Endocarditis

“Inflamación del endocardio que recubre las válvulas cardíacas”

Causas
Infecciosas: las mas frecuentes!!!

No infecciosas:
- Marántica: Tejido tumoral sobre válvulas cardiacas – CA pulmón, páncreas, próstata.
Emboliza.
- Autoinmune: FR, AR, LES (endocarditis de Libman Sachs). No emboliza.
- Síndrome de Löeffler: Por parasitosis, produce IM e IC. Emboliza.
 Endocarditis Infecciosa

Inflamación e infección del endocardio que recubre las válvulas cardíacas.

Mortalidad del 23% - 3H:M1

1.
3 picos de incidencia:
Cargando…
Jóvenes: asociada a drogas EV.
2. 45 años: endocarditis subaguda, Estreptococo viridans.
3. Ancianos: enterococos y gram negativos.
Endocarditis Infecciosa
Hay factores que predisponen la bacteremia y factores cardíacos predisponentes.

Factores predisponentes de la infección y bacteremia:

Procedimientos dentales recientes sin profilaxis antibiótica, ITU, consumo de drogas EV, infecciones cutáneas,
catéteres EV, hemodiálisis, cirugías, diabetes e inmunosupresión.

Factores cardíacos predisponentes:

FR (30%), prolapso de la válvula mitral (25%), valvulopatías previas, malformaciones cardíacas previas, presencia de
válvula aórtica bicúspide, presencia de prótesis valvular, miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Cuando sospecho endocarditis en una valvulopatía? Cuando cambia el soplo!

Clasificación
Según tiempo de evolución:

Aguda
Estafilococcus aureus – evoluciona en pocos días a la destrucción valvular y a la insuficiencia cardiaca severa,
sepsis requiriendo cirugía de emergencia

Subaguda Cargando…
Estreptococcus viridans – evolución mas tórpida a lo largo de semanas o meses
Endocarditis de los adictos a drogas intravenosas:
Válvula tricúspide (a veces afecta válvulas izquierdas)
- Ag. Etiológicos: Estafilococo aureus y el E. epidermidis (50%), los gram negativos (15%), los hongos (5%)
y son polimicrobianas en 5% de los casos.
Embolizan a pulmón produciendo cuadro simil TEP pero con abscesos pulmonares múltiples.

Endocarditis nosocomial:
Luego de las 48hrs de internación o dentro de 1 mes de internación/procedimiento intrahospitalario.
- Ag. Etiológicos: el Estafilococo meticilino resistente, los gram negativos y el Enterococo resistente.
La mortalidad es del 43%.
 Clínica
1. Manifestaciones sépticas
2. Manifestaciones cardíacas
3. Manifestaciones inmunes
4. Manifestaciones embólicas
 Manifestaciones sépticas
• Fiebre y escalofríos
• Broncoespasmo (cianosis e IR)
• Taquicardia y taquipnea BACTERE
• Tendencia a la hipotensión MIA
• Puede evolucionar a sepsis

En casos mas crónicos:

• FOD
• Malestar general, perdida de peso, anorexia

Laboratorio:
• Leucocitosis con desviación a la izquierda y
neutrofilia
• VSG aumentada (>100mm)
 Manifestaciones cardíacas
Válvulas izquierdas Mitral y Aórtica: mas frecuentes!!
Puede coexistir afección de válvulas derechas (drogas EV)

• 95% soplos de insuficiencia valvular

• 5% estenosis por vegetaciones gigantes
• Ruptura de valvas cardíacas – EAP!
• Invasión de tabique interventricular – soplo sistodiastolico continuo, bloqueo AV completo (compromiso
del haz de His) FC 40
• Propagación de la infección produciendo absceso en el musculo cardíaco, pericarditis purulenta,
empiema pericárdico
 Manifestaciones inmunes

• Artralgias y artritis Respuesta inmunológica con muchos Acs que se

• Esplenomegalia depositan!
• Manchas de Roch en retina en FO
• Glomerulonefritis – síndrome nefrítico (HTA, oliguria, edemas periorbitarios, hematuria, proteinuria) – IRA

Laboratorio:
FR por test directo o test de latex positivos en el 40%.
Acs contra Estafilococos (contra el acido teicoico de la pared)
 Manifestaciones embólicas
Bacterias en válvulas forman un tejido friable: vegetaciones, que pueden fragmentarse, desprenderse y
embolizar.

Endocarditis de válvulas izquierdas:

• SNC: ACV isquémico que evoluciona a absceso cerebral, meningoencefalitis bacteriana, aneurisma
micótico y hemorragia cerebral (ocurre en la vasa vasorum de la pared vascular).
• Cargando…
Piel: nódulos de Osler, manchas de Janeway en dedos, hemorragias en astilla en uñas, petequias en
paladar blando y conjuntivas.
• Aneurismas micóticos en otras arterias periféricas o en aorta. Masas pulsátiles y dolorosas. En aorta da
lumbalgia, en intestino HDA y HDB.
• Abscesos del bazo: 40% de infarto esplénico en endocarditis 5% desarrollan abscesos.
• Embolismo a MMII y otros órganos riñón, hígado, intestino, corazón (IAM).

Endocarditis de válvulas derechas:

• Embolización en el pulmón cuadro de TEP (disnea súbita, tos, hemoptisis), infarto pulmonar, abscesos
pulmonares múltiples.
 Criterios de Duke
Criterios mayores
1. Microorganismo usual en dos frascos de hemocultivo
2. Microorganismo compatible aislado en forma
reiterada
Diagnóstico con:
3. Ecocardiograma compatible
4. Nuevo soplo de insuficiencia valvular • Dos mayores
• Un mayor y 3 menores
Criterios menores • 5 menores
5. Enfermedad cardiaca previa
6. Consumo de drogas EV
7. Fiebre >38º
8. Manifestaciones embolicas
9. Manifestaciones inmunes
10. Serologías compatibles
 Metodología de estudio
• Laboratorio general y serologías: Anemia de trastornos crónicos/inflamatorios, leucocitosis con
desviación a la izquierda y neutrofilia, VSG aumentada

• Sedimento urinario: Cilindros leucocitarios y hemáticos (Sme nefrítico por GMN AI)

• Hemocultivos x2: cultivo y antibiograma

• Ecocardiograma transesofágico o ecocardiograma transtorácico: vegetaciones (25% no

visualizables), grado de insuficiencia valvular y malformaciones cardíacas.

• Ecografía o TAC de abdomen: abscesos del bazo

• TAC, RNM, angiografía/angioresonancia: lesiones de SNC.

Tratamiento
Antibióticos EV por 4-6 semanas y eventualmente cirugía cardíaca de
urgencia.
Aguda:
- Estafilococo aureus (cuadros agresivos con MTS infecciosas, compromiso cardíaco severo)
Vancomicina 2g/día + Rifampicina 600mg/día

Subaguda:
- Estreptococo viridans (proveniente de boca – procesos infecciosos dentarios, ttos odontologicos en los
últimos meses)
Penicilina 16.000.000 UI/día + Gentamicina 80mg/8hrs o Vancomicina 2g/día

- Estafilococos aureus o epidermidis

MS: Cefalotina 1g/6hrs + Gentamicina 80mg/8hrs
MR: Vancomicina 2g/día + Rifampicina 600mg/día
 Tratamiento

• Enterococo faecalis: Ampicilina 14g/día + amikacina 500mg/12hrs o Vancomicina 2g/día

• Neumococo: Ceftriaxona 1g/8hrs o Vancomicina 2g/día

• Gram negativos: Ceftazidime 1g/8hrs + amikacina 500mg/12hrs

• Pseudomona aeruginosa (muy agresiva, destruye válvulas) - Ademas de ATB siempre Cx!

• Corynebacterium: Vancomicina 2g/día + Gentamicina 80/8hrs

• Brucellas sp.: Doxiciclina 100mg VO cada 12hrs + estreptomicina 15mk/kg/ IM + cirugía de recambio
valvular
 Endocarditis a hemocultivo negativo
Causas mas frecuentes:

• Administración previa de ATB

• Gérmenes de lento crecimiento o que requieren medios de cultivo especiales (grupo HACEK)
• Organismos intracelulares obligados
• Hongos (Cándida, Aspergilus)
• No infecciosas

Ampicilina 12g EV + Gentamicina 80mg/8hrs o Vancomicina 2g/día

 Endocarditis por hongos

1,2-2,5% de las endocarditis.

- FR: POP cirugía cardíaca, post tto ATB de amplio espectro, inmunocomprometidos, consumo de drogas EV.
- Agente etiológico: Candida spp.

Vegetaciones de gran tamaño baja cc de antifúngico en su interior.

Tratamiento:
Anfotericina B por 8 semanas y tratamiento quirúrgico intra tto antifúngico. Seguimiento por varios meses por
recidiva.
 Tratamiento quirúrgico

Se recomienda cirugía en la fase activa de la infección cuando:

• Insuficiencia cardíaca progresiva y grave

• Endocarditis aórticas y endocarditis protésicas
• Infección por gérmenes difíciles de tratar o sepsis (hongos, Brucellas, C. burnetti, C. psittaci)
• Abscesos o complicaciones supurativas intracardiacas
• Múltiples episodios embólicos – vegetaciones gigantes
• Dehiscencia u obstrucción de una válvula protésica
• Endocarditis por marcapaso infectados
 Profilaxis ATB en endocarditis

A qué pacientes?

• Pacientes con válvulas protésicas o biológicas

• Antecedentes de endocarditis previa
• Cardiopatías congénitas
• Presencia de material protésico a nivel cardiaco o vascular
• Secuela de FR
• Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del
VI
• Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia o valvas engrosadas
• Trasplante cardíaco
 Profilaxis ATB en endocarditis
Cuando? RIESGO DE
BACTEREMIA!
• Extracciones dentarias y procedimiento de conducto
• Procedimientos periodontales o con sangrado de Intervenciones
encías odontológicas
• Implantes odontologicos y colocacion de ortodoncia
• Amigdalectomia y adenoidectomia Intervenciones en mucosa
• Intervención sobre mucosa respiratoria respiratoria
• Broncoscopia
• Cirugia intestinal o biliar Intervenciones en
• Escleroterapia o dilatación esofágica TGI
• Colangiografia retrograda con via biliar obliterada
• VEDA/VCC
• Cirugia prostática Intervenciones en sist
• Citoscopia y dilatacion uretral genitourinario
• Parto con corionamnionitis
• Aborto Intervenciones en piel
• Incisiones o drenajes de abscesos en piel
 Profilaxis ATB en endocarditis

• Oral/dental, respiratoria:
Amoxicilina 2g VO 1hra antes

• Genitourinario o gastrointestinal:
Ampicilina 2g+gentamicina 80mg EV 30m antes o vancomicina 1g+ gentamicina 80mg EV

• Incisiones o drenajes en piel:

Cefalexina 1g VO 1hra antes o clindamicina 600mg VO o vancomicina 1g EV
 Otras medidas profilácticas
importantes:
• Enguajes bucales con solución de clorhexidina en las 48hrs previas a los procedimientos odontológicos
• Intertrigo: clotrimazol crema o fluconazol oral 100 mg por día por 7 días
• Portadores de Estafilococo aureus: decolonización con espuma de clorhexidina y mupirocina nasal 2x al día por 7 días
• Evitar el rasurado con gilette antes de la cirugía – rasurar únicamente con tijera o maquina eléctrica
• Minimizar la estadia preoperatoria
• Cirugías prolongadas reforzar la dosis de profilaxis intraquirófano
• Posponer procedimientos con riesgo de bacteremia luego de la cirugía de reemplazo valvular: 6m disminuye riesgo de
adhesión del germen a la prótesis
 Endocarditis - Origen no infeccioso (Marántica, AI, Löeffler) e infeccioso (fact que producen bacteremia y ant. de cardiopatía)
- Manifestaciones clínicas:
1. Sépticas: fiebre, escalofríos, broncoespasmo, taquicardia/taquipnea, neutrofilia >VSG.
2. Cardíacas: insuficiencia valvular, estenosis (por veg.), ruptura de válvulas, invasión de tabique, bloqueo AV completo, abscesos
intramiocardio, pericarditis y empiema.
3. Inmunes: artralgias, artritis, esplenomegalia, manchas de Roch, GMN. (FR 40%, Acs contra Estafilo)
4. Embólicas: IZQ.: ACV y absceso cerebral, anerismas micóticos y hemorragia intraparenquimatosa, meningoencefalitis, nódulos de Osler,
manchas de Janeway, hemorragias en astillas, petequias en paladar y conjuntivas, embolias en bazo (40%), y otros órganos. DER.: Simil TEP y
abscesos pulmonares. (Son émbolos microbianos! Necrosis y absceso)

- Diagnóstico laboratorio (neutrofilia, >VGS), serologías, sedimento (cilindros leucocitarios y hemáticos), hemocultivos x2, ecocardiograma
transesofágico, estudios de imagen para buscar impacto séptico en otros órganos.
Criterios diagnósticos de Duke (> [Link] germen en 2 HMC2 - [Link] germen de forma reiterada [Link] comp - [Link] soplo. Menores:
[Link] cardiaca previa - [Link] – [Link] ev – 4.síntomas inmunes – 5.síntomas embólicos - [Link]ías. Dx: 2>, 1> más 3< o 5<)

- Tratamiento: siempre iniciar un tto ATB empírico luego de la toma de HMCx2, luego ajustar a antibiograma, dura entre 4-6 semanas y
eventualmente se realiza cirugía (insuficiencia grave, prótesis valvulares, abscesos, gérmenes de difícil tto como hongos)
Aguda: Estafilococo aureus MR - Vancomicina 2g/dia + rifampicina 600mg/día
Subaguda: Estreptococo viridans - Penicilina 16millones + gentamicina 80mg/8hrs
Drogas EV – afecta mas válvulas derechas (tricúspidea) da clínica de TEP con abscesos pulmonares.
Hongos: Candida spp. ATB prolongados, inmunodep, drogas EV, POP de cirugía cardiaca. Anfotericina B por 8 semanas + cirugía de reemplazo
valvular.
HMC -: causa no infecciosa, gérmenes de difícil crecimiento, org intracelulares, hongos, ATB previo. Ampicilina12g/dia + Gentamicina 80mg/8hrs.

- Profilaxis ATB – pacientes con válvulas protésicas, insuficiencia valvulares moderadas/severas, cardiopatías congénitas, antecedentes de
endocarditis que son sometidos a procedimientos que pueden generar bacteremia (intervenciones odontológicas, de mucosa respiratoria, TGI,
genitourinario y piel) se adm el ATB entre 30-60m antes del procedimiento.
 Único 2023

34) Paciente de 78 años sin antecedentes, consulta por astenia y disnea de 3 meses de evolución,
que ha progresado hasta clase funcional IV en los últimos días. Además, refiere dolor torácico de
características anginosas con pequeños esfuerzos. En la exploración destaca presión arterial de
110/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 85 latidos por minuto y auscultación con un soplo sistólico
áspero en segundo espacio intercostal derecho y crepitantes en ambas bases pulmonares. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?

a) Insuficiencia mitral
b) Insuficiencia aórtica
c) Estenosis aórtica
d) Estenosis mitral
 Único 2022

4) ¿En qué patología es común encontrar los microorganismos del grupo ACEKS (o
HACEK)?
a) Infección urinaria
b) Otitis media aguda
c) Endocarditis
d) Faringitis
 Revalida 2021

Uma mulher de 38 anos de idade é admitida na enfermaria de cardiologia de hospital de alta complexidade, em função de
quadro de dispneia progressiva, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Segundo a paciente informa, seus sintomas
anteriores iniciaram-se há cerca de 1 ano, tendo progredido ao longo do período. Procurou assistência médica em algumas
ocasiões, sendo finalmente internada para realização de exames complementares e definição diagnóstica. Em sua história
patológica pregressa, há relato de dois episódios de febre reumática na adolescência, num dos quais foi detectado um "sopro
no coração". Fez uso de penicilina benzatina de forma mensal, mas irregular, até os 18 anos de idade. Nega outros dados
relevantes de anamnese. Ao exame físico, paciente está em bom estado geral, em atitude ortopneica. Não há febre. PA = 120
x 70 mmHg; FC = 87 bpm. Ritmo cardíaco é irregular, em 2 tempos, com 1.a bulha hiperfonética e presença de sopro
diastólico (2+/6+) em ponta, melhor audível em semi-decúbito lateral esquerdo; um ruído protodiastólico curto, de alta
frequência, é também auscultado no foco mitral, mas não se observa reforço do ruflar diastólico. Há anicardiosfigmia. Não é
detectada turgência jugular a 45°. Estertores crepitantes finos são auscultados em bases. Não há congestão hepática, nem
edema de MMII. Exames complementares iniciais (incluindo VHS) revelam-se normais, sendo a pesquisa de ASLO e swab
de orofaringe negativos para infecção por Streptococcus pyogenes. Eletrocardiograma revela ritmo de fibrilação atrial, com
QT normal.
Diante dos dados relatados, a melhor explicação para o quadro da paciente é

a) insuficiência valvar aórtica.

b) estenose mitral reumática.
c) cardite reumática aguda.
d) endocardite infecciosa de septo interventricular.