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Neumonía grave por infección con candida krusei: Reporte
de caso
Severe pneumonia due to infection with candida krusei: Case report
Autores:
Ramiro Gutiérrez Vásquez.1, Alberto Ortega Rosales.2, Nelson Delgado Torres.3, Evelyn
Zapata Tapia.4, Ricardo Calva Sánchez5.
Recibido: 28-04-2019 / Revisado: 25-04-2019 /Aceptado: 24-06-2019/ Publicado: 05-07-2019
Abstract: DOI: [Link]
Pneumonia caused by Candida Krusei is a rare pathology, with a recent incidence
increased. It is associated with a high mortality, and occurs especially in
immunocompromised patients and geriatric patients. The diagnosis of this clinical
entity is difficult due to nonspecific clinical presentation. We present a 90-year-old
patient who presented with acute respiratory symptoms, which did not evolve
favorably after the administration of broad-spectrum antibiotics, but with complete
remission of the clinical picture after the administration of voriconazole due to the
clinical suspicion of pulmonary micosis. The definitive diagnosis of Candida
Krusei pneumonia was established after confirming the growth of this germ in culture
of bronchoalveolar lavage sample. The diagnosis of Candida pneumonia should be
considered in patients with respiratory symptoms, especially in immunocompromised
patients and geriatric patients. Timely treatment will avoid complications that
compromise the patient's life.
Keywords: Pneumonia, Candida Pneumonia, Candida Krusei.
Resumen:
La neumonía por Candida Krusei es una patología rara, pero con reciente aumento
de su incidencia. Se asocia a una alta mortalidad, y se presenta especialmente en
pacientes inmunocomprometidos y pacientes geriátricos. El diagnóstico de esta
entidad clínica es dificultoso debido a presentación clínica inespecífica. Presentamos
1
Medihospital, Loja, Ecuador, ram,iroguti@[Link]
2
Hospital General Marco Vinicio Iza, Lago Agrio, Ecuador, [Link]@[Link]
3
Hospital General Isidro Ayora, Loja, Ecuador, nelsondelgado81@[Link]
4
Facultad de ciencias de la Salud UNL, Loja, Ecuador, evegabri16@[Link]
5
Hospital Básico Yantzaza, Loja, Ecuador, rjcalva8@[Link]
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el caso de un paciente de 90 años de edad, que debutó con cuadro respiratorio agudo,
que no evolucionó de forma favorable tras la administración de antibióticos de amplio
espectro, pero con remisión completa del cuadro clínico luego de la administración
de voriconazol debido a la sospecha clínica de micosis pulmonar, y que
posteriormente se llegó al diagnóstico definitivo de neumonía por Candida Krusei al
confirmarse el crecimiento de este germen en cultivo de muestra de lavado
broncoalveolar. El diagnóstico de neumonías por Candida se debe considerar en
pacientes con sintomatología respiratoria especialmente en inmunocomprometidos y
pacientes geriátricos. El tratamiento oportuno permitirá evitar complicaciones que
pongan en riesgo la vida del paciente.
Palabras clave: Neumonía, Neumonia Por Candida, Candida Krusei.
Introducción
La neumonía fúngica es un proceso infeccioso en los pulmones causado por uno o más
hongos endémicos u oportunistas. La infección por hongos ocurre después de la inhalación
de esporas, después de la inhalación de conidios, o por la reactivación de una infección latente
(1). La diseminación hematógena ocurre de manera frecuente en un huésped
inmunocomprometido. Los organismos fúngicos oportunistas (por ejemplo, especies
de Candida, especies de Aspergillus) tienden a causar neumonía en pacientes con defectos
congénitos o adquiridos en las defensas inmunitarias del huésped (2).
La cándida forma parte de la flora orofaringea normal y del tracto respiratorio superior. Sin
embargo, la neumonía por Candida es una infección rara que se presenta con más frecuencia
como parte de una micosis diseminada asociada con circunstancias clínicas predisponentes,
como el uso prolongado de antibióticos, neoplasia hematológica o estados inmunosupresores
graves (3) .
La neumonía debida a infección por Candida es una condición rara, con una incidencia
aproximada del 0.4% (4) y por lo general asocia con un desenlace fatal, con una tasa de
mortalidad de hasta el 70% (5). La mayoría de los casos de neumonía por Candida son
secundarios a la diseminación hematológica de los organismos de Candida desde un sitio
distante, generalmente el tracto gastrointestinal o la piel (6)
En la literatura mundial se han reportado un número limitado de casos de neumonías por
Candida. De forma particular, la infección fúngica por Candida krusei se presentan con
menor frecuencia en comparación con otras especies de Candida. El diagnóstico de este tipo
de micosis supone un enorme reto para el médico clínico (7), no solo por su rara aparición,
sino también por su manifestación clínica inespecífica, siendo la tos, la fiebre y la taquipnea
los síntomas más comunes. La expectoración de secreciones purulentas, hemoptisis y dolor
torácico solo se presenta ocasionalmente (8).
La presentación radiológica tampoco es específica, y los signos radiográficos se pueden
observar en muchas otras infecciones pulmonares oportunistas. Algunas neumonías fúngicas
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pueden manifestarse predominantemente como opacidades de vidrio esmerilado. También
pueden estar presentes rasgos auxiliares, que incluyen linfadenopatía y derrames pleurales
(9).
Realizar un diagnóstico convincente de la neumonía por Candida solo es realmente posible
sobre la base de un examen microbiológico o histopatológico (10)
A continuación, presentamos un caso raro de neumonía por Candida krusei en un individuo
adulto mayor con cuadro respiratorio agudo, con remisión completa de la sintomatología tras
la administración de antifúngicos.
Descripción del Caso
Un paciente de sexo masculino de 90 años de edad, nacido en Ecuador, de ocupación
agricultor, acude por presentar un inicio abrupto de tos no expectorante, sin causa aparente,
que se acompaña de taquipnea y alza térmica; sin tratamiento para el cuadro. Dentro de los 6
días posteriores a la aparición de los síntomas, presentó exacerbación progresiva del cuadro
clínico, además de expectoración amarillenta, disnea de medianos esfuerzos, malestar
general y discreto edema en miembros inferiores. El historial médico del paciente indica
antecedente de hipertensión arterial en los últimos 15 años, en tratamiento con Losartan,
hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, colocación bilateral de prótesis a nivel de
rodilla hace 10 años y una colecistectomía hace 3 años.
Al ingreso, el paciente presentó fiebre (temperatura axilar de 37.8 ° C) y ligera taquipnea (24
respiraciones/min, con una frecuencia cardíaca de 86 latidos/min, presión arterial de 96/62
mmHg y una saturación de oxígeno del 90% con FiO2 del 21%. Al examen físico se
evidenció disminución del murmullo vesicular, con presencia de estertores basales en ambos
campos pulmonares. Corazón normofonético, sin ruidos sobreañadidos; a nivel de miembros
inferiores se evidencia discreto edema. El examen neurogénico no mostró anomalías. En una
RX de tórax se observa intersticiopatía bilateral.
Los exámenes de laboratorio realizados al ingreso revelaron los siguientes valores:
hemoglobina, 11.2 mg/dL; glóbulos blancos, 15.54 × 10 9/l (90.1% de neutrófilos, 13.7% de
linfocitos y 8.7% de monocitos); y proteína C reactiva: 249.1 mg/dl. El examen de gases
arteriales demostró los siguientes resultados: pH 7.40; presión parcial de oxígeno, 62 mmHg;
presión parcial de dióxido de carbono, 31.5 mmHg; BE, -5 mmol/l; nivel de bicarbonato,
19.7 mmol/l. El análisis bioquímico de la sangre mostró los siguientes resultados: Aspartato
aminotransferasa, 72.9 U/l; potasio en sangre, 4.7 mmol/ l; Sodio en sangre, 138
mmol/l; creatinina, 1.62 mg/dL; úrea, 58.2 mg/dL. Serología para VIH y VDRL fue negativa.
Paciente fue ingresado con diagnóstico de neumonía y se inicia antibioticoterapia con
ceftriaxona 2 gramos intravenoso cada día, claritromicina 500 mg intravenoso cada 12 horas
y paracetamol 1 gramo intravenoso por razones necesarias. Se solicitó hemocultivos antes de
administración de antibióticos.
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A los 3 días posteriores al ingreso se evidencia una pobre evolución clínica del paciente,
continúa con picos febriles y requiere oxigenoterapia a 2 litros por minuto por bigotera nasal.
En una tomografía axial computarizada simple de tórax se constata tenues opacidades en
vidrio esmerilado a nivel basal bilateral [Fig. 1]. Se decide rotar de antibiótico a cefepime,
cuya dosis se ajusta a función renal del paciente, y debido a la alta sospecha de una micosis
pulmonar se prescribe voriconazol 200 miligramos intravenoso, dosis inicial, y luego 170 mg
cada 12 horas.
Fig. 1: TAC de tórax con tenues opacidades en vidrio esmerilado a nivel basal
bilateral, asociado a bronquiectasias no retráctiles y engrosamiento pleural hacia los
segmentos lateral y posterior del lóbulo inferior derecho
Se realiza fibrobroncoscopía diagnostica con cepillado y lavado bronquial, con envío de
muestras para baciloscopía, cultivo de BAAR, KOH, cultivo de hongos, cuantificación de
galactomanano en lavado bronquial, cultivo de gérmenes comunes, estudio citológico. Se
realizó examen de procalcitonina en sangre con un resultado de 0.77 ng/ml.
A las 72 horas resultados de baciloscopías fueron negativos para Micobacterium
Tuberculosis, KOH positivo, la detección de galactomanano en muestra de lavado bronquial
fue negativa. Paciente luego de administración de antifúngico muestra una evolución
favorable, remite cuadro febril Ventilatoriamente disminuye soporte de oxigeno por bigotera
nasal, no se auscultan estertores crepitantes de mayor importancia en el examen físico
realizado. En las últimas 24 horas no realiza alzas térmicas. Se mantiene plan terapeutico a
base de cefepime y voriconazol ajustados a función renal.
Posteriormente en cultivo de muestra de lavado broncoalveolar se evidencia crecimiento de
Candida krusei, [Fig. 2] por lo que se llega al diagnóstico definitivo de Neumonia por
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Candida krusei y debido al cuadro favorable del paciente se decide alta y administración de
voriconazol por vía oral hasta 2 semanas posterior al alta. Paciente sin complicaciones
posteriores.
Fig. 2: Cultivo de muestra de lavado broncoalveolar con crecimiento de Canida
Krusei
Discusión
C. krusei es un patógeno oportunista de la flora microbiana humana que puede causar
infecciones pofundas especialmente en pacientes inmunocomprometidos, con alto riesgo de
mortalidad (11). A pesar de que no constituye una de las especies aisladas con mayor
frecuencia en pacientes infectados, la C. krusei es una causa de micosis invasiva con
incidencia creciente (12).
Nuestro caso representa una ocurrencia singular de neumonía por C. krusei con una
presentación poco frecuente. A diferencia de las presentaciones conocidas, incluidos los
problemas relacionados con la broncoaspiración, la neumonía por infiltrado lobular o la
diseminación hematológica, nuestro caso involucró una infección aislada del parénquima
pulmonar sin evidencia de enfermedad sistémica, que es extremadamente rara y solo se
describe en unos pocos informes previos (13).
Interesa, la edad del paciente y los antecedentes de hipertensión e hipotiroidismo que
identificamos en este caso, que podrían guardar relación con el aumento del riesgo de
infección (14). Sin embargo, esto no se puede confirmar claramente debido a la falta de
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diseminación e infección repetida. Por el contrario, la ausencia de infecciones repetidas o
crónicas nos hace dudar si sus antecedentes patológicos y la edad del paciente son
clínicamente relevantes. Alternativamente, la falta de inmunodeficiencia severa
probablemente previno la diseminación y ayudó a contener una enfermedad a menudo fatal
sin síntomas sistémicos aparentes.
El examen histopatológico de muestras de tejido obtenidas mediante procedimientos
invasivos se considera el estándar de oro para el diagnóstico de neumonía por Candida. (15)
Por ende, otro aspecto interesante de este caso fue la necesidad de un lavado broncoalveloar
para asegurar un diagnóstico definitivo en base al cultivo de la muestra del lavado. Con un
caso como el nuestro, nos preguntamos cómo se podría haber hecho un diagnóstico efectivo
de otra manera.
Dado que el crecimiento de Candida en el esputo casi siempre se considera contaminación,
los cultivos de esputo no son especialmente útiles. Asimismo, los modelos predictivos que
diferencian la infección de la contaminación también son muy insensibles y no
específicos. Por lo tanto, actualmente existe una necesidad clara de desarrollar un modelo
clínico que permita la identificación y el tratamiento precisos y confiables de las infecciones
por Candida sin la necesidad de realizar procedimientos invasivos.
Las infecciones invasivas por hongos y similares a los hongos se pueden sugerir en base a
hallazgos radiográficos. Estas infecciones tienen un amplio espectro de características
fenotípicas, que van desde nódulos hasta consolidaciones lobares e invasión de la pared
torácica. Puede haber características de una bronconeumonía centrada en la vía aérea con
nódulos asociados de árbol en brote. Algunas neumonías fúngicas pueden manifestarse
predominantemente como opacidades de vidrio esmerilado.
También pueden estar presentes rasgos auxiliares, que incluyen linfadenopatía y derrames
pleurales (9). La naturaleza manifiesta de muchos de los hallazgos radica en el desafío de
distinguir los patrones característicos asociados con organismos particulares. Hay una
superposición sustancial en los hallazgos, y puede tomar de días a semanas para que los
cultivos den resultados. Sin embargo, el radiólogo puede agregar valor clínico al sugerir
infecciones causadas por ciertos organismos sobre la base de características distintivas y, a
su vez, facilitar la terapia dirigida.
En contraste, en el presente caso, en la TAC de tórax se evidenció un patrón en vidrio
esmerilado, asociado a bronquiectasias no retráctiles y engrosamiento pleural hacia los
segmentos lateral y posterior del lóbulo inferior derecho.
Finalmente el tratamiento antifúngico se instauró de manera oportuna en base al contexto
clínico del paciente, permitiendo la remisión completa de la sintomatología, sin secuelas
graves, por lo que consideramos que este estudio, en cierta medida, proporcionaría
orientación o algunas experiencias al médico para diagnosticar una neumonía por Candida
krusei en la práctica médica diaria.
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Conclusiones:
• La incidencia y la conciencia de las infecciones invasivas por hongos y similares a
los hongos continúan aumentando a medida que la población de personas
inmunocomprometidas crece y los tratamientos médicos mejoran. Estos organismos
a menudo causan infecciones más indolentes en individuos inmunocompetentes, pero
tienen una propensión a diseminarse rápidamente y pueden convertirse rápidamente
en mortales en huéspedes inmunodeprimidos.
• La neumonía por Candida krusei se debe considerar en el diagnóstico diferencial de
pacientes con sintomatología respiratoria, especialmente en aquellos con compromiso
del sistema inmunológico, o pacientes añosos, cuyo diagnóstico definitivo se realiza
en base al examen microbiológico. El tratamiento debe iniciarse de inmediato para
mejorar la perfusión tisular y evitar posibles complicaciones que pongan en riesgo la
vida del paciente.
• Algunas infecciones fúngicas y de tipo fúngico tienen apariencias de imagen
específicas, mientras que otras se manifiestan con hallazgos más inespecíficos. Por lo
tanto, es imperativo que los médicos tengan un umbral bajo para solicitar imágenes y
que los radiólogos tengan un umbral bajo para sospechar una causa fúngica de la
enfermedad en pacientes con alto riesgo de desarrollar estas infecciones.
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PARA CITAR EL ARTÍCULO INDEXADO.
Gutiérrez Vásquez, R., Ortega Rosales, A., Delgado Torres, N., Zapata Tapia, E., & Calva Sánchez, R.
(2019). Neumonía grave por infección con candida krusei: Reporte de caso. Ciencia Digital, 3(3),
422-430. [Link]
El artículo que se publica es de exclusiva responsabilidad de los autores y no
necesariamente reflejan el pensamiento de la Revista Ciencia Digital.
El artículo queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicación parcial y/o total en
otro medio tiene que ser autorizado por el director de la Revista Ciencia Digital.
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