VIH/SIDA

Generalidades
SIDA es el acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Fue reconocido por
primera vez en USA en 1981, aislándose el virus HIV en 1983 y demostrándose en
1984 que éste era el agente causal del SIDA .
El virus es un retrovirus perteneciente a una familia de lentivirus. En 1985 se
desarrolló un análisis de inmunoabsorción ligado a la enzima (ELISA) que permite su
detección.
Desde entonces hasta la fecha el SIDA se ha convertido en una pandemia. Según el
CDC, en Estados Unidos se calculan que de 800,000 a 900,000 personas están
viviendo con el VIH y SIDA. Hasta junio de 2000, un total de 753,907 casos de SIDA
se han notificado al CDC.
Basado en los cálculos del programa contra el SIDA de las Naciones Unidas (ONU-
SIDA), aproximadamente 47 millones de personas han estado infectadas por el HIV
desde el comienzo de la epidemia mundial. Hasta diciembre de 2000, se calcula que han
muerto unos 21.8 millones de niños y adultos, y unas 36.1 millones de personas están
viviendo con infección por el HIV o SIDA. El ONU-SIDA calcula que en el año 2000
ocurrieron 5.3 millones nuevas infecciones por HIV. Esto representa casi 16.000 nuevos
casos diarios. Unos 3.0 millones de adultos y niños murieron por el VIH/SIDA en el año
2000.
Cuándo consideramos que una persona infectada con HIV tiene SIDA? : En dos
situaciones:
a) Cuando contrae alguna de las enfermedades marcadoras (Cuadro 1)
b) Todo paciente con < 200 CD4/ul tiene SIDA independientemente de que tenga o no
enfermedad marcadora (Cuadro 2)

Cuadro Nº1 : Categorías clínicas de la infección por HIV

Categoría A: uno o más de Categoría. B: aparición en Categoría C: Enfermedades

los siguientes cuadros en en HIV+ cuadros no C con marcadoras. Caso de
adolescente o adulto con uno de los siguientes vigilancia del SIDA
infección por HIV criterios: cuadros atribuidos
al HIV o evolución clínica
o tratamientos complicados
por el HIV
Infección asintomático por Angiomatosis bacilar Candidiasis de tráquea,
HIV bronquios o pulmones
Linfadenopatía Candidiasis oró faríngea Candidiasis esofágica
generalizada persistente
Infección aguda primaria Candidiasis vulvovaginal Cáncer cervical invasor
por HIV persistente
Displasia Coccidioidomicosis
cervical/carcinoma in situ diseminada o extrapulmonar
Síndromes consuntivos Criptococosis extrapulmonar
(fiebre o diarrea de +1 mes)
Neuropatía periférica Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
Leucoplasia oral vellosa Criptosporidiosis intestinal
crónica (>1 mes de
duración)
 Herpes zóster > 2 episodios Enfermedad por
en 2 dermatomas distintos citomegalovirus (no
hepática , esplénica o
ganglionar)
Púrpura trombocitopénica Neumonía a repetición
idiopática
Listeriosis Sindrome de emaciación
relacionado al HIV
Enfermedad pélvica Herpes simple (úlceras de >
inflamatoria 1 mes, o bronquitis ,
neumonía o esofagitis)
Neumonía por Pneumocistis
carinii
Encefalopatía relacionada al
HIV
Septicemia recidivante por
Salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis intestinal
crónica
Sarcoma de Kaposi
Linfoma Burkitt
Linfoma cerebral primario
Complejo M. avium
Tuberculosis

Cuadro Nº2 : Sistema de clasificación de acuerdo a niveles de CD4 revisado en

1993

CD4 A Asintomático B Sintomático no C Enfermedades

agudo A ni C marcadoras SIDA
500/ul A1 B1 *C1
200- 499/ul A2 B2 *C2
< 200 /ul *A3 *B3 *C3

¿Cuánto tiempo toma para que el VIH cause el SIDA?: Desde 1992, científicos han
calculado que cerca de la mitad de las personas con el VIH contraen el SIDA dentro de
10 años de contraer la infección. Este tiempo varía enormemente de persona a persona y
puede depender de muchos factores, incluyendo el estado de salud de la persona y sus
comportamientos.

Agente etiológico
Es un retrovirus que pertenece a una subfamilia de lentivirus. Los cuatro retrovirus
humanos conocidos son: a) los virus linfotrópicos T humanos HTL-V1 y HTL-V2; b)
Los virus de la inmunodeficiencia humana HIV-1 y HIV-2 que son virus citopáticos.
El más frecuentemente identificado es el HIV-1.
Con el Microscopio Electrónico se observa el virión de forma icosaédrica provista de
numerosas proyecciones formadas por las dos proteínas principales de cubierta gp120
externa y gp41 transmembrana; el ARN genómico, la enzima transcriptasa inversa, el
p18 de la membrana interna y la proteína p24 del core.

Transmisión
El HIV se transmite:
1) a través del contacto sexual con una persona infectada
2) por compartir agujas o jeringas con una persona infectada
3) a través de transfusiones de sangre contaminada o factores de coagulación
contaminados
4) los niños hijos de madres portadoras del HIV pueden infectarse antes o durante el
nacimiento o al ser alimentados con leche materna.
5) trabajadores de la salud infectados por accidentes por punción con jeringas que
contenían sangre infectada con el HIV, o después de que la sangre infectada entra en
contacto con una herida abierta o una membrana mucosa (por ejemplo los ojos o el
interior de la nariz).
Según el CDC se han realizado investigaciones con más de 22,000 pacientes de 63
médicos, dentistas y cirujanos infectados con el HIV y no se han detectado otros casos
de este tipo de transmisión en los Estados Unidos.

Fisiopatología y Patogenia
La característica principal de la infección por HIV es la inmunodeficiencia provocada
por el déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de los Linfocitos T, que tienen en
su superficie la molécula CD4 que funciona como el principal receptor del HIV tras lo
cual se produce la infección y destrucción directa de estas células. Para que el HIV
pueda penetrar en la célula diana deben existir además de los CD4, co-receptores que
pertenecen a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a la
proteína G.
Cuando el nivel de células CD4 desciende por debajo de cierto nivel el paciente está
expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas que definen el SIDA.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la demostración de los Ac anti HIV, de alguno de sus
componentes o de ambos.
Los Ac anti HIV suelen aparecer en la circulación de 4 a 8 semanas después de la
infección.
La prueba convencional es el ELISA que tiene una sensibilidad del 99.5% sin embargo
su especificidad es baja, los resultados se expresan como: 1) Positivas (reación
intensa), Negativas (reacción nula) o Indeterminadas (reacción parcial). Debido a la
baja especificidad cuando tenemos un ELISA + o no concluyente se debe realizar otra
prueba: Transferencia de Western.

Una "prueba rápida" para detectar anticuerpos contra el VIH es una prueba de tamizaje
que produce resultados muy rápidos, generalmente en 5 a 30 minutos. En comparación,
los resultados de la prueba de tamizaje de anticuerpos contra el VIH usada más
comúnmente, el ELISA (ensayo inmunoenzimático de enzimas), no está disponible por
1-2 semanas.
La única prueba rápida del VIH actualmente autorizada por la FDA para uso en los
Estados Unidos es el "Single Use Diagnostic System for HIV-1 (SUDS)", elaborado por
Murex. La disponibilidad de esta prueba puede ser diferente de un lugar a otro. Los
resultados de la prueba rápida del VIH se consideran igual de precisos como los
resultados del ELISA.
Tanto la prueba rápida como el ELISA buscan la presencia de los anticuerpos contra el
VIH en la sangre. Igual que todas las pruebas de tamizaje (incluido el ELISA), un
resultado del VIH reactivo debe confirmarse antes de que se pueda administrar un
diagnóstico de la infección.
Además del ELISA, otras pruebas ahora disponibles incluyen:
 El ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA): Un análisis de sangre
confirmatorio que puede usarse cuando los niveles del anticuerpo son muy bajos
o difíciles de detectar o cuando los resultados de la prueba de transferencia de
Western son inciertos. Una prueba costosa, el RIPA requiere tiempo y pericia
para realizar.
 El ensayo rápido de aglutinación de látex: Un análisis de sangre simplificado, de
bajo costo que puede resultar útil para las áreas médicamente desfavorecidas
donde hay una alta prevalencia de la infección por VIH.
 El ensayo immunobinding de punto-mancha: Un análisis de sangre de tamizaje
rápido que es eficaz en función a los costos y que puede convertirse en una
opción al ELISA convencional y a la transferencia de Western.
 El ensayo de aprehensiones de antígenos p24: También conocido como la
aprehensión de antígenos de VIH-1. Este análisis de sangre se agregó como una
medida provisional por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA
por sus siglas en inglés) en 1996 para proteger el suministro de sangre aún más
hasta que otras pruebas estén disponibles para detectar infección por VIH
temprano antes de que los anticuerpos estén plenamente desarrollados. Dado que
alguna actividad del antígeno p24 es impredecible, esta prueba no es útil para
ayudar a las personas a que determinen si tienen el VIH.
 La reacción en cadena de la polimerasa (RCP): Un análisis de sangre
especializado que busca la información genética del VIH. Aunque costoso y
laborioso, la prueba puede detectar el virus parejo en alguien recientemente
infectado. Para proteger aún más el suministro de sangre, el FDA ha indicado el
desarrollo y la ejecución de las pruebas para el material genético del VIH como
la RCP . De altísima sensibilidad , existen dos formas : PCR para ADN y PCR
para ARN. La PCR del ADN se puede emplear para hacer el diagnóstico de
infección por HIV amplificando el ADN poviral. La PCR del ARN se ha usado
para monitorizar los cambios de los niveles del genoma del HIV en plasma pero
puede usarse también para el diagnóstico precoz. , es positivo en el 98% de los
pacientes y detecta hasta 40 copias/ml de ARN del HIV.

¿Cuánto tiempo se debe esperar para hacer la prueba del VIH después de posiblemente
haber sido expuesto al virus?
Las pruebas comúnmente usadas para detectar la infección por el VIH buscan
anticuerpos producidos por el cuerpo para combatir el VIH en la sangre. La mayoría de
las personas desarrollan estos anticuerpos detectables antes de un período de 3 meses
después de infectarse, el promedio siendo 25 días. En casos poco comunes, puede tomar
hasta 6 meses. Por este motivo, los CDC actualmente recomiendan hacerse la prueba 6
meses después de la última exposición posible (sexo vaginal, anal, u oral sin protección,
o compartiendo agujas). Es raro que el cuerpo tarde más de 6 meses para desarrollar
anticuerpos detectables. Es importante que durante los 6 meses entre la exposición y la
prueba, uno se proteja y proteja a otros de otras exposiciones posibles al VIH.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la infección por HIV se extienden desde un síndrome
agudo que se presenta asociado a la primo-infección pasando por un estado
asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada.
La enfermedad por HIV puede dividirse empíricamente según el grado de
inmunodeficiencia en :
 Estadio precoz : CD4 > 500 /ul
 Estadio intermedio: CD4 200- 500 /ul
 Estadio avanzado : < 200/ul
La mayoría de las infecciones oportunistas y de las neoplasias malignas que definen el
SIDA aparecen en estadios avanzados de la enfermedad, mientras que la enfermedad
neurológica y el Kaposi no están estrictamente relacionados con el nivel de
inmunodeficiencia.
El CDC clasifica la enfermedad por el HIV en:
 Grupo I : S. agudo asociado al HIV
 Grupo II: Infección asintomático
 Grupo III: Linfadenopatías generalizadas persistentes
 Grupo IV: Otras enfermedades
A: Enfermedad constitucional
B: Enfermedad neurológica
C: Enfermedades infecciosas secundarias
D: Neoplasias secundarias
E: Otros procesos

Síndrome agudo por HIV

Hasta el 70% de los pacientes con HIV presentan un síndrome clínico agudo 3 a 6
semanas después de la primoinfección.
Las manifestaciones clínicas del mismo son:

Generales Neurológicas Dermatológicas Gastrointestinales Respiratorios

Fiebre 97% Meningitis Exantema Candidiasis oral Tos
eritematoso
maculopapuloso
Faringitis 73% Encefalitis Úlceras Naúseas
mucocutáneas
Adenopatías 77% Neuropatía Vómitos
periférica
Cefalea / dolor Mielopatía Diarrea
retroorbitario
Artralgias / mialgias
58%
Letargia / malestar
Anorexia / Pérdida de
peso

La aparición de estas maifestaciones coincide con un brote de viremia plasmática y de

antigenemia p24. Los síntomas suelen persistir desde una a varias semanas y remiten
gradualmente a medida que se desarrolla la respuesta inmunitaria al HIV y descienden
los niveles de viremia plasmáticas.

Laboratorio
Al principio disminuye el número total de linfocitos y todas las poblaciones de células
T (CD4 y CD8), más tarde aparece una inversión del cociente CD4/CD8 debido a la
elevación de estas últimas. El número de CD8 puede permanecer elevado o
normalizarse pero los niveles de CD4 suelen permanecer algo disminuidos.
Aparecen adenopatías en el 70% de los individuos con primoinfección. La mayoría se
recupera espontáneamente de este síndrome y tienen un ligero descenso de los CD4
que permanecen estables durante un período hasta que comienzan a disminuir
progresivamente.
En personas con Síndrome agudo por HIV los Ac anti HIV1 por ELISA se detectan
dentro de las primeras semanas de inicio de los síntomas.
El antígeno p24 puede ser detectado 24 horas después del inicio de los síntomas. En
una serie el p24 fue detectado en 13 pacientes de los cuales se habían obtenido
muestras en los 18 días posteriores al inicio de los síntomas.

Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales mayores del Síndrome agudo por HIV son :
 Mononucleosis por Epstein Barr
 Mononucleosis por Citomegalovirus
 Toxoplasmosis
 Rubeola
 Hepatitis viral
 Sífilis secundaria
 Infección gonocóccica diseminada
 Infección primaria por herpes simple
 Reacción a drogas
Los factores que diferencian una Mononucleosis por Epstein Barr de un SAHIV son

Síndrome agudo por HIV Mononucleosis por Epstein Barr

Comienzo agudo Comienzo insidioso
Poca o ninguna hipertrofia tonsilar Hipertrofia tonsilar importante
Enantema en el paladar duro Enantema en paladar duro y blando
Faringitis exudativa es poco común Faringitis exudativa es común
Úlceras mucocutáneas son comunes No da úlceras mucocutáneas
Ictericia es rara Ictericia (8%)
Diarrea es posible No diarrea
Rash es común Rash es raro

Estadio asintomático. Latencia Clínica

El tiempo que transcurre entre la infección inicial y las primeras manifestaciones
clínicas de la enfermedad varía, el promedio es de 10 años. La enfermedad por HIV
con replicación activa del virus suele progresar durante este período asintomática.
La velocidad de progresión de la enfermedad tiene relación directa con los niveles de
ARN del HIV. Los que tienen niveles elevados de ARN viral progresan más rápido. Las
CD4 disminuyen progresivamente en este período a una velocidad de 50 células por
año, cuando el número de las CD4 es < 200 / ul el estado de inmunodeficiencia es tal
que el paciente tiene riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y neoplasias
secundarias.