez

Profesional de
890263 por especialista en
Para el caso de la detección temprana de neuropatía medicina,
medicina interna
diabética periférica el paciente deber ser valorado con especialista en
1 vez
monofilamento por medicina interna o medicina general o medicina
Consulta de primera vez
medicina familiar entrenados. interna y
por especialista en
familiar.
medicina familiar.
Educación en salud: Sesiones orientadas a educar al
Profesional de
paciente buscando el cambio conductual de los riesgos 890301 Consulta de seguimiento A necesidad,
medicina
identificados y asociados, proporcionar estrategias, valorar 890305 o control por medicina mínimo 10
general,
la adherencia al tratamiento, reforzar capacidades para el 890306 general, enfermería, horas en 6 a
enfermería,
cambio comportamental, evaluar dificultades, entre otros. nutrición 12 meses
nutrición
890201 Consulta de primera vez Profesional de
Manejo Farmacológico: De acuerdo a la valoración médica
por medicina general Según criterio medicina
y los resultados de exámenes, el médico determina el inicio
medico general
de manejo farmacológico.

Control: Corresponde a las valoraciones clínicas que 890301 Consulta de seguimiento Cada 3 meses
realiza el médico para evaluar la respuesta al tratamiento 890101 y/o control por medicina hasta alcanzar
instaurado, identifica dificultades y barreras individuales o general metas de
Profesional de
del entorno para la adherencia al tratamiento , determina el Hemoglobina
medicina
manejo por otros profesionales de la salud, continuidad o Atención (visita) A1c y
general
ajustes al manejo farmacológico, exámenes de control, domiciliaria, por glicemias.
requerimientos de insumos para realizar las glucometrías y medicina general Luego cada 6
determinación de hemoglobina glicosilada cuando el médico meses.
lo indique o lo que requiera el paciente según criterio 903426 Hemoglobina glicosilada Trimestral
médico. hasta alcanzar
metas. Luego Laboratorio
Siempre calcular tasa de filtración glomerular estimada al menos 2
veces al año
Incluye tratamiento de los factores de comportamentales: 903883 Glucosa Profesional de
Toma y
tabaquismo, alimentación no saludable, consumo nocivo de semiautomatizada salud –
registro de
alcohol, inactividad física y comportamientos sedentarios. Si (Glucometría) entrenamiento
glucometría en
hay alteraciones de la salud bucal remitir a las respectivas a usuario y
casa según
RIAS de riesgo. familia para
indicación
glucometrías
médica
En pacientes con difícil acceso geográfico se sugiere en casa.
realizar el control de hemoglobina glicosilada con PCOT
(Res 3100 de 2019)
Consulta de primera vez
Pacientes con lesión de órgano blanco, difícil manejo o 890206 por Nutrición y dietética
Profesional de
resultados de exámenes remitir a componente 890106
1 vez nutrición y
complementario para el manejo por equipo especializado y Atención (visita)
dietética
quienes determinaran su retorno al componente primario o domiciliaria, por
manejo intercalado. nutrición y dietética

Pacientes que requieren monitoreo continuo de glucosa

tiene unas indicaciones especiales que deben ser
determinadas por médico endocrinólogo o medicina interna 4a5
entrenado. consultas para
Consulta de seguimiento nutrición o Profesional de
El SSFM debe priorizar los controles, valoraciones y 890306
y/o control por nutrición según criterio nutrición y
exámenes de los pacientes con DM para evitar más y dietética del dietética
complicaciones por demora en la oportunidad de la especialista
atención.

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS /
FRECUENCIA TALENTO
ACTIVIDADES CUPS DESCRIPCIÓN
AL AÑO HUMANO
DIABETES MELLITUS 2
890103 Atención (visita)
890203 domiciliaria, por
890303 odontología general
1
Consulta de primera vez
Profesional de
por odontología general Paciente debe
odontología
ser priorizado
Consulta de control o de para consulta
seguimiento por
odontología general

903804 Albumina en orina de 24

1 Laboratorio
Horas (B). Realizar solo
si la RAC es positiva.
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

Con el fin de mejorar la articulación de la RIA de Diabetes y disminuir dificultades presentadas en el proceso de
autorización de la entrega de glucómetro, tirillas y lancetas para el monitoreo de glucosa capilar, así como los costos
adicionales que se han generado por la solicitud de laboratorios de diagnóstico y de control de Hb1Ac, desde la
Ruta de RCCVM se debe tener presentes lo siguiente:

1. El diagnostico de diabetes mellitus se establece por medio de las recomendaciones consignadas en la GPC, el
cual se realiza por única vez, queda confirmado y avalado por los datos de historia clínica, por lo tanto, no es
necesario la confirmación repetida de este diagnostico por medio de glucometrías, glicemia pre y postpandrial
o hemoglobina glicosilada, en el proceso autorizador.
2. El registro de glucometrías únicamente debe solicitarse a los usuarios a los cuales se les ha garantizado la
entrega de los elementos de monitoreo.
3. El número de tirillas y lancetas pertinentes para cada paciente debe realizarse de acuerdo al esquema
individualizado de insulinoterapia para cada usuario, dando a entender que el usuario requiere un mínimo
necesario para el registro usual y un número adecuado para detectar situaciones de urgencia tanto en
hiperglicemia como en hipoglicemia.

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 Flujograma 14. Atención individual para Diabetes Mellitus tipo 2

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

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 Tabla 18. Intervenciones individuales para personas identificadas con factores de RCCVM
INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES: FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL AÑO HUMANO

En la consulta de valoración inicial se puede realizar el diagnóstico

mediante 3 mediciones con 1 min de diferencia entre ellas. Calcule el Consulta de En la misma
promedio de las últimas 2 mediciones. Interpretación: primera vez por consulta de
* PA de la primera lectura es de <130/85mmHg, no requiere ninguna otra medicina general valoración
890201
medición inicial
890101
Atención (visita)
* PA en consultorio entre 140-159/90-99mmHG confirmar el diagnóstico domiciliaria, por
de HTA utilizando MAPA y automonitoreo en casa. medicina general

* PA ≥180/110mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular Profesional

confirma HTA. de medicina

* >160/100 Confirme en unos días a una semana. Monitoreo Según

ambulatorio de indicación
895004
En zona rurales dispersas en donde no se cuente con MAPA o la presión arterial médica
oportunidad para su realización es prolongada, el diagnostico de HTA se sistémica
debe confirmar en 2 a 3 consultas con intervalos de 1 a 4 semanas
(dependiendo del nivel de la PA).

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad militar. SUBSA. GRERI. 2022

Tabla 19. Intervenciones individuales para HIPERTENSIÓN ARTERIAL

INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL AÑO HUMANO
Valoración inicial: Consulta de primera vez para valorar Consulta de primera
integralmente al paciente con diagnóstico de Hipertensión arterial. vez por medicina En la misma
Incluye la identificación de riesgos comportamentales (tabaquismo, general consulta de
890201 Profesional
alimentación no saludable, consumo de nocivo de alcohol, actividad valoración
890101 de medicina
física y comportamientos sedentarios entre otros) cardiovasculares, Atención (visita) inicial.
metabólicos, la salud bucal y otras comorbilidades para su domiciliaria, por
tratamiento oportuno. medicina general.
903864 Sodio 1
903859 Potasio 1 Profesional
903825 Creatinina 1 de
Detección temprana de lesión de órgano blanco: Valoración que
903841 Glicemia ayunas laboratorio
ser realiza en el marco de la consulta inicial y enfocada a la detección 1
temprana de lesión de órgano blanco que se pretende identificar 903801 Ácido úrico 1
durante la anamnesis, examen físico, exámenes y valoraciones por Electrocardiograma de Profesional
parte de otros profesionales de la salud. 895100 12 derivaciones. 1 de
Siempre calcular tasa de filtración glomerular estimada. enfermería
En valoración
HTA grado I: Manejo con estilos de vida saludable y control de inicial solicitar
médico cada 3 meses hasta alcanzar metas en HTA. En personas de cuando cumple
50 años o más iniciar manejo farmacológico con estilos de vida con los
saludables. siguientes
HTA grado II: Manejo farmacológico y control cada 3 meses. criterios:
HTA ≥ 5 años,
HTA grado II,
Pacientes con lesión de órgano blanco remitir a medicina interna o Ecocardiograma HTA con riesgo Profesional
medicina familiar para valorar manejo y necesidad de enviar a 881202
transtorácico moderado/alto, de la salud
componente complementario por equipo especializado y quienes HTA resistente o
determinaran su retorno al componente primario o manejo refractaria, HTA
intercalado. secundaria o
Remitir a las especialidades médicas necesarias, según hallazgos SAHOS,
clínicos, resultados de exámenes o lesión de órgano blanco. sospecha de
lesión de órgano
blanco, otras
comorbilidades

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL AÑO HUMANO
Colesterol de alta Anual.
903815 Paciente con
densidad
dislipidemias a
903816 Colesterol de baja
las 8 semanas
903817 densidad
de iniciado el
903818 Colesterol total tratamiento.
Luego c/3
meses hasta
903868 Triglicéridos Laboratorio
alcanzar metas
y luego c/año.
Uroanálisis con
907106 sedimento y densidad 1
urinaria
903026 Microalbuminuria
903028 (proteinuria/creatinuria 1
903876 )
Al inicio y luego
Ecografía renal y vías Profesional
881331 según criterio
urinarias de la salud
clínico
Profesional
890266 Medicina interna o de medicina
1
890263 medicina familiar interna o
familiar
Medicina Profesional
890276 especializada en 1 de
oftalmología oftalmología
Manejo farmacológico: De acuerdo a la valoración médica y los Consulta de primera Profesional
Según criterio
resultados de exámenes el médico determinara su inicio. 890201 vez por medicina de medicina
médico
general general
Educación en salud: Sesiones orientadas a educar al paciente para Profesional
Consulta control y
lograr el cambio conductual de los riesgos identificados y asociados, de medicina
890301 seguimientos por
proporcionar estrategias, valorar la adherencia al tratamiento, reforzar 6-8 sesiones general,
890305 medicina general,
capacidades para el cambio comportamental, evaluar dificultades, educativas enfermería y
890306 enfermería, nutrición y
entre otros. nutrición y
dietética
dietética
Consulta de Profesional
Control: Corresponde a las valoraciones clínicas que realiza el seguimiento y/o Cada 3 meses o de medicina
890201
médico para evaluar la respuesta: control por medicina según criterio general y
890101
*Al tratamiento instaurado, general, nutrición y médico nutrición y
* Identificar dificultades y barreras individuales o del entorno para la dietética dietética
adherencia al tratamiento Atención (visita)
*Determinar manejo para otros profesionales de la salud. domiciliaria, por
*Determinar continuidad o ajustes al manejo farmacológico. nutrición y dietética
*Exámenes de control Profesional
890106
* Sesiones educativas 1 de nutrición
890206 Consulta por primera y dietética
vez por l nutrición y
HTA grado I: Manejo con estilos de vida saludables y control médico dietética
C/3 meses, hasta alcanzar metas en HTA. En personas de ≥50 años,
iniciar tratamiento farmacológico con estilos de vida saludables. 4 a 5 consultas
para nutrición o
HTA grado II: Manejo farmacológico y control C/3 meses Consulta de
según criterio Profesional
seguimiento y/o
890306 del especialista de nutrición
Pacientes con lesión de órgano blanco remitir a medicina interna o control nutrición y
de acuerdo a la y dietética.
medicina familiar para valorar manejo y necesidad de enviar a dietética.
condición clínica
componente complementario por equipo especializado y quienes del paciente.
determinaran su retorno al componente primario o intercalado.
Atención (visita)
Remitir a las especialidades médicas necesarias, según hallazgos domiciliaria, Profesional
clínicos, resultados de exámenes o lesión de órgano blanco. odontología 1
890103 de salud y
odontología

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 INTERVENCIONES / PROCEDIMIENTOS / ACTIVIDADES FRECUENCIA TALENTO
CUPS DESCRIPCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL AÑO HUMANO
Los ESM deben priorizar los controles, valoraciones y exámenes de Consulta de primera
los pacientes HTA para evitar complicaciones por demora en la vez Odontología
paciente debe
oportunidad de la atención.
890203 ser priorizado
Consulta de
890303 para esta
seguimiento y/o
consulta.
control por
Odontología
Albumina en orina de
24 horas (B). Realizar
903804 solo si la RAC es 1 Laboratorio
positiva
Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI. 2022

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 Flujograma 15. Atención individual para HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Fuente: Elaborado por Dirección General de Sanidad Militar. SUBSA. GRERI 2022

9. RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN DEL TALENTO HUMANO EN LA RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN

EN SALUD PARA PERSONAS CON RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES CARDIO
CEREBROVASCULAR Y METABÓLICAS

➢ Registros completos de las historias clínicas de la población de SSFM, tanto en la anamnesis como en el
registro de resultados de laboratorios.
➢ Caracterización de toda la población del SSFM que está en riesgo de padecer afecciones cardiovasculares
y metabólicas.
➢ Registros en historia clínica y en matriz de seguimiento y clasificación del riesgo de la población del SSFM
a través de las herramientas “Conoce Tu Riesgo”, “Toma el Control” “Recetta A”, dispuestas por el MSPS,
(Framingham, Finnish Diabetes Risk Score), esto permitirá estratificar a los usuarios hipertensos de acuerdo al nivel
de riesgo, e identificar factores de riesgo como el sobrepeso, obesidad y diabetes; que permitirá medir: el aumento
en el porcentaje de usuarios con Hipertensión controlados con cifras tensionales <140/90mmHg y usuarios con

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Diabetes Mellitus tipo 2 con HbA1c <7%, disminución de la prevalencia de personas consumidoras de tabaco y
aumento en el porcentaje de usuarios que lograron disminuir su IMC.
➢ Entrega oportuna de informes de gestión trimestrales de acuerdo con las fechas establecidas en los
lineamientos de la DIGSA sobre la población con Riesgo o presencia de alteraciones Cardio cerebrovascular y
Metabólicas.
➢ Entrega de evidencia a la DIGSA del desarrollo de actividades que promuevan hábitos y estilos de vida
saludables en la población del SSFM.
➢ Mejorar la trazabilidad en la gestión del riesgo en salud de cada usuario que ingresa a la Ruta RCCVM.
➢ Aumento en las canalizaciones de los usuarios con Riesgo o presencia de alteraciones Cardio
cerebrovascular y Metabólico.

9.1. RESULTADO DE IMPACTO

• Disminuir la mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 entre la
población de 30-70 años; así como disminuir la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidentes
cerebrovasculares y enfermedad renal crónica (esta información se encuentra registrada en el ítem de indicadores).

9.2. RESULTADOS INTERMEDIOS “A TRAVES DE LAS ESTRATEGIAS DE DEMANDA INDUCIDA,

BUSQUEDA ACTIVA, DEMANDA ESPONTANEA Y CANALIZACIONES”

• Asistencia activa de la población >18 años a las consultas de control y a las actividades de promoción y
mantenimiento de la salud.
• Aumento en la adherencia al tratamiento oportuno.
• Incrementar los hábitos de vida saludables en las personas identificadas con riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares.
• Profesionales de la salud comprometidos en la educación y seguimiento de la población con Riesgo o
presencia de alteraciones Cardio-cerebrovascular y Metabólicas.
• Control de los riesgos asociados al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

9.3. RESULTADOS DE CALIDAD O COBERTURA

• Aumentar la cobertura de atenciones para la detección temprana de lesión de órgano blanco en hipertensión
y diabetes. (Ver matriz de seguimiento).
• Aumentar la captación de la población con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.
• Aumentar el porcentaje de usuarios con Hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 2 controlados.

10. SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA RUTA DE RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES CARDIO

CEREBROVASCULARES Y METABÓLICAS

De acuerdo con las intervenciones propuestas en la Ruta Integral de Atención a personas con Riesgo Cardio-
cerebrovascular y metabólico se definen los indicadores para el seguimiento a las atenciones ofrecidas en los
servicios de salud del SSFM. Esto con el fin de monitorear, integrar, actualizar y sistematizar la información, desde
las fuentes de información disponibles y visibilizar la necesidad de gestionar nuevas.

Los indicadores deberán ser reportados de acuerdo con la periodicidad descrita en la ficha de cada uno y serán
consolidados por cada Dirección de Sanidad Ejército, Armada y Jefatura Salud Fuerza Aérea para ser remitidos a
la Dirección General de Sanidad Militar en conjunto con los informes, de manera trimestral dirigido al Grupo Gestión
del Riesgo en Salud.

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10.1. HITOS DE LA RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA RUTA DE RIESGO CARDIO
CEREBORVASCULAR Y METABÓLICAS

Los hitos ayudan a recoger una o varias intervenciones en salud y se pueden referir a aspectos como coberturas,
accesibilidad, captación, oportunidad, entre otros. Así mismo, deben estar soportados por la evidencia científica. Por
ejemplo, para el resultado esperado de Incrementar hábitos de vida saludables para el control de los riesgos
asociados al desarrollo de ECV. Disminución de la morbilidad y mortalidad por ECV.

Una vez formulados los hitos se debe realizar la identificación de los indicadores que permitan su medición y
seguimiento. Estos indicadores proporcionan información para:

• Generar alertas al personal de salud a cada Establecimiento de Sanidad Militar, en la gestión del riesgo.
• Identificar las falencias y demoras en el proceso de atención de salud.
• Generar planes de mejoramiento.

HITOS RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD PARA PERSONAS CON

RIESGO O PRESENCIA DE ALTERACIONES CARDIO CEREBROVASCULAR Y
METABÓLICAS

Incrementar la cobertura de Incrementar la Definir plan de manejo

confirmación individualizado
las tamizaciones para la
identificación de riesgo o diagnóstica de
alteraciones CCVM HTA/DM2

Determinar tratamiento
farmacológico Valoración de lesión
Control y seguimiento
glomerular

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INDICADORES

Los indicadores de evaluación fueron adoptados y adaptados mediante

la Resolución 256 de 2016 por la cual se dictan disposiciones en
relación con el Sistema de Información para la Calidad y se establecen
los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.

INDICADOR No. 1
NOMBRE DEL
1 Porcentaje de personas con riesgo cardiovascular y metabólico inscritas a la ruta en el periodo.
INDICADOR
OBJETIVO Identificar el porcentaje de personas con Riesgo cardio-cerebrovascular y metabólico inscritos a la ruta
Número de personas con tamizaje para riesgo cardiovascular y metabólico
Numerador:
moderado y alto inscritos que ingresan a la ruta de RCCVM durante el periodo.
FORMA DE Fuente Del Numerador: RCCVM-SALUDSIS
CÁLCULO Total de personas con tamizajes para riesgo cardiovascular y metabólico
Denominador:
durante el periodo
Fuente Del Denominador: RPMS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE
Porcentaje Meta: 100%
MEDIDA
En el numerador se excluye aquellos casos con diagnóstico de diabetes, enfermedad arterial coronaria,
accidente cerebrovascular y accidente isquémico transitorio, teniendo en cuenta el cruce a realizar de estas
OBSERVACIONES patologías excluidas con los RIPS.
El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA – ESM.

INDICADOR No. 2
NOMBRE DEL
2 Incidencia Hipertensión Arterial
INDICADOR
OBJETIVO Identificar el porcentaje de pacientes nuevos con diagnóstico confirmado de hipertensión arterial.
Número de personas con diagnóstico nuevo confirmado de
Numerador:
hipertensión arterial.
Fuente Del Numerador: Ruta RCCVM-SALUDSIS
FORMA DE CÁLCULO
Denominador: Total de personas >18 años adscritas al SSFM
Fuente Del Denominador: Censo- SALUDSIS
PERIODICIDAD Trimestral (Inicia calculo abril 2022)
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta: <20%
En el numerador se excluye aquellos casos que ya fueron reportados con diagnóstico confirmados de
OBSERVACIONES Hipertensión arterial, teniendo en cuenta el cruce a realizar con los RIPS.
El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA – ESM.

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INDICADOR No. 3
NOMBRE DEL
3 Incidencia Diabetes Mellitus 2
INDICADOR
OBJETIVO Identificar el porcentaje de pacientes nuevos con diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus 2
Numerador: Número de personas con diagnóstico nuevo confirmado de Diabetes Mellitus 2

FORMA DE Fuente Del Numerador: RCCVM-SALUDSIS

CÁLCULO Denominador: Total de personas >18 años adscritas al SSFM
Fuente Del Denominador: Censo- SALUDSIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE
Porcentaje Meta:<20%
MEDIDA
En el numerador se excluye aquellos casos que ya fueron reportados con diagnóstico confirmados de
OBSERVACIONES Diabetes Mellitus2, teniendo en cuenta el cruce a realizar con los RIPS.
El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA – ESM.

INDICADOR No. 4
Porcentaje de pacientes hipertensos controlados con cifras de TA <(140/90mmHg)
4 NOMBRE DEL INDICADOR
menores de 60 años
OBJETIVO Evitar y/o retardar la progresión de la enfermedad
Número de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial con
Numerador: cifras tensionales < 140/90 mmHg en el último semestre, < 60
años.
FORMA DE CÁLCULO Fuente Del Numerador: Ruta RCCVM - [Link]
Total de pacientes < 60 años con diagnóstico de Hipertensión
Denominador:
arterial inscritos a la ruta RCCVM
Fuente Del Denominador: Ruta RCCVM, - RIPS- [Link]
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta:100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

INDICADOR No. 5
NOMBRE DEL Porcentaje de pacientes hipertensos controlados TA <(140/90mmHg) mayores o iguales
5
INDICADOR de 60 años
OBJETIVO Evitar y/o retardar la progresión de la enfermedad
Número de pacientes con diagnóstico de hipertensión Arterial con
Numerador: cifras de tensionales < 140/90 mmHg en el último semestre. > 60
años
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM – RIPS-Salud. SIS
Total de pacientes > 60 años con diagnóstico de Hipertensión
Denominador:
arterial inscritos a la ruta RCCVM
Fuente el Denominador: Ruta RCCVM – RIPS-Salud. SIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta:100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

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INDICADOR No. 6
NOMBRE DEL Porcentaje de pacientes con Diabetes Mellitus controlada (HbA1c <7%) en los últimos 6
6
INDICADOR meses
OBJETIVO Evitar y/o retardar la progresión de la enfermedad
Número de pacientes con diagnóstico de diabetes Mellitus con
Numerador:
reporte de los últimos 6 meses de HbA1c <7%
Fuente del Numerador: Ruta RCCVM - RIPS-Salud. SIS
FORMA DE CÁLCULO
Total de pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus inscritos a
Denominador:
la ruta RCCVM
Ruta RCCVM – RIPS (CIE-10 con códigos entre E10-E149; O24-
Fuente del Denominador:
O249; P702) Salud. SIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta:100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

INDICADOR No. 7
7 NOMBRE DEL INDICADOR Porcentajes de pacientes con sobrepeso que alcanzaron IMC <25Kg/m2
Validar la efectividad de las intervenciones en los factores de riesgos CCVM
OBJETIVOS
Controlar el exceso de peso y/o retardar la progresión de la enfermedad
Número de personas que registran IMC <25Kg/m2 y que en el
Numerador:
periodo anterior presentaban sobrepeso (según valores de IMC)
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM – RIPS-Salud. SIS
Total de personas con sobrepeso (según valores de IMC) del
Denominador:
periodo anterior.
Fuente el Denominador: Ruta RCCVM- RIPS-Salud. SIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta:100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

INDICADOR No. 8
8 NOMBRE DEL INDICADOR Porcentaje de personas con dislipidemias que alcanzaron un nivel de LDL <130mg/dl
Verificar la adherencia al tratamiento farmacológico
OBJETIVOS
Controlar los riesgos asociados a la ECV
Número de personas con dislipidemias en el periodo anterior que
Numerador:
alcanzaron un nivel de LDL <130mg/dl en corte actual
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM- RIPS-Base Laboratorios
Total de personas con dislipidemias reportados en el periodo
Denominador:
anterior. (Desde E780 hasta E789)
Fuente el Denominador: Ruta RCCVM - RIPS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta:100%
El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA – ESM. Se realizará de manera
OBSERVACIÓN progresiva identificando el número de establecimientos fuente de la información. Describir
Nombre del ESM. Adjuntar base da laboratorios.

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INDICADOR No. 9
NOMBRE DEL Porcentaje de personas con HTA y DM con cálculo de Tasa de Filtración glomerular (TFG).
9
INDICADOR Medición valida a partir del segundo Trimestre.
OBJETIVOS Detección temprana de lesión de órgano blanco
Número de pacientes con HTA/DM >18 años con valor de calculo de TFG
Numerador:
por Crockoft - Gault en el trimestre
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM, - RIPS-Salud. SIS
Denominador: Total de personas reportadas >18 años con HTA/DM sin TRR.
Fuente el Denominador: Ruta RCCVM – RIPS-Salud. SIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta: 100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

INDICADOR No. 10
NOMBRE DEL Efectividad de la prestación del servicio en los siguientes 15 días, posterior a las canalizaciones
10
INDICADOR a las RIAS RCCVM
OBJETIVO Lograr acceso efectivo a la RIAS CCVM de las personas identificadas en las acciones colectivas
Número de canalizaciones a la RIAS RCCVM a las que se presta
Numerador:
consulta dentro de los 15 días siguientes a la remisión
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM, Cuenta de Alto Costo CAC - RIPS
Denominador: Total de canalizaciones a la RIAS RCCVM
Fuente del Denominador: Ruta RCCVM, Cuenta de Alto Costo CAC – RIPS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta: 100%
El cálculo y reporte del mismo se realiza en la DIGSA. En el momento se dará respuesta a SIRC de SDS
OBSERVACIÓN
Bogotá hasta que entre en funcionamiento el Módulo de Gestión del Riesgo en Salud. Salud. SIS

INDICADOR No. 11
NOMBRE DEL Proporción de mujeres en edad fértil de 18-49 años, con patologías de HTA y DM con acceso
11
INDICADOR efectivo a métodos anticonceptivos
Lograr aumentar el porcentaje de mujeres en edad fértil con alguna patología crónica que se encuentran
OBJETIVO
en edades entre los 18 a 49 años y que se encuentren la ruta de SSR (Asesoría Planificación Familiar)
Número de mujeres en edad fértil entre 18 a 49 años con diagnóstico de HTA
Numerador:
y DM que se encuentren la ruta de SSR (Asesoría Planificación Familiar)
FORMA DE CÁLCULO Fuente del Numerador: Ruta RCCVM – RIPS- Salud. SIS
Total de mujeres en edad fértil entre 18 a 49 años con patologías
Denominador:
crónicas HTA DM
Fuente del Denominador: Ruta RCCVM – RIPS -Salud. SIS
PERIODICIDAD Trimestral
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje Meta: 100%
OBSERVACIÓN El cálculo se hace en los niveles DIGSA – DISAN o JEFSA - ESM

La implementación de esta Ruta permitirá mejorar las condiciones de salud de los usuarios y beneficiarios del
Subsistema de Salud de Fuerzas Militares.

La inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas conduce a la imposición de sanciones previstas en

la ley, tanto a título personal como institucional.

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Por lo anterior es deber de las Direcciones de Sanidad Ejército, Armada y Jefatura Salud Fuerza Aérea dar
cumplimiento a este lineamiento y enviar los reportes necesarios que serán consolidados y centralizados, a través de
la Subdirección de Salud de la Dirección General de Sanidad Militar.

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REFERENCIA BIBLIOGRAFIA

(1) Organización mundial de la Salud. (2007) Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

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(2) Organización Panamericana de la Salud. Las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa
de muerte en las Américas. 29 septiembre [Link] línea. [Link]
enfermedades-corazon-siguen-siendo-principal-causa-muerte-
americas#:~:text=Washington%2C%20D.C.%2029%20de%20septiembre,millones%20de%20vidas%20cada%20a
%C3%B1
(3) OMS. Hipertensión. 17 de mayo de 2021. En línea. [Link]
sheets/detail/hypertension
(4) José María Lobos Bejaranoa, Carlos Brotons Cuixart. Factores de riesgo cardiovascular y atención primaria:
evaluación e intervención. Vol. 43. Núm. 12 Diciembre 2011. En línea [Link]
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(5) OMS. Diabetes. 13 de abril de 2021. [Link]
(6) Garcia Mariana. Factores de riesgo cardiovascular desde la perspectiva de sexo y género. Rev. Colomb
Cardiol. 2018. en línea.
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(7) Estrategia para el diagnóstico de las dislipidemias. Recomendación 2018. Vol.12. Núm.4, páginas e21-
e33 (octubre - diciembre 2019). En línea. [Link]
articulo-estrategia-el-diagnostico-dislipidemias-recomendacion-S1888400819300479,
(8) Ministerio de Justicia y del derecho. Sustancias Psicoactivas. En línea.
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(9) J. Fernandez Sola. Consumo de alcohol y riesgo cardiovascular. Vol 22 Nro. 3. ELSIEVER. Abril, 2005. En
línea. [Link]
cardiovascular-S1889183705715464
(10) Ministerio de salud y protección social en Colombia. Circular 0032 2019. Directrices de alerta, instrucciones
y recomendaciones relacionadas con las consecuencias nocivas a nivel sanitario por el uso de sistemas electrónicos
de administración de nicotina y sin suministro de nicotina, SEAN/SSSN. En línea.
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(11) ASSIST: La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias. Manual para uso en la
atención primaria. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010 Enlace:
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3411A8F357590D?sequence=1cons
(12) AUDIT: Cuestionario de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol: Pautas para su
utilización en atención primaria. 2da edición
[Link]
(13) Intervención Breve para el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Un manual para la utilización en
Atención Primaria. [Link]
(14) Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica. Hipertensión arterial primaria (HTA).
Colombia 2013 - Guía No. 18.
(15) Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Colombia. Guía No. GPC-2015-51

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 ANEXO 1

Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISK). Instrumento de tamizaje diseñado para valorar el riesgo de desarrollar
diabetes o prediabetes en un plazo de 5 años. Este cuestionario consta de ocho preguntas que involucran:
1. Edad
2. Índice de masa corporal, con la medición de peso y talla
3. Perímetro abdominal
4. Realización de actividad física
5. Consumo diario de frutas y verduras
6. Uso de medicación para la hipertensión arterial
7. Antecedentes personales de cifras elevadas de glicemia
8. Historia familiar de diabetes.

Tabla [Link] Findrisk

Prueba FINDRISC para tamizaje de diabetes u otras anormalidades de la regulación de la glucosa
Nombre: Teléfono:
1. Edad Menor 45 años 0 puntos.
45-54 años 2 puntos.
55-64 años 3 puntos.
Más 64 años 4 puntos.
2. Índice de masa corporal: Menor de 25 Kg/m2 0 puntos.
Entre 25-30 Kg/m2 1 puntos.
Peso ____Kg, Talla ____ mt, IMC: _____ kg/m 2 Mayor de 30Kg/m2 3 puntos.
3. Perímetro de cintura ________cm Hombres Menos de 94 cm 0 puntos.
Igual o mayor a 94 cm 4 puntos.
Mujeres Menos de 90 cm 0 puntos.
Igual o mayor a 90 cm 4 puntos.
4. ¿Realiza habitualmente (a diario) al menos 30 minutos de actividad Si 0 puntos.
física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?: No 2 puntos.
5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?: Todos los días 0 puntos.
N todos los días 1 puntos.
6. ¿Toma medicación para la hipertensión regularmente?: Si 2 puntos.
No 0 puntos.
7. Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos? No 0 puntos.
Si 5 puntos.
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a alguno de sus Si: padres, hermanos o hijos 5 puntos.
familiares? (Nota: La diabetes “por edad” o “ya de viejo” también cuenta) Si: abuelos, tíos, primos hermanos 3 puntos.
Otros parientes o ninguno 0 puntos.

Puntaje Total (máximo 26 puntos)

Interpretación del puntaje: Igual o mayor a 12 = Alta probabilidad de tener Diabetes u otra anormalidad de la regulación de la
glucosa
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Guía No. GPC-2015-51. Bogotá Colombia, marzo 2016.

A cada variable se le asigna un puntaje, la sumatoria de estos indicará el riesgo de padecer diabetes o prediabetes
en los próximos 5 años, así:

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 Tabla 21. Clasificación riesgo diabetes o prediabetes por (FINDRISK)
PUNTAJE RIESGO Puntos de buena práctica clínica

Menor de 10 Bajo Instruir sobre la importancia de estilos de vida

saludable y realizar nueva tamización a 1
10 a 12 Moderado año.

Realizar prueba diagnóstica de diabetes

Mayor de 12 Alto mellitus tipo 2, a través de medición de
glucemia plasmática en ayunas.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Guía No. GPC-2015-51. Bogotá Colombia, marzo 2016. Adecuado por DIGSA-
GRERI 2022.

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 ANEXO 2

Tablas de estratificación de riesgo cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se utiliza

para determinar el riesgo cardiovascular en la población de 18 años y más, mediante el cruce de 5 variables:
1. Diagnóstico de diabetes: Se cuenta con dos tablas, una para población con diagnóstico de diabetes mellitus y
otra para la población sin esta patología.
2. Género
3. Edad
4. Consumo de tabaco y sus derivados
5. Presión arterial sistólica.

Ilustración 1. Predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que NO se puede medir
el colesterol sanguíneo. Personas con diabetes mellitus

Fuente: OMS. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo
cardiovascular. Ginebra 2008.

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 Ilustración 2. Predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que NO se puede medir
el colesterol sanguíneo. Personas sin diabetes mellitus.

Fuente: OMS. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo
cardiovascular. Ginebra 2008.

De acuerdo al cruce realizado teniendo en cuenta las variables antes mencionadas, se obtendrá un color específico
el cual determina el grado de riesgo cardiovascular, como se muestra en la tabla a continuación:

Tabla 22. Recomendaciones para la prevención enfermedades cardiovasculares en las personas con
factores de riesgo cardiovascular (según el riesgo individual total)

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN ENFERMEDADES

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULARES
Un bajo riesgo no significa “ausencia de riesgo”. Se sugiere un manejo
RIESGO BAJO <10%
centrado en cambios del modo de vida.
Riesgo moderado de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no.
RIESGO MODERADO 10-<20%
Monitorización del perfil de riesgo cada 6-12 meses.
Riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no.
RIESGO ALTO 20%-< 30%
Monitorización del perfil de riesgo cada 3-6 meses.
Riesgo muy alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no.
RIESGO MUY ALTO ≥ 30%
Monitorización del perfil de riesgo cada 3-6 meses.
Fuente: OMS. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo
cardiovascular. Ginebra 2008.

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 ANEXO 3

Tabla de estratificación de riesgo de Framingham. Se utiliza para determinar el riesgo cardiovascular en

población adulta y adulta mayor. Adicionalmente se utiliza en jóvenes con riesgo cardiovascular moderado, alto,
muy alto o extremadamente alto medido por las tablas de estratificación de riesgo de la OMS. Este cuestionario
consta de cinco tablas en las cuales se evalúan las siguientes variables:

Ilustración 3. Cálculo del riesgo Cardiovascular a 10 años -Hombres. Framingham

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años. 2014 - Guía No. 27 Bogotá Colombia, junio 2014

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 Ilustración 4. Cálculo del riesgo Cardiovascular a 10 años -Mujeres. Framingham

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años. 2014 - Guía No. 27 Bogotá Colombia,
junio 2014

A cada variable y cruce se le asigna un puntaje, el sumatorio total de estos equivale a un porcentaje de riesgo. De
acuerdo con la validación realizada para este instrumento en Colombia, es necesario multiplicar este porcentaje con
el factor de corrección (0.75), el resultado de esta operación indicara el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular
en los próximos 10 años, así:

• Riesgo Bajo: Porcentaje menor de 5%

• Riesgo Moderado: Porcentaje entre 5-9%
• Riesgo Alto: Porcentaje mayor de 10-19 %
• Riesgo Muy Alto: Porcentaje mayor de 20%

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 ANEXO 4

La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en inglés)
(11) fue desarrollada por un grupo internacional de investigadores y médicos especialistas en adicciones bajo el
auspicio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en respuesta a la abrumadora carga que representa para
la salud pública el consumo de sustancias psicoactivas en el mundo. La prueba fue diseñada para ser utilizada en
el ámbito de la atención primaria de salud, donde el consumo dañino de sustancias entre los usuarios puede no
ser detectado o empeorar.

La versión 3.1 de la prueba ASSIST consiste en un cuestionario en versión de papel y lápiz dirigido a los usuarios
de sustancias y que debe ser administrado por un profesional de la salud. El cuestionario consta de ocho preguntas
y llenarlo toma aproximadamente entre 5 y 10 minutos. El diseño de la prueba es culturalmente neutral, por lo que
puede utilizarse en una gran variedad de culturas para detectar el consumo de las siguientes sustancias:

Tabla 23. Prueba ASSIST

Pregunta 1. A lo largo de la vida, ¿Cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (Solo las que ha
consumió sin receta médica)

Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) NO SI

1. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) NO SI
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) NO SI
2. Cocaína (coca, crack, etc.) NO SI
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) NO SI
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. NO SI
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) NO SI
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) NO SI
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) NO SI
Otras drogas, especifique: _____________________ NO SI
Si todas las respuestas fueron negativas pregunte: “¿Ni Si la respuesta es negativa para todas las preguntas,
siquiera cuando estaba en la escuela?” detenga la entrevista.
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de estas
preguntas, haga la pregunta 2 para cada sustancia que
se haya consumido alguna vez.
Mensualmente

Diariamente o
Semanalment
Pregunta 2. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia ha consumido

diariamente
las sustancias que mencionó (primera droga, segunda droga, etc.)?
Una o dos
Nunca

veces

casi
e

Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 2 3 4 6

3. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 4. 5.0 6.
2 3 4 6
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 2 3 4 6
7. Cocaína (coca, crack, etc.) 8. 9.0 10.
2 3 4 6
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 2 3 4 6
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 2 3 4 6
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, 0 2 3 4 6
midazolam, etc.)
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 2 3 4 6
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 2 3 4 6
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 2 3 4 6
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 Si la respuesta es “Nunca” a todas las secciones de la pregunta 2, pase a la pregunta 6.
Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2 en los últimos tres meses, continúe con las preguntas 3, 4 y
5 para cada sustancia consumida.

Mensualmente

Diariamente o
Semanalment
Pregunta 3. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido

diariamente
un fuerte deseo o ansias de consumir (primera droga, segunda droga,

Una o dos
etc.)?

Nunca

veces

casi
e
Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 3 4 5 6
11. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 12. 13.
0 14.
3 4 5 6
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 3 4 5 6
15. Cocaína (coca, crack, etc.) 16. 17.
0 18.
3 4 5 6
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 3 4 5 6
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 3 4 5 6
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, 0 3 4 5 6
midazolam, etc.)
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 3 4 5 6
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 3 4 5 6
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 3 4 5 6

Mensualmente

Diariamente o
Semanalment
Pregunta 4. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo

diariamente
de (primera droga, segunda droga, etc.) le ha causado problemas de

Una o dos
salud, sociales, legales o económicos?

Nunca

veces

casi
e
Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 4 5 6 7
19. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 20. 21.
0 22.
4 5 6 7
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 4 5 6 7
23. Cocaína (coca, crack, etc.) 24. 25.
0 26.
4 5 6 7
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 4 5 6 7
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 4 5 6 7
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, 0 4 5 6 7
midazolam, etc.)
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 4 5 6 7
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 4 5 6 7
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 4 5 6 7
Mensualmente

Diariamente o
Semanalment

Pregunta 5. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo

diariamente

de (primera droga, segunda droga, etc.) le ha causado problemas de

Una o dos

salud, sociales, legales o económicos?

Nunca

veces

casi
e

Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 5 6 7 8

27. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 28. 29.
0 30.
5 6 7 8
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 5 6 7 8
31. Cocaína (coca, crack, etc.) 32. 33.
0 34.
5 6 7 8
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 Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 5 6 7 8
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 5 6 7 8
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, 0 5 6 7 8
midazolam, etc.)
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 5 6 7 8
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 5 6 7 8
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 5 6 7 8

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez (es decir, las mencionadas en la pregunta 1).

Pregunta 6. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo de (primera

Si, pero no en
los últimos 3
droga, segunda droga, etc.) le ha causado problemas de salud, sociales, legales o

No, nunca

Si, en los
últimos 3
económicos?

meses

meses
Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 6 3
35. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 36. 37.0 38.
6 3
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 6 3
39. Cocaína (coca, crack, etc.) 40. 41.0 42.
6 3
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 6 3
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 6 3
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) 0 6 3
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 6 3
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 6 3
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 6 3

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez (es decir, las mencionadas en la pregunta 1).

Pregunta 7. ¿Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo de (primera

Si, pero no en
los últimos 3
droga, segunda droga) y no lo ha logrado?
No, nunca

Si, en los
últimos 3
meses

meses
Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) 0 6 3
43. Alcohol (cerveza, vinos, licores, etc) 44. 45.0 46.
6 3
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) 0 6 3
47. Cocaína (coca, crack, etc.) 48. 49.0 50.
6 3
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) 0 6 3
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc. 0 6 3
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) 0 6 3
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) 0 6 3
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) 0 6 3
Otras drogas, especifique: _____________________ 0 6 3

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez (es decir, las mencionadas en la pregunta 1).

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 Pregunta 8. ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada? (solo las

Si, pero no en
los últimos 3
que consumió sin receta médica)

No, nunca

Si, en los
últimos 3
meses

meses
(Marque la casilla correspondiente)

Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez (es decir, las mencionadas en la pregunta 1).

Fuente: La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias. Manual para uso en la atención primaria. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 2010

Es importante que los profesionales de salud comprendan la puntuación de las respuestas antes de administrar el
cuestionario. Si las respuestas del usuario no se codifican adecuadamente, la puntuación final puede ser errónea, lo
que conlleva a una retroalimentación inadecuada y a una intervención potencialmente inadecuada.

El cuestionario ASSIST asigna una puntuación de riesgo a cada sustancia para después iniciar una conversación
(intervención breve) con los usuarios sobre el consumo de sustancias. La puntuación obtenida para cada sustancia
cae bajo una categoría de riesgo ‘bajo’, ‘moderado’ o ‘alto’, que determina la intervención más adecuada para cada
nivel (‘no tratamiento’, ‘intervención breve’ o ‘derivación a algún servicio especializado para evaluación y tratamiento’
respectivamente).

Para cada sustancia sumar las puntuaciones de las preguntas 2 a la 7. No incluir los resultados de las preguntas 1 y
8. Por ejemplo, una puntuación para cannabis se calcularía como: P2c+P3c+P4c+P5c +P6c+P7c.
Observe que la pregunta 5 para tabaco no está codificada, y se calcula como: P2a+P3a +P4a +P6a +P7a.

Tabla 24. Clasificación del riesgo de consumo de sustancias ASSIST

Clasificación del riesgo de consumo de sustancias ASSIST
Todas las demás
Alcohol Intervenciones
sustancias
El usuario debe recibir el tratamiento normal
para el cual asistieron a la consulta médica, y
Riesgo bajo 0 - 10 0-3
ser informados de sus puntuaciones si el
tiempo lo permite.
Deben recibir una intervención breve con una
Riesgo moderado 11 - 26 4 - 26
duración de 3 a 15 minutos.
Deben recibir una intervención breve con una
Riesgo alto 27+ 27+
duración de 3 a 15 minutos.
Fuente: La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias. Manual para uso en la atención primaria. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 2010

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 ANEXO 5

Test de Morisky (31): Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja
la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el enfermo adopta actitudes correctas
con relación con el tratamiento para su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es
incumplidor. Presenta la ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento.

Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con la conversación y de forma cordial, son las siguientes:
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir,
No/Sí/No/No. Existe otra variante, en la cual se modifica la segunda pregunta para permitir que la respuesta correcta
sea «no», y de esta forma se consigue que para ser cumplidor haya que responder a las 4 preguntas de la misma
forma: No/No/No/ No. La pregunta es: ¿Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas? Esta fórmula fue
utilizada por Val Jiménez9 en la validación del test para la HTA.

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 ANEXO 6

Formato de Excel para seguimiento: Consiste de una estructura de Excel de 94 variables, diseñada por la DISAN
EJC, la cual fue socializada con la DISAN ARC y JEFSA-FAC y de común acuerdo se estableció como herramienta
de seguimiento para la población inscrita en la Ruta de CCVM.

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