Virus de Inmunodeficiencia Humana
Descubrimiento: En 1981, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos
de América comunicaron diversos casos de neumonías producidas por microorganismos –hasta
entonces no asociados a patologías humanas– en pacientes que presentaban deficiencias inmunitarias,
así como la aparición, estadísticamente, anormal de sarcomas de Kaposi en los mismos enfermos. Las
personas mayormente afectadas eran hombres jóvenes homosexuales y todos mostraban una pérdida
de la función inmunitaria. Fue el equipo de investigación en el Instituto Pasteur de París el que aisló el
virus asociado a esta patología que fue conocido con distintos nombres hasta que, en 1986, se lo
denominó “HIV”, por las siglas inglesas de “virus de la inmunodeficiencia humana”. Desde ese momento
comenzó una de las más severas pandemias que se registran en la historia de la humanidad, solo
comparable a la de la peste en la Edad Media.
Uno de los conceptos erróneos más frecuentes es que la infección por HIV es sinónimo de SIDA.
Este último indica sólo el estadio final de una infección de larga evolución.
El SIDA es una enfermedad nueva, con una elevada tasa de mortalidad, que se ha extendido de forma
rápida y que aparece preferentemente (aunque no de forma exclusiva) en individuos con prácticas de
riesgo; todo ello ha llevado a que sea uno de los procesos con mayor trascendencia social dentro del
campo de la medicina.
Descripción: Se trata de un virus envuelto, que tiene glicoproteínas de superficie y una nucleocápside
icosaédrica que contiene un genoma constituido por dos moléculas de ARN. La característica principal
de este virus es que para replicarse tiene que transformar su ARN genómico en ADN, reacción química
que solo puede realizarse mediante la acción de una transcriptasa inversa viral, es decir, de una enzima
que en vez de transcribir el ADN en ARN, como ocurre en la síntesis proteica, cataliza el fenómeno
inverso. Por ese motivo al VIH se lo clasifica como un retrovirus.
Estructura: Desde el punto de vista de su estructura, esta mide aproximadamente 100 nm, tiene una
envoltura glucoproteica obtenida en parte de la membrana plasmática de la célula a la que infecta y
varios antígenos, como lo son las espículas formadas por las glucoproteínas gp120 y gp41. La cápside
está formada por la proteína p17 y, por dentro de ella, existe otra denominada “conoide”, que está
compuesta por el ARN viral, por la proteína p24, las proteínas p7 y p9, y por la enzima característica de
estos virus (transcriptasa inversa) que tiene funciones de polimerasa y de ribonucleasa.
ORIGEN
En la actualidad se considera que el VIH se originó en la mutación de un virus que había sido endémico
en la vida silvestre en ciertas regiones de África central. Los estudios genéticos del virus condujeron a
la conclusión de que el HIV-2 (un tipo de HIV que es poco contagioso y que no suele hallarse fuera de
África occidental) es una mutación de un virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV). En África
occidental, los monos mangabey están infectados de modo natural e inocuo por este SIV. Más
recientemente los estudios demostraron que el HIV-1 (el principal HIV encontrado en todo el mundo en
los seres humanos) está genéticamente relacionado con otro SIV que se encuentra en los chimpancés
de África central. Es probable que el virus del chimpancé sea un híbrido de dos SIV del mono
mangabey. Los chimpancés son depredadores y comen a otros monos que presumiblemente eran
portadores de las dos versiones del SIV. En apariencia estas infecciones por SIV se entrecruzaron de
forma relativamente reciente (bien entrado el siglo XX) en la población humana, conocida por comer
carne de animales salvajes. Los modelos matemáticos de la supuesta evolución del HIV calculan que
es probable que la transición del virus a los seres humanos haya tenido lugar en 1930. La enfermedad
puede haber permanecido latente sin llamar mucho la atención porque la transmisión estaba limitada a
pequeñas aldeas donde las tasas de promiscuidad sexual eran bajas. El virus pudo no haber causado
la muerte o la discapacidad de sus huéspedes con rapidez; en el caso contrario, no habría subsistido en
la población de la aldea. Con el final abrupto del colonialismo europeo se alteró la estructura social del
África subsahariana.
La población se urbanizó; se cree que los desarrollos secundarios a la urbanización, como el aumento
de la prostitución y el crecimiento de las vías de comunicación, que contribuyeron a un aumento de la
promiscuidad sexual, fueron los determinantes de la propagación de la enfermedad. El primer caso de
SIDA documentado corresponde a un paciente en la capital de la República Democrática del Congo.
Este hombre falleció en 1959; las muestras conservadas de su sangre contienen anticuerpos contra el
HIV. En el mundo occidental el primer caso confirmado de SIDA correspondió a un navegante noruego
que murió en 1976 y que probablemente contrajo la infección en 1961 o 1962 por contactos en África
occidental.
TRANSMISIÓN
La transmisión del VIH, como su cuadro clínico, está mediada por la concentración del virus que se
recibe, así como por la mayor o menor virulencia del mismo. Por otra parte, el VIH es muy sensible a
los desinfectantes habituales. En este momento se considera que existen tres vías de contagio:
transmisión parenteral, sexual y vertical (madre-hijo).
1. Transmisión parenteral.
Esta vía conlleva cualquier tipo de contacto con sangre o sus productos contaminados con el VIH, a
través de transfusiones o derivados, o por contacto con jeringuillas, agujas, etc. En ambas
circunstancias, es importante la concentración vírica, por lo que los estadios agudo y final del cuadro
clínico en el caso del donante serían los más peligrosos. Por lo que se refiere a las transfusiones, el
momento más complejo corresponde al período de ventana, en el que los anticuerpos son
indetectables; por ello, se han establecido una serie de medidas para poder obviar dicho problema.
Estas medidas abarcan el calentamiento de los factores de coagulación a temperaturas elevadas, la
detección de marcadores de mayor precocidad y sensibilidad, así como una mejor selección de
donantes. Igualmente se recomienda prudencia en la indicación del suministro de transfusiones y la
posibilidad de la utilización de autotransfusiones programadas. En el caso de la drogadicción, a la vía
de contagio constituida por el uso indiscriminado y comunitario de las jeringuillas se une la
promiscuidad que afecta a estos individuos; esto provoca que a la vía parenteral se añada la sexual.
Debido a su carácter indisciplinado, es difícil modificar sus conductas de riesgo, por lo que sólo una
correcta educación sanitaria, una información continua y unas medidas de adaptación social pueden
contribuir a su descenso.
2. Transmisión sexual.
El virus se puede encontrar en el semen y las secreciones vaginales, por lo que la transmisión sexual
es universalmente aceptada. En el caso de la homosexualidad influyen sobre todo el tipo de relación
más o menos traumática (especialmente el coito anal) y la promiscuidad sexual. Otro factor importante
es la mayor facilidad de transmisión en individuos que, al presentar diferentes tipos de enfermedades
venéreas, multiplican sus puertas de entrada a través de úlceras. La profilaxis contempla la utilización
de preservativos como principal medida, pero sin olvidar la correspondiente información sobre sus
posibles fallos y, sobre todo, la recomendación de los problemas que entraña la promiscuidad sexual.
3. Transmisión vertical.
La transmisión se puede llevar a cabo durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna; su
tasa es muy variable, con cifras que pueden oscilar entre el 5 y el 8%. No todo hijo de madre
seropositiva se infecta, pero todos los recién nacidos poseen anticuerpos y si éstos son pasivos se
detectan hasta los 15-18 meses de edad. En la mayor o menor facilidad de transmisión al niño influyen
los parámetros de la madre; así, una madre con antígeno p24 en sangre, viremia alta y pocos linfocitos
CD4 transmitirá más fácilmente la infección. La lactancia supone un grave problema en los países del
tercer mundo, ya que es la única forma de alimentación infantil. La profilaxis de la transmisión vertical
se basa en este momento en la detección de la seropositividad en las mujeres y su tratamiento
4. Problemas en determinadas profesiones.
Los profesionales sanitarios son los que se pueden ver más afectados (cirujanos, odontólogos, personal
de laboratorio, enfermeras, servicios de urgencia, etc.) por su posible contacto con el enfermo a través
de pinchazos, maniobras traumáticas, contacto con algún tipo de secreción contaminada, etc.
Diversos estudios realizados han confirmado, sin embargo, que el riesgo de infección es muy bajo,
alrededor del 0,3% tras una punción con aguja contaminada o del 0,1% tras la exposición de las
mucosas a sangre infectada por el VIH. En el caso del personal de odontología ocurre algo similar, pues
son necesarias maniobras muy cruentas o el uso de material compartido no esterilizado
adecuadamente para un posible contagio.
PATOGENICIDAD
Las espículas permiten que el virus se adhiera al receptor CD4 presente en las células del huésped.
Estos receptores se encuentran en los linfocitos T helper, los macrófagos y las células dendríticas, las
principales dianas de la infección por HIV. Un receptor CD4 por sí solo no es suficiente para la infección
por HIV. También se precisan otros correceptores, entre los cuales los más conocidos son las
quimiocinas fusinas. La adherencia del virus es seguida por su ingreso en la célula huésped. En esa
célula el ARN viral es liberado y transcrito en ADN por la enzima transcriptasa inversa. Con
posterioridad este ADN viral se integra en el ADN cromosómico de la célula huésped. El ADN puede
controlar la producción de una infección activa en la cual los virus nuevos salen por brotación de la
célula huésped. De manera alternativa, este ADN integrado puede no producir HIV nuevo sino
permanecer oculto en el cromosoma de la célula huésped como un provirus. Esta capacidad del virus
de permanecer como un provirus lo protege del sistema inmunitario. Otro mecanismo utilizado por el
HIV para evadir al sistema inmunitario consiste en la fusión célula-célula, mediante la cual el virus se
desplaza de una célula infectada a una célula adyacente no infectada. El virus también evade las
defensas inmunitarias al sufrir cambios antigénicos rápidos. Los retrovirus, con el paso de la enzima
transcriptasa inversa, tienen una tasa elevada de mutación cuando se los compara con los virus de
ADN. También carecen de la capacidad de corrección que poseen los virus de ADN. Como
consecuencia, es probable que en una persona infectada se introduzca una mutación en cualquier
posición del genoma del HIV muchas veces por día. Esto puede ascender a una acumulación de
1 millón de variantes del virus en una persona asintomática y a 100 millones de variantes durante los
estadios finales de la infección.
ESTADIOS DE LA INFECCIÓN POR VIH
La clasificación de los CDC divide el progreso de la infección por HIV en los adultos en tres estadios
clínicos o categorías.
1. Categoría A .
En este estadio la infección puede ser asintomática o causar linfadenopatía persistente (aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos).
2. Categoría B.
Este estadio se caracteriza por el desarrollo de infecciones persistentes por la levadura Candida
albicans, que pueden aparecer en la boca, las fauces o la vagina. Otros trastornos son el herpes zoster
(culebrilla), diarrea persistente y fiebre, placas blanquecinas en la mucosa bucal (leucoplaquia vellosa)
y ciertas lesiones cancerosas o precancerosas en el cuello uterino.
3. Categoría C.
Este estadio es el SIDA clínico. Las enfermedades importantes indicadoras de SIDA son las infecciones
por Candida albicans en el esófago, los bronquios y los pulmones, las infecciones oculares por
citomegalovirus, la tuberculosis, la neumonía por Pneumocystis, la toxoplasmosis cerebral y el sarcoma
de Kaposi (causado por el herpesvirus humano).
Los CDC también clasifican el progreso de la infección por HIV sobre la base de las poblaciones de
linfocitos T. El objetivo es proporcionar una guía para el tratamiento, como por ejemplo el momento
adecuado para administrar ciertos fármacos. La población normal de un individuo sano es de
800 a 1000 linfocitos T CD4/mm3. La progresión de la infección inicial por VIH al SIDA tarda alrededor
de 10 años en los adultos. Este tiempo es típico de los países industrializados; en África este período
suele reducirse a la mitad. Durante este lapso se produce una guerra celular en una escala inmensa.
Cada día se generan alrededor de 100 mil millones de HIV, cada uno con una vida media notablemente
breve (de cerca de 6 horas).
Estos virus deben ser eliminados por las defensas del cuerpo, que incluyen los anticuerpos, los
linfocitos T citotóxicos y los macrófagos. Casi todos los HIV, al menos el 99%, son producidos por los
linfocitos T CD4 infectados, que sobreviven sólo cerca de 2 días (los linfocitos T suelen vivir varios
años). Para compensar las pérdidas, cada día se produce un promedio de 2 mil millones de linfocitos T
CD4. Sin embargo, con el tiempo hay una pérdida neta diaria de al menos 20 millones de linfocitos T
CD4, uno de los marcadores principales de la progresión de la infección por HIV Los estudios más
recientes muestran que la disminución de los linfocitos T CD4 no se debe en su totalidad a la
destrucción viral directa de las células; sino que es causada por el acortamiento de la vida celular y la
imposibilidad del cuerpo de compensarse mediante el aumento de la producción de linfocitos T para su
reemplazo.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Hasta el momento actual y para la mayor parte del mundo los únicos medios prácticos de control
consisten en disminuir la transmisión. Esto requiere programas de educación que promuevan el uso de
condones y que desalienten la promiscuidad sexual.
En los países con ingresos elevados la disponibilidad de medicaciones ha determinado que la infección
por HIV ya no representa una sentencia de muerte. Lamentablemente, las mejoras en el manejo de la
infección han provocado una actitud de relajamiento respecto de las prácticas sexuales sin riesgos. N o
debe pasarse por alto que la disponibilidad de fármacos sólo retrasa la progresión de la infección y que
los fármacos no curan la enfermedad. También son importantes los intentos destinados a prevenir el
empleo de agujas contaminadas entre drogadictos por vía intravenosa. Para ser eficaces los programas
educativos a menudo requieren cambios sociales fundamentales que no son fáciles de lograr, si bien en
algunas regiones han permitido disminuir las tasas de infección.
Vacunas: Una consideración importante para el desarrollo de una vacuna es el hecho de que el sistema
inmunitario no ha mostrado gran capacidad de afrontar las infecciones naturales. Los obstáculos
surgidos para el desarrollo de una vacuna contra el HIV son formidables y la realidad actual muestra
incontables ensayos infructuosos con vacunas. La tasa de mutación rápida del VIH dificulta el desarrollo
de una vacuna que sea eficaz contra todas las variantes mutacionales del virus que aparecen durante
la evolución de una infección. Además, el virus ha desarrollado mutaciones que presentan diferencias
sustanciales de una región geográfica a otras y cada uno podría requerir una vacuna adecuada. Lo
ideal sería que la vacuna produjera anticuerpos que previnieran la infección. Sin embargo, como hemos
visto el virus es resistente a unirse con los anticuerpos hasta una exposición de último momento justo
antes de la unión y la entrada a la célula huésped. En las personas ya infectadas, una vacuna
satisfactoria que estimulara la inmunidad mediada por células sería útil para controlar la progresión de
la enfermedad. Sin embargo, para ser considerada satisfactoria la vacuna debería estimular la
producción de LTC de un modo más eficaz que lo que sucede en respuesta a una infección natural.
Sucede que las células infectadas por el HIV no son muy susceptibles al ataque de los LTC.
También existe el problema de una población viral persistente pero inmunológicamente invisible en
forma de provirus y virus latentes. Una vacuna eficaz debería proteger contra la transmisión por
diferentes vías mucosas, un objetivo difícil de alcanzar en pruebas con monos y SIV. Por último, una
vacuna tendría que ser accesible en regiones del mundo donde la subsistencia suele ser marginal. Si
se considera todo lo anterior, el desarrollo de una vacuna contra el HIV es una tarea formidable.
Algunos especialistas piensan que ninguna vacuna contra el HIV conferiría una protección casi
completa, como sucede con las vacunas antivariólica o antisarampionosa. Se considera que un objetivo
más práctico puede ser el desarrollo de una vacuna con metas más modestas que una “inmunidad
esterilizante”. Tal vez una vacuna pueda estimular la inmunidad mediada por células en personas ya
infectadas y ayudar a que el sistema inmunitario existente en el paciente elimine el virus. De modo
alternativo, una vacuna podría no prevenir la infección pero sí moderar en gran medida los síntomas y
la gravedad de la infección.
MANIFESTACIONES BUCALES
La cavidad bucal puede ser el primer sitio en donde se manifieste la infección por HIV, de modo que el
odontólogo desempeña un papel preponderante en el reconocimiento y diagnóstico de estos pacientes.
Las manifestaciones más frecuentes del sida son:
• Candidiasis bucal y esofágica.
• Sarcoma de Kaposi bucal.
• Herpes bucal recurrente y severo.
• Ulceraciones por Citomegalovirus (CMV).
• Leucoplasia vellosa por el virus Epstein-Barr (EBV).
• Periodontitis agresiva.
• Gingivitis ulceronecrosante.
• Histoplasmosis.
• Xerostomía.
PREVENCIÓN EN CONSULTORIO ODONTOLOGICO
Con el advenimiento de la epidemia de SIDA, el personal sanitario tiene una preocupación
comprensible acerca del riesgo de contraer la enfermedad tras la exposición a líquidos corporales de
pacientes infectados. Sin embargo, cuando se toman las precauciones necesarias el riesgo que corre el
personal es muy pequeño, incluso en el caso de los que tratan a pacientes con SIDA.
● Conciencia del riesgo.
La primera protección para el personal sanitario es una comprensión clara del modo en que puede
transmitirse (y no transmitirse) el VIH en el curso de su trabajo. Hasta la fecha, la inoculación directa de
material infectado es el único método comprobado de transmisión en el ámbito de la atención de la
salud. Los materiales infectados que pueden transmitir el VIH son sangre, semen, secreciones
vaginales y leche materna. La vía de transmisión más frecuente es a través de pinchazos accidentales
con agujas. Sin embargo, la inoculación también es posible si el material infectado entra en contacto
con las mucosas o con lastimaduras de lo piel del personal. No existen evidencias de transmisión del
VIH por aerosoles, por vía fecal-oral, por contacto boca a boca o casual ni por contacto con superficies
ambientales como pisos, paredes, sillas y baños. Si bien el HIV se ha detectado en líquidos como
saliva, lágrimas, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico y orina, es poco probable que se transmita
por exposición a esos materiales.
● Guantes.
Deben utilizarse guantes descartables para la exposición directa a sangre, otros líquidos corporales y
tejidos infectados. El personal que presente lesiones abiertas de la piel, dermatitis con exudado o
heridas cutáneas no debe trabajar mientras las lesiones subsistan.
● Batas o camisolines, máscaras y gafas protectoras.
Se recomienda el empleo de máscaras y protectores oculares cuando se prevén salpicaduras, como
sucede durante la manipulación de la vía aérea, endoscopios y procedimientos dentales así como en el
laboratorio.
● Agujas.
Para minimizar el riesgo de pinchazos con agujas estas no deben volver a ser introducidas en la vaina
protectora una vez utilizadas y deben colocarse en un recipiente resistente a la penetración para su
esterilización y eliminación definitiva. Se dispone de dispositivos para agujas más costosos y más
seguros que minimizan el riesgo de punciones con agujas.
● Desinfección.
En los ámbitos de atención de la salud las tareas de limpieza deben incluir el lavado de pisos, paredes
y otras áreas no asociadas normalmente con transmisión de enfermedades con una solución de lejía o
lavandina.
● Riesgo para los pacientes.
Los únicos casos documentados de transmisión del HIV de un profesional de la salud a los pacientes
implicaron a un odontólogo de Florida y a un cirujano de Francia. El riesgo de transmisión del HIV de un
profesional infectado a los pacientes es bajo y puede reducirse con las precauciones universales.