NSS: 69-16-965-24-97 A.
MEDICO: 1F1996OR
NOMBRE DEL PCIENTE
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Certificado de Incapacidad Serie
ZAIDE MIYANI GARCIA BUENROSTRO
Expedidora
UMF No. 48 1 JALISCO CURP: GABZ960324MJCRND01
ZS765883
SEXO: FEMENINO
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) DELEGACION: JALISCO
Puesto de trabajo
UNIDAD: UMF NO. 48 [Link].
UMF No. 48 JALISCO GAS 4 ASOCIADOS
CONSULTORIO: 25 Departamento TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
General DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial Tres 3 23/07/22
Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el
Enfermedad general No
Serie y Folio ZS765883
26/07/22
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó la copia de documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado
.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat ron
debe avisar inmediatamente por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan .
en pago del subsidio
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo . del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del- formato ST1para
calificar probable riesgo de tra bajo en un lapso no mayor a 24
. horas
Nombre y firma del medico Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285
COPIA PATRÓN
NO APLICA
NSS: 69-16-965-24-97 A. MEDICO: 1F1996OR
NOMBRE DEL PCIENTE
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Certificado de Incapacidad Serie
ZAIDE MIYANI GARCIA BUENROSTRO
Expedidora
UMF No. 48 1 JALISCO CURP: GABZ960324MJCRND01
ZS765883
SEXO: FEMENINO
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) DELEGACION: JALISCO
Puesto de trabajo
UNIDAD: UMF NO. 48 [Link].
UMF No. 48 JALISCO GAS 4 ASOCIADOS
CONSULTORIO: 25 Departamento TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
General DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial Tres 3 23/07/22
Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el
Enfermedad general No
Serie y Folio ZS765883
26/07/22
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó la copia de documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado
.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat ron
debe avisar inmediatamente por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan .
en pago del subsidio
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo . del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del- formato ST1para
calificar probable riesgo de tra bajo en un lapso no mayor a 24
. horas
Nombre y firma del medico Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285
COPIA ASEGURADO
NO APLICA