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Hoja Clínico-Estadística y Datos Mínimos

Los diferentes tipos de documentos clínicos incluyen la hoja clínico-estadística, la solicitud y autorización de ingreso, el anamnesis y exploración física, la evolución, las órdenes médicas, los informes de exploraciones complementarias, la hoja de interconsulta, el informe de anestesia, el informe quirúrgico y el informe de urgencias. Cada uno tiene una función específica en el proceso asistencial del paciente.

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Hoja Clínico-Estadística y Datos Mínimos

Los diferentes tipos de documentos clínicos incluyen la hoja clínico-estadística, la solicitud y autorización de ingreso, el anamnesis y exploración física, la evolución, las órdenes médicas, los informes de exploraciones complementarias, la hoja de interconsulta, el informe de anestesia, el informe quirúrgico y el informe de urgencias. Cada uno tiene una función específica en el proceso asistencial del paciente.

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CE2.

1 Explicar los diferentes tipos de documentos


clínicos, su función y cauces de tramitación

Hoja clínico-estadística
Resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial, con la
información del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria.

Solicitud y autorización de ingreso


Documento necesario para ingresar al paciente. El médico responsable lo solicita,
indicando el motivo, y el paciente accede a ser hospitalizado. Además, el paciente con
este documento autoriza la realización de medidas diagnósticas y terapéuticas
habituales que no precisen del consentimiento informado expreso

Anamnesis y exploración física


Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la
enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y los de la exploración
completa y detallada. Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inicial
del tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos.

Evolución
Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el
diagnóstico y motivos para cambios en el plan terapéutico, resultados relevantes de las
pruebas complementarias, etc. Las anotaciones van con la firma del facultativo
responsable y la fecha en las que se escriben.

Órdenes médicas
Recoge, con fecha y firma, las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
Indica la medicación (con dosis, frecuencia y vía de administración), la dieta o los
sueros intravenosos y otras órdenes que deben cumplir los profesionales de
enfermería. Este documento también suele llamarse órdenes de tratamiento.
Informes de exploraciones complementarias
Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas; pueden ser de diversos tipos: de
laboratorio, de anatomía patológica o citología, de imagen para el diagnóstico, de
endoscopias, etc.

Hoja de interconsulta
Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o unidad hospitalaria distinta
a donde está ingresado el paciente, así como el informe de respuesta del servicio
consultado.

Informe de anestesia
Contiene la información proporcionada por el anestesista sobre la valoración del
paciente previo a la operación y sobre su actividad durante la intervención quirúrgica y
posoperatorio.

Informe quirúrgico
Recoge la información detallada de la operación quirúrgica, con los datos del personal
que interviene, la intervención realizada con su protocolo, incidencias y hallazgos
importantes, etc. Similar es el registro del parto, en el que se registra la información
relacionada con el parto.

Informe de urgencias
Se usa en los casos en los que un paciente es atendido en Urgencias; resume la
asistencia urgente y se incorpora a la HCH si el paciente es ingresado en el hospital; si
no es ingresado, suele archivarse en el Servicio de Urgencias.

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