ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA GUIA PARA LA PRACTICA

CLÍNICA.

POR: Juan Guillermo Rifaldo Ceballos*

*Resiente de medicina interna- Universidad Cooperativa de Colombia.

DEFINICIÓN:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común, prevenible y

tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo
aéreo que se debe a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolares generalmente
causas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos e influenciadas por
factores del huésped (factores genéticos, hiperrespuesta de las vías aéreas y
crecimiento pulmonar durante la infancia).

La EPOC es una enfermedad heterogénea en su forma de presentación y evolución

pudiendo estar o no acompañado de síntomas tales como disnea, tos y expectoración,
exacerbaciones, manifestaciones extra pulmonares y enfermedades concomitantes.

Muchas de las definiciones anteriores han hecho hincapié en los términos enfisema y
bronquitis crónica, los cuales no definen la EPOC:

- Enfisema: Destrucción de la superficie de intercambio de gases a nivel pulmonar

(alvéolos), es un termino patológico que describe solo una de las varias
anomalías estructurales presentes en pacientes con EPOC.

- Bronquitis crónica: Se describe por la presencia de tos y producción de esputo

durante al menos 3 meses en los ultimos dos años consecutivos. Bronquitis
continua siendo un termino de utilidad clínica y epidemiológica, pero solo esta
presente en una minoría de pacientes a los que se les asigna esta condición.

FISIOPATOLOGIA:

Mecanismo patogénicos diversos afectan la vía aérea en todas sus dimensiones.

La inflamación crónica de la vía aérea provocada por la inhalación de gases tóxicos
(tabaco, humeo de leña, etc) interactúa con otros factores propios del paciente
(desarrollo pulmonar insuficiente, deficiencia de alfa 1 antitripsina, entre otros) para
favorecer el desarrollo de la EPOC.
El efecto directo de agentes nocivos sobre las células epiteliales y macrófagos
alveolares genera la activación de un proceso inflamatorio mediado por liberación de
sustancias proinflamatorias (células epiteliales: TNF-alfa, IL 1beta, GM-CSF, TGF-B1,
MCP-1, Leucotrieno B4 e IL-8. Macrófagos: CCL2, CXCL1-8-9-10-11). Esto lleva al
reclutamiento celular que amplifica la respuesta inflamatoria, liberación de enzimas
proteolíticas (metalopreteinasas MMP 2-9-12 y Catepsinas) que contribuyen al daño
pulmonar, hipersecreción de moco y remodelación de la pared bronquial que finalmente
van a llevar a la obstrucción de la vía aérea.

Independiente de cual sea el mecanismo patogénico, el sitio principal de afectación son

los bronquios de diámetro menos a 2 mm y el esqueleto elástico de los pulmones.

La inflamación daña el epitelio respiratorio y estimula las fibras nerviosas expuestas

(fibras sensitivas C, receptores de adaptación rápida) liberando neurocinas. Este
mecanismo aumenta la estimulación aferente vagal lo que por medio de la vía de
receptores muscarinicos M3 llevan a la broncoconstricción. El aumento de Acetilcolina
puede intervenir en la hipertrofia e hiperplasia de células caliciformes y glándulas
submucosas contribuyendo a la remodelación de las paredes bronquiales. La
estimulación del sistema nervioso autónomo que explica la broncoconstrucción y
favorece la hipersecreción de moco es el principal componente reversible de la
obstrucción del flujo de aire y puede ser manipulado farmacológicamente

En algunos pacientes con EPOC los eosinofilos pueden jugar u papel en la inflamación
crónica como lo hace en asma. Si bien el mecanismo exacto de su participación aún no
es conocido, se calcula que hasta 1/3 de los pacientes con EPOC pueden tener
eosinofilia en el esputo, convirtiéndose en un marcador de exacerbaciones frecuentes y
deterioro de la función pulmonar. La eosinofilia en sangre periférica en EPOC se utiliza
para predecir exacerbaciones el beneficio del uso de corticoides inhalados (IC).

El resultado final de la inflamación crónica y demás mecanismos es el engrosamiento

de la pared bronquial con disminución del calibre, la destrucción alveolar con
agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales (enfisema
pulmonar) que llevan a la obstrucción del flujo de aire, colapso espiratorio del árbol
bronquial y pérdida del retroceso elástico.

EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC se considera una enfermedad de salud publica de primer orden. Actualmente

representa la tercera causa de muerte a nivel mundial y es la única enfermedad cuya
morbimortalidad mantiene su crecimiento de manera progresiva; se prevé que la
prevalencia y la carga de la EPOC continúen aumentando en las siguientes décadas
debido a la exposición continua de factores de riesgo relacionados como la EPOC y al
envejecimiento de la población mundial. A nivel mundial se ha registrado cerca de tres
millones de muertes al año y se estima que pasa el 2060 esta cifra aumente a 5.4
millones de muertes al año. La EPOC se asocia con un impacto económico considerable
para el sistema de salud, se estima que en los EEUU el gasto anual es de 40 millones
de dólares por año y en la unión europea representa el 56% del costo de las
enfermedades respiratorias (38 millones de euros), las cuales representan el 6% del
presupuesto anual en salud.

Los datos sobre la prevalencia varían ampliamente a nivel mundial debido a los
mecanismo de encuestas, criterios diagnósticos y enfoques analíticos utilizados en los
diferentes estudios, la mayoría definieron EPOC por espirometria (VEF1/CVF < 0.70) y
no por la combinación de la clínica con espirometria o utilización de otros criterios
diagnósticos espirometricos (LLN VEF1/CVF, LLN VEF1/VEF6 siendo este ultimo mas
confiable y reproducible) lo que lleva un sub diagnostico o un diagnóstico erróneo
alterando los datos de prevalencia.

Los datos de revisiones sistemáticas y metanálisis han dado a conocer que la

prevalencia de la EPOC es mayor en fumadores, exfumadores, mayores de 40 años y
hombres.

En Latinoamérica la prevalencia se ha valorado en 4 grandes estudios (2) :

-PLATINO: Evaluó la prevalencia de la EPOC en individuos mayores de 40 años en
cuidad de México (México), San Pablo (Brasil), Montevideo Uruguay, Santiago de Chile
y Caracas (Venezuela). Reporta una prevalencia global de 14.3 %
-PRECOL: Evaluó la prevalencia de la EPOC en Colombia con un reporte global de
8.9% ( desde 6.2% en Barranquilla a 14.5% en Medellín).
-CRONICAS: Realizado en Perú registrando una prevalencia de la EPOC en 6.2%.
-[Link]: Valoró la prevalencia de la EPOC con la participación de 6 conglomerados
urbano (La plata, Rosario, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Norte del Gran Buenos
Aires, Córdoba y Mendoza), registrando una prevalencia global de 14.5%.

El estudio PLATINO que evaluó la prevalencia de la limitación del flujo aéreo pos
broncodilatador entre personas mayores de 40 años en ciudades importantes de
México, Brasil, Chile, Uruguay y Venezuela, describe un aumento de la EPOC entre
pacientes mayores de 60 años y hombres lo que contrasta con los hallazgos de ciudades
Europeas y Australia.

El programa de carga de enfermedad pulmonar obstructiva (BOLD) ha utilizado una

metodología estandarizada que incluye cuestionarios, espirometria pre y post
broncodilatador para evaluar la prevalencia y factores de riesgo de EPOC en personas
mayores de 40 años en todo el mundo. Hasta la fecha han completado 28459
participantes a nivel mundial, reportando una prevalencia global de 3.92% , > 10.1 %
para EPOC grado 2, 11.8% en hombre y 8.5% en mujeres, además 3-11% entre
pacientes que nunca fueron fumadores. La tasa de mortalidad atribuible a la EPOC fue
de 42/100.000 (4.72% de las muertes por todas las causas).
Mortalidad:
Aunque la EPOC a menudo es una causa principal de muerte, es más probable que se
incluya como causa contribuyente de muerte o se omita por completo en el certificado
de difusión, lo que sumado al bajo reconocimiento de la EPOC ha llevado a un
subregistro en la mortalidad. Sin embargo esta claro que la EPOC es una causa
importante de muerte en el mundo, siendo la tercera en EEUU para el 2011. El aumento
en la mortalidad ha sido impulsado por la epidemia de tabaquismo, la reducción de la
mortalidad de otras causas de muerte, el envejecimiento de la población y escasez de
las terapias eficaces para modificar la enfermedad (1). En el estudio PLATINO se evaluó
la mortalidad de la EPOC según los estadios y la función pulmonar encontrando que la
sola presencia de la enfermedad aumento la mortalidad a un 43%, los aumentos
correspondientes a los estadios fueron 101% para estadios GOLD 2-4, 46 para GOLD
1-4 y 50% para VEF1/VEF6 < LLN. También encontró una incidencia-mortalidad (por
100.000 personas/año): 34 en estadio GOLD 1; 44.4 GOLD 2; 105.5 GOLD 3 y 154 en
estadios GOLD 4.

FACTORES DE RIESGO

La EPOC resulta entre la interacción de factores ambientales y genéticos. Fumar

cigarrillo es el principal factor de riesgo ambiental, solo el 50% de los fumadores
desarrollan EPOC, lo que sugiere apoya la teoría del papel que juega la interacción de
factores ambientales y genéticos. Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo mas
estudiado, no es el único y existe evidencia de que los pacientes no fumadores también
pueden desarrollar limitación al flujo de aire, sin embargo en comparación con los
paciente fumadores, este grupo parece tener menos síntomas, enfermedad mas leve y
una menor carga de enfermedad inflamatoria, además menor riesgo de cáncer de
pulmonar o comorbilidad cardiovascular comparado con la población que no tiene
limitación crónica al flujo de aire. Sin embargo también hay datos que el riesgo
incrementado de neumonía y mortalidad por falla respiratoria.

El entendimiento de los factores de riesgo y el curso de la enfermedad desde su origen

aún es incierto. La mayoría de los estudios involucran población mayor de 20 años,
faltan datos que involucren el periodo prenatal y perinatal que pueden ser cruciales e n
pacientes futuro riesgo de EPOC.

FATOR DE RIESGO CARACTERISTICA

Genéticos El factor de riesgo genético mas
reconocido es la deficiencia de la alfa 1
antitripsina (DAAT) inhibidor circulante de
la serina proteasa. Su deficiencia genera
un desequilibrio proteasa-antiproteasa
que aumenta el riesgo de EPOC. La
prevalencia entre población EPOC es de
1-2% (1 en 412 en el norte de Europa y 1
en 1274 en Europa oriental). Se puede
diagnosticar con niveles séricos de AAT <
100 mg/dL y la importancia radica de su
identificación radica en que existen
estrategias terapéuticas que disminuyen
la progresión de la enfermedad.
Edad y sexo. No es claro si el envejecimiento saludable
como tal conduce a EPOC
(envejecimiento de las vías respiratorias y
el parénquima imitan algunos de los
 cambios estructurales de EPOC) o si la
edad refleja la suma de las exposiciones
acumuladas. Antes se describía que la
prevalencia era mayor en hombres sin
embargo en países desarrollados se
informan prevalencias iguales en los dos
sexos e incluso se han descrito mayor
prevalencia en mujeres debido al
aumento de consumo de cigarrillo,
además se ha descrito que las mujeres
están mas propensas a sufrir EPOC y
formas mas severas de la enfermedad.
Crecimiento pulmonar Cualquier factor que afecte el crecimiento
pulmonar durante la gestación y la
infancia puede predisponer a una EPOC
(bajo peso al nacer e infección durante la
infancia). Los factores en los primeros
años de vida se denominan “factores de
desventaja infantil”. El 50% de los que
desarrollan EPOC se asocia con una
disminución acelerada de la VEF1 y el
otro 50% se asocia al crecimiento y
desarrollo pulmonar anormal (con
disminución de la función pulmonar a lo
largo del tiempo).
Exposición ambiental La exposición crónica al humo de
combustible de biomasas, polvo y otras
exposiciones ocupacionales aumenta la
posibilidad de desarrollar EPOC. Para
que la exposición a biomasas genere
síntomas se requiere mas de 10
horas/año y obstrucción del flujo de aire
mas de 200 horas/año o mas de 10 años.
La exposición ocupacional explica el 31%
de los casos de EPOC. Se requiere mas
de 20 horas semanales de tabaquismo
pasivo para aumentar 1.8 veces el
riesgo de EPOC.
Estatus socioeconómico La pobreza y el bajo estatus
socioeconómico se a asociado con el
desarrollo de EPOC. Aún no esta claro el
verdadero motivo pero se observa una
asociación con la exposición de
contaminantes ambientales,
hacinamiento, desnutrición, infecciones y
otros factores asociados con un bajo nivel
socioeconómico.
Asma Aunque Asma y EPOC son entidades
diferentes (lo que se puede evidenciar en
hallazgos de patología pulmonar), ambas
llevan a una obstrucción de la vía aérea y
puede ser difícil diferenciarlas desde el
punto de vista clínico.
Asma se considera un factor de riesgo
para desarrollar EPOC:
 -Pacientes asmático tienen un riesgo
hasta 12 veces mayor de desarrollar
EPOC en el tiempo.
-20% de los asmáticos realizaran una
obstrucción irreversible del flujo aéreo y
un coeficiente de transferencia reducido.
-En niños con declinación del crecimiento
pulmonar el 11% cumplirá con un
deterioro de la función pulmonar
consistente con una clasificación
espirométrica de EPOC e la vida adulta
temprana.
-La encuesta de salud respiratoria en la
comunidad Europea, revelo que el ASMA
fue el segundo factor mas importante
para desarrollar EPOC luego de fumar
(15% - 39% respectivamente).
Bronquitis crónica Se ha observado una asociación entre la
hipersecreción de moco y el desarrollo de
EPOC así como el nuero y severidad de
las exacerbaciones en adultos jóvenes
fumadores.
Infecciones Infecciones respiratorias severas en la
infancia, tuberculosis y VIH son factores
de riesgo de EPOC.
Tuberculosis:
-Se ha reportado prevalenciade EPOC en
paciente con TB pulmonar de 21% - 30-
7% (mas probable si se tienen cambios
radiológicos) (este ultimo dato es del
estudio PLATINO).
-El antecedente de TB pulmonar es un
factor de riesgo independiente de EPOC
incluso en no fumadores y menores de 40
años (se ha sugerido tamización de
EPOC en estos pacientes).
-Predictores de deterioro de la función
pulmonar en TB: Retardo en el inicio del
tratamiento, Enfermedad bacilifera,
compromiso pulmonar extenso previo al
tratamiento, poca mejoría radiológica
postratamiento y una duración
prolongada del tratamiento.

VIH:
-Se ha sugerido el VIH como un factor de
riesgo independiente para EPOC.
-El riesgo aumenta con el recuento bajo
de CD4, tabaquismo y edad avanzada.
- Aún no existen recomendaciones
especificas para el diagnostico en esta
población. Por ahora los criterios
diagnósticos y tratamiento siguen siendo
los mismo que en la población general.
La EPOC puede ser el resultado de la reducción de la función pulmonar en la edad
adulta y/o el deterioro acelerado de la función pulmonar. Esto ha generado una nueva
perspectiva abriendo nuevas oportunidades para la prevención, diagnóstico y
tratamiento. También se han generados nuevos términos:
-EPOC temprano: El termino se deja reservado para hacer referencia al inicio biológico
temprano de la enfermedad y no ha la manifestación temprana de la misma.
-EPOC leve: No se debe utilizar el termino para hacer referencia a una fase temprana
de la enfermedad ya que no todos los pacientes comienzan con una función pulmonar
levemente alterada en términos de gravedad.
-EPOC en adulto joven: EPOC en paciente con un rango de edad entre los 20-50 años
(debido a que la función pulmonar alcanza su punto máximo en este rango de edad).
Estos pacientes pueden tener anomalías estructurales y funcionales significativas.
-Pre EPOC: Hace referencia a los paciente que tienen síntomas respiratorios con
anomalías detectables en vía aérea en ausencia de limitación del flujo de aire y que
pueden o no desarrollar EPOC.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICO

La EPOC debe ser considerada en todo paciente mayor de 40 años con tos crónica,
expectoración de esputo e historia de infecciones virales recurrentes y/o exposición a
factores de riesgo. El reconocimiento precoz de la EPOC es importante para modificar
la exposición a factores de riesgo y establecer un tratamiento temprano.
La disnea clásica y progresiva es el síntoma mas característico de la EPOC. La tos con
producción de esputo esta presente solo en el 30% de los casos. Se debe tener en
cuenta que los síntomas pueden preceder durante varios años la limitación del flujo
aéreo, así como se puede observar una limitación significativa en ausencia de disnea,
tos y producción de esputo.

SINTOMA CARACTERISTICA
Disnea Síntoma cardinal y principal causa de
ansiedad e incapacidad en EPOC. Su
definición varia según la percepción
personal y cultural de cada paciente (la
mayoría de las veces la describen como
una falta de aire, jadeo, sensación de
esfuerzo respiratorio o pesadez en el
pecho). La disnea es mas común en
mujeres y se asocia con un aumento en
costos durante la atención médica.
Tos A menudo el primer síntoma que el
paciente asocia al uso de cigarrillo o
exposición ambiental. Puede ser
productiva o no productiva, inicialmente
intermitente para luego ser persistente y
estar la mayor parte del día.
Producción de esputo Muchas veces difícil de evaluar ya que los
pacientes puede no expectorar porque
degluten el esputo o puede ser
intermitente y tener periodos de remisión.
Ante la presencia de grandes volúmenes
 de esputo se de considerar
bronquiectasia.
La presencia de esputo purulento habla
de inflamación aguda en vía aérea y
puede ser el inicio de una exacerbación
bacteriana aunque esta asociación es
relativamente débil.
La presencia de producción regular de
esputo por tres o mas meses en los
últimos 2 años (en ausencia de cualquier
otra condición que la explique) es la
definición clásica de bronquitis crónica y
es una definición arbitraria que no refleja
toda el espectro de la EPOC.
Sibilancias y opresión torácica No son específicos de EPOC y pueden
variar continuamente.
Su ausencia no descartan EPOC y su
presencia no confirman Asma.
Fatiga Sensación subjetiva de cansancio y es
muy común en paciente con EPOC. Los
pacientes la describen como una
sensación de cansancio general y es un
motivo de preocupación muy frecuente ya
que genera gran impacto en la calidad de
vida.
Otros síntomas Anorexia, perdida de peso, perdida de la
masa muscular son también muy
frecuentes en la EPOC grave y muy
grave, tiene importancia pronostica pero
pueden estar presentes en otras
enfermedades (tuberculosis, cáncer
pulmonar, etc).
Los episodios de tos pueden ocasional
sincope y fracturas costales.
Ansiedad y depresión están asociados a
un peor estado de salud, exacerbaciones
e ingresos hospitalarios.
Edema en extremidades inferiores puede
ser un marcador de corpulmonar.
Historia clínica:

Una historia clínica de un paciente al que se le sospecha EPOC debe incluir:

o Exposición a factores de riesgo: Tabaquismo, exposición ocupacional y
ambiental.
o Historia médica previa: Asma, rinitis alérgica, sinusitis, pólipos nasales,
infecciones respiratorios en su infancia, VIH, Tuberculosis y otras enfermedades
que no afecten el tracto respiratorio por ejemplo enfermedad cardiovascular,
osteoporosis, desordenes osteomusculares, ansiedad, depresión y malignidad
que también contribuyen al deterioro funcional.
o Historia familiar de EPOC y otras enfermedades pulmonares.
o Patrón de desarrollo de los síntomas: La mayoría de los pacientes son
conscientes del comportamiento crónico y prolongado de la disnea y otros
síntomas antes de consultar.
o Historia de exacerbación o previas hospitalizaciones por problemas pulmonares.
o Impacto sobre su calidad de vida en varias esferas (económica, familiar, social y
personal).
o Soporte social y familiar.
o Posibilidad de reducir factores de riesgo especialmente el cigarrillo.

Espirometría:
El criterio espirométrico para la limitación del flujo de aire sigue siendo una relación fija
VEF1/CVF < 0.70 post broncodilatador. Cabe resaltar que en comparación con el uso
de un punto de corte basado en el limite inferior de valores normales (LLN) para el
VEF1/CVF, la relación fija VEF1/CVF puede sobrediagnosticar EPOC en ancianos (>
65 años) sin factores de riesgo pero subdiagnosticar la presencia de limitación de al flujo
de aire en jóvenes (<45 años) con factores de riesgo, especialmente si tiene enfermedad
leve.

Motivos por el cual aún se continua usando la relación fija VEF1/CVF para el diagnostico
de EPOC:
- Los valores de LLN se basan en la distribución normal y clasifican el 5% inferior
de la población sana como anormal. Si embargo los valores de LLN dependen
en gran medida de la elección de ecuaciones de referencia validadas utilizando
el VEF 1 post broncodilatador y no hay estudios longitudinales disponibles que
validen el uso de LLN, ni estudios que utilicen ecuaciones de referencia en
poblaciones en las que fumar no es la principal causa de EPOC.
- La relación fija de VEF1/CVF no es inferior al LLN en cuanto a pronostico se
trata.
- La relación VEF1/CVF no requiere el uso de valores de referencia que difiere de
una población a otra, lo que hace mas practico y fácil su aplicabilidad.
- El riesgo de diagnostico erróneo y sobre tratamiento de pacientes que utilizan la
relación fija como criterio diagnostico es limitada, ya que la espirometria es solo
un parámetro para establecer el diagnostico clínico de la EPOC; el resto de
parámetros dependen de la presentación clínica del paciente y sus factores de
riesgo asociados, por lo tanto la guía GOLD favorecer el uso de la relación fija
sobre el LLN.

Si el valor de VEF1/CVF esta entre 0.6 y 0.8 la espirometría se debe repetir en al menos
los siguientes dos años para ratificar el diagnóstico ya que en algunos casos el resultado
puede cambiar por variación biológica. Cuando el valor es inferior a 0.6 es muy poco
probable un resultado aumente por encima de 0.7 de forma espontanea.

Si bien la espirometría post broncodilatador son necesarias para el diagnostico, no se

recomienda para la toma de decisiones terapéuticas. No se ha demostrado que el grado
de reversibilidad aumente el diagnóstico de EPOC, diferencie el diagnóstico de Asma o
prediga la respuesta del tratamiento con broncodilatadores o esteroides a largo plazo.
Sin embargo la decisión de suspender el tratamiento broncodilatador antes de la
espirometría y evaluar la reversibilidad dependerá de cada centro.

Evaluación de reversibilidad:
Se considera que hay reversibilidad al broncodilatador cuando el VEF1 y/o la CVF
aumentan  12% o 200 ml en 15 a 20 minutos post broncodilatador. Se estima que
aproximadamente 1/3 pacientes con EPOC tiene reversibilidad, sin embargo su
presencia por si sola no permite discriminar entre Asma y EPOC.
Papel de la espirometría para detección de EPOC en la población general:
En individuos asintomáticos sin ninguna exposición significativa o factores de riesgo,
probablemente la espirometría de detección no este indicada. Su rendimiento
diagnostico es alto en la población sintomática con factores de riesgo (> 20
paquetes/año, infecciones respiratorias recurrentes, etc) y tanto el VEF1 como CVF
predicen mortalidad por todas las causas. Esto ha sido la base del argumento de que la
espirometría de detección deba emplearse como herramienta de evaluación a nivel
mundial (1). Aunque se ha descrito que los pacientes con EPOC asintomáticos tienen
un mayor riesgo de exacerabciones, neumonia y uso de recursos de salud comparados
con pacientes sin EPOC, aun no existe evidencia suficientemente que demuestre que
la detección por espirometría en fumadores asintomáticos tenga relevancia sobre la
enfermedad en términos de progresión, mejoría de la cesación de tabaquismo o
beneficio de la intervención farmacológica en la calidad de vida u otros desenlaces (2).

GOLD aboga por la búsqueda activa de casos, es decir, la realización de espirometría

en pacientes sintomáticos y con factores de riesgo. Para la búsqueda sistémica activa
en un entorno de atención primaria se ha implementado una serie de cuestionarios
enviados vía email, siendo una forma efectiva de identificar pacientes con EPOC no
diagnosticada (1).

VALORACIÓN GENERAL

Luego de establecer diagnóstico, la determinación de la severidad de la disnea, numero

de exacerbaciones y hospitalizaciones en el ultimo año, la severidad de la obstrucción
y determinar el riesgo de exacerbaciones son necesarios para establecer pronostico y
tratamiento.

Tradicionalmente la gravedad de la EPOC se ha estratificado con el grado de

obstrucción medido con el VEF1, sin embargo aunque este parámetro se correlaciona
de manera aceptable con la mortalidad, su relación es débil con algunos indicadores
clínicos como la disnea, capacidad de ejercicio, necesidad de oxigeno y calidad de vida.
De allí que la definición de gravedad usando solo el VEF1 resulte insuficiente y se
requieran de otras variables entre ellas el grado de disnea, frecuencia de
exacerbaciones y el numero de hospitalizaciones en el ultimo año que han demostrado
tener un correlación directa sobre el pronostico de la EPOC y pueden medirse
fácilmente.

ALAT 2019.

Clasificación de la severidad del la limitación de el flujo de aire:

Comprobada la limitación del flujo de aire, el VEF1 expresado como porcentaje es la

variable que define la gravedad de la limitación del flujo de aire:
Severidad de la disnea:

Anteriormente la EPOC se consideraba una enfermedad caracterizada principalmente

por la disnea y una medida simple, confiable y con muy buena relación con otras
medidas de salud es el cuestionario británico modificado del Medical Research Council
(mMRC) que cuenta con la capacidad de predecir mortalidad. Sin embargo ahora se
reconoce que la EPOC afecta a los pacientes mas allá de la disnea, por esta razón se
considera necesario una evaluación exhaustiva de todos los síntomas en lugar de
valorar una sola medida. Existen cuestionarios completos que valoran el estado general
de salud como el CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) o el SGRQ (St. George´s
Respiratory Questionnaire) que son demasiado complejos para utilizar en la practica
clínica. El cuestonario CAT (COPD Assessment Test) y el CCQ (COPD Control
Questionnaire) han sido diseñado para evitar esta limitante en la practica clínica.

CAT y CCQ proporcionan medidas del impacto sintomático pero no clasifican a los
pacientes en grupos de gravedad. El SGRQ es la medida integral mas ampliamente
documentada, las puntuaciones < 25 son poco frecuentes en los pacientes con EPOC
y > 25 son pocos frecuentes en personas sanas. Por lo tanto se recomiendan usar una
medida de puntuación equivalente a un SGRQ  25 como umbral para considerar el
tratamiento de los síntomas. El punto de corte equivalente en el CAT es 10, para mMRC
no existe un equivalente ya que no es una escala comparable con SGRQ debido a que
solo evalúa un componente sintomático (disnea), sin embargo debido s su validación a
lo largo del tiempo y su facilidad de aplicación en la practica clínica se continua utilizando
el umbral de  2 para separar a los pacientes muy sintomáticos.

mMRC tiene buena correlación con la mortalidad y el grado de obstrucción de la vía

aérea y CAT tiene mejor correlación con la calidad de vida, los punto de cohorte
equivalentes estarían con un mMRC 1 y un CAT  10 o un mMRC 2 con un CAT  17
(2). Sin embargo la guía GOLD promueve el uso de las dos escalas para diferenciar los
pacientes muy sintomáticos (mMRC  2 o CAT  10) de los menos sintomáticos y se
pueden usar cualquiera de las dos determinándolas como puntos de corte equivalentes.
Evaluación del riesgo de exacerbación:

Los estudios muestran que la tasa de exacerbaciones varia mucho entre los pacientes
y el mejor predictor de exacerbaciones frecuentes (definidas como  2 episodios al año)
es el historial de eventos tratados previamente. Cada ingreso hospitalario se considera
un factor predictor de mal pronostico y muerte. Por otro lado el estadio de la EPOC se
asocia con aumento en la prevalencia de exacerbaciones, hospitalizaciones y riesgo de
muerte de manera directamente proporcional (el VEF1 por si solo carece de presión y
validación para ser utilizado como predictor de exacerbaciones y mortalidad). Sin
embargo la guía española de EPOC (GesEPOC) utiliza este parámetro como uno de los
marcadores predictores de exacerbaciones y divide los pacientes en riesgo bajo o alto
según el VEF1, mMRC y numero de exaerbaciones en el ultimo año (3).
GesEPOC 2021.

Evaluación de las comorbilidades:

Por si la EPOC representa un componente importante en el desarrollo de la

multimorbilidad y tiene efectos extra pulmonares sistémicos como la perdida de peso,
otras anomalías nutricionales y disfunción musculo esquelética como la sarcopenia. Las
comorbilidades que acompañan al EPOC son comunes en pacientes ancianos y tiene
un impacto negativo en los síntomas, calidad de vida, mortalidad y costos de atención.
La existencia de EPOC puede aumentar el riesgo de otras enfermedades como cáncer
pulmonar. Por lo tanto las comorbilidades deben ser buscadas de rutina y tratadas
adecuadamente en todo paciente con EPOC. Para valorar la carga de las
comorbilidades en paciente con EPOC se han desarrollado varios índices incluyendo el
COTE, CODEX y el índice COMCOLD (2). Una puntuación COTE mayor o igual a 4
puntos aumentó 2,2 veces el riesgo de muerte (HR, 2,26-2,68; P < 0,001) en todos los
cuartiles BODE (4).

- Enfermedad cardiovascular: Es la comorbilidad mas prevalente en EPOC. De

todas estas enfermedades la hipertensión arterial es la mas reportada en
paciente con EPOC. En paciente con EPOC se ha observado un incremento de
cardiopatía isquémica de mas de dos veces, el riesgo de arritmias se duplica y
las alteraciones en la circulación pulmonar aumentan 5.14 veces comparado con
la población sin EPOC. La prevalencia de enfermedad arterial periférica fue de
8.8% y se ha determinado que una exacerbación de la EPOC incrementa el
 doble el riesgo de eventos cardiovasculares en siguientes 30 días, manteniendo
el riesgo elevado después de un año de la exacerbación.
- Cáncer de pulmón: Existe una interacción de estas dos entidades mas allá del
tabaco (50 % de los pacientes con CA de pulmón tienen EPOC con un aumento
de la prevalencia hasta 6 veces en pacientes comparado con el grupo de no
fumadores). El riesgo de CA de pulmón aumenta de manera proporcional al
grado de la obstrucción y es mayor en mujeres, además la edad (> 60 años), el
alto consumo de cigarrillo (> 60 paquetes/año) y la presencia de enfisema se
consideran factores de riesgo independientes.
- Asma: La prevalencia de esta superposición varia entre el 12 % al 55%
(PLATINO: 1.8%) debido a variaciones en los criterios de reversibilidad
utilizados. Aunque no existe criterios universales para diagnosticar esta
superposición pero se puede plantear en paciente con obstrucción del flujo de
aire (VEF1/CVF < 0.7) que presentan características de asma como una
reversibilidad significativa con el uso de broncodilatador (> 15% y 400 ml)
eosinofilia en sangre periférica (> 300 eosinófilos / μl). Por otro lado cerca del
60-90% de los pacientes con EPOC tiene hiperreactividad bronquial y esta se
asocia con una mayor caída del VEF1 principalmente en fumadores; la
reversibildiad de la obstrucción puede disminuir en asma de larga data y cerca
del 18-30% de los pacientes con EPOC tiene atopia o eosinofilia (5). Todas estas
características nos hablan de la existencia de un fenotipo de superposición
Asma- Epoc al cual se le han establecido unos criterios diagnosticos (6).

Mayo Clin Proc. n July 2017;92(7):1104-1112

- Bronquiectasias: Prevalencia en paciente con EPOC es variable (20.8% a

57.2%) con una relación directamente proporcional al grado de la obstrucción.
La presencia de bronquiectasias implica mayor expectoración, peor función
pulmonar, elevación de biomarcadores inflamatorios, mayor exacerbaciones y
colonización por microorganismos potencialmente patógenos. Se asocian a un
incremento en la mortalidad e impacto en la calidad de vida. En relación al
tratamiento no hay muchos datos ya que tener bronquiectasia es un criterio de
exclusión en la mayoría de los estudios, sin embargo es claro que se debe evitar
el uso de esteroides inhalados, solo se podría continuar a dosis baja en paciente
con eosinofilia y/o hiperreactividad bronquial. Los macrolidos y el roflumilast
pueden ser alternativas en el tratamiento de estos pacientes.
- Apnea del sueño: La combinación de EPOC y SAHOS se conoce como
síndrome de superposición y su presencia empeora la desaturación durante el
sueño. Es probable que el fenotipo bronquítico tenga mayor asociación a esta
condición. Su tratamiento de incluir CPAP.
 - Enfermedad psquiatrícas: Prevalencia de ansiedad es de 23.1% y ansiedad de
85%, ambas se relación con mayor mortalidad, exacerbaciones, deterioro de la
capacidad funcional y tolerancia al ejercicio. No hay evidencia que sugiera un
tratamiento diferente de estas comorbilidades en paciente con EPOC.
- Enfermedad de reflujo gastroesofágico: La prevalencia es igual que en la
población general pero se ha reportado aumento en algunos estudios 26% -
29%). Su importancia radica en la asociación con el aumento de las
exacerbaciones y se considera un factor de riesgo independiente. El impacto de
los inhibidores de bomba de protones en esta población es muy controversial.

EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA:

Índice de masa corporal (IMC): Valores < 20 se asociación con mayor mortalidad.
Valores > 30 y < 20 se asociación con peor calidad de vida, amyor disnea menor
distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos y mayor expresión clínica de
comorbilidades.

Pulso oximetría en reposo: Aunque puede subestimar la saturación de oxígeno de la

hemoglobina saturada, puede ser útil para sugerir mayor gravedad e identificar posibles
candidatos a oxigenoterapia.

Hemoglobina y hematocrito: Útil para descartar policitemia asociada.

Gases arteriales: En ciudad que están a nivel del mar o < 1500 metros sobre el nivel
del mar, se recomienda su empleo en la evaluación inicial de pacientes con EPOC
grave, pulso oximetría < 93% y en presencia de manifestaciones de hipoxia (cianosis o
signos de hipertensión pulmonar), para determinar la necesidad de oxígeno domiciliario.
En Ciudades ubicadas a mas de 1500 metros sobre el nivel del mar la gasometría arterial
esta indicada también en pacientes con obstrucción moderada a leve si hay
manifestación de hipoxia y saturación de oxígeno menor a 90%. En etapas avanzadas
es común encontrar asociación entre hipoxia e hipercapnia.

Electrocardiograma y ecocardiografía: Indicados solo si hay evidencia clínica y

radiológica de hipertensión pulmonar.

Radiografía de tórax: Se recomienda como estrategia inicial para descarta

diagnósticos diferenciales (tuberculosis, cáncer y enfermedad ocupacional). En paciente
con EPOC avanzado se puede encontrar signos de hiperinflación (aplanamiento
diafragmático, aumento del aire retroesternal y el diámetro vertical del tórax), hipertrofia
de cavidades derechas y otros signos de hipertensión pulmonar.

Tomografía de tórax: Útil para determinar la extensión del daño causado por la EPOC
(enfisema y presencia de bronquiectasias). El grado de enfisema se a correlacionado
con progresión y pronostico. A pesar de esto el uso rutinario no es recomendado y esta
indicada solo cuando hay una desproporción entre las pruebas de función pulmonar y
síntomas respiratorios, ante la alta sospecha de bronquiectasias (expectoración amarilla
persistente) o ante la presencia de síntomas respiratorios en ausencia de limitación del
flujo de aire (evaluar diagnostico diferencial).

Prueba de caminata de 6 minutos: Mide la distancia en metros recorrida por el

paciente en ese periodo de tiempo. Refleja la capacidad funcional y se correlaciona con
la calidad de vida y mortalidad en EPOC. Es frecuentemente utilizada para evaluar
tolerancia al esfuerzo, cuantificar índice BODE y medir el efecto del entrenamiento en
los programas de rehabilitación pulmonar.
Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco): Una disminución se
correlaciona con la gravedad del enfisema. Su medición es útil para el diagnostico
diferencial de asma y caracterizar al EPOC asociado al humo de leña (menor extensión
de enfisema y mayor compromiso de la vía aérea).

Índice BODE: Algunos índices como el BODE y sus diferentes variaciones (BODex,
eBODE o mBODE) emplean pruebas sencillas para cuantificar cada componente,
permiten establecer por su carácter multidimensional una graduación mas cercana a la
realidad del paciente en cuanto a la gravedad y pronostico de su EPOC (7). El índice
BODE tiene un gran poder pronostico, es fácil de medir, no invasivo y de bajo costo, se
correlaciona muy bien con la calidad de vida, cuestionarios clínicos, variables
funcionales y otros índices multidimensionales (ADO y el HADO), por lo cual se ha
planteado su uso no solo para determinar pronostico sino también para valorar
seguimiento y respuesta a intervenciones terapéuticas como la rehabilitación pulmonar
(2).

Índice BODE Mortalidad (%) a Mortalidad (%) a Mortalidad (%) a

12 meses 24 meses 52 meses
0-2 2 6 19
3-4 2 8 32
5-6 2 14 40
7-10 5 31 80

Niveles de alfa 1 antitripsina: La ONU recomienda que todos los pacientes con
diagnostico de EPOC se les valore los niveles de Alfa 1 Antitripsina especialmente en
áreas de alta prevalencia de deficiencia. El paciente característico es el joven (< 45
años) con enfisema basal panlobular, sin embargo retrasos en el diagnostico han llevado
a su reconocimiento tardío en pacientes mayores con una distribución típica del
enfisema (centrolobular apical). Una concentración mas baja de lo normal (< 20%) es
altamente sugestivo de una deficiencia homocigota y miembros dela familia también
deben recibir un tamizaje.
VALORACIÓN COMBINADA DE LA EPOC

© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Este enfoque brinda una valoración individual del impacto de la EPOC en un dividuo
considerando la severidad de los síntomas, grado de obstrucción del flujo (valoración
espirométrica) y riesgo de exacerbaciones.
En la guía del 2011 se planteo por primera vez la estrategia ABCD y fue un gran
adelante respecto al sistema de clasificación basado solo en espirometría. Sin embargo
esta combinación causó confusión ya que no todos los pacientes del grupo D tenían un
estadio GOLD 4. Para solucionar este problema se separan los grados espirométrico
de los grupos ABCD. De esta manera el numero proporciona información sobre la
limitación del flujo de aire (GOLD 1-2-3-4) mientras que la letra proporciona información
sobre la carga de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones, lo que se pude utilizar
para guiar la terapia.

TRATAMIENTO

Una estrategia de mantenimiento de la EPOC estable debe ser basada en una

valoración combinada considerando la severidad de los síntomas, numero de
exacerbaciones, severidad de la obstrucción, exposición factores de riesgo y la carga
que generen las comorbilidades propias de cada paciente, este enfoque permite un
manejo individualizado para implementar medidas estrategias que serian adecuadas
para cada paciente.
El principal objetivo del tratamiento esta dirigido a disminuir los síntomas y riesgo de
futuras exacerbaciones utilizando estrategias farmacológicas y no farmacológicas,
algunas de ellas con impacto directo sobre la progresión natural de la enfermedad y
mortalidad.

Estrategias que han demostrado tener un impacto directo en la mortalidad:

1. Dejar de fumar.
2. Oxigeno terapia.
3. Vacunación contra influenza.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS:

Reducir exposición ambiental:

Reducir la exposición ambiental requiere una combinación de estrategias políticas
públicas, recursos locales y nacionales. La reducción de la exposición al humo de
combustible de biomasas es un objetivo crucial para reducir la prevalencia de EPOC.
Se debe fomentar la ventilación eficiente en casa y establecer medidas para reducir la
exposición a factores ambientales.

Tabaquismo:
Dejar de fumar un fundamental y un punto clave en el tratamiento y rehabilitación e la
EPOC. El asesoramiento por el personal de salud (incluso durante 3 minutos), remitir a
programas integrales para fumadores, las leyes anti tabaquismo, el tratamiento
farmacológico y el remplazo de nicotina realmente se han asociado con el aumento en
el periodo de abstinencia en pacientes fumadores. Dedicar el tiempo a la educación y la
realización de cursos para este fin, ha mostrado una taza de éxito a largo plazo de dejar
de fumar es hasta el 25%. Sin embargo hasta el 40% de los pacientes continuaran
fumando.

Nicotina
Productor de nicotina: Parches, tablestas, gomas de mascar, grageas, etc.
Alteran la absorción: masticación continua de goma de nicotina (evita que se absorban
en la mocosa y se termina deglutiendo la mayor parte), bebidas acidas como café y
zumos cítricos.
Contraindicaciones:
-Evento coronario agudo reciente (se debe evitar el uso de nicotina > 2 semanas
después del evento coronario).

Tratamiento farmacológico de primera línea:

-Vareniclina, Bupropion, Nortriptilina han mostrado aumento de las tasas de abandono,
pero se deben utilizar siempre como un componente de un programa de intervención y
no como monoterapia.

Cigarrillos eléctricos y Vaping:

-Otorgan una dosis controlable de nicotina inhalada.
-Como estrategia para dejar e fumar ha sido controversial.
-Uso en aumento sobre todo en pacientes jóvenes no fumadores previamente.
-No solo contienen nicotina, también tienen otros productos químicos como glicina
vegetal, propilenglicol, agentes aromatizantes, carbonilos volátiles, diacetilo, especies
reactivas del oxido, furonos y metales cuyo efecto es incierto.
-Su uso se ha asociado con injuria pulmonar severa, neumonía eosinofilica, hemorragia
alveolar, bronquiolitis y otras formas de compromiso pulmonar registradas.
-Se han reportado series de caso de injuria pulmonar mortal asociada al uso de
cigarrillos electrónicos y Vaping con la presencia de acetato de vitamina E presente en
algunos cigarrillos eléctricos que contienen TCH que esta fuertemente asociado con
EVALI (vaping associated pulmonary illness). Luego de su identificación se ha
reportado una disminución en el numero de casos debido a estrategias dirigidas a evitar
su uso.

Vacunación:

Influenza:
-Reduce las infecciones respiratorias graves, mortalidad y numero de exacerbaciones.
-Se recomiendan vacunas con virus muertos o vivos inactivos (mas eficaces en
pacientes con edad avanzada y EPOC).
-Se ha encontrado menor riesgo de cardiopatía isquémica con la vacunación.
-Las reacciones adveras son leves y transitorias.

Neumococo:
-Disponible de 23 (PPSV) y 13 (PVC) serotipos.
-Reduce la probabilidad de exacerbaciones.
-PPSV23 se recomiendan en todo pacientes > 65 años y en mas jóvenes (< 65 ) con
comorbilidades significativas (pulmonares o cardiacas) y/o VEF1 < 40% ya que
disminuye la incidencia por neumonía asociada a pneumococo.
-PVC13 ha demostrado ser igual de efectiva que PPSV23 para prevenir NAC y la
enfermedad pneumococica invasiva en mayores de 65 años (eficacia que perdura
durante al menos 4 años).

Otras vacunas:
-En paciente que no fueron vacunados en la infancia la CDC recomienda Tdap
(toxodide, tétano, difteria) y vacuna contra VHZ.
OXIGENO

La administración de oxigeno suplementario (> 15h por día) a demostrado mejorar la

supervivencia de los pacientes con hipoxemia y su prescripción debe ser guiada por
gases arteriales y presencia de complicaciones como hipertensión pulmonar y
policitemia.

Rehabilitación pulmonar:
La rehabilitación pulmonar se define como "una intervención integral basada en una
evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias adaptadas al paciente que
incluyen, pero no se limitan a, entrenamiento de ejercicio, educación, intervención de
autocontrol con el objetivo de cambiar el comportamiento, diseñada para mejorar la
condición física y psicológica de las personas con enfermedades respiratorias crónicas
y para promover la adhesión a largo plazo a comportamientos que mejoran la salud".

La rehabilitación pulmonar debe considerarse parte del manejo integrado de los

pacientes e incluye la participación multidisciplinaria de profesionales de la salud para
garantizar una cobertura óptima de los muchos aspectos involucrados. Los beneficios
óptimos se obtienen de programas que duran de 6 a 8 semanas (no hay beneficios
adicionales de extenderla 12 semanas9. Se recomienda un entrenamiento de ejercicio
supervisado al menos dos veces por semana, y esto puede incluir cualquier régimen,
desde entrenamiento de resistencia, entrenamiento a intervalos, entrenamiento de
resistencia/fuerza; idealmente se deben incluir las extremidades superiores e inferiores,
así como ejercicio para caminar; también se puede incorporar flexibilidad, entrenamiento
muscular inspiratorio y estimulación eléctrica neuromuscular. En todos los casos, la
intervención de rehabilitación (contenido, alcance, frecuencia e intensidad) debe
individualizarse para maximizar las ganancias funcionales personales. Cuando la
intervención incluye retroalimentación continua (llamadas telefónicas,
biorretroalimentación proporcionada a través de un podómetro y establecimiento
progresivo de objetivos), pero el programa no está supervisado, no es más efectivo para
mejorar la actividad física que un programa de caminar sin retroalimentación. Se debe
enfatizar al paciente la importancia del cambio de comportamiento a largo plazo para
mejorar la funcionalidad física y reducir el impacto psicológico de la EPOC.

La rehabilitación pulmonar:
o Mejora la disnea.
o Mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.
o Reduce las hospitalizaciones que tienen exacerbaciones frecuentes.
o Mejora el estado de ansiedad y depresión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La estrategia farmacológica utilizada debe basarse en el grupo GOLD del paciente (A-
B-C-D), se debe ofrecer orientación sobre el autocontrol en el momento de la
exacerbación ofreciéndole un plan de acción por escrito.

El tratamiento farmacológico en EPOC:

• Mejora los síntomas.
• Reduce severidad y frecuencia de las exacerbaciones.
• Mejora la tolerancia al ejercicio.
• Efecto sobre la VEF 1 (aun no claro):
• Tratamiento activo disminuye 5.0 ml/año.
• LABA → 4.9 ml/año.
• Corticoides inhalados →7.3 ml/año.
• Cada régimen de tratamiento debe ser individualizado ya que la gravedad de los
síntomas, severidad en la obstrucción del flujo de aire y la gravedad en las
exacerbaciones varia entre cada paciente.
• La elección de dispositivo o inhalador debe ser individualizada teniendo en
cuenta el acceso, costos, habilidad y preferencia del paciente.
• Se debe educar la técnica correcta y la manera de como usar cada dispositivo,
lo cual debe ser valorado en cada consulta de seguimiento.

Broncodilatadores:
• El uso regular y a necesidad de SAMA o SABA mejora síntomas.
• La combinación SAMA + SABA es superiores en comparación con cualquiera de
los medicamentos solos.
• B2 agonista de acción prolongada (LABA) y los Antimuscarinicos de acción
prolongada (LAMA) son preferidos sobre los de acción corta (SABA – SAMA)
excepto para que tienen síntomas ocasionales o para el control inmediato de los
síntomas (terapia de rescate) en paciente que ya vienen usando tratamiento de
larga acción.
• LAMA como monoterapia tiene mayor efecto en reducción de las exacerbaciones
que LABA y de estos el Tiotropio se asocia con una mejoría en la tolerancia al
ejercicio.
• Formoterol y Salmeterol (LABA) mejoran VEF1, volúmenes pulmonares, calidad
de vida, numero de exacerbaciones y hospitalizaciones, pero no tienen efectos
directo sobre la mortalidad ni en la caída de la función pulmonar en mejorar el
VIF1 y controlar los síntomas.
• La combinación LABA+LAMA disminuye el VEF1 y mejora los síntomas
comparada con la monoterapia.
• El paciente puede empezar un tratamiento de larga acción como monoterapia o
combinado (LABA+ LAMA) o escalonar terapia combinada si persiste con
síntomas a pesar de la monoterapia de larga acción.
• El uso de broncodilatadores inhalados son preferidos sobre los de vía oral.
Corticoides:
• La monoterapia con corticoide inhalado (IC) no esta recomendada por su
asociación con neumonía especialmente en quienes tiene enfermedad severa.
• El tratamiento a largo plazo con corticoides esta considerado en pacientes con
historia de exacerbaciones frecuentes a pesar de un tratamiento adecuado de
con broncodilador de larga acción.
• La terapia combinada con LAMA + IC es mas efectiva que la monoterapia de
alguno de ellos para mejorar función pulmonar, estado de salud y reducir las
exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones frecuentes y EPOC moderada
a severa.
• Se ha observado beneficio sobre la mortalidad con el uso de IC al compararlos
con dosis fija de LAMA+LABA en pacientes con EPOC sintomático e historia de
exacerbaciones severas y frecuentes.
• La terapia triple LAMA+LAMA+IC mejora la función pulmonar, reduce el numero
y severidad de las exacerbaciones al compararlo con LABA+IC LABA+LAMA o
LAMA solo.
• El uso de glucocorticoide sistémico no esta indicada para el manejo de la EPOC
estable debido a su asociación con múltiples eventos adversos y ausencia de
beneficio terapéutico.
ALGORITMOS PARA LA EVALUACIÓN, EL INICIO Y EL SEGUIMIENTO DEL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

INICIO DE LA TERAPIA:

La figura muestra un modelo para la INICIACIÓN del manejo farmacológico de la EPOC

de acuerdo con la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de
exacerbación siguiendo el esquema de evaluación ABCD.

No hay evidencia de alta calidad, como ensayos controlados aleatorios, que respalden
las estrategias iniciales de tratamiento farmacológico en pacientes con EPOC recién
diagnosticados. Sin embargo, una de las combinaciones de mayor soporte en los
estudios es LABA+IC siendo más eficaz que el tratamiento con un LAMA en pacientes
con exacerbaciones previas y eosinófilos altos en sangre ≥ 300 células/μL.

GRUPO A:
o A todos se les debe ofrecer tratamiento basado en su efecto sobre la disnea ya
sea broncodilatadores de corta (por horario o a necesidad) o de larga acción, los
cuales se deben sostener en el tiempo si refieren mejoría.

GRUPO B:
o El tratamiento inicial debe consistir en un broncodilatador de acción prolongada.
o No hay evidencia que recomiende una clase de broncodilatadores de acción
prolongada sobre otro. Pero si se decide monoterpia con uno de acción larga se
debe preferir usar LAMA.
o Para los pacientes con dificultad respiratoria grave, se puede considerar el
tratamiento inicial con dos broncodilatadores.

GRUPO C:
o El tratamiento inicial consiste en un único broncodilatador de acción prolongada.
En este escenario LAMA fue superior a LABA respecto a la prevención de
exacerbaciones.

GRUPO D:
o Se puede iniciar terapia con LAMA (tiene efectos en el control de la disnea y
prevención de exacerbaciones.
o Para los pacientes con síntomas más graves (CAT > 20), LABA + LAMA puede
elegirse como tratamiento inicial guiado por la severidad de los síntomas
(superioridad en comparación cada uno como monoterapia y no se ha
 demostrado de manera consistente ventaja de LABA + LAMA sobre LAMA para
la prevención de exacerbaciones).
o En algunos pacientes, el tratamiento inicial con LABA+IC puede ser la primera
opción en pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/μL,
historia de exacerbaciones frecuentes o antecedente de asma (mayor
probabilidad de reducir las exacerbaciones).
o Los IC puede se han asociado a neumonía como complicación, por lo tanto su
uso como terapia inicial se debe basar una vez se hayan considerado los
posibles beneficios clínicos frente a los riesgos.

MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA:

El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento se puede aplicar a cualquier

paciente que ya esté recibiendo tratamiento de mantenimiento, independientemente del
grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento. Se debe evaluar la necesidad de tratar
principalmente la disnea/limitación del ejercicio o de prevenir más a fondo las
exacerbaciones. El algoritmo de exacerbación también debe utilizarse para los
pacientes que requieren un cambio en el tratamiento tanto para la disnea como para las
exacerbaciones.
Otras terapias:
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4 (IPDE4): En pacientes con EPOC con severa
limitación del flujo (VEF < 50), bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes a
pesar de un tratamiento con dosis fija de LABA+IC el uso de Roflumilast esta
indicado.
o Mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones moderada a
severas.
o Recordar que no tiene efecto broncodilatador, reduce la inflamación
bloqueando la vía intracelular AMPc.
o Efectos adversos comunes como nauseas, diarrea, disminución del
apetito y perdida de peso, alteraciones en el patrón del sueño y dolor de
cabeza aparecen de manera temprana y desparecen con el uso
sostenido del medicamento.
o Debe ser usado con precaución en pacientes con depresión.
• Antibioticos: El uso profiláctico prolongado de antibióticos orales en pacientes
con EPOC es controversial (algunos estudios no muestran beneficios sobre el
numero de exacerbaciones pero otros si):
o Azitromicina (250 -500 mg día 3 veces por semana) o Eritromicina (250
mg dos veces por semana) durante un año en pacientes propensos a
exacerbaciones, redujeron el riesgo de exacerbaciones en comparación
con la atención habitual.
o No hay datos que demuestre beneficios mas allá de un año de
tratamiento.
o Existe mejor evidencia disponible para el uso de la azitromicina,
especialmente en aquellos que actualmente no son fumadores.
o El uso de Azitromicina se asocio con un aumento en la resistencia
bacteriana, prolongación del QTc e hipoacusia.
o La terapia de pulsos con Amoxicilina (400 mg/día por 5 días cada 8
semanas) en pacientes con bronquitis crónica exacerbadores frecuentes,
no tuvo ningún efecto beneficioso sobre la tasa de exacerbaciones en
general.
• Mucoliticos (muocineticos, mucorreguladores) y agentes antioxidantes (N-
Acetilcysteina, Carbocisteina y Erdosteina):
o En los pacientes que no reciben IC, el tratamiento regular con Mucolíticos
como la Carbocisteína y la N- acetilcisteína (NAC) pueden reducir las
exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud.
o Erdosteina puede tener un efecto sobre las exacerbaciones
independiente si usa o no IC.
o Debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y la falta de
datos actuales no es posible determinar con precisión la dosis y la
población objetivo de esta intervención en EPOC.
• Tofilina:
o La teofilina es la metilxantina más utilizada y su eliminación es alterada
con la edad y otras variables fisiológicas.
o Se ha descrito un modesto efecto broncodilatador en comparación con el
placebo en EPOC estable.
o Su adición al salmeterol produce una mayor mejoría en el FEV1 y la
dificultad para respirar que el salmeterol solo.
o Su adición con IC en pacientes con EPOC con alto riesgo de
exacerbaciones o mostró ninguna diferencia en comparación con el
placebo en el número de exacerbaciones de EPOC durante un período
de un año.
o Todos los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la
EPOC se realizaron con preparaciones de liberación sostenida.
 o Las metilxantinas son inhibidores no específicos de la fosfodiesterasas y
la toxicidad es dosis dependiente lo que es un problema porque la mayor
parte de los beneficios se dan con dosis casi tóxicas.
o Los múltiples eventos adversos principalmente cardiovasculares
(palpitaciones, arritmias auriculares y ventriculares) entre otros como
convulsiones, cefalea, insomnio, náuseas y acidez estomacal; además
de las múltiples interacciones medicamentosas debido a que su
metabolismo es por la CP450 (eritromicina, ciprofloxacino, alopurinol,
cimetidina, los inhibidores de la absorción de serotonina así como el
inhibidor de la 5-lipoxigenasa como el zileuton); han limitado su uso.
o La Teofilina no esta recomendada a menos que otros broncodilatadores
de acción prolongada no estén disponibles o no sean asequibles.
• Modificadores de leucotrienos: No se han probado adecuadamente en
pacientes con EPOC y los datos actules no respaldan su uso.
• Sinvastatina (Estatina): Se ha descrito una mejoría en resultados (numero de
exacerbaciones y moratalidad) en estudios observacionales de pacientes que
usaron estatinas con una indicación metabólica o cardiovascular. Sin embargo
las estatinas no previenen las exacerbaciones en pacientes con EPOC que no
tengan ninguna indicación metabólica o cardiovascular para su uso.
• Mepolizubab (Anticuerpo monoclonal Anti IL5) Benralizumab (Anticuerpos
contra el receptor alfa IL5): Cuatro grandes estudios hablan sobre su
efectividad en EPOC mostrando una tasa de redución del 15-20% de las
exacerbaciones graves, sin embargo su efecto no fue estadísticamente
significativo, no hubo ningún efecto en el VEF1, en la calidad de vida ni en el
recuento de eosinofilos en sangre periférica. Un análisis Post-Hoc del ensayo de
mepolizumab mostro un evidencia mas clara de un efecto de tratamiento
relacionado con el recuento de eosinofilos en sangre periférica contra las
exacerbaciones tratadas con corticoide sistémico, aumentando la posibilidad de
un beneficio en un grupo de pacientes muy seleccionados (EPOC y eosiofilia
que han requerido ciclos frecuentes de corticoides sistémicos), sin embargo se
requieren de estudios mas fuertes para que soporten esta recomendación.
• Infliximab (Anti TNF-alfa): No hubo evidencia de beneficio y por otro lado se
demostró alguna evidencia de daño incluyendo neoplasia y neumonía después
de su tratamiento en EPOC moderada a severa.
• Beta bloqueadores: No existe evidencia que soporte el uso de
betabloqueadores en EPOC que no tenga una causa cardiovascular para su uso.
• Suplementos de vitamina D: Un metanálisis mostro que la suplementación de
vitamina D reduco la tasa de exacerbaciones en pacientes con niveles basales
bajos de vitamina D. Sin embargo no existe evidencia suficiente que soporte un
impacto positivo en las exacerbaciones en pacientes seleccionados.
• Terapia de aumento de Alfa-1 antitripsina(AAT): Debido a que la deficiencia
de Alfa1 antitripsina es muy poco frecuente existen muy pocos estudios que
evalúen la eficacia de un tratamiento. La terapia de reposición de AAT se ha
descrito en muchos desde la década de los 80s sin embargo no esta disponible
en muchos países. Estudios observacionales sugieren la reducción de la
progresión del enfisema en tratados siendo mas efectiva en aquellos con no
fumadores o exfumadores con un FEV1 entre 35-49% del predicho. Los estudios
muestran un efecto en la progresión del enfisema en la tomografía comparado
con el placebo. La indicación de la terapia se ha ampliado para aquellos
pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar progresiva a pesar de otra
terapia óptima. Dado que el propósito de la terapia de aumento es preservar la
función y la estructura pulmonar, parecer lógico reservar ua terapia tan costosa
para aquellos con evidencia de progresión continua y rápida después de dejar
de fumar.
 • Antitusivos: Su rol en paciente con EPOC no es concluyente, por lo tanto no
son recomendados.
• Vasodilatadores: El oxido nítrico puede empeorar el interacmbio de gaes
debido a la regulación hipóxica alterada del equilibrio ventilación perfusión y está
contraindicado en la EPOC estable. Los estudios con Sindenafil muestran que
no hay mejoría con la rehabilitación en paciente con EPOC y pueden aumentar
moderadamente la presión arterial pulmonar. El Tadalafilo no parece mejorar la
capacidad de ejercicio ni el estado de salud en EPOC con hipertensión pulmonar
leve. Por lo tanto la recomendación actual es no usar tratamiento vasodilatador
para el manejo de hipertensión pulmonar del grupo 3.

CUIDADOS PALIATIVOS

Los cuidados paliativos abarca el enfoque para el control de los síntomas, así como el
tratamiento de los pacientes terminales cercanos a la muerte. El objetivo de los cuidados
paliativos es prevenir y aliviar el sufrimiento, apoyar la mejor calidad de vida posible para
los pacientes y sus familias, independientemente del estadio de la enfermedad o de la
necesidad de otras terapias. Incluso con una terapia optima los pacientes con EPOC
puede continuar experimentando disnea severa, deterioro de la calidad de vida,
intolerancia al ejercicio, ansiedad y depresión. Algunos de estos síntomas pueden ser
manejados mediante terapias paliativas que muchas veces son utilizan para los
cuidados al final de la vida.
Control de la disnea:
Los opiáceos (morfina), estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), vibración de la
pared torácica (CWV) y ventiladores que soplan aire en la cara pueden aliviar la falta de
aliento.
o La morfina mejoró el estado de salud de los pacientes con EPOC
o El oxígeno puede ofrecer algún beneficio incluso si el paciente no es hipoxémico
(Sp02 > 92 %).
o La rehabilitación pulmonar es eficaz.
o La ventilación no invasiva también puede reducir la dificultad para respirar
durante el día.
o La acupuntura y la acupresión son otros enfoques pueden mejorar la dificultad
para respirar y la calidad de vida.
o Benzodiacepinas: No hay evidencia de un efecto beneficioso de las
benzodiacepinas.
o Estímulos auditivos distractivos (música), relajación, asesoramiento y apoyo, con
o sin entrenamiento de relajación respiratoria, o psicoterapia no cuentan con la
evidencia suficiente para recomendarlos.

Apoyo nutricional.
El IMC bajo y la masa libre de grasa particularmente baja se asocian con peores
resultados en las personas con EPOC:
o En pacientes desnutridos con EPOC, la suplementación nutricional promueve un
aumento significativo de peso y conduce a mejoras significativas en la fuerza
muscular respiratoria y la calidad de vida general relacionada con la salud.
o Se ha demostrado que la suplementación nutricional antioxidante (vitamina C y
E, zinc y selenio) mejora los déficits antioxidantes, la fuerza del cuádriceps y la
proteína total sérica, sin más mejora en la resistencia del cuádriceps.
o Solo en pacientes desnutridos la suplementación nutricional ha demostrado
mejoras significativas durante 6 minutos a pie Prueba, fuerza muscular
respiratoria y estado de salud.

Pánico, ansiedad y depresión:

Las causas de los síntomas de depresión y ansiedad en las personas con EPOC son
multifactoriales e incluyen factores conductuales, sociales y biológicos.
o La eficacia de los antidepresivos en pacientes con EPOC no ha sido concluyente.
o La terapia cognitiva conductual y las intervenciones mente-cuerpo (por ejemplo,
la terapia basada en la atención plena, el yoga y la relajación) pueden reducir la
ansiedad y la depresión.
o Las intervenciones mente-cuerpo también mejoran los resultados físicos como
la función pulmonar, la disnea, la capacidad de ejercicio y la fatiga en personas
con EPOC y problemas psicológicos.

Fatiga:
La fatiga en las personas con EPOC se puede mejorar mediante la educación para el
autocontrol, la rehabilitación pulmonar, el apoyo nutricional y las intervenciones mente-
cuerpo.
SEGUIMIENTO

En la consulta de seguimiento a cada paciente se le debe evaluar el nivel actual de

síntomas (CAT- mMRC) , frecuencia de las exacerbaciones, adherencia al tratamiento
(tanto farmacológica como no farmacológica), técnica en la utilización de los
medicamentos, presencia de eventos adversos asociados al tratamiento, exposiciones
ambientales, nivel de actividad física, evaluar control de comorbilidades. Se debe ajustar
la terapia farmacológica, fomentar la actividad física y derivar a rehabilitación pulmonar
cuando se justifique. Además es pertinente evaluar la necesidad de oxigeno, soporte
ventilatorio, cirugía de volúmenes y terapia paliativa. Este plan de acción se debe
actualizar en cada consulta de seguimiento y la espirometría se debe repetir al menos
una vez al año.
TRATAMIENTO DE INTERVENCIÓN QUIRURGICA O POR BRONCOSCOPIA

En pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinflación

significativa resistente a una atención médica optimizada, se pueden considerar modos
quirúrgicos o broncoscópicos de reducción del volumen pulmonar (válvulas
unidireccionales endobronquiales, coils pulmonares o Ablación térmica). Algunas de
estas terapias (ablación de vapor y coils) no están ampliamente disponibles para la
atención clínica en muchos países.

En pacientes seleccionados con una bulla grande, se puede considerar una bulectomía
quirúrgica.

La terapia de ablación de vapor es la única terapia de reducción pulmonar que se realiza

con éxito a nivel segmentario en lugar de lobar.

La elección de del tipo de intervención dependerá de:

o El alcance y el patrón de enfisema identificado en la TACAR.
o La presencia de ventilación colateral interlobar medida por la integridad de la
fisura en la TACAR o por evaluación fisiológica (oclusión endoscópica con balón
y evaluación del flujo).
o La disponibilidad de las diversas y experiencia del cirujano.
o Las preferencias del paciente no del proveedor.
En pacientes con falta de ventilación colateral interlobar, se puede considerar cirugía de
reducción de volumen o broncoscpia de reducción de volumen (utilizando coils o
ablación de vapor), las válvulas endobronquiales no son útiles en este escenario.

En enfisema por su distribución se pude clasificar:

o Homogéneo: Diferencias regionales de la severidad del enfisema ausentes
(completamente homogéneo) o muy escasas (múltiples pequeñas zonas de
destrucción en parche de todos los lóbulos pulmonares).
o Heterogéneo: Predominantemente de lóbulos superiores (implicando o no
segmentos apicales de lóbulos inferiores) y predominantemente de lóbulos
inferiores (implicando o no la língula y/o el lóbulo medio). Adicionalmente
presencia de una o escasas bullas.

Los pacientes con enfisema heterogéneo predominantemente en el lóbulo superior

pueden ser candidatos para cirugía de resección de volumen a broncoscopia de
reducción pulmonar. La presencia de ventilación colateral interlobar excluiría el uso de
terapia valvular endobronquial.

Los pacientes con enfisema homogéneo no se consideran rutinariamente candidatos

a cirugía de reducción de volumen y se prefiere intervención de reducción de volumen
por broncoscopia,
En pacientes seleccionados con EPOC muy grave y sin contraindicaciones relevantes,
el trasplante de pulmón puede ser considerados.

Los puntos claves para derivar al paciente a trasplante pulmonar:

o Enfermedad progresiva que no sean candidatos a reducción de volúmenes
pulmonares quirúrgica o por broncoscopia.
o BODE 5-6.
o Pco2 > 50
o Po2 < 60
o VEF1 < 25%.

Criterios de inclusión en lista de trasplante:

o BODE > 7
o VEF 1< 15
o Tres o más exacerbaciones graves en el último año.
o Una exacerbación grave con insuficiencia respiratoria híper árnica aguda.
o Hipertensión pulmonar moderada a severa.

EXACERBACIÓN DE EPOC

1. ¿Qué es una exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica?

(EPOC)

Es el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios del paciente que requiere la

aplicación de terapia médica adicional.
Se caracteriza por:
a) tos que aumenta en frecuencia y gravedad;
b) Aumento del volumen de producción de esputo y/o cambio en su aspecto
c) Aumento en la disnea.

2. ¿Cuáles son las causas más comunes de exacerbación de la EPOC?

Las infecciones respiratorias desencadenan 70% exacerbaciones (Haemophilus

influenzae 13- 50%, Moraxella catarrhalis 9- 21%, streptococcus pneumoniae 7- 26%,
pseudomonas aeruginosa 1- 13%). El 30% restante es por contaminación ambiental,
embolia pulmonar o etiología desconocida (relacionadas con isquemia de miocardio,
insuficiencia cardíaca, aspiración o embolia pulmonar).

3. ¿Cómo impacta la supervivencia la exacerbación?

La tasa de mortalidad intrahospitalaria por este evento está entre el 3 y el 9%. A largo
plazo, después de la hospitalización por exacerbación, el pronóstico es deficiente, con
una tasa de mortalidad a 5 años de aproximadamente 50%.

La mortalidad después del egreso hospitalario está influenciada por la edad avanzada,
gravedad de la EPOC subyacente, el requerimiento de oxígeno a largo plazo después
del alta, la presencia de comorbilidades (por ejemplo, enfermedad cardiovascular o
cáncer de pulmón) y la presencia de Pseudomonas aeruginosa en el esputo del
paciente.

El 14% de los pacientes ingresados por una exacerbación de la EPOC morirán dentro
de los tres meses posteriores al ingreso.
Los pacientes hospitalizados por una exacerbación de EPOC asociada a Pseudomonas
aeruginosa en esputo, tienen un mayor riesgo de mortalidad a tres años (59%) y este
evento es independientemente de la edad, comorbilidad o gravedad de la EPOC. Incluso
si la exacerbación se resuelve, muchos pacientes nunca vuelven a su nivel basal de
salud.

En la guía colombiana con respecto a mortalidad, se encontró una asociación

estadísticamente significativa entre el número de exacerbaciones graves (tres o más)
con el riesgo de morir (HR 3.16; IC 95%: 1.885.30).

Respecto a la relación entre la historia de exacerbaciones y el desarrollo de nuevas

exacerbaciones se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el
número de exacerbaciones previas y la reaparición de la misma. Además, cada evento
deteriora la función pulmonar aún más.

4. ¿Cómo evaluar a un paciente con EPOC exacerbado?

Realice una anamnesis detallada de los antecedentes de exacerbaciones

(exacerbaciones frecuentes: dos o más exacerbaciones por año; el número
de exacerbaciones del año anterior es el mayor predictor de futura exacerbación) e
interrogue muy bien el cuadro clínico actual.

El principal motivo de consulta es el empeoramiento de la disnea que al asociarse a

aumento del volumen del esputo y cambio en la purulencia del mismo, indicaría
infección. Todos estos cambios ocurren debido a una mayor inflamación de la vía aérea,
aumento en producción de moco y marcado atrapamiento de aire (con o sin
hipercapnia).

La causa más común de exacerbación es la infección del tracto respiratorio, por lo cual
se debe realizar un examen físico completo con énfasis en el sistema respiratorio (grado
de disnea, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y auscultación), con toma
previa de los signos vitales. No olvide que la alteración del estado mental y la asterixis
podrían reflejar hipercapnia.

El interrogatorio y estudios van dirigidos no solo a evaluar datos para clasificar severidad
de la exacerbación si no también evaluar posibles diagnósticos diferenciales:
Las ayudas diagnósticas pertinentes, son las siguientes:

• Radiografía de tórax debería ser considerada de rutina en todos los pacientes

con exacerbación de la EPOC con el fin de descartar neumonía, neumotórax,
edema pulmonar y derrame pleural.
• Hemograma completo y diferencial, ionograma, glucemia.
• Gases arteriales: Se deben realizar en exacerbaciones moderadas a severas.
Se debe cuestionar el beneficio gases arteriales sobre los venosos dada la
severidad del dolor, la posibilidad de formación aneurismática, laceración
arterial, infección y con poca frecuencia la pérdida de extremidades (PCO2
normal en un análisis de gases sanguíneos venosos excluye la hipercapnia
arterial, lo que hace innecesario este procedimiento doloroso y posiblemente
complicado).
• Electrocardiograma: Cerca del 58 % del incremento en la mortalidad de EPOC
exacerbado son por eventos cardiovasculares (principalmente disarritmias). En
la mayoría de los casos los hallazgos electrocardiograficos están en relación a
la hipertrofia ventricular y articular derecha y/o por la rotación del eje a la
derecha:
o Taquicardia atrial multifocal.
o Desviación del eje a la derecha.
o P pulmonar (P picuda > 2.5 mm en DII- DIII- aVF).
o Eje de la onda P > 60 ºc (sensibilidad del 96% en EPOC).
o Disminución del voltaje y amplitud del QRS, principalmente en DI, aVL,
V5 y V6 (pero puede estar presente en DII- DIII- aVF).
• Gram y cultivo de esputo en pacientes con fuerte sospecha de infección
bacteriana que no responden a la terapia inicial con antibióticos.
• Recordar que la espiromateria queda fuera del contexto para el paciente
con exacerbación de EPOC. Este estudio es importante para el diagnostico de
proceso obstructivo y evaluación de su reversibilidad, sin embargo se debe
esperar 3 meses desde la ultima exacerbación para evitar falsas lecturas.

Tenga en cuenta que la duración aproximada de una EPOC exacerbada está entre 7 a
10 días, aunque algunas veces puede extenderse hasta 8 semanas. El 20% de los
pacientes no se han recuperado totalmente de una exacerbación previa, cuando ocurre
un nuevo episodio .

5. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para una EPOC exacerbada?

En la literatura, se han descrito los siguientes:

• Edad avanzada.
• Tos crónica o hipersecreción mucosa crónica.
• Larga duración de la EPOC.
• Antecedentes de tratamiento con antibióticos u hospitalización relacionada con
EPOC durante el año anterior.
• Recuento de eosinófilos en sangre periférica > 300 células/mL
• Tratamiento con teofilina.
• Una o más comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca
crónica o diabetes mellitus), reflujo gastroesofágico o hipertensión pulmón.
6. ¿Cómo se clasifica la gravedad de la exacerbación?

Las exacerbaciones se pude clasificar de acuerdo a la necesidad de intervención que

requieran:
o Leves: Tratadas solo con broncodilatadores de corta acción.
o Moderadas: Tratamiento con broncodilatadores de corta acción y/o corticoides
orales.
o Severas: Paciente que requiere hospitalización uso de broncodilatadores de
corta acción, esteroides sistémico y si lo amerita soporte ventilatorio ya sea
invasivo o no.

Para evaluar la exacerbación se toman en cuenta factores clínicos (frecuencia

respiratoria, signos de insuficiencia respiratoria), requerimiento de oxígeno
suplementario y presión parcial de CO2.

En la tabla aparece la clasificación de acuerdo a estos parámetros:

Clasificación Frecuencia Uso de Estado Requerimiento PCO2 en

respiratoria músculos mental de oxigeno gases
accesorios para mejorar arteriales
hipoxia
Sin falla 20 -30 rpm No Sin Ventury 24- Normal
respiratoria. cambios 35%
Falla > 30 rpm Si Sin Ventury> 35% Aumento
respiratoria no cambios comparado
potencialmente con el
fatal. basal o >
50-60
mmHg.
Falla > 30 rpm Si Cambio Ventury> 40% Aumento
respiratoria agudo comparado
potencialmente con el
fatal. basal o >
60 mmHg.

Es importante resaltar que la ausencia de marcadores de severidad no excluye la

presencia de una condición que amenace la vida.

7. ¿Cuándo hospitalizar a un paciente con EPOC exacerbada?

• Si la exacerbación parece ser potencialmente mortal o si hay indicaciones de

soporte ventilatorio el paciente debe ingresar a la UCI.
• Respuesta inadecuada al manejo ambulatorio o en urgencias o inicio de nuevos
signos clínicos (cianosis, alteración del estado mental, edema periférico).
• Aumento marcado en la intensidad de los síntomas usuales en el paciente (p.
Ej., disnea de reposo de nueva aparición) con mayor requerimiento de oxígeno
o signos de dificultad respiratoria.
• EPOC subyacente grave (p. Ej., volumen espiratorio forzado en un segundo
[FEV1] ≤50 por ciento de lo predicho).
• Antecedentes de exacerbaciones frecuentes u hospitalización previa por
exacerbaciones.
• Comorbilidades graves que incluyen neumonía, arritmia cardíaca, insuficiencia
cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
• Fragilidad.
 • Insuficiente soporte en el hogar

8. ¿Qué factores pronósticos han de tenerse en cuenta en los pacientes con EPOC
exacerbada?

En la literatura se mencionan algunos factores asociados con mal pronóstico: edad

avanzada, índice de masa corporal bajo, presencia de comorbilidades (p. Ej.,
enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón), hospitalizaciones previas por
exacerbaciones de EPOC, alta gravedad clínica de la exacerbación y necesidad de
oxigenoterapia a largo plazo al alta.

No olvide: las exacerbaciones de la EPOC contribuyen a la progresión de la enfermedad.

9. ¿Cómo tratar al paciente con EPOC exacerbada?

Más del 80% de las exacerbaciones se manejan ambulatoriamente con terapia

farmacológica (broncodilatadores, corticoesteroides y antibióticos)

El tratamiento intenta minimizar el impacto negativo y prevenir futuras exacerbaciones.

Tratamiento farmacológico:

A. Terapia inicial en urgencias:

• B2 agonista de corta acción (SABA): Generan relajación del músculo liso a

nivel bronquial por estimularon de receptores B2 adrenergicos (incrementando
en ciclo de adenosin monofosfato a nivel intracelular). Tienen un tiempo
de acción en segundos a minutos con un pico de acción a los 30 minutos y una
vida media de 4 a 6 horas. El mas utilizado es el Albuterol (disponible en nuestro
medio como Salbutamol).
• Dosis en urgencias para el salbutamol son de 2.5 mg diluidos en 3 ml de ss para
nebulizar (presentación para nebulizar es de 5 mg/ml --> 1 ml = 20 gotas) (1
nebulización cada 20 minutos x 3 , luego uno cada hora por 4 horas y luego cada
4 horas).
• Si se va a utilizar inhalado (inhalador de dosis media - MDI) se utiliza de 4-8
inhalaciones (90 mcg por puff) cada 1 - 4 horas según la necesidad necesidad.
• Nebulizada Vs Inhalada: No hay diferencia, lo importante es que el paciente
tenga capacidad de una adecuada técnica de inhalación.
• Esquema Vs nuebulización continua: Se prefiere evitar nebulizaciones continuas
ya que no mostró superioridad a las dosis por esquema y por el contrario
aumenta el riesgo de efectos adversos.
 • Anticolinergicos de corta acción (SAMA): Efecto broncodilatador
por inhibición competitiva de los receptores muscarinicos en el músculo liso
bronquial. Inicio de acción en 15 minutos, pico máximo de acción a los 60-90
minutos con una vida media de 6-8 horas (inicio mas lento pero de
mayor duración que los SABA). Bromuro de ipatropion es su mejor
representante.
• Se recomienda iniciar si no hay una rápida respuesta clínica con el uso de
SABA.
• Considerado una alternativa de primera linea en paciente que tienen
contraindicado uso de SABA.
• Algunos justifican su uso como primera linea por la teoría que dice que en las
primeras horas de la crisis bronco obstructiva existe una regulación a la baja de
receptores b2 adenergicos, dejando como alternativa el bloqueo de receptores
muscarinicos.
• Luego de la crisis: la dosis habitual de ipratropium para una exacerbación aguda
de la EPOC es de dos inhalaciones por inhalador de dosis medida (MDI) cada
cuatro a seis horas. Las dosis habituales de albuterol e ipratropio combinados
son dos inhalaciones con MDI cada cuatro a seis horas o una inhalación con un
inhalador de “niebla suave” (SMI, Respimat) cada seis horas.

Aumentar la dosis de albuterol nebulizado a 5 mg no tiene un impacto significativo en la

espirometría o los resultados clínicos. De manera similar, no se ha demostrado que los
B2 agonista nebulizados continuamente confieran una ventaja en la EPOC y sí pueden
aumentar los eventos colaterales.

La presentación del bromuro es de 250 mcg/ml (0.25 mg/ml) y 20 mcg/dosis en MDI.

La presentación del salbutamol es de 5 mg/ml y 100/dosis en MDI.

• Corticoesteroides sintéticos: Continúan siendo considerados como parte del

tratamiento de primera linea en EPOC.
o Mejoran FEV1, oxigenación, riesgo de recaída y acortan tiempo de
recuperación y hospitalización.
o Prednisolona, prednisona y metilprednisolona son los mas ampliamente
estudiados y se siguen prefiriendo por encima de esteroides que generen
efecto mineralocorticoide (Hidrocortisona).
 o Poner iv a dosis equivalentes de prednisolona 40 mg
dia (metilprednisolona --36 mg; hidrocortisona -- 160 mg; dexametasona
-- 6 mg).
o Oral igual de efectivo a intravenoso (se prefiere iv cuando no
hay posibilidad de dar vía oral)
o Duración máxima de 5 - 7 días.
o Dosis elevadas no fueron superiores a dosis bajas por lo contrario
aumentan riesgo de evento adverso (hipoglicemia, miopatias,
efectos neurológicos como ansiedad y delirio, aumento en la tasa de
infecciones, hipertensión y sangrado gastrointestinal). Se recomienda
Prednisolona 40 mg cada 24 horas durante 5 días; Budesonida
nebulizada, más costosa, pero es una alternativa.
o La eficacia clínica de la budesonida nebulizada (1–2 mg c/6 horas) sobre
la función pulmonar y gases arteriales es similar a la prednisona oral (40
mg/día), sin el problema de hiperglucemia pero con un costo superior y
mayor complejidad en su administración.
• Sulfato de Magnesio: Su efecto broncodilatador se se asocia con bloqueos de
canales de calcio que llevan a relajación del músculo liso a nivel
bronquial. Independientemente de su mecanismo de acción, su eficacia en la
crisis asmática aguda o la EPOC exacerbada sigue siendo incierta; a pesar de
las directrices como GINA siguen defendiendo su uso. En la ultima revisión
GOLD no lo mencionan en el capitulo de exacerbación.

• Ketamina: Es un analgesico disociativo al que se han asociado varias

propiedades que la postulan y la defienden como agente coadyuvante en el
tratamiento de paciente con crisis asmática y exacerbación de la EPOC que no
responden al tratamiento de primera linea.
o Bloqueo de receptores del acido N-metil D aspartico, asociado a efecto
no deseado de broncoconstriccion y edema pulmonar en crisis de EPOC
y ASMA.
o Regulación a la baja de oxido nítrico (uno de los principales generadores
de bronco espasmo).
o Bloquea el reclutamiento de macrofagos, interrumpiendo la producción
de citoquinas, disminuyendo la interleuquina 4 (importante en la
producción de inflamación e hiperreatividad de la vía aérea).
o Si se decide utilizar requiere una estrecha monitorizacion ante sus
efectos analgesicos, sedantes y neurológicos.
• Epinefrina: Tal vez unos de los medicamentos mas subestimado y subutilizado
en nuestro arsenal terapéutico para el tratamiento de una crisis asmática y la
EAEPOC. Muchos la postulan como tratamiento de primera linea, sin embargo
la preocupación por un posible evento cardiovascular adverso ( mayor riesgo de
hipertensión en un paciente hipertenso ya descontrolado y el posible riesgo de
agravar el estado taquicárdico en un paciente ya taquicárdico) la ha colocado o
en la parte inferior o por fuera de los esquemas terapéuticos propuestos por
muchas guías.

B. Antibióticos: acortan tiempo de recuperación, reducen riesgo de recaída temprana,

falla del tratamiento (53%), mortalidad a corto plazo (77%), mejoran la purulencia del
esputo (44%) y disminuyen la duración de la hospitalización. Dar por 5 – 7 días.

Usar en pacientes con signos clínicos de infección bacteriana:

o Aumento en la purulencia del esputo.

o Pacientes moderada o gravemente enfermos
 o Pacientes con 3 síntomas cardinales como aumento de la disnea, volumen del
esputo y purulencia en el mismo; Pacientes con 2 síntomas cardinales y uno es
aumento en la purulencia o si se requiere ventilación mecánica (invasiva o no
invasiva).

Elegir el antibiótico, según el patrón local de resistencia. El tratamiento empírico inicial

usualmente consta de aminopenicilina con clavulánico, macrólido o tetraciclina. Cubir
con penicilina antipseudomonica ante presencia de factores de riesgo para infección
por Pseudomona:

o Deterioro de la función pulmonar (VEF1 < 30 de lo esperado).

o Bronquiectasias.
o Aislamiento de P. aeruoginosa en exacerbaciones previas.
o Colonizacion bronquial por P. aeruginosa.
o Uso de antibiotico en los ultimos tres meses o mas de 4 ciclos al año.
o Hospitalización reciente.
o Uso de corticoesteroide oral (prednisolona > 10 mg/dia), en las ultimas 2
semanas.

En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo aéreo y/o
exacerbaciones que requieren ventilación mecánica, se deben realizar cultivos de
esputo dada la probabilidad de aislar bacterias gram negativas (p. Ej., especies de
Pseudomonas) o patógenos resistentes que no son sensibles a los antibióticos
mencionados anteriormente.

La vía de administración (oral o intravenosa) depende de la capacidad del paciente para

comer y la farmacocinética del antibiótico, aunque es preferible que los antibióticos se
administren por vía oral. Las mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren
éxito clínico.

C. Soporte respiratorio:

• Oxigenoterapia: A diferencia del ASMA (donde el o2 es primera linea en el

tratamiento) en exacerbación de la EPOC se deben establecer pautas para la
administración de o2 (esta bien cocido de que la hiperoxia conduce a una
disminución de la ventilación minuto e hipercapnia, estando mas predispuesto a
este efecto adverso los pacientes ancianos y aquellos que vienen con o2
domiciliario). Se propone o2 de la siguiente manera:

o No poner o2 si SpO2 > al 92%.

o O2 por canela nasal a 2 - 3 L si SpO2 esta entre 85%- 92%.
o O2 por máscara facial con flujos más altos si la SpO2 es < 85%.
o Al iniciar el oxígeno, medir frecuentemente gases arteriales para asegurar
una oxigenación satisfactoria sin retención de dióxido de carbono y / o
acidosis.

• Soporte Ventilatorio: algunos pacientes necesitan ingreso inmediato a la

unidad de cuidados respiratorios o de cuidados intensivos (UCI) para
proporcionar ventilación mecánica no invasiva (vía máscara nasal o facial) o
invasiva (sonda o tubo traqueotomía). El uso de ventilación mecánica no invasiva
(VNI) es preferible a la ventilación invasiva (intubación y ventilación con presión
positiva) como modo de ventilación inicial para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda en pacientes hospitalizados, pues mejora la oxigenación y la acidosis
 respiratoria aguda (aumenta el pH y disminuye la PCO2); además, disminuye la
frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la disnea, tasa de mortalidad,
necesidad de intubación, complicaciones como la neumonía asociada al
ventilador y la duración de la estadía en el hospital.

D. Otras terapias y recomendaciones:

o Balance hídrico apropiado

o Uso de diuréticos cuando esté clínicamente indicado.
o Anticoagulantes
o Tratamiento de comorbilidades y aspectos nutricionales.
o Los pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC tienen un mayor
riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, por lo que deben
instituirse medidas profilácticas para tromboembolia.

10. Una vez dado de alta al paciente, ¿cuáles son las pautas de seguimiento
ambulatorio?

Seguimiento temprano (dentro de un mes): relacionado con menos readmisión. Revisión

cuidadosa de la terapia de alta (revisar el tratamiento de oxígeno a largo plazo mediante
la evaluación de la saturación de oxígeno y gases sanguíneos arteriales) y la
oportunidad de realizar cualquier cambio necesario en la terapia (antibióticos y
esteroides).

Seguimiento adicional a los tres meses: para garantizar el retorno a un estado clínico
estable y permitir una revisión de los síntomas del paciente, la función pulmonar
(espirometría) y, cuando sea posible, la evaluación del pronóstico utilizando sistemas
de puntuación múltiple como BODE. Además, la saturación arterial de oxígeno y la
evaluación de los gases sanguíneos determinarán la necesidad de una terapia de
oxígeno a largo plazo con mayor precisión en el seguimiento prolongado en
comparación con poco después del alta.

Considerar la realización de tomografía axial computarizada para determinar la

presencia de bronquiectasias y enfisema, en pacientes con exacerbaciones recurrentes
u hospitalizaciones.

11. ¿Cómo prevenir la ocurrencia de nuevas exacerbaciones?

o Suspender el tabaquismo.
o Efectuar rehabilitación pulmonar.
o Uso adecuado de medicamentos con mejoría de la técnica.
o Vacunación contra influenza y el neumococo.
o Administración de broncodilatadores de larga acción (b2 agonistas o
anticolinérgicos, solos en combinación) En pacientes seleccionados: roflumilast,
macrólidos a largo plazo, uso de mucoreguladores.
BIBLIOGRAFÍA:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, manangement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
2022.

2. de Oca MM, Varela MVL, Acuña A, Schiavi E, Casas A, Tokumoto A, et al. [ALAT–
COPD Guideline: an evidence–based assesment]. :70.

3. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez J-T, Trigueros JA, et al.

Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento
farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. enero de 2022;58(1):69-81.

4. Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C, Marin JM, Pinto-Plata V, et al.

Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 15 de julio de 2012;186(2):155-61.

5. Postma DS, Rabe KF. The Asthma-COPD Overlap Syndrome. N Engl J Med. 24 de
septiembre de 2015;373(13):1241-9.

6. Mirza S, Benzo R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes: Implications

for Care. Mayo Clin Proc. julio de 2017;92(7):1104-12.
7. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía de práctica clínica
basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. 2014.

8. Salvador J. Suau, Peter M.C. DeBlieux. Management of Acute Exacerbation of

Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department.
Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 15–37