ESOFAGOGRAMA
Anatomía
Cuatro estrechamientos fisiológicos:
Unión faringoesofágica, a nivel de C6
Aórtico a nivel de T4, relacionado con la huella del
cayado aórtico sobre la pared lateral izquierda del
esófago
Bronquial, nivel T6, determinado por la huella del
bronquio principal izquierdo
Diafragmático a nivel de T10.
La pared esofágica está constituida estructuralmente por
mucosa, submucosa y muscular. A diferencia del resto del
tracto gastrointestinal, carece de serosa, lo que explica la
dificultad de las anastomosis quirúrgicas a este nivel, la
facilidad de diseminación de los tumores esofágicos y las
complicaciones de la perforación.
Etapas de la deglución
Su complejo mecanismo puede ser dividido en tres fases: oral, faríngea y esofágica,
aunque frecuentemente hay sobre posición entre ellas.
Voluntaria: controlada por la corteza Reflejo: transporta el bolo desde la Comprende el desplazamiento del
Faríngea
Oral
Esofágica
cerebral y los tractos faringe hacia el esófago, impidiendo bolo desde el esófago hacia el
córticobulbares, compromete la el paso de alimentos al rinofárinx por estómago. El flujo de alimentos está
acción de los nervios craneales V, VII el velo del paladar. Involucra la controlado por el esfínter esofágico
y XII. acción de los nervios craneales V, X, superior, así como el esfínter
Comprende la masticación, la XI y XII, esofágico inferior controla la entrada
formación de un bolo adecuado para del bolo en el estómago.
su tránsito faringoesofágico, y su Se considera que un tiempo superior Con la deglución se inicia la
propulsión en la lengua para iniciar la a dos segundos es patológico para un peristalsis primaria, mediada por el
fase faríngea adulto de cualquier edad nervio vago; la secundaria se inicia
La disfunción orofaríngea incluye con la entrada del bolo al esófago, y
varias categorías: retraso en iniciar la está mediada por estímulos vagales a
deglución, falta de elevación de la través de los plexos mientéricos.
laringe, aspiración de lo ingerido, El tránsito de líquidos por otra parte,
regurgitación nasofaríngea y residuos está influido también por la
de comida en la faringe. gravedad. El tiempo de tránsito del
bolo por el esófago es de 10-15
segundos
Motilidad esofágica
En esta parte del capítulo nos centraremos en lo que respeta a la tercera fase. Existen dos
compuertas importantes en esta fase y un paso obligado intermedio:
a) Esfínter esofágico superior
Zona de alta presión entre la faringe y el esófago que impide el paso del aire hacia el tubo
digestivo durante la inspiración y el reflujo del material gástrico a la faringe. Se caracteriza por
tener una longitud de unos 2 a 4 cm. Está constituido por músculo estriado, formado por el
constrictor inferior de la faringe, a través de su fascículo tirofaríngeo, y muy especialmente por su
fascículo más inferior llamado cricofaríngeo.
Fase de reposo: el EES se encuentra contraído, cerrado y presenta presiones altas (entre 100 y
130 mm Hg).
• Fase deglutoria: la proyección del bolo alimenticio desencadena el reflejo deglutorio,
produciéndose la contracción de la musculatura faríngea, con aumento de la presión en la zona,
cese de la respiración con cierre de la vía respiratoria superior, nasofaringe y laringe, y la relajación
del EES, igualándose así su presión a la faríngea.
El estudio de la deglución mediante videofluoroscopia no permite el estudio de las presiones pero
sí los asincronismos faringoesofágicos.
El esfínter esofágico superior puede presentar alteraciones, tanto por falta de relajación cuando se
produce la deglución como por falta de contracción en la fase de reposo. Entre la patología más
común de esta zona está:
Divertículo hipofaringoesofágico o
divertículo de Zenker. Se trata de un
divertículo por pulsión o pseusodivertículo,
que suele producirse en el área de Killian
(zona débil que queda entre el músculo
constrictor inferior faríngeo y el
cricofaríngeo). El incremento de esta
presión en la zona, desencadenada por los
espasmos del cricofaríngeo se ha
relacionado con el reflujo gastroesofágico.
Clínica: sensación de gorgoteo al beber
agua. Posteriormente aparece disfagia por
la obstrucción parcial del esófago cervical y
regurgitación de la comida deglutida. Un
divertículo pequeño puede ser manejado
con observación. La cirugía se realiza en
divertículos grandes o sintomáticos
b) Cuerpo esofágico
El cuerpo esofágico se encuentra a nivel del mediastino posterior. La capa muscular longitudinal
responde a los estímulos deglutorios contrayéndose, lo que conlleva un acortamiento del esófago.
Mientras que la capa circular tiene dos tipos de respuesta; una denominada respuesta en on (que
es una estimulación de baja frecuencia mediada por la acetilcolina) y otra conocida como
respuesta en off (más rápida y mediada por la despolarización muscular).
PERISTALSIS PRIMARIA
Tras la deglución, la contracción post-relajación del EES desencadena una onda peristáltica que recorre
el esófago en 5-6 segundos. Las fibras musculares circulares situadas por encima del bolo alimenticio se
contraen, mientras que las situadas por debajo de él se relajan. Simultáneamente la capa muscular
longitudinal se contrae, acortando así el trayecto esofágico. Este proceso es el responsable del
transporte del bolo alimenticio.
PERISTALSIS SECUNDARIA
Desencadenada por la distensión esofágica, se diferencia de la primaria porque no se producen eventos
motores a nivel del EES. Las ondas peristálticas secundarias son importantes en el transporte del
alimento retenido o residual. Por otra parte, también cumplen un papel importante en la eliminación
del material refluido desde el estómago al esófago.
ONDAS TERCIARIAS
Ondas no peristálticas. La presión se eleva simultáneamente en todos los transductores del cuerpo
esofágico. Son ondas no propulsivas, anómalas, que aumentan en frecuencia con la edad. A veces
causan dolor. No son necesariamente patológicas.
En reposo el cuerpo del esófago no muestra ningún tipo de actividad y las presiones son
transmitidas pasivamente en relación con los movimientos respiratorios (entre -5 y -15 mm Hg
durante la inspiración, y entre -2 y +5 mm Hg durante la espiración).
En general, todas las degluciones desencadenan una onda peristáltica, pero si se realizan varias
degluciones seguidas no se genera hasta la última de las mismas, ya que cada una inhibe la
actividad de la anterior. Este fenómeno es conocido como INHIBICIÓN DEGLUTORIA.
La manometría es el examen de elección para estudiar la función motriz del cuerpo del esófago.
c) Esfínter esofágico inferior
Zona de alta presión que se comporta funcionalmente como un esfínter. Tiene dos funciones:
relajarse durante la deglución e impedir el reflujo del contenido gástrico al esófago en periodo
postdeglutorio.
Esofagograma (o trago de bario)
La técnica consiste en la toma de múltiples
imágenes secuenciales después de la
deglución de un medio contraste
(generalmente, 100 a 250 mL).
Se evalúan 3 porciones anatómicas diferentes
según su localización
• Esófago cervical.
• Esófago torácico.
• Esófago abdominal.
Patologías
Aspiración
Corresponde al paso de alimentos (medio de contraste) desde el tracto digestivo hacia las vías
respiratorias, el cual puede ocurrir en pacientes asintomáticos. Puede estar dada por la presencia
de enfermedades neuromusculares o del tracto digestivo superior y, entre los factores
predisponentes, se encuentran alteraciones en el estado de conciencia, trastornos de la deglución
y deficiencias neurológicas.
Aspiración. Proyecciones laterales de
un esofagograma. Aspiración del
medio de contraste dado por el paso
filiforme del medio de contraste
(flechas blancas) desde el esófago, en
sentido anterior hacia la vía aérea.
Reflujo gastroesofágico
Afección presente en individuos normales que se
torna patológica cuando se presenta con
síntomas o complicaciones. Su fisiopatología es
multifactorial y corresponde a un desequilibrio
de los factores agresores y protectores (falla en
la barrera y mecanismos de protección).
En la fase inicial de pie, su sensibilidad es baja,
pero aumenta con los cambios de posición y las
maniobras de Valsalva. Es así como, en pacientes
con esofagitis moderada y severa, su sensibilidad
varía de un 71% a un 85 %, con una baja tasa de
detección de estenosis pépticas (43%) y un valor
predictivo positivo de solo el 25% para la
presencia de esófago de Barrett, pero un valor
predictivo negativo del 99%
En las imágenes, se observa la presencia de reflujo del medio de contraste del estómago al
esófago en posición decúbito supino y la realización de la maniobra de Valsalva (flechas blancas).
En la imagen de la derecha, se observa la presencia de reflujo (flechas blancas) asociado con un
anillo esofágico (flechas negras).
Anillo de Schatzki o esofágico
Los anillos esofágicos son delgadas estructuras, inferiores a 3mm, de extensión variable,
concéntricas, que reducen la luz esofágica.
Es una estructura membranosa formada por mucosa y submucosa localizada en la unión escamo-
columnar del esófago distal y que se asocia a hernia de hiato. Se cree que es secundario al RGE, en
respuesta a la exposición ácida. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de anillo de Schatzki
permanecen asintomáticos, aunque de estarlo, el síntoma más frecuente es la disfagia
Hernia hiatal
Protrusión del estómago a través del hiato esofágico al tórax. En la evaluación final del
esofagograma, se debe identificar la presencia de hernias hiatales, definidas como un tamaño
mayor de 2 cm entre la unión esofagogástrica y el hiato diafragmático (si es menor de 2 cm, la
herniación es fisiológica).
El 95% de las hernias primarias son de tipo I (deslizadas) y los tipos II, III y IV se agrupan en las
hernias paraesofágicas (más del 90% son de tipo III, y las menos comunes corresponden al tipo II).
A. Se encuentra una hernia hiatal por deslizamiento (de tipo I) y se observa el “deslizamiento” de
la unión
esofagogástrica por
encima del nivel
diafragmático
(demarcado con una
línea negra).
B. Se observa una
hernia paraesofágica
(de tipo II) en la que se
encuentra un
desplazamiento del
fondo y parte del
cuerpo gástrico (flecha
negra), pero permanece la unión gástrica en su posición normal.
C. Se observa una hernia hiatal mixta (de tipo III) con desplazamiento de la unión esofagogástrica y
del fondo gástrico hacia el tórax (flecha blanca). La hernia hiatal de tipo IV contiene órganos
diferentes al estómago, difíciles de valorar en este estudio.
Vólvulo gástrico
Rotación anormal (más de 180º) del estómago sobre sí mismo. El vólvulo gástrico agudo es una
emergencia quirúrgica, su tratamiento requiere descompresión y devolvulación gástrica y no
permite la realización de un estudio radiológico con medio de contraste debido al alto riesgo de
aspiración.
Cuando su presentación es crónica (generalmente, con síntomas de regurgitación, pirosis, dolor
precordial y disfagia), el esofagograma, como parte del estudio sintomático, permite la evaluación
de la anatomía para determinar la presencia de la hernia, el tamaño y su eje de rotación.
Los vólvulos gástricos se clasifican en tres tipos:
• Mesenterioaxial (rotación sobre el eje del mesenterio).
• Organoaxial (rotación sobre su propio eje).
• Mixto
En la primera imagen,
se observa un vólvulo
gástrico
mesenterioaxial
(derecha) en el que la
rotación gástrica
sobre el eje del
mesenterio; el antro
se mueve hacia la
parte superior (línea
punteada), y el fondo
queda en posición
inferior. En la
segunda imagen, se
observa un vólvulo gástrico organoaxial (izquierda) en el que existe rotación y desplazamiento de
las partes gástricas (flecha blanca punteada).
Trastornos motores esofágicos
Su diagnóstico definitivo depende de los hallazgos de la manometría clásica o de alta resolución.
Acalasia: Enfermedad crónica y progresiva caracterizada por una falla en la relajación del EEI,
ausencia de peristalsis y aumento de la presión esofágica intraluminal. El espasmo esofágico difuso
se presenta con contracciones no coordinadas y dolor retroesternal, y el esófago en cascanueces,
con onda de propagación normal, pero con una fuerza de contracción mayor, con una duración
aumentada de la contracción. En los pacientes con espasmo esofágico difuso, las contracciones
peristálticas, por su presentación intermitente, se presentan en menos del 15% de los casos
Trastornos de la motilidad esofágica.
A. Se observa la imagen clásica de la acalasia: nivel hidroaéreo en el tercio medio esofágico (flecha
punteada), estrechamiento esofágico distal que configura el signo de “pico de pájaro” (flecha
negra), dilatación esofágica y ausencia de peristalsis (bordes esofágicos rectos o lisos).
B. Se observa un estadio terminal de la acalasia (esófago sigmoideo), con múltiples curvas que no
permiten el adecuado tránsito del bario por el esófago.
C. Se encuentra un esofagograma característico del espasmo esofágico difuso, con múltiples áreas
de contracción esofágica descoordinadas.
D. Se observa un esófago en cascanueces también conocido como esófago en sacacorchos,
describe la apariencia anormalmente segmentada del esófago en los casos de espasmo esofágico,
visualizada en el estudio con doble contraste.
Presbiesófago
Es una Alteración Motora Inespecífica, caracterizada
por Disminución de las Células de los plexos de
Auerbach. Se asocia con la Edad y la Diabetes. La
radiología muestra ondas peristálticas anormales y
contracciones no peristálticas.
Imagen: Onda primaria inefectiva y ondas terciarias en
paciente añoso (flechas)
Los TME tienen como síntomas principales la disfagia y
el dolor torácico. Estos se relacionan con disfunciones
del esfínter esofágico inferior y/o alteraciones en la
peristalsis del esófago. Generalmente se clasifican en
TME primarios (fenómeno aislado) y secundarios (en
relación a patologías como esclerosis sistémica,
diabetes mellitus, enfermedad de chagas y
enfermedad por reflujo gastroesofágico). Actualmente,
los TME primarios se dividen en dos grupos: la Acalasia
y el resto de Patrones con Motilidad Alterados.
Radiológicamente, la descripción clásica del espasmo
esofágico difuso en los estudios baritados incluye la
presencia de contracciones no peristálticas, repetitivas
y simultáneas que obliteran el lumen y
compartimentan o segmentan el esófago, produciendo la imagen distintiva en cascanueces,
sacacorchos, en rosario.
En los estudios contrastados con bario, el espasmo esofágico difuso se puede definir como la
ausencia intermitente o debilitada de peristalsis esofágica primaria, intercalada con contracciones
no peristálticas múltiples y simultáneas, de diversa gravedad.
Disfagia cardiovascular
Hace referencia a múltiples enfermedades de naturaleza cardiovascular que causan compresión
esofágica y disfagia secundaria; estas se pueden dividir en congénitas (doble arco aórtico, arco
aórtico derecho, arco aórtico cervical, divertículo de Kommerell, arteria subclavia aberrante,
arteria pulmonar en cincha, ligamento arterioso), adquiridas (disección aórtica, escoliosis,
crecimiento de la aurícula izquierda) o iatrogénicas (fistula aortoesofágica, disfagia posoperatoria).
El crecimiento de la aurícula izquierda secundario a enfermedades congénitas o adquiridas y
asociado con estenosis mitral puede causar compresión esofágica con disfagia secundaria; esta
constituye un diagnóstico diferencial en el estudio de la disfagia. Cuando el crecimiento de la
aurícula es secundario a una valvulopatía mitral reumática y a parálisis del nervio laríngeo
recurrente izquierdo, se conoce como síndrome de Ortner o disfagia cardiovocal
Esofagograma
en
proyecciones
oblicua lateral
(izquierda) y
anteroposterior
(derecha) en las
que se
identifica
crecimiento
auricular
izquierdo (línea
curva) que impronta y desplaza el esófago hacia la izquierda con nivel hidroaéreo (flecha
punteada) por tránsito lento.
Tumores benignos del esófago
Los quistes de duplicación son alteraciones congénitas infrecuentes del desarrollo del tracto
digestivo consideradas el tercer tumor benigno más frecuente del esófago, después de los pólipos
y el leiomioma.
En adultos, su hallazgo es incidental, su localización más frecuente es el mediastino derecho
posteroinferior.
Los pólipos fibrovasculares son tumores subepiteliales e intraluminales de lento crecimiento que,
generalmente, se localizan en el esófago proximal, se presentan con pedículos largos —los cuales
crecen distalmente— y el pólipo puede encontrarse distal a su sitio de implantación.
El leiomioma es el tumor benigno más común del esófago y, usualmente, se localiza en el tercio
inferior del esófago y de forma intramural.
Estos tumores se presentan con disfagia y dolor torácico, y son masas generalmente móviles no
obstructivas que rara vez causan dilatación esofágica. La cirugía está reservada para los pacientes
sintomáticos.
A. Se observa un quiste de
duplicación esofágico y una lesión
que genera compresión extrínseca
del tercio medio del esófago en su
pared posterior (flechas negras).
B. Se encuentra la imagen
correspondiente a un pólipo
fibrovascular esofágico, en la que se
observa una lesión redondeada
intraluminal en el tercio distal del
esófago.
C. Se encuentra la imagen
correspondiente a un leiomioma, en la que se observa compresión y adelgazamiento de la luz
esofágica por una lesión fusiforme en el tercio distal del esófago