DISCAPACIDAD
HISTORIA CLINICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA REGISTRO
VIGENCIA SEMESTRAL (Ley 24.901)
Los medios para enviar formularios son: por correo electrónico a asistencia@[Link], por WhatsApp al
011-3841-6805. Ante cualquier consulta comuníquese al 011-3985-5439, en el horario de 8:00 a 17:00hs, los días hábiles.
Ponemos a su disposición nuestra página web, [Link] donde podrá encontrar los protocolos en uso e información
útil a los fines de cumplimentar las normas de uso que avalan los programas en los que usted inscribe a su paciente.
Ingreso ⃝ Reingreso ⃝ FECHA: / / /
NOMBRE Y APELLIDO:
Nº DE BENEFICIARIO: DNI TIPO: DNI NRO:
DOMICILIO: TEL.:
LOCALIDAD – PROVINCIA: MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: / / / EDAD: SEXO: F / M / O
NOTA: Es requisito indispensable que el médico tratante complete la DOSIS DIARIA solicitada en el cuadro, a fines de una correcta auditoría.
Ley 25.649, Art. Segundo "Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o
denominación común Internacional que se indique, seguida de su forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración".
ES REQUISITO OBLIGATORIO ADJUNTAR EL CERTIFICADO UNICO DE DISCAPACIDAD (CUD).
TRATAMIENTO SOLICITADO (*) OBLIGATORIO MÉDICO PRESCRIPTOR
MONODROGA* POTENCIA* PRESENTACIÓN* DOSIS DIARIA* ENVASES
Ejemplo de llenado de MONODROGA POTENCIA PRESENTACIÓN DOSIS DIARIA ENVASES
formulario Enalapril 10 mg comprimidos 2 x día 1 x 60
medicamento Timolol 0,50% gotas 1 c/ojo c/12hs 1
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
BREVE RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:
Otras Patologías / Observaciones:
____________________________ _____________________
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL FECHA DE PRESCRIPCIÓN
DISCAPACIDAD
HISTORIA CLINICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA REGISTRO
VIGENCIA SEMESTRAL (Ley 24.901)
PARA SER COMPLETADO POR LA FARMACIA
DISPENSA Y LIQUIDACIÓN DE FARMACIA: COMPLETAR PERIODO DISPENSADO EN COPIA Y ORIGINAL.
1º PERIODO DE TRATAMIENTO: / / 4º PERIODO DE TRATAMIENTO: / /
2º PERIODO DE TRATAMIENTO: / / 5º PERIODO DE TRATAMIENTO: / /
3º PERIODO DE TRATAMIENTO: / / 6º PERIODO DE TRATAMIENTO: / /
CONFORMIDAD DEL BENEFICIARIO: A COMPLETAR POR LA FARMACIA:
Fecha de Dispensa / / /
Total $
Beneficiario ⃝ Tercero Interviniente ⃝
A Cargo Af. $
A Cargo O.S. $
Firma:
Aclaración:
Tipo y Nº de DNI:
Domicilio:
Teléfono: Sello y Firma Farmacéutico
NORMATIVAS PARA LA DISPENSA
El beneficiario deberá acercarse a O.S.P.I.P. a fin de solicitar (o bajar de la WEB) la “Ficha-Receta Discapacidad” en donde el médico tratante
completará todos los datos indicados en la misma.
La prescripción se realizará según las monodrogas cubiertas indicando la dosis mensual, valido para el tratamiento de 6 (seis) meses.
El beneficiario concurrirá a la farmacia de la red habilitada para tal destino, con fotocopia de la “Ficha-Receta Discapacidad”, Documento de Identidad
y Credencial de la Obra Social.
La farmacia deberá dispensar por el periodo mensual el tratamiento según el siguiente esquema:
- Del 1º al 5º Periodo: se realizará fotocopia de la “Ficha-Receta Discapacidad” y se procederá a la dispensa del mes correspondiente.
- 6º Periodo: se dispensará el sexto mes de tratamiento y se retendrá la “Ficha-Receta Discapacidad” original.
A partir del sexto periodo, el beneficiario deberá concurrir nuevamente al médico tratante para gestionar una nueva “Ficha-Receta Discapacidad”
semestral y así sucesivamente.
En caso de cambio de medicación durante el semestre, el beneficiario deberá concurrir nuevamente a la delegación más próxima a su domicilio a fin
de confeccionar la nueva “Ficha-Receta Discapacidad”, con una validez semestral.
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL
TROQUEL