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INDICE

Capitulo 1: Evaluacion Inicial & Manejo

Capitulo 2: Manejo de Vias Aereas y Lesion de Inhalacion de Humo

Capitulo 3: Reanimacion de Conmocion Y Liquidos

Capitulo 4: Manejo de Lesion de Quemadura

Capítulo 5: Quemadura Eléctrica

Capítulo 6: Quemadura Química

Capítulo 7: Lesiones de Quemadura Pediátrica

Capítulo 8: Estabilización, Traslado y Transporte

Apéndice I: Consideraciones Especiales

Apéndice II: Lesión de Radiación

Apéndice III: Necrólisis Epidermal Tóxica

Apéndice IV: Lesiones por Frío

Apéndice V: Maltrato Infantil

Apéndice VI: La Paciente Embarazada con Quemaduras

Apéndice VII: Inmunización de Tétano

5
 Introducción
I. Objetivos del Programa
La calidad del cuidado durante las primeras horas después de una lesión de quemadura tiene un
impacto mayor en el resultado a largo plazo. Aún así el cuidado inicial en quemadura es
proveído lejos del ambiente de un centro para quemaduras. El Advanced Burn Life Support
(ABLS) Provider Course es un curso de 8 horas diseñado para proveer a los doctores,
enfermeras, enfermeras generales, ayudantes de doctores, y paramédicos con la capacidad de
evaluar y estabilizar los pacientes con quemaduras serias durante las primeras horas críticas
después de la lesión e identificar a aquellos pacientes que requieren un traslado a un centro de
quemaduras. El curso no está diseñado para enseñar cuidado general de quemaduras, solamente
se enfoca en las primeras 24 horas después de ocurrida la, lesión.

Al término del curso, los participantes podrán proveer tratamiento primario de la lesión de
quemadura, lesiones asociadas, y complicaciones comunes dentro de las primeras 24 horas
después de la quemadura. Específicamente, los participantes podrán demostrar que pueden
hacer lo siguiente:
• Evaluar un paciente con una quemadura seria
• Definir la magnitud y severidad de la lesión
• Identificar y establecer prioridades de tratamiento
• Manejar las vías aéreas y ayuda de ventilación
• Iniciar y vigilar una reanimación de líquidos
• Aplicar correctamente métodos de monitoreo psicológico
• Determinar qué pacientes deben ser trasladados a un centro de quemaduras
• Organizar y conducir el traslado dentro del hospital de un paciente seriamente
quemado

La American Bum Association está acreditada por la Accreditation Council for Continuing
Medical Education para proveer educación continua a los doctores. La ABA designa esta
actividad de continuación de educación médica hasta por 8 horas en Categoría 1 de la
Physician's Recognition Award de la American Medical Association. Cada doctor debe
reclamar sólo esas horas de crédito que pasó en la actividad educativa.

El programa también ha sido aprobado por una AACN Certification Corporation - proveedor
aprobado 0009100 bajo las normas establecidas del AACN Certifícation Corporation de 10
horas de contacto, CERP Categoría A.

6
11. Contenido del Curso
El cuidado de quemaduras es multidisciplinario. Por lo tanto, el curso ABLS está diseñado en un
formato multidisciplinario y está basado en las normas para el cuidado inicial de quemaduras
desarrollado por la American Burn Association. El ABLS Provider Course introduce una serie
de presentaciones didácticas en manejo y evaluación inicial, manejo de vías aéreas, lesión por
inhalación de humo, reanimación de conmoción y líquidos, manejo de herida, quemadura
eléctrica, quemadura química, el paciente pediátrico, y los principios de traslado y transporte.
Los participantes aplican estos conceptos durante discusiones de un caso de estudio y
evaluaciones de pacientes los cuales utilizan voluntarios que actúan como pacientes de
quemaduras. El examen final consiste de un examen escrito y una evaluación de práctica.

III. Conclusión
El manejo en las primeras pocas horas de un paciente s'everamente quemado puede afectar
bastante en el resultado a largo plazo. Por lo tanto, es importante que el paciente sea manejado
debidamente en las horas tempranas después de la lesión. La complejidad, intensidad, carácter
multidisciplinario y gastos del cuidado requeridos por un paciente quemado extensivamente ha
guiado al desarrollo de los centros de quemaduras. La regionalización del cuidado de
quemaduras en dichos centros ha optimizado los resultados a largo plazo de pacientes
severamente quemados. Debido a la regionalización, es extremadamente común que el
tratamiento inicial de un paciente severamente quemado se haga fuera de un centro de
quemaduras, mientras que se determinan las necesidades de transporte y se efectúan estos. La
meta del curso ABLS es transmitir la información que ayudará a aquellos que raramente tratan
pacientes de quemadura para que provean el cuidado necesario en las primeras 24 horas después
de la lesión.

IV. Referencias Seleccionadas

American College of Surgeons-Committee on Trauma. Fuentes de Cuidado Óptimo del
paciente lesionado. Chicago: American College of Surgeons, 1999 (Describe los
Requerimientos de un Programa de Cuidados de Quemadura y Trauma.)

Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Resultados a largo plazo de niños que sobrevivieron
quemadura masiva. JAMA 2000 enero 5. 2000;283:69-73. (Demuestra que la calidad de
resultado a largo plazo es influida favorablemente por el cuidado de quemaduras en un
ambiente multidisciplinario.)

Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. El traslado temprano a un

centro de quemaduras acorta la duración de la hospitalización y reduce las complicaciones en
niños con lesión de quemadura severa. J. Burn Care Rehabil 1999 Sep-Oct.2000;20:347-50.
(Demuestra que la tardanza en el traslado de pacientes con quemaduras serias compromete el
resultado, aumenta la duración en el hospital y aumenta los costos.)

7
 Evaluación Inicial y Manejo
Al término de este tópico los participantes podrán:
•Identificar los componentes de un examen primario y secundario
•Aplicar la "Regla de los Nueves" para hacer un cálculo de la extensión de la
quemadura
• Distinguir entre quemaduras de espesor parcial y total
• Declarar el criterio de referencia de ABA

I. Examen Primario
• La evaluación inicial de un paciente de quemadura es igual a la de cualquier paciente de trauma.
Las prioridades inmediatas son las descritas por el Comité del Colegio Americano de Cirujanos
en Trauma y promulgadas en el Advanced Trauma Life lupport Course.

• Atención al mantenimiento de las vías aéreas con protección de la espina cervical

• Buena Respiración y Ventilación
• Circulación con control de hemorragia
• Discapacidad (evalúe el déficit neurológico)
• Exposición (desvista completamente al paciente, pero mantenga la temperatura)

A. Vías Aéreas
Las vías aéreas deben ser evaluadas inmediatamente. Las vías aéreas en peligro pueden ser
controladas por medidas simples, incluyendo:
• Levantamiento del mentón
• Abrir la quijada
• Inserción de tubo faringe° en las vías aéreas del paciente inconsciente
• Intubación endotraqueal

Es importante proteger la espina cervical antes de hacer cualquier cosa que flexionará o extenderá
el cuello. La inmovilización en línea se hace durante la evaluación inicial, en general, y durante
la intubación endotraqueal, en particular, para aquellos pacientes en que se sospecha de una lesión
cervical por el mecanismo de lesión o para aquellos con un estado mental alterado.

B. Respiración y Ventilación

La ventilación requiere funcionamiento adecuado de los pulmones, cavidad torácica y diafragma.

Cada uno de estos debe ser evaluado como parte de la encuesta primaria:

• Escuche el pecho y verifique los sonidos de respiración en cada pulmón.

• Evalúe ritmo adecuado y profundidad de respiración.
• El flujo alto de oxígeno se empieza en cada paciente a 15 L (100%), usando una máscara de
sentido único.
• Las quemaduras de espesor completo circunferenciales del tronco pueden dañar la
ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.

8
 s..[Link]

La evaluación de una circulación adecuada incluye la presión de la sangre, pulso, y color eie la. niel
(sin quemar). La canulación intravenosa se hace insertando dos catéteres grandes en las venas
debajo de la piel no quemada, si es posible, para empezar la administración de líquidos. Se puede
usar un examen Doppler para cle,,táliMae- sba'taa usi'déticit de circulación en una extremidad
quemada circunferencialmente. Los indicadores fisicos del déficit de circulación incluyen:
disminución de sensibilidad, dolor severo progresivo del tejido profundo, disminución de los pulsos
distales, un relleno capilar lento. La circulación en una extremidad con quemaduras de espesor
completo puede ser dañada como resultado de la formación de una edema debajo de la escara.

D. Discapacidad, Déficit Neurológico

Típicamente, inicialmente el paciente quemado está alerta y orientado. Si no, considere una lesión
asociada, envenenamiento por monóxido de carbono, abuso de drelgas, hipoxia, o condición médica
preexistente. Empiece la evaluación determirlado el nivel de consciencia del paciente usando ei Ynáodo:
. AVPU:

A - Alerta
V - Responde al estimulo verbal
D - Responde solamente al estímulo de dolor
1-inconsciente - Nc responde

E. Exposición/Control Ambiental

Para completar la evaluación primaria y secundaria quite a! paciente toda la ropa y joyería Mantener itt
temperatura del paciente es [Link]. El cuarto debe conservarse tibio y, después que la [Link]ón
complete, el paciente debería cubrirse con sábanas secas para prevenir una hipotermia„ Deben uSarSe,
líquidos tibios (37-40°C) para la reanimación.

II. Examen Secundario

El examen secundario no empieza hasta que el examen primario haya sido completado y
después que se hayan establecido bien las medidas de reanimación. Un examen secundario
consiste de una evaluación de pies a cabeza del paciente. La quemadura es la lesión más obvia,
pero pueden estar presentes otras lesiones serias y de alto riesgo. Una historia completa y un
examen físico son necesarios para asegurar que todas las lesiones y enfermedades preexistentes
son identificadas y manejadas debidamente. Se efectúa un examen neurológico completo y se
obtienen los estudios radiológicos y de laboratorio necesarios.

A. Historia
Debe hacerse cualquier intento para obtener tanta información como sea posible con respecto 43J
incidente. El manejo inicial al Igual que el cuidado definitivo se dicta de acuerdo al mecanismos
duración y severidad de la herida. Se debe obtener la siguiente información:

1. Circunstancias de la Lesión
a. Llama
• ¿Cómo ocurrió la quemadura?
• ¿Ocurrió la quemadura dentro o fuera de un edificio?
• ¿Las ropas cogieron fuego?
4> ¿Cuánto tardaron en extinguir las llamas?
• ¿Estuvo involucrada la gasolina n otro combustible?
• ¿Hubo una explosión?
 ¿be quemo una casa:
• ¿Se encontré al paciente en 13.n euw-Io lleno de humo?
* ¿Cómo escapé el paciente?
• Si el paciente brincó de una ven Ina, ¿De qué piso fue?
• ¿Alguien se mató er. c-ezta?
• ¿Estaba el paciente ineonsciente en la escena?
• ¿Fue un accidente automovillstico?
• ¿Cuánto daño sufrió el automóvil?
• ¿Hubo un fuego de automóvil?
• ¿Hay otras lesiones?
• ¿Son las supuestas circunstancias de la lesión consistentes ccn las caraenrísticas de la
quemadura? (v. gr., ¿Es el abuso una posibilidad?)

b. Escaldadura
• ¿Cómo ocurrió la quemadura?
• ¿Cuál era la temperatura del liquido?
• ¿Cuánto líquido estuvo involucrado?
• ¿,Cuál era la temperatura que estaba puesta en el calentador del agua?
• ¿Tenia ropa el paciente?
• ¿Qué tan rápido le quitaron la ropa al paciente?
• ¿Se enfrió el área quemada?
• ¿Quién estaba con el paciente cuando se quemó?
• ¿Qué tan rápido se pidió ayuda?
• ¿Dónde ocurrió la quemadura (v. gr., tina de baño, lavabo)?
• ¿Son las supuestas circunstancias de la lesión consistentes con las características de la
qüernadura? (Y, gr., ¿Es el abuso una posibilidad?)

c. Químicos .
• ¿Qué agente o factor era9
• ¿Cómo fue expuesto a la substancia?
• ¿Cuánto duró el contacto?
• ¿Qué descontaminación se empleó?
• ¿Hubo una explosión?

d. Electricidad
• ¿Qué tipo de electricidad se involucró?
• ¿Cuánto duró el contacto?
a ¿Se cayó el paciente?
• ¿Cuál fue el voltaje estimado?
e ¿Hubo pérdida del conocimiento?
• ¿Se le administró CPR (Reanimación cardiopulmonar) en la escena?

2. Historial Médico
a. Factores a considerar
• Enfermedades preexistentes o asociadas (v. gr., diabetes, hipertensión, enfermedad
pulmonar, renal o cardíaca, desorden de convulsiones)
• [Link]
• Alergias
• Historia de inmunización para el tétano
• La comida o bebida más reciente

10
 b. Neumónieo
Un modo fácil de recordar cómo obtener la información necesitada arriba es el acrónimo
"AMPUE":

A - Alergias
M -Medicinas
P - Previas enfermedades, historial médico, embarazos
U -ZItima comida o bebida
.E- Eventos/ambiente relacionado con la lesión

13. Examen Físico Completo

1. Examen "de pies a cabeza"
• Cabeza
• Maxilofacial
• Espina cervical y cuello
• Pecho
• Abdomen
• Perineo, genitales
• Espalda y glúteos
• Músculo/esquelético
• Vascular
• Neurológico

2. Determinando la Severidad dé la Quemadura

La severidad de la lesión de quemadura es determinada primeramente por la extensión
del área de superficie involucrada y, a menor grado, por la profundidad de la quemadura.
1 Sin embargo, otros factores (tales como la edad, la presencia de problemas médicos o
quirúrgicos concurrentes, y complicaciones que acompañan a las quemaduras de ciertas
áreas como la cara, las manos, y los genitales) deben ser considerados.
Reglas de los nueves
a. Magnitud o extensión de la quemadura
La guía más común para determinar
primeramente la magnitud o extensión
de la quemadura de segundo y tercer
grado es "La Regla de los Nueves",
la cual se basa en el hecho que las
regiones anatómicas de un adulto
representan un 9% - o un múltiple —
aproximadamente del total del área
de superficie corporal (TBSA).
En un infante o niño, "La Regla"
difiere debido a la gran superficie
de área de la cabeza, y la menor
superficie en las extremidades
inferiores. (Ambos diagramas toman
en cuenta estos factores).

1
11
 b. Calculando las quemaduras dispersas de extension ~nana

El tamaño de la mano del paciente - incluyendb los dedos - representa aproximadamente 1%

de área total de superficie corporal. Por lo tanto, usando el tamaño de la mano del paciente
como guía, la extensión de quemaduras irregulares y dispersas se pueden calcular.

tz: c. Profundidad de la quemadura

La profundidad del daño del tejido depende enormemente en cuatro factores:

• Temperatura
• Duración del contacto
• Espesor de la dermis
• Suministro de sangre

Debe darse consideración especial a los pacientes demasiado jóvenes debido a lo delicado de su
piel. Las quemaduras en este grupo de edades pueden ser más severas de lo que inicialmente
aparentan.

C. Principios de Manejo/Adjuntos al Examen Secundario

Dependiendo en el tipo y extensión de la quemadura y la duración'del transporte, los siguientes

procedimientos de estabilización se pueden implementaven un escenario antes del hospital o en
el departamento de urgencias del hospital que recibe al padente.

1. Detenga el Proceso de Quemar

Quite las ropas de las áreas involucradas; lave todas las áreas en contacto con el químico; quite el
contacto eléctrico en caso de lesión de electricidad.

2. Precauciones Universales
El personal de cuidados de quemaduras está a riesgo por los organismos patogénicos (v. gr.,
SIDA, Hepatitis B, Hepatitis C) de un contagio mientras cuidan del paciente. Por lo tanto, deben
implementarse las debidas precauciones universales para cada miembro del equipo de cuidados
de salud.

3. Reanimación de Líquidos
El consenso de la fórmula de líquidos para las primeras 24 horas después de la quemadura para
pacientes adultos es: 2-4 ml Ringer's Lactate x Peso del cuerpo en kilos x el % del Área de la
superficie quemada. En las primeras ocho horas después de la lesión, se da la mitad de la
cantidad calculada. En las siguientes 8 horas, se le da el 25%. Y en las últimas 8 horas se le da
el 25% restante del líquido. (Esto se discute más en detalle en el Capítulo 3, Conmoción y
Reanimación de Líquidos). El cálculo intravenoso debe ser ajustado a como se vaya
necesitando para mantener una diuresis adecuada.

4. Signos Vitales
Los signos vitales deben ser vigilados a intervalos frecuentes.

5. Inserción de Tubo Nasogástrico

Los pacientes con quemaduras con más de un 20% de TBSA están propensos a una dilatación
gástrica debido a un íleo.

12
o. insercion oe un [Link] urinario
La inserción de un catéter urinario es muy importante porque la diuresis por hora es una guía
lista obtenida para asegurar la reanimación de líquidos adecuada.

7. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades

En los pacientes con quemaduras circunferenciales en las extremidades, puede gradualmente
dañar el retomo venoso debido a la edema que se desarrolla debajo de la escara. Si esto
progresa hasta el punto donde el flujo capilar y arterial es marcadamente reducido, puede
resultar una isquemia o necrosis. Los síntomas tempranos incluyen adormecimiento y dolor en
la extremidad. Cuando la presión de un compartimiento en una extremidad es muy alta, se
indica una escarotomía para restaurar la circulación adecuada. (Los procedimientos de una
escarotomía se discuten en el Capítulo 4, Manejo de Lesión de Quemadura.)

8. Evaluación de Ventilación Continuada

Las quemaduras cincunferenciales del pecho y abdomen pueden restringir la excursión
ventiIatoria en adultos y niños. Un niño tiene una caja torácica más flexible (haciéndolo más
difícil trabajar en contra de la constricción que resulta de una quemadura circuriferencial del
pecho) y puede necesitar una escarotomía antes que una víctima adulta.

9. Manejo del Dolor

La morfina es la indicada para el control del dolor asociado con quemaduras. Los cambios en el
volumen de líquidos y flujo de la sangre en los tejidos hacen impredecible la absorción de
cualquier droga dada intramuscularmente o subcutánea. Las rutas intramusculares o subcutáneas
no deben ser usadas, y los narcóticos deben ser dados intravenosamente y en dosis no mayores
que aquellas para controlar el dolor.

10. Evaluación Psicosocial

Los proveedores de cuidados de salud deben ser sensibles a las emociones variables
experimentadas en los pacientes y sus familias. Debe ser reconocido y poner atención al
sentimiento de culpabilidad, temor, enojo, y depresión. En los casos en que se sospecha una
quemadura intencional, ya sea por inmolación propia o por abuso, se deben hacer esfuerzos para
proteger de más daños al paciente. Se debe conseguir consulta psiquiátrica.

III. Cuidado inicial de la lesión de quemadura

A. Quemaduras termales
Cubra el área quemada con una sábana limpia y seca. Al cubrir todas las quemaduras
previene que la corriente de aire cause dolor en las quemaduras de espesor parcial. Hielo o
vendajes húmedos nunca deben aplicarse directamente a la quemadura. Las aplicaciones
frias no deben usarse, excepto en quemaduras muy pequeñas.

B. Quemadura Eléctrica
Al pasar la corriente eléctrica a través de un individuo, puede causar quemaduras cutáneas al
igual que mucho dallo interno. La mayor preocupación es el efecto que la corriente eléctrica
tiene en una actividad eléctrica normal cardíaca. Pueden ocurrir serias disritmias aún
después que se ha obtenido un ritmo cardíaco estable. Por lo tanto, puede ser necesario
observar constantemente el ritmo cardíaco durante las primeras 24 horas después de la
lesión. Note que aun si la lesión en la superficie visible no aparenta seria, puede haber serias
quemaduras profundas de tejido. (En el Capítulo 5, Quemadura Eléctrica aparece una
discusión del manejo de estos pacientes).

13
 C. Quemadura Química
Cualquier agente químico debe ser inmediatamente limpiado con bastante agua de la
superficie del cuerpo. Los químicos en polvo deben ser cepillados de la piel antes de limpiar
el área con agua. Se debe quitar toda la ropa contaminada. Las lesiones químicas en los ojos
requieren continua irrigación hasta que diga otra cosa un doctor especialista en quemaduras
o un oftalmólogo. (Se discute en más detalle el manejo de 'estos pacientes en el Capítulo 6,
Quemadura Química.) Los miembros de equipo de urgencias también deben estar
protegidos apropiadamente para no exponerse a los químicos.

IV. Estudios Iniciales de Laboratorio

La lesión de quemadura puede causar disfunción de cualquier sistema de órganos. Por esta
razón, las pruebas básicas de laboratorio, tales como las siguientes, se hacen a menudo. Dichas
pruebas pueden ayudar a evaluar el progreso subsecuente del paciente:
• Hematócrítos
• Electrólitos (v. gr., Na+, K+, Cl y HCO3)
• Nitrógeno en la sangre y orina
• Análisis de orina
• Roentgenograma del pecho

Donde existen circunstancias especiales, pueden ser apropiadas las pruebas especializadas, tales
como:
▪ Gases de sangre arterial (si se sospecha lesión por inhalación de humo)
• Carboxihemoglobina
• ECG - con todas las quemaduras eléctricas o problemas cardíacos preexistentes
• Glucosa (en niños) y diabéticos

Y. Envíos a un Centro de Quemaduras

A. Características de un Centro de Quemaduras
Un centro de quemaduras es un servicio basado en aptitudes en un hospital que ha hecho el
cometido institucional de cuidar a pacientes con quemaduras. El centro de quemaduras está
provisto de un equipo de profesionales con experiencia en el cuidado de pacientes con
quemaduras, los cuales incluyen ambos agudos y de rehabilitación. El equipo cuenta con
programas educativos para todos los proveedores con relación a cuidados de quemaduras y se
involucra en investigación. Una unidad de quemaduras es un área específica dentro de un
hospital, la cual tiene una unidad especializada de enfermería dedicada al cuidado de pacientes
con quemaduras.

B. Criterio de Envíos
La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiónes como aquellas que
comúnmente requieren envíos a un centro de quemaduras. Los pacientes con estas quemaduras
son tratados en una comunidad especializada después de una evaluación inicial y tratamiento en
un departamento de urgencias.

14
 Las lesiones ale quemauura quc ucuvinui av1 V11 V Itttlab a una UIUUQ.0 IJ t",11 (.4A4 L.4.1 CU, ILV4..11.I.
rwt La..."

siguientes:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores del 10% del área corporal.
2. Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo, o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en grupo de cualquier edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.
5. Quemaduras químicas
6. Lesión por inhalación
7. La lesión de quemadura en pacientes con desórdenes médicos preexistentes que
podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación, o afectar la mortalidad.
8. Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales'como fracturas) en
las cuales la quemadura representa el más grande riesgo de morbilidad o mortalidad.
En tales casos, si el trauma representa el riesgo inmediato más grande, el paciente
puede ser estabilizado inicialmente en el centro de trauma antes de ser enviado a una
unidad de quemaduras. Un juicio médico será necesario en tales situaciones y
deberían estar en concierto con 91 plan de control del médico regional y protocolos
de triage (prioridad).
9. Los niños quemados en hospitales sin el personal capacitado o equipo para el
cuidado de niños.
[Link]ón de quemadura en pacientes que requerirán intervención especial de
rehabilitación a largo plazo social o emocional.

Las preguntas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas consultando el centro de
quemaduras.

VI. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los proveedores de cuidados
deben poder evaluar las lesiones rápidamente y desarrollar un plan de acuerdo a las prioridades.
El plan de cuidados se determina por el tipo, extensión, y grado de quemadura, al igual que las
fuentes disponibles. Cada proveedor de cuidados debe saber cómo y cuándo contactar al centro
de quemaduras más cercano. Una consulta con el médico en el centro de quemaduras
determinará el mejor método de terapia. Si el médico que atiende al paciente determina que
debería ser tratado en un centro de quemaduras, la duración del tratamiento proveído en el
hospital al que se envía - y el método de transportación al centro de quemaduras - debe ser
decidido en consulta con el médico del centro de quemaduras.

15
VII. Referencias Neleccionacias
Bell RM, ICrantz, BE: Initial Assesment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore
13E, eds. Trauma, McGraw-Hill, United States of Arnerica, 2000, 153-170. (Provee una reseña a
la evaluación inicial de pacientes lastimados).

Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administrando cuidados 'efectivos de urgencia a
lesiones termales severas, J crit Illnesss 12(2):85-95, 1997. (Provee una reseña de la evaluación
inicial de pacientes con quemaduras).

Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Reanimación aguda y manejo de traslado de pacientes
lesionados termalmente, Trauma Quarterly 11(2):94-113, 1994. (Provee una reseña de la
estabilización y envío de pacientes quemados),

Pruitt BA Jr, goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., Libro de Texto de Cirugía
Sabiston. Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders Company, 1997: 221-252. (Provee un
panorama del cuidado de quemaduras).

Warden GD: Reanimación de Líquidos y Manejo Temprano. In: Hemdon DN, ed. Cuidado
Total de Quemaduras. WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, Pennsylvania, 1996:53-60.
(Provee un panorama de la reanimación de líquidos en quemaduras).

16
 Manejo de las Vías Aéreas y
Lesión por Inhalación de Humo
Al terminar este tópico, el participante podrá:
• Discutir la fisiopatología de la lesión por inhalación
• Listar tres tipos de lesión por inhalación
• Describir indicaciones para la intervención temprana de las vías aéreas
• Discutir los principios de manejo
• Listar consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación

1. Introducción
La lesión por inhalación es manifestada poi' la patología y disfunción que es evidente en las vías
aéreas, pulmones y sistema respiratorio dentro de los cinco primeros días después de inhalar
humo y los productos irritantes de una combustión incompleta. La lesión por inhalación es un
importante determinante de mortalidad en las víctimas de incendios. Las lesiones por inhalación
son entre el 20 y el 50% de los pacientes ingresados a los centros de quemaduras y de un 60 a un
70% de los pacientes que mueren en dichos centros. Los pacientes que reciben reanimación
masiva de líquidos pueden desarrollar una inflamación en el sistema respiratorio superior, con
asfixia subsecuente. Puede requerirse una intubación para proteger las vías aéreas.

Hay tres tipos distinguibles de lesión por inhalación de las vías aéreas:
• Envenenamiento con monóxido de carbono
• Lesión por inhalación arriba de la glotis
• Lesión por inhalación abajo de la glotis

II. Fisiopatología
A. Envenenamiento por Monóxido de Carbono
La mayoría de las fatalidades que ocurren en la escena del incendio son debido a la asfixia o al
envenenamiento por monóxido de carbono. El índice de 50 a 70% o más de carboxihemoglobina
es encontrado en dichos pacientes. Entre los supervivientes con lesión severa de inhalación, el
envenenamiento con monóxido de carbono puede ser la mayor amenaza de muerte. El
monóxido de carbono se pega a la hemoglobina con una afinidad 200 veces más que el oxígeno,
y si la suficiente hemoglobina se pega al monóxido de carbono, ocurrirá hipoxia de tejido.

La mayor amenaza inmediata es a los órganos sensibles a la hipoxia, tales como el cerebro. En
índices del 40 al 60% de carboxihemoglobina causa embotamiento y pérdida del conocimiento.
Los índices del 15 al 40% causan disfunción en el sistema central nervioso en varios grados.
Los índices de carboxihemoglobina del 5 al 10% es a menudo encontrado en fumadores y en
gente expuesta a tráfico pesado. En esta situación, los índices de carboxihemoglobina raras
veces producen síntomas.
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esto se presenta solamente en el 50% de los pacientes con envenenamiento por monóxido de
carbono. De hecho, los pacientes con envenenamiento severo de monóxido de carbono pueda
que no tengan otros resultados significantes en los exámenes iniciales físicos de laboratorio. La
cianosis y taquipnea es posible que no estén presentes porque no afecta al quitar el CO2. A pesar
que el contenido de 02 de la sangre está reducido, la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma
(Pa02) no se afecta por envenenamiento por monóxido de carbono, haciendo que el análisis de
sangre se muestre normal excepto por la carboxihemoglobina. La saturación de oxígeno
también es normal porque un oxímetro detecta hemoglobina saturada por el oxígeno y na
registra el monóxido de carbono. Debido a la variabilidad de síntomas, es esencial determinar
el índice de carboxihemoglobina en los pacientes expuestos al monóxido de carbono.

B. Lesión por Inhalación Arriba de la Glotis

Excepto en raras ocasiones (tales como inhalación
de vapor, aspiración de líquido hirviendo, o Injury Aboye the Glotis
explosiones mientras el paciente está respirando alta Nasal Covity
concentraciones de oxígeno o gases inflamables Nasepharyret
bajo presión), las quemaduras termales al tracto Soft Pollo

respiratorio están limitadas a las vías respiratorias Cropho rysx

superiores arriba de la glotis (nasofaringe, oroparinge, LBrylgo
y laringe). La habilidad de cambio de calor del tracto Phortnx
respiratorio es tan eficiente que la mayor absorción
uf
de calor y daño de tejido ocurre arriba de las verdaderas Tongos
cuerdas vocales. .El daño por calor a la faringe a menudo Ilyaid
es lo suficientemente severo como para producir Epiglottis
obstrucción a las vías aéreas superiores, y puede causar Thyrahl Cortilo go
obstrucción en cualquier momento durante la reanimación. Monis
En los pacientes no reanimados, la inflamación suptraglotis Trochas
puede retardarse hasta que la reanimación de líquidos está en
proceso. En estas situaciones, la temprana intervención de
intubación de las líneas aéreas puede ser preferible a esperar,
por la pérdida de señales al formarse la edema.

C. Lesión por Inhalación Abajo de la Glotis

En general, la lesión por inhalación arriba de la glotis puede ser termal o química, mientras que
abajo de la glotis casi siempre es química, El humo contiene químicos nocivos tales como los
aldehídos, ácidos sulfúricos, y fosgenos, los cuales son adherentes a la superficie de las
partículas de humo y causan daño directo al epitelio de las vías aéreas. Con exposición
prolongada a tal humo, particularmente en los pacientes que están inconscientes, las vías aéreas
más pequeñas y los bronquios son afectados. Esto depende, sin embargo, en el tamaño de las
partículas de humo.

Los cambios fisiopatológicos asociados con la lesión abajo de la glotis incluyen:

• actividad dañada ciliar
• inflamación
• hipersecreción
• formación de edema
• ulceración de la mucosa de las vías aéreas
• incremento del flujo sanguíneo
• espasmo de los bronquios y bronquiolos
• sistema inrnunológico dañado

18
 De los primeros =lutos a [Link] oespues yo la teston
Puede ocurrir una traqueobronquitis con espasmos
spveros y jadeo. Aunque hay algunas excepcioneS, kiwi/ 13510VI thIotti
entre más alta sea la dosis de humo absorbido inás es
la posibilidad de que el paciente. tendrá.ea índiee
elevado de carboxihemoglobiá men'
respiratorios en las primeras horas después de la lesión.
Sin embargo, debe notarse que la severidad de la lesión ~hes
k•
por inhalación y extensión de dallo es clínicamente
Broidi Asacis,r Doct
impredecible en base de examen inicial e historia.
También, los rayos x del pecho tomados en el ingreso
son típicamente normales en pacientes con lesiones
por inhalación. Mientras que la lesión por inhalación
abajo de la glotis sin quemaduras cutáneas asociadas
significantes tiene relativamente un buen pronóstico,
la presencia de tales quemaduras además de las lesiones
por inhalación. marcadamente empeoran el pronóstico, especialmente si la quemadura es ITatide
y el problema respiratorio Ocurre en las primeras horas después de la lesión. El ataque de
síntomas es tan impredecible que el paciente [Link] lesión por inhalación debe ser
observadó muy de cerca al menos 24 horas. Una costra de la mucosa puede ocurrir tan tarde
como 4 ó 5 días después de la lesión por inhalación.

Existe evidencia experimental que volúmenes inadecuados de reanimación de liquidos puede ser
tan dañina - y quizá aún más dañina - a la función pulmonar que la reanimación de líquidos
excesiva después de la quemadura. Por lo tanto, se desea una cuidadosa vigilancia y una
reanimación aRropiada en esta condición. Ni la presencia ni la ausencia de coloide en la reanimación dm'
líquidos ha sido correlacionada con un mejor resnItado después de una lesión por inhalación...

III. Manejó inicial .

Cualquier paciente con sospechas de envenenamiento por monóxido de carbono o lesión por
inhalación deberían recibir inmediatamente oxígeno humectado al 100% por máscara hasta que
el índice de carboxihemoglobina sea reducido a menos del 10%.

Se aconseja intubación endotraqueal si la obstrucción de las vías aéreas es inminente, si da señas

de ronquera progresiva y estridor, o si el índice de consciencia es [Link] los reflejos de •
protección de las vías aéreas están dañados. La intubación debe hacerse por la ruta más
apropiada bajo las circunstancias: nasal si es posible; oralmente si es necesario. En la cara de
una posible lesión de la espina cervical, la estabilidad de la espina debe mantenerse durante ia
intubación. La intubación debe hacerse por un individuo con experiencia, porque en este
escenario de intubación puede haber dificultad por hinchazón de la cara y la. hipofaringe.
Raramente, se requiere una cricotiroidotornía de emergencia.

Después de asegurarse que el tubo endotraqueal está en posición adecuada por auscultación y
roentgenograma, la seguridad requiere que el tubo sea fijado en su Jugar. Un tubo endotraqueal
que se descoloque puede ser imposible reemplazaslo debido a obstrucción por edema de las vías
aéreas superiores. La cinta adhesiva se pega mal a la cara quemada; por lo tanto, asegure el tubo
con una cinta umbilical alrededor de la cabeza.

• 19
IV. Evaluación y Manejo
A. Resultados de Evaluación General
Después de la suficiencia de las vías aéreas, son aseguradas la ventilación y la oxigenación, la evaluación
puede proseguir con menos urgencia.

1. Historia del Evento

Los hechos históricos más importantes en la evaluación son:
• ¿Hay historia de inconsciencia?
• ¿Estuvieron involucrados químicos nocivos?
• ¿Ocurrió la lesión en un lugar cerrado? (Un alto porcentaje de gente con lesión por inhalación
documentada se lesionaron en un área cerrada, y la gente en tales condiciones tienen una exposición
más prolongada al humo).

2. Resultados Físicos
Los resultados fisicos que sugieren una lesión del tracto respiratorio incluyen los siguientes:
• Esputo con carbón
• Quemaduras faciales, vellos nasales chamuscados
• Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxemia
• Ritmo de respiración acelerado, hornillas llameantes, o retracciones intercostales,
especialmente en la parte baja de la caja torácica
• Voz ronca, tos metálica, gruñidos, sonidos respiratorios guturales
• Ronquera o sonidos de respiración distante
• Eritema o hinchazón de los tejidos de la orofaringe o nasofaringe
• Inhabilidad de tragar

B. Tratamiento de Cada Tipo de Lesión por Inhalación

1. Envenenamiento por Monóxido de Carbono
La mitad de la vida del monóxido de carbono en la sangre, el cual es cerca de 4 horas para
pacientes respirando el aire de un cuarto, es disminuido a cerca de una hora en oxígeno al 100%.
Por esta razón, los pacientes con indices altos de carboxihemoglobina deben recibir oxigeno al
100% hasta que se obtengan índices de menos de un 10%. No se ha verificado el valor del
oxígeno hiperbárico para estos pacientes. El traslado a un centro de quemaduras no debe ser
retardado por hacer esfuerzos de instituir terapia de oxígeno hiperbárico.

2. Lesión por Inhalación Arriba de la Glotis

La obstrucción de las vías aéreas puede progresar muy rápidamente cuando esto ocurre. Los
pacientes con edema en la faringe o quemaduras, ronquera, o estridor tienen una alta
probabilidad de desarrollar obstrucción en las vías aéreas superiores y deberían ser intubados
antes del traslado a un centro de quemaduras. El vigilar los gases en la sangre no es útil en este
contexto. Los exámenes físicos en serie es la herramienta de la que más se puede depender más
en la evaluación de la evidencia de las vías aéreas.

3. Lesión por Inhalación Abajo de la Glotis

Los pacientes con lesión por inhalación presentan principalmente síntomas de lesión de
bronquios y bronquiolos - broncorrea y expiración jadeante. Antes del traslado, se aconseja
intubación para limpiar secreciones, aliviar la disnea, y asegurar una oxigenación y ventilación
adecuada.

En otras ocasiones, la lesión por inhalación ocurre principalmente al índice de cambio de gases
respiratorios. Esta forma de lesión es a menudo tardía en ataque, con su manifestación más
temprana siendo daño a la oxigenación arterial en vez de un roentgenograma anormal del pecho.

20
 L. VbGlIkdill una [Link] pala [Link] lfl 11.....vo1L3CAU \AV Lalitl Y Initallu.s.,ivia aaavvlailivu

se deteriora la condición del paciente.

Las quemaduras circunferenciales del pecho o abdomen pueden necesitar escarotomías para
mejorar la ventilación. (Este procedimiento es descrito en el Capítulo 4, Manejo de Lesión de
Quemadura). No deben usarse esteroides como profilaxis en pacientes con lesión por inhalación.

4. Lesión por Inhalación en Pacientes Pediátricos

Debido a que las vías aéreas en los niños son relativamente pequeñas, la obstrucción de las vías
aéreas superiores puede ocurrir más rápido. Si se requiere una intubación, debe tomarse mucho
cuidado en utilizar un tubo de tamaño adecuado (calcule como tamaño el dedo meñique del
niño), el cual es colocado propiamente. Los tubos pequeños sin puño son particularmente
fáciles de descolocar y deben asegurarse.

La caja torácica de un niño no está osificada y es más flexible que la de un adulto. Por lo tanto,
la retracción del esternón con el esfuerzo respiratorio puede utilizarse como indicación para una
intubación. Además, los niños se cansan rápidamente debido a la disminución en acatamiento
asociado con las quemaduras constrictivas circunferenciales del pecho y abdomen. Una
escarotomía debe hacerse inmediatamente en la primera evidencia de deterioro ventilatorio.

V. Resumen
Hay tres tipos distinguibles de lesiones por inhalación:
• Envenenamiento por monóxido de carbono
• Lesión por inhalación arriba de la glotis
• Lesión por inhalación abajo de la glotis

El ataque de síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación es tan impredecible
que el paciente debe ser observado para evitar complicaciones a base de un horario frecuente.
Cualquier paciente con la posibilidad de una lesión por inhalación debería recibir •
inmediatamente oxígeno humectado al 100% por máscara. Los pacientes con lesión por
inhalación requerirán el cuidado de un centro de quemaduras. Debe contactarse al centro de
quemaduras inmediatamente para ayudar a coordinar un plan de cuidados antes del traslado.

VI. Referencias Sugeridas

Herndon DN, Barrow RE, Linares HA, Rutan RL, Prien T, Traber LD, Traber DL. Lesión por
Inhalación en pacientes quemados: efectos y tratamiento. Las quemaduras, 14: 249-56, 1988.
(Provee una reseña del manejo clínico de una lesión por inhalación).

Fitzpatrick JC, Cioffi WG Jr. Ayuda ventilatoria después de una lesión por inhalación y
quemaduras. Respir Care //clin N Am 3 (1):21-49, 1997. (Provee una reseña del manejo
clínico de una lesión por inhalación).

Hanston P, Butera R, Clemessy JL, Michel A, Baud FI. Complicaciones tempranas y valor de
las observaciones clínicas iniciales en víctimas de inhalación de humo sin quemaduras. Pecho
111(3):671-5, 1997. (Provee una reseña del diagnóstico de una lesión por inhalación).

21
 Reanimación de Conmoción y Líquidos
Al término de este tópico, el participante podrá:
• Discutir los cambios hemodinárnicos después de una quemadura
• Identificar los requerimientos líquidos después de Una quemadura
• Describir la vigilancia fisiológica de una reanimación
• Listar complicaciones comunes de una lesión de quemadura y terapia de reanimación
• Identificar pacientes que requieren un manejo especial de líquidos

Introducción
El manejo adecuado de líquidos es crítico para la supervivencia de pacientes con quemaduras
extensas. La reanimación de líquidos de cualquier paciente con quemaduras debe estar enfocada
al mantenimiento de perfusión de tejido y función de órganos mientras se evitan las
complicaciones de terapia de líquidos inadecuada o excesiva. Un entendimiento de los efectos
locales y sistémicos de la lesión de quemadura facilita el manejo del paciente en el período
temprano después de la quemadura.

II. Efectos Sistémicos de la Lesión de Quemadura

Un marcado aumento en la resistencia vascular periférica acompañada por una disminución en
la producción cardíaca es una de las manifestaciones más tempranas de los efectos sistémicos de
una lesión termal. Estos cambios iniciales aparentan no estar relacionados a la hipovolemia y
han sido atribuidos a efectos neurogenéticos y hurnorales. Los cambios en la presión sanguínea
reflejan los efectos de formación de edema en el área de la quemadura, volumen de la sangre
disminuido, y producción cardíaca en decadencia, resultando en respuesta vascular
compensatoria. La magnitud y duración de la respuesta sistémica están en proporción con la
extensión del área corporal quemada.

El efecto agregado de esos cambios fisiopatológicos es una disminución y redistribución del

flujo de la sangre en los tejidos. La infusión de cantidades adecuadas de líquidos de
reanimación restablece la producción cardíaca y el flujo sanguíneo a los tejidos no quemados y
previene el desarrollo de una conmoción por quemadura.

III. Reanimación
A. La Meta de la Reanimación
La meta de la reanimación es mantener la perfusión de tejido y función de órganos mientras se
evitan las complicaciones de una terapia inadecuada o excesiva.

B. Los Resultados de una Reanimación Excesiva

La edema que se forma en tejidos muertos o dañados alcanza su máximo en las segundas 24
horas después de la quemadura. La administración de reanimación de líquidos excesivos o
inapropiados después del manejo de reanimación de líquidos exagera la formación de edema,
comprometiendo el suministro de sangre local y entrego de nutrientes. Los pacientes
particularmente sensibles a líquidos incluye:
• Niños
• Ancianos
• Pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes

22
 uorno el agua evaporaaa se plome u.e i. [Link] tac la 11G1Lua y la G"Icv,tuas xvzial z%.41%.14%., Nwi
agua relacionada con la reanimación y la carga de sal, la edema se resuelve.

C. Resultados de una Reanimación Inadecuada

La conmoción y falla de órganos, más comúnmente falla renal, puede ocurrir como
consecuencia de hipovolemia en un paciente con quemadura extensa que no se trata o recibe
líquido inadecuado. El aumento de permeabilidad capilar causada por la quemadura es más
grande en el período inmediato después de la quemadura y la disminución del volumen de
sangre efectiva es más rápido en ese momento. La pronta administración de cantidades
adecuadas de líquidos de reanimación para prevenir la ocurrencia de una conmoción de
quemadura y falla de órganos.
IV. Necesidades de Líquidos en el Período Inmediato Después
de la Quemadura
Las necesidades de reanimación de líquidos están relacionadas a la extensión de quemadura y
tamaño del cuerpo. La edad de los pacientes influye más la relación de necesidades de líquidos
al tamaño del cuerpo puesto que los niños tienen una área de superficie mayor por unidad de
masa corporal. Para calcular las necesidades de líquidos, pese al paciente u obtenga del paciente
o su familia un cálculo de lo que pesaba antes de la lesión. El porcentaje del área de la
superficie corporal que se ha quemado es entonces calculada usando la Regla de los Nueves o
cualquiera de los diagramas comúnmente disponibles.

Las venas periféricas seguras deben ser usadas para establecer una cánula intravenosa. Use los
vasos debajo de la piel quemada si es necesario. Si no es posible establecer acceso periférico
intravenoso, es necesario una línea central, usando áreas sin,quemar si es posible.

En la presencia de permeabilidad capilar aumentada, el contenido coloide del líquido de

reanimación emplea poca influencia en la retención intravascular durante las horas iniciales
después de la quemadura. Consecuentemente, el líquido cristaloide es la piedra angular de la
reanimación inicial de los pacientes de quemadura.

Cálculo de Líquidos
▪ Adultos: Ringer's Lactate 2-4 ml x Kg peso del cuerpo x porcentaje de quemadura
• Niños: Ringer's Lactate 3-4 ml x Kg peso del cuerpo x porcentaje de quemadura
• Infantes y niños pequeños: Los infantes y niños pequeños deberán recibir líquido con un
5% de dextrosa a un índice de mantenimiento además del líquido de reanimación anotado
arriba para niños. Se aconseja una consulta liberal con el centro de quemaduras cuando se
están reanimando infantes y niños pequeños.

El índice de infusión es regulado a tal manera que la mitad del volumen estimado es
administrado en las primeras 8 horas después de la quemadura. Ese es el tiempo durante el
cual la permeabilidad capilar y la pérdida de volumen intravascular son mayores. La mitad
restante del volumen estimado de reanimación es administrado sobre las 16 horas
subsecuentes al primer día después de la quemadura. El volumen de líquido infundido en
realidad es ajustado de acuerdo a la respuesta del paciente a la quemadura y al régimen de
tratamiento.
Iniciado prontamente, una reanimación adecuada permite un modesto decrecimiento en el
volumen de sangre y plasma durante las primeras 24 horas después de la quemadura y
restaura el volumen de plasma a índices normales para el fin del segundo día después de la
quemadura. En el caso de que el traslado del paciente deba ser retrasado más de las
primeras 24 horas, consulte con el centro de quemaduras con respecto a los requisitos para
la reanimación de líquidos.

23
V. Reanimación de Líquidos en Pacientes Pediatricos
La mayor área de superficie por unidad de masa corporal de los niños necesita la administración
relativamente de grandes cantidades de líquido de reanimación. La relación área de
superficie/masa corporal del niño también define un volumen intravascular menor por unidad de
área de superficie quemada. Esto hace al niño quemado más susceptible a una sobrecarga de
líquido y hemodilución.

Puede ocurrir una hipoglicemia si las reservas limitadas de glucógeno se gastan rápidamente por
la temprana elevación de índices circulares de esteroides y catecolarninas después de la
quemadura. Por lo tanto, es importante vigilar los niveles de glucosa en la sangre y, si se
desarrolla una hipoglicemia, continuar la reanimación utilizando glucosa que, contenga
soluciones de electrólitos.

VI. Requisitos para las Necesidades Previsibles de Más de una

Fórmula
Los cálculos de las necesidades de líquidos de reanimación son precisamente eso - cálculos. La
repuesta de un paciente individual a la reanimación debería ser usada como guía para agregar o
quitar líquido. Los requisitos de líquidos en exceso de los cálculos de fórmula son comunes en
los siguientes grupos:
• Pacientes sin lesiones asociadas
• Pacientes con lesión de quemadura eléctrica kit 5\ 1:1))
• Pacientes con lesión por inhalación
• Pacientes en los cuales la reanimación es tardía
• Pacientes con deshidratación previa
• Pacientes con dependencias de alcohol o drogas
• Pacientes con heridas de quemadura profunda
• Niños con quemaduras pequeñas - necesitan líquidos de mantenimiento además de los
líquidos de reanimación

VIL Vigilancia de la Reanimación

Cada paciente reacciona diferente a una lesión de quemadura y reanimación. El volumen actual
de líquido infiltrado debería ser distinto de la cantidad de volumen calculado como se ha
indicado por la respuesta de la vigilancia fisiológica del paciente. Es más fácil durante la
reanimación insuflar líquido adicional mientras se vaya necesitando en vez de quitarle el líquido
en exceso. El régimen de reanimación que minimiza ambos volumen y carga de sal, previene
una falla renal aguda, y está asociada con baja incidencia óptima de edema pulmonar y cerebral.

La producción cardíaca, la cual es inicialmente deprimida, regresa a índices normales previstos

entre la doceava y dieciochoava hora después de la quemadura, durante un tiempo de una
modesta disminución progresiva en volumen de sangre. En aquellos pacientes en la que la
producción cardíaca no responde de este modo, debe uno entretener el diagnóstico de un infarto
miocárdico o algún grado de insuficiencia miocárdica. Puede requerirse vigilancia de entrada y
el tratamiento puede tener que ser modificado.

La condición general del paciente también refleja la cantidad adecuada de reanimación de

líquidos y debe ser evaluada en una base regular programada. Una evaluación de estado mental
24
 debe hacerse frecuentemente. La ansiedad y agitación son signos tempranos ae mpovoierma e
hipoxemia. La ayuda de líquidos y ventilación deben ajustarse a como se vayan necesitando.

A. Producción Urinaria por Hora

La producción urinaria por hora obtenida usando un catéter colocado en la vejiga es la guía de
reanimación más adecuada y generalmente lista y disponible.
• Adultos: 0.5 ml por Kg por hora (o de 30 a 50 ce por !mira)
• Niños pesando menos de 30 kg: 1 mi por Kg por hora

B. Manejo de Oliguria
La oliguria, en asociación con una elevación de resistencia vascular sistémica y reducción en la
producción cardiaca, es frecuentemente el resultado de administración inadecuada de líquidos.
En tal escenario, la diurética es contraindicada, y el índice de líquidos de reanimación debe ser
aumentado.

C. Manejo de la Hemocromogenuria (Orina Pigmentada Roja)

Los pacientes con lesión eléctrica de alto voltaje y pacientes con lesión del tejido blando
asociada con trauma mecánico pueden tener cantidades significantes de mioglobina y
hemoglobina en su orina. La administración de líquidos a un índice suficiente para mantener la
producción de orina de 1.0-1.5 ml por Kg por hora en un adulto (aproximadamente de 75 a 100
ce/hora) a menudo producirá una limpia de pigmentos de hemes con suficiente rapidez para
eliminar la necesidad de un diurético.

En la producción de orina y limpia de pigmentos no responde a una administración de líquidos

vigorosa, 12.5igni del diurético osmótico Mannitol debería ser agregado a cada litro de líquido
de reanimación. (La administración de un diurético excluye, sin embargo, el uso subsecuente de
producción urinaria por hora como guía a la terapia de líquidos; otros indicios de substituto
adecuado de volumen se deben depender de allí en adelante.) Cuando se ha establecido una
producción adecuada de orina y la densidad de pigmento disminuye, se continúa laterapia sin
agregar el agente diurético al líquido de reanimación. Puesto que los pigmentos de los hernes
son más solubles en un medio alcalino, debería agregarse bicarbonato de sodio a los líquidos de
reanimación tanto como se necesite para mantener una ligera orina alcalina. La
hemocromogenutia puede indicar que se ha desarrollado un síndrome de compartimientos.

D. Presión Sanguínea
Las medidas esfigmomanométricas de la presión sanguínea pueden engañar en una extremidad
quemada en la cual ocurre una formación de edema progresiva. Al aumentar la hinchazón,
empieza a disminuir progresivamente la señal auditiva. Si, basado en tales descubrimientos, se
aumenta la insuflación de líquidos, la formación de edema es exagerada, la cual más tarde daña la
evaluación auditiva de la presión sanguínea. Si se reconoce, esta mala interpretación de cambio en la
presión sanguínea detectada puede conducir a una sobrecarga masiva de líquidos.

Aún con la vigilancia intraarterial de la presión sanguínea no se puede confiar en pacientes con
quemaduras masivas debido a la vasoconstricción periférica, secundario a la marcada elevación de
factores humorales vasoactivos tales como las catecolaminas.

E. Ritmo del Corazón

El ritmo del corazón también es de limitada utilidad cuando se vigila la terapia de líquidos. Una
taquicardia de 100 a 120 por minuto es común en pacientes adultos que, basados en otros índices
fisiológicos de volumen de sangre, aparentan ser reanimados adecuadamente. Los índices de
taquicardia en pacientes pediátricos dependen del ritmo normal de su corazón.

25
 . liernatOentos y nemogiovma
Durante las primeras 24 horas después de la quemadura, ni la hemoglobina ni los hematócritos
es una gula fiable para la reanimación. La sangre entera o los glóbulos rojos amontonados
deberían ser usados para una reanimación a menos que el paciente sea anémico debido a una
enfermedad preexistente o pérdida de sangre asociada con trauma al tiempo de la lesión. En este
caso, se le deben administrar glóbulos rojos para mantener los hematócritos entre 30 y 50 por
ciento.

G. Químicos del Suero

La línea de patrón de químicos del suero debería ser obtenida de pacientes con quemaduras
serias y pacientes con significante lesión por inhalación. Las medidas subsecuentes están
basadas en la respuesta del paciente al tratamiento. Para asegurar continuidád de cuidado y
seguridad del paciente durante el traslado, el tratamiento de hipercaliemia y otras anormalidades
de electrólitos deberán ser coordinados con los médicos del centro de quemaduras.

VIII. Resumen
La meta de una reanimación es mantener perfusión de tejido y función de órganos mientras se
evitan las complicaciones de una terapia inadecuada o excesiva. Los volúmenes excesivos de
líquido de reanimación pueden exagerar la formación de edema, por lo mismo comprometiendo
el abastecimiento local de sangre. El líquido de reanimación inadecuado puede conducir a una
conmoción o falla de órganos.

Las fórmulas usadas para calcular líquidos para las primeras 24 horas son:
• Adultos: 2-4 ml Ringer's Lactate x Kg peso corporal x % de área quemada
• Niños: 3-4 mi Ringer's Lactate x Kg peso corporal x % de área quemada
• Infantes <12 meses y niños pequeños: Líquido con 5% de dextrosa a un índice de
mantenimiento además del liquido de reanimación anotado arriba para niños.

El índice de insuflación es regulado para que así la mitad del volumen calculado sea
administrado en las primeras 8 horas después de la quemadura - la hora en que la permeabilidad
capilar y la pérdida del volumen intravascular son mayores. La mitad restante del volumen
calculado de reanimación debe ser administrado en las 16 horas subsecuentes del primer día
después de la quemadura. El índice de insuflación de líquido deberá ser aumentado o
disminuido por un tercio, si la producción urinaria cae debajo o excede el índice deseado por
más de una tercera parte por dos o tres horas. El volumen actual de líquido insuflado deberá
cambiado del volumen calculado, como lo indicado por la vigilancia fisiológica de la respuesta
del paciente.

La observación y vigilancia debe incluir lo siguiente:

• Medición de la producción urinaria cada hora
• Frecuentes evaluaciones de la condición general del paciente, incluyendo su estado mental
• Línea de patrón de determinación de hematócritos, hemoglobina, químicas del suero y gases
de la sangre arterial. Repita los estudios como se indica.

26
IX. leferencias Seleccionadas
Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N, Heimback DM, Gibran NS, Solem LD, Dirnick AR,
Gamelli RL, Lentz CW. Una biopsia del uso del la Fórmula de Baxter para reanimar
quemaduras o ¿Lo hacemos como lo hizo Charlie? J Burn Care Rahbil 2000; 21(49-95.
(Provee una reseña de la fórmula Baxter)

Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, Mason AD, Pruitt BA, Reanimación de líquidos de
infantes y niños con quemadura termal masiva. J Trauma 28: 1656-9, 1988. (Provee guías en
la reanimación de niños)

Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Efectos de la Lesión por Inhalación en los requisitos después
de una lesión termal. Am J Surg 1985;150:716-720. (Reseña de reanimación de aquellos con
quemadura simultánea cutánea y lesión por inhalación)

Warden GD. Reanimación de Líquidos y Manejo Temprano. In: Herndon DN, ed. Cuidado
total de quemaduras. Third Ed. London: WB Saunders,1997:53-60. (Reseña de prácticas en
reanimación de quemaduras)

27
 Manejo de Lesión de Quemadura
Al término de este tópico, los participantes podrán:
• Diferenciar entre una quemadura de espesor parcial y una de espesor total
• Describir el procedimiento de una escarotomía del pecho 3; extremidades
• Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en áreas especiales

1. Introducción
El tratamiento de lesiones que amenazan la vida - y articulaciones - tiene pri¿ridad sobre el
tratamiento de lesiones de quemadura por sí mismas. La atención se dirige únicamente a 5a
herida de quemadura hasta que se inicia ia ayuda para salvar la vida de otros sistemas de
órganos. Aún así, el resultado de la quemadura del paciente depende el tratamiento efectivo y
por último la curación de la herida. Además, la severidad de la respuesta del sistema múltiple
del paciente a la herida, las [Link], y el último resultado están todos
Intimamente ligadas a la extensión de la herida y a su exitoso manejo.

Anatomía y Fisiología de la Piel

A. Estructura
La piel está compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La. epidermis es la capa de
afuera, la capa más delgada; la dermis está más profunda, y más gruesa. La dermis contizne
folículos, de cabello, glándulas. sudoríparas, glándulas sebáceas, y fibras sensorias para ei dolor,
tacto, presión y temperatura. El tejido subcutáneo está [Link] 1 [Link] v .s unn r..[Link]. de
tejido conectivo y grasa. Normal Sitial e
B. Funciones
La piel provee al menos cuatro funciones
cruciales para sobrevivir:
• Protección contra infecciones y lesiones
• Prevención de pérdida de liquido corporal
• Regulación de la temperatura corporal
• Contacto sensorio con el medio ambiente

•••••••••••••...~...,.

28
 In. 14 isioparologia aei 1 ermico Local

A. Daño Celular
ir
El grado de destrucción de tejido, y de esta manera la profundidad de la quemadura,
correlaciona con ambos la temperatura y la duración de la exposición a la fuente de calor. El
impacto fisiológico de una quemadura varía con la extensión de ella (total de superficie de área
lesionada con quemaduras de segundo y tercer grados) y su profundidad.

El área central de la herida de quemadura, que

teniendo el más íntimo contacto con la fuente de
.1••="1~1••••••~1....~~.1..1

calor, es caracterizada por necrosis por coagulación Zones of Han

de las células. Por lo tanto, se le nombra la zona de
coagulación. 1 Zone of Coso
Extendiendo periféricamente de esta zona central d
e coagulación se encuentra un área inestable de células
dañadas con flujo disminuido de sangre, las cuales bajo
circunstancias ideales pueden sobrevivir pero en la •
mayoría de los casos sufren necrosis en las siguientes 7.1;upo1, Stmslu
24 a 48 horas después de la lesión. Esta zona ha sido
Zone of ifyperetywha
designada la zod~,. Periféricamente más lejos
se encuentra la zona de hiperernia, la cual a sufrido ül. j..0 C-44 (1717 .1"‹: 17 17,1.1 fc• ?..› •
lesión mínima y se recuperará en un período de siete 4

c a diez días. e „ktvo• a

Las implicaciones de estas zonas son que un tratado de lesión y reanimación inadecuada puede
conducir a una extensión de la herida. La posibilidad de supervivencia depende de .1111a
reanimación óptima. El manejo impropio de líquidos puede extender la opa de estpsi,p y
convertirla en una zona delación.

B. Profundidad de la Quemadura
El impacto fisiológico de una quemadura es proporcional a la extensión de la superficie corporal
involucrada. La profundidad determina el cuidado necesario de la herida, la necesidadde injertos, y los
resultados fiincionales y cosméticos. 'Las quemaduras están comúnmente descritas en naturalwa z4-)mo.
de primero, -segundo y tercer grado. Lasspernadur'e járs2 segwiria_gradeie les considera creiier
quemaduras de espesor parcial, mientras que las dej,e,[Link]
- como quemaduras de espesor
total: (Aunque se usa más en Europa que en los Estados Unidos, la frase quemad-uva
usada por algunos para describir quemaduras que involucran el tejido graso subyacente, fascia, músculo •
y hueso).

1. Quemaduras de Primer Grado

Una quemadura de primer. grado es una lesión superficial limitada a la epidermis Y.
una capa delgada de la del-Mis, y es caracterizada por su color rojizo,
hipersensibilidad - y algunas CCCS - dolor. Dentro de unos pocos días, la capa de
arriba de células dañadas se pela de la totalmente piel sana .subyacerce, sin dejar .
cicatriz. Las quemaduras de primer grado raras 'veces son médicamente
significantes. •

'>0
 2. Quemaduras de Segundo orado
Las quemaduras de segundo grado involucran Injury Depth
toda la epidermis y una porción variable de la
dermis. La piel puede estar roja, ampollada e
hinchada. Debido a que los nervios sensoriales lst Degree
están parcialmente dañados, el paciente puede . .

reportar extremo dolor. La supervivencia de la Epider-

mis
dermis sin dañar y los apéndices asociadas
T
Pha tc
rilkani ess
epidérmicas está en peligro, a menos que 2nd Degree
condiciones óptimas para la preservación de Dermis -
estos elementos pueda mantenerse. Tales
lesiones pueden sanar espontáneamente, pero
Appendages 1-4.1hí<
el tiempo en sanar es proporcionalmente a la
10' ard Degree
profundidad dérmica de la herida. La cicatriz Full
es mínima si la curación ocurre dentro de dos Thickness
o tres semanas. Si la herida está abierta por un . Subcuteneousi:*.
período largo de tiempo, se recomienda un injerto. ,_•••,-.‘-
Los injertos de piel mejoran el tiempo en sanar
y el resultado a largo tiempo funcional y cosmético.

3. Quemaduras de Tercer Grado

Las quemaduras de espesor total (o de tercer grado) involucran la destrucción de todo
el espesor de la epidermis y dermis, incluyendo los apéndices epidérmicos. Estas lesiones
producen una apariencia blancuzca, achicharrada o transparente de la piel, y a menudo se ven
vasos capilares coagulados. Los nervios sensoriales se destruyen en las quemaduras de espesor
total. Por lo tanto, toda sensación a piquetes de alfiler se pierde en esta área quemada. La piel
quemada coagulada forma una escara que es dura como vaqueta. A pesar de que aparece la
escara, se forma una edema disecada debajo del tejido dañado.

C. Acumulación de Líquidos (Formación de Edema)

Además del daño celular, la clásica reacción inflamatoria es generada en una lesión térmica, con
acumulación temprana y rápida de líquidos (formación de edema) en la herida de la quemadura.
Después de la quemadura, los capilares se convierten altamente permeables. Esto es el resultado
de una fuga de líquidos, electrólitos y proteínas dentro del área de la herida. En pacientes con
quemaduras grandes, la formación de la edema ocurre en tejidos sin quemar también. Esta
pérdida de plasma en ambos tejidos quemados y sin quemar causa hipovolemia, es la causa
primordial de conmoción en los pacientes quemados. Al mismo tiempo, los efectos mecánicos
de la formación de edema pueden comprometer el flujo sanguíneo a las extremidades y dañar los
movimientos del pecho durante la respiración.

Las quemaduras circunferenciales y lesiones muy profundas pueden conducir a una excursión
inadecuada de la pared del pecho y perfusión de tejidos. A pesar de que las fasciotomías son
raramente necesitadas en lesiones térmicas, las escarotomías se necesitan de vez en cuando en el
período temprano después de la quemadura y se prefiere que se consulte con el cirujano de un
centro de quemaduras.

L.

30
IV. Manejo Inicial
La evaluación y tratamiento de problemas que amenazan la vida del paciente siempre tienen
prioridad sobre el manejo de la lesión de quemadura. Las prioridades de tratamiento
establecidas para los pacientes con múltiples lesiones aplican igualmente al paciente quemado.

A. Manejo de Lesión Tópica

Cuando se anticipa un ttaslado temprano a un centro de quemáduras (dentro de las primeras 74
después de la lesión), es necesario desbridar la quemadura o aplicar agentes antimicrobiai-ios
tápicos. La lesión de quemadura debe ser cubierta con sábanas Limpias antes del traslado. Para
minimizar la pérdida de calor, debe aplicársele en la sala de urgencias y durante el. raslado
sábana termal de material aislante. Debido a que los vendajes humectante aumentan la pérdida
de calor de ambos, de eenduceión y evaporación (disponiendo por eanto al pacSente
hipotermia), vendajes o szUmias húmedas nunca deben aplicarse a un. paciente de quemadura.

Si por alguna razón debe retrasarse el traslado a un centro de [Link], se deben contactar a
los cirujanos que proveerán el tratamiento definitivo con respecto a los euidados futures de la
iesVar. Como regla general, a los pacientes que se les relrasa el [Link] de 24 haraa delaea
hacérseles desbridamiento de las ampollas grandes (de más de 2 era) y limpiarlas con alueoriate
de clorhexidina, seguido de dos aplicaciones diarias de crema de sulfadiazina de plata o acetam.)
de rnaferaide. Si ninguna de estas cremas está disponible, consulte al centeo (le quernádexai .
recipiente pana identificar un substituto alternativo. Cualquier hicliaSn Fe•laaratoliel-al:eal'aece
[Link] [Link] modo que el resto de las quemaduras,eon aplicación lit3e.r& eaerna.'para.
quemaduras.

33« Eaearo• toanlal y FaselOtalikdas

Laa Cscaretomíaz y las faSciotemlas son raramente indicadas' antes Idel.t..2:astado de piatie«ate
con quemaduras. Ciertos pacientes, sin erabarga, puedan requerir estos prac.:edirnientos para
permitit una' ventilación normal y mantener uiw pezfusión peiifaica; lavrticalainiente ls •
pacientes ton quemaduras cireanferevaciales de extremidades ‘o tronzo, aquellos con lesaiohes
eiéctiicas de 'alto voltaje, y los que se les ha retrasado una [Link]ón.e Los:fittomiÍ
indicando la necesidad de. una: esearotomía o fasciotomia son: •

• « Cianosis de piel sin quemar en una extremidad dil

o Dolor incesante deliejide profundo

• [Link] progrcsi
. vas .
• .Distninveión progresiva o dismiratzión de: pulso

.,.. (Mamadoras Ciretaufereuziales. de! Tronco . . . . .. . . .., , . ....

.
Debe vigilarse continuamente la suficiencia de respiración a través del periodo de [Link]áre
Si hay [Link], puede deberse a una herida de quemadura
circunferencial. profunda del pecho, la cual hace imposible .que el [Link] ..
adecuadamente con cada intente de respiración.

Cuando se presenta este problema, se indica aliviarlo con una escarotomia y pnede salva:- la
vida. Otras cansas que deben considerarse de respiración en problemas tales como [Link]:
de las vías aéreas o lesión por inhalación.
Las escaromnias para quemaduraa. circuliferepcieles del pecho se colocan bilaterairrivn:Ae en la
línea del kiailar arte. dor.

Si hay una extensión sigtufi c utt de le. quemadura en la pared abdorritmal [Link]„ las
inciaione, [Link]•toraias de'cerian extenderse a esaa área y de;berfar. ser cenectadas por una
incisión transversa a lo larleo del margen costal.
 ,,,temaduras Cireunferenciales de las Extremidades
La formación de edema en los tejidos debajo de la apretada escara de una quemadura
circunferencial (o casi circunferencial de espesor total o parcial) de una extremidad puede
producir suficiente compromiso vascular en ella. Serios déficits neurológicos y necrosis de
tejido pueden ocurrir si este problema pasa desapercibido y desatendido.

Durante la evaluación inicial de todos los pacientes quemados, todos sus anillos, relojes, u otra
joyería debe quitárseles de las extremidades lesionadas para evitar una isquemia distal vascular.
La eievación y moción activa de una extremidad lesionada puede aliviar grados mínimcs de
problema circulatorio. El color de la piel, la sensación, relleno capilar y pulsos periféricos
deben ser evaluados y documentados cada hora en una extremidad con quemadura
circunferencial.

El uso de un medidor de ultrasonido de fluidos es el modo más confiable para evaluar el flujo de
la sangre arterial y la necesidad de una escarotomía en pacientes con quemaduras
cireunferenciales en las extremidades. Se deben revisar los pulsos cada hora en las
extremidades superiores, radiales, ulnares, y arcos palmares. En las extremidades inferiores,
debe revisarse el pulso cada hora en las partes anteriores y posteriores del pie. La pérdida - o
disminución progresiva - de la señal ultrasónica es una indicación para una escarotomía. Antes
de proceder con la escarotomía, debe verificarse que la falta de pulso no es debido a una
hipotensión profunda o lesiones arteriales, si es compatible con la lesión.

Esta situación es análoga al paciente con un yeso ortopédico muy apretado. Al igual que cuando
se siente alivio al partir el yeso, una escarotomía se hace para dividir la escara. La escarotomía
es un proceso que se hace al pie de la cama, utilizando un campo estéril y un bisturí o aparato
cauterizador eléctrico. No es necesario llevar al paciente al cuarto de operaciones y además
causa tm retardo inaceptable. Raras veces se necesita anestesia local, porque la escara de
quemadura de tercer grado es insensible. Sin embargo, una pequeña dosis de narcóticos
intravenosos o puede usarse Ketamine como analgésico. La incisión - la cual debe evitar los
nervios principales y vasos, y todos los tendones - debe ser hecha a lo largo ya sea en el aspecto
plano medio o medio lateral de la extremidad y debe extenderse a través de la escara hasta la
gordura subcutánea para permitir separación adecuada de las orillas cortadas para la
descompresión. La incisión debe extenderse a través del largo de la constricción de. la
quemadura de tercer grado y, particularmente debe hacerse a través de las arti-zala -,ones
involucradas.

Después de la escarotomía, evalúe si fue efectiva. Por ejemplo, vuelva a revisar los pulses
periféricos con el medidor de fluidos ultrasónico. Una incisión sencilla de escarotomía pueda
que no resulte en una perfusión distal adecuada, en tal caso hay que hacerse una segunda
incisión de escarotomía en el aspecto contralateral. Si no hay mejoría, puede ser necesaria una
fasciotornía.

3. Esearotomías de las Manos y Dedos

La pérdida del pulso del arco palmar de la mano,
en la presencia de quemaduras de espesor total en
el dorso de la mano y pulsos intactos radial y ulnar,
es una indicación para hacer escarotomías del dorso
de la mano. En contraste, raras veces se requiere una
escarotomía en los dedos de las manos. Las escaroto
mías de las manos y los dedos deben hacerse solamente
después de consultarlo con el cirujano del centro de
quemaduras que recibirá el paciente.
32
 s tandrome de Compartimiento de Extremidades
En contraste al flujo disminuido visto en las quemaduras circunferenciales que requieren
escarotomías, el síndrome de compartimiento es producido por edema dentro (debajo) de la
fascia profunda de los músculos. Un síndrome de compartimiento puede ocurrir en las
extremidades quemadas y sin quemar, y puede resultar de una reanimación masiva de líquidos,
lesión eléctrica de alto voltaje, retraso en escarotomía (lesión isquemia/reperfusión), lesión de
quebraduras, etc. Este síndrome es frecuentemente diagnosticado midiendo las presiones de los
compartimientos en un escenario clínico apropiado, y es tratado por una fasciotomía en el cuarto
de operaciones por un cirujano.

La gran mayoría de los pacientes con quemaduras eircunferenciales de las extremidades y con
flujo arterial Doppler disminuido responden bien a una escarotomía y no requieren fasciotomía.

V. Quemaduras Anatómicas Específicas

Las quemaduras en diferentes áreas anatómicas requieren un manejo único. La consulta con un
centro de quemaduras es recomendada grandemente para, los pacientes con quemaduras en la
cara, pies, ojos, axila, perineo, manos o articulaciones principales.

A. Quemaduras Facyales
Las quemaduras faciales son consideradas serias y usualmente requieren cuidado de hospital.
La posibilidad de daño al tracto respiratorio debe ser considerada siempre.

Debido al rico abastecimiento de sangre y tejido areolar de [Link], las quemaduras faciales están
asociadas con formación de edema extensivo. Para minimizar esta formación de edema, el
tronco superior, y la cabeza del paciente deben estar elevados a im ángulo de 30 grados si el
paciente no es hipotensivo.

Para evitar una conjuntivitis química, debe usarse agua o salina para limpiar las quemaduras
faciales. Se deben proteger los ojos mientras se limpia la cara.

B. Quemaduras de los Ojos

Un examen cuidadoso de los ojos debe completarse tan pronto como sea posible ya que debido
al rápido ataque de inflamación de los párpados hará extremadamente dificil el examen ocular
después. Debe usarse fluoroesceína para identificar una lesión del ojo. Las quemaduras
químicas del ojo deben enjuagarse con cantidades copiosas de solución salina como se indica
(ver Capítulo 6, Lesiones Químicas).

Se recomienda instilar una solución oftálmica leve durante el período de máxima hinchazón del
párpado. Los ungüentos de antibióticos oftálmicos o gotas pueden ser usados si se ha
diagnosticado una lesión de córnea, pero deben ser empleados solamente después de consultar
con el centro para quemaduras. Las soluciones oftálmicas que contienen esteroides pueden ser
peligrosas y deben evitarse.

La tarsorrafia (un procedimiento quirúrgico en el cual los párpados se cierran con sutura) nunca
se recomienda en una fase aguda.

C. Quemaduras de los Oídos

Las quemaduras de los oídos requieren un examen temprano del canal externo y del tímpano,
antes de que ocurra la inflamación, Es importante determinar si hay otitis externa o media
presente, especialmente en los niños. Los pacientes lesionados en una explosión tienen la
posibilidad de sustentar una perforación en la membrana timpánica.
33
 ZVILC tlal41314 aui‘dunai u pi volvni cu viuu. • • L'AA AM,/ •

y las almohadas debajo de la cabeza.

D. Quemaduras de las Manos

Las quemaduras menores de las manos pueden resultar en una inconveniencia y discapacidad

e temporal; sin embargo, una lesión termal más extensa puede causar pérdida permanente de
función.

El aspecto más importante de una evaluación fisica es para determinar el estado vascular y la
posible necesidad de una escarotomía. Vigilar los pulsos digitales y palmares con un medidor
de flujo de ultrasonido es el modo más exacto de evaluar la perfusión de los tejidos en la mano.
También es importante vigilar el motor, y si es posible, la función sensorial de los nervios
ulnares, radiales y medio al nivel de la mano.

La extremidad quemada debe ser elevada más arriba del corazón - por ejemplo, en almohadas -
para minimizar la formación de edemas. La moción aétiva por cinco minutos cada hora del
miembro involucrado minimizará la hinchazón. Los vendajes sólo impiden la habilidad de
vigilar la circulación y hay que evitarlos. Las escarotomías digitales no son recomendadas antes
del envío al centro de quemaduras, asumiendo que se hará el traslado en el debido tiempo. Las
escarotornías de los dedos deben hacerse, en cualquier evento, solamente después de consultar
con el cirujano del centro de quemaduras.

E. Quemaduras de los Pies

Al igual que las quemaduras de las extremidades superiores, es importante evaluar la circulación
y función neurológica de los pies cada hora. Debe minimizarse la edema elevando la
extremidad, y los vendajes deben ser evitados justamente igual que con las quemaduras de las
manos.

F. Quemaduras de los Genitales y Perineo

Las quemaduras de pene requieren inmediatamente la inserción de un catéter Foley para
mantener la evidencia de la uretra. Se recomienda consultar con un centro de quemaduras. La
hinchazón del escroto, a pesar de que a menudo es significante, no requiere tratamiento
específico. Las quemaduras del perineo pueden ser dificiles para manejar. Sin embargo, no se
recomienda una colostomía desviada.

VI. Resumen
El tratamiento exitoso de un paciente con quemaduras termales requiere atención en el manejo
de la herida, para promover su curación y cierre. No debe haber prioridad entre el manejo de la
herida sobre las lesiones que amenazan la vida o el manejo de reanimación de líquidos, pero es
un aspecto importante durante la fase aguda de la quemadura. Las quemaduras anatómicas
específicas presentan retos especiales. El resultado funcional del paciente es a menudo
relacionado con las medidas de manejo tomadas inicialmente, incluyendo intervenciones
quirúrgicas urgentes para tratar quemaduras involucrando esas áreas especiales. Las quemaduras
severas de esas áreas especiales pueden resultar en deformidades funcionales o estéticas y
frecuentemente requieren traslados tempranos a centros para quemaduras.

34
VII. kleierencias elecoonauas
$heridan, RL. Evaluación y manejo de lesión de quemaduras. Dermatology Nursing 2000;
12(1): 21-8. (Una reseña de métodos de evaluación de la profundidad y tamaño de las
quemaduras)

Wiewbelhaus, PA, Hansen, SL. Lo que usted debe saber acerca del manejo de emergencias en
quemaduras. Nursing 2001; 24(1): 45-51. (Una reseña de la evaluación de una lesión de
quemadura).

35
Quemadura Eléctrica
• Describa la fisiopatología que ocurre con las quemaduras eléctricas
• Discuta las técnicas utilizadas de evaluación especializada cuando se trata a un
paciente con quemadura eléctrica
• Restuna los principios de manejo para un paciente con quemadura eléctrica

Introducch5n
A la quemadura eléctrica se le ha llamado la "gran engañadora" de las lesiones de quemaduras
porque una lesión de superficie pequeña puede estar asociada con lesiones internas
devastadoras. Las quemaduras eléctricas representan aproximadamente un 3% de todos los
ingresos en los centros de quemaduras y causan unas 1.,000 muertes al año. Por lo regular son
quemaduras relacionadas con el trabajo, y como tales, tienen un impacto significante en la salud
pública.

Las quemaduras eléctricas están arbitrariamente divididas en alto y bajo voltaje, siendo de 1,000
voltios o más. La electricidad puede causar lesión por corriente, arco, centelleo, e incendio de la
ropa. Entendiendo estos diferentes mecanismos puede ayudar a predecir la severidad de la
lesión y la posible secuela.

II. Fisiopatología
A. Lesión del Tejido
Cuando el cuerpo llega a formar parte de un circuito eléctrico, la extensión de la lesión se
determina por la fuerza de la corriente y la duración de la exposición. Este concepto está
definido por la ley de Ohm, donde la corriente (I) es directamente proporcional al voltaje (V) e
inversamente proporcional a la resistencia (R): FVfR. La lesión de tejido del trauma eléctrico
resulta de la energía eléctrica convertida en energía de calor. Este concepto es conocido como el
efecto Joule. La producción de calor (en joules) es la corriente multiplicada por la resistencia,
multiplicada por el tiempo de contacto (J=I2xRxT). El grado de la lesión depende en el tipo de
corriente, el paso del flujo, la resistencia local del tejido, y la duración de contacto. El flujo de
la corriente a voltaje dado está también relacionado al área de sección que atraviesa de la parte
involucrada del cuerpo.

La resistencia del tejido es una parte integral de la fisiopatología de la lesión eléctrica. La piel
es el órgano más resistente; la resistencia más grande está en la epidermis de la piel. (A alto
voltaje, sin embargo, la diferencia en la resistencia del tejido aparenta ser clínicamente sin
importancia). Una vez que la resistencia de la piel es conquistada, la corriente fluye a través del
tejido subcutáneo. A pesar de que varios tejidos tienen diferente resistencia al flujo de la
corriente, una vez que la resistencia de la piel es conquistada el cuerpo actúa como un conductor
de volumen y la corriente fluye a través de la parte involucrada. El hueso tiene una resistencia
muy alta debido a su densidad. La corriente fluirá a lo largo de la superficie del hueso, y el
calor generado causará daño al músculo adyacente. Consecuentemente, una lesión profunda de
músculo puede estar presente aún cuando los músculos superficiales se ven normales o sin daño.

Muestras que sugieren lesión eléctrica incluyen lo siguiente:

• Pérdida de consciencia
• Parálisis o momificación de una extremidad

36
 • reruma uu [Link] pçiiiciiu
• Quemaduras de las superficies flexibles (antecubital, axilar, inguinal o en la corva)
• Mioglobinuria
• Suero CK arriba de 1,000 IU
• Paro cardíaco o pulmonar en la escena

B. Corriente
La corriente se mide en amperes (A) y es ya sea alterna (AC) o directa (DC). La corriente
alterna es producida por el cambio de flujo de electrón cada medio cielo.

La corriente alterna ha reemplazado generalmente la corriente directa para la mayoría de las

aplicaciones comerciales porque es más económica para transmitirla. Las lesiones de corriente
directa común suceden con rayos, baterías de cano y algunos aparatos biomédicos. La corriente
alterna es mucho más peligrosa al cuerpo humano, produciendo tetania y muerte por fibrilación
cardíaca y parálisis de los músculos respiratorios.

C. Tipos de lesión, basados en mecanismo

1. Corriente
Con la corriente alterna (AC), la electricidad fluye de ida y vuelta de la fuente de poder al
contacto anatómico en el paciente. Hay sitios de contacto, pero no hay entradas y salidas
verdaderas. La corriente directa (DC) viaja en una sola dirección y, por lo tanto, puede ser
evidente un sitio de entrada y uno de salida.

2. Arco
Este vocablo se refiere a la ionización de partículas de aire entre dos conductores. El calor
generado en el arco puede ser tan alto como 4000° C y puede vaporizar el metal. Este proceso
frecuentemente causa que la ropa del paciente arda en llamas, causando quemaduras por fuego
también. Una forma de explosión disipa el exceso de energía del arco. Esto puede,resultar en
un trauma brusco.

3. Centelleo
Un centelleo puede resultar de una fuente de poder o de encenderse la ropa o los alrededores.
Puede ocurrir una quemadura por llama sin dañar el tejido subcutáneo.

D. Rayo
El riesgo de probabilidad de ser alcanzado por un rayo es de 1:280,000. Los rayos matan de 80
a 100 personas anualmente en los Estados Unidos. Las lesiones de rayos están asociadas con un
30% de la mortalidad, y cerca de un 70% de los supervivientes sufren serias complicaciones.

Las lesiones por rayo no están asociadas con quemaduras profundas, sino que la mayoría de las
veces con una lesión superficial a la piel y el tejido subcutáneo suave. De otro modo, puede
resultar en un daño cardíaco o neurológico. La presentación de ser alcanzado por un rayo varía
ampliamente, aún en grupos de personas alcanzadas a la misma vez. La lesión resulta ya sea de
un golpe directo o un relámpago lateral, en el cual la corriente descarga de un objeto cercano a
través del aire a un objeto adyacente (la víctima).

Las descargas eléctricas (relámpago lateral) de la víctima alcanzada u objeto pueden viajar a
través del suelo o el aire y matar o lastimar a personas que estén cerca - este es el tipo más
común de lesión. El relámpago resulta en una inmediata polarización profunda total del
miocardio y puede producir una asistolia y parálisis respiratorio.

37
III. Consideraciones para un Manejo Especial
A. Encuesta Primaria
1. Vías aéreas - las precauciones de la espina cervical son dictadas por el mecanismo de la
lesión
2. Respiración
3. Circulación
4. Discapacidad - determine el GCS y revise las pupilas
5. Exposición/Ambiente - proteja al paciente de una hipotermia

B. Encuesta Secundaria
1. Examen de pies a cabeza
2. Quite toda la ropa y joyería
a. Identifique todos los puntos de contacto - revise cuidadosamente las manos, pies,
y cuero cabelludo (el pelo puede esconder las heridas)
b. Calcule la extensión de la superficie quemada
c. Haga un examen neurológico detallado y documente los cambios con tiempo
d. Revise para ver si hay quebraduras/dislocaciones, lesión interna oculta, y evidencia de
síndrome de compartimiento
e. Puede que sea necesaria una intubación endotraqueal debido a las quemaduras que
involucran la cabeza, la cara o el cuello

C. Reanimación
1. Si hay quemaduras de superficie, se requiere una mínima cantidad de líquidos basándose en
la fórmula 2-4 cc/KG/por cien de lesión de quemadura termal. Este volumen de líquido
puede ser inadecuado si hay quemaduras asociadas o si hay un gran volumen de tejido
profundo (músculo común) involucrado.
2. Si hay evidencia de hemocromógenos (mioglobina), la producción de orina se debe
mantener entre los 75 y 100cc por hora hasta que la orina se aclare totalmente.
3. Puede agregarse bicarbonato de sodio al Ringer's Lactate hasta que el pH de la orina sea
mayor a 6.0.
4. Raras veces se necesita el Mannitol.

D. Vigilancia Cardíaca
1. Se obtiene un ECG de 12 líneas
2. Vigilancia cardíaca continua para disiitmias o ectopia
3. Una fibrilación ventricular, asistolia, y otras arritmias que amenazan la vida son tratadas
como lo indica el Curso Avanzado para la Ayuda Cardíaca.

E. Mantenimiento de la Circulación Periférica

1. El color de la piel, la sensibilidad, el relleno capilar y los pulsos periféricos deben ser
evaluados cada hora en una extremidad con quemadura cutánea circunferencia! o un sito de
contacto eléctrico.
2. Todos los anillos, relojes y otra cirugía deben ser removidos de la extremidad lesionada, de
otro modo el efecto "torniquete" puede causar una isquemia dista! vascular.
3. El Síndrome de Compartimiento de Músculos - La presión elevada dentro de un
compartimiento fascial secundario a edema puede causar disminución al flujo de sangre al
músculo. Cuando la presión excede la presión capilar, ocurrirá un daño de músculo. Si la
presión de compartimiento no se alivia, ocurrirá una necrosis muscular. La descompresión

38
 con flexión o extensión de los músculos dentro del compartimiento, adormecimiento o
cosquilleo en una mano o pie, y pulsos disminuidos o ausentes.
al) La escarotoinía, como se describe en el Capítulo 4, puede ser suficiente si el compromiso
vascular es secundario a constricción de escara circunferencia! como resultado de una
quemadura cutánea.
b) Fasciotomía
i.) Las extremidades sin quemaduras circunferenciales pero con un sitio de contacto
pueden desarrollar una edema subfascial, la cual puede causar isquemia de tejido
si la presión del músculo de compartimiento aumenta suficientemente. El músculo de
compartimiento será duro al palparlo.
ii.) Extremidad superior - La musculatura del antebrazo es muy susceptible a una
lesión isquémica. Si una fasciotomía es necesaria para descomprimir los compartimientos
de músculo involucrados, de preferencia un cirujano debe hacer esto en el cuarto de
operaciones. Puede ser necesario una soltura del túnel carpían°.
iii.) Extremidad inferior - Todos los cuatro compartimientos de la pierna son
susceptibles a isquemia de edema subfascial. Cuando se requiera, las fasciotomías de las
piernas deben hacerse por un cirujano.

F. Cuidado de la Herida
1. Los principios generales del cuidado de la lesión de quemadura están descritos en el
Capítulo 4, Manejo de Lesión de Quemadura. ,
2. Si hay daño o se sospecha daño del músculo subyacente, use crema para quemaduras de
acetato de mafenide.

IV. Quemaduras Eléctricas en el Paciente Pediátrico

Los accidentes de bajo voltaje son más comunes en niños y generalmente ocurren en
el hogar. Las etiologías comunes incluyen un aislante dañado, enceres domésticos,cordones
eléctricos desgastados, y la inserción de objetos metálicos en las tomas eléctricas de la pared.
Este tipo de lesiones cutáneas es mínimo y por lo regular no daña al músculo profundo.

Las lesiones que involucran la comisura oral u otras áreas faciales por lo general se ven peor que
lo que en realidad son y no debe iniciarse ningún desbridamiento. Un cuidado de seguimiento
debe coordinarse con el médico del centro para quemaduras.

V. Resumen
Las quemaduras eléctricas se encuentran frecuentemente en un escenario de
emergencias. La iniciación pronta de reanimación de líquidos y administración de ellos para
obtener un volumen "alto" de orina cuando los hemocromógenos están evidentes son
importantes. La valoración de la circulación periférica para determinar si el síndrome de
compartimiento está presente debe hacerse en una base programada. Un ECG de 12 líneas es
importante para determinar si hay anormalidades en el ritmo cardíaco, y si así es, es necesario
vigilar cuidadosamente.

39
 Keterencias belecciona(las
Hunt JL, Mason AD, Jr., Masterson TS, Pruitt BA, Jr. La fisiopatología de las lesiones de
quemadura eléctrica aguda. J. Trauma. 1976;16:335-40.

Hunt JL, MeManus WF, Haney WP, Pruitt BA, Jr., Lesiones vasculares [Link]
eléctricas agudas. J Trauma. 1974;14:461-73. 7

Quemadura Química

Después de completar este tópico, el participante podrá:.

• Listar tres clases mayores de probables químicos dañinos y su mecanismo de acción
• Resumir el manejo inicial de las quemaduras químicas
• Listar los factores que contribuyen a la severidad de las quemaduras químicas
• Identificar y describir el tratamiento de quemaduras químicas especiales, incluyendo ácido
hidrofluórico, fenol, y exposición al petróleo
• Describir el manejo inicial de lesiones químicas de los ojos
• Identificar los agentes químicos de guerra más usuales

1. Introducción
Hay actualmente más de 500,000 químicos diferentes en uso en los Estados Unidos, incluyendo
más de 30,000 químicos que han sido designados como peligrosos por una o más de las agencias
reguladoras. Aproximadamente 60,000 personas buscan cuidado médico profesional
anualmente como resultado de quemaduras químicas. La lesión de quemadura química
representa de un 2% a un 6% de todos los ingresos a una unidad para quemaduras.

La extensión de una quemadura química está directamente relacionada al intervalo entre la

lesión y la institución de terapia médica apropiada. El pronto reconocimiento y el tratamiento a
tiempo de las quemaduras químicas son esenciales. La apariencia inicial de una quemadura
química puede ser decepcionante; por eso, cualquier paciente con una lesión seria de quemadura
química debería ser trasladada a un centro para quemaduras.

II. Clasificación
Los químicos más comunes que causan quemaduras cutáneas caen en tres categorías:
Álcalis, ácidos y compuestos orgánicos. Los álcalis y los ácidos son usados en la casa y el
trabajo para limpiar, quitar moho, y una variedad de procesos de manufactura. Los compuestos
orgánicos, encontrados en los productos de petróleo, pueden ser tópicamente irritantes y
sistemáticamente tóxicos.

A. Álcalis
Los álcalis incluyen los hidróxidos, carbonatos o sosas cáusticas de sodio, amonio de potasio,
litio, bario y calcio. Estos se encuentran en limpiadores de hornos, limpiadores de drenajes,
fertilizantes y limpiadores pesados industriales. Ellos forman la pegadura estructural en el
cemento y el concreto. El cemento mojado, con un pH aproximado de 12, puede causar una
quemadura severa de álcali químico. Los álcalis dañan el tejido por necrosis por licuefacción y
desnaturalización de proteínas. Esto permite que los químicos se desparramen más profundo y
causen quemaduras más severas.

40
 ». pycluus
Los ácidos son igualmente comunes en el hogar y en la industria. Pueden ser encontrados en
muchos productos caseros. El ácido hidroclórico es el ingrediente activo en la mayoría de los
limpiadores para baños. Ácido oxálico y el ácido hidrofluórico son productos comunes
utilizados para quitar moho. El ácido hidroclórico y el ácido muriático concentrados son la
mayoría de los acidificadores para las albercas. El ácido sulfúrico concentrado se utiliza para
limpiar los drenajes industriales. Los ácidos dañan el tejido por necrosis de coagulación y
precipitación de proteínas, la cuales tienden a limitar la profundidad del daño del tejido. La
excepción a esto es el ácido hidrofluórico, el cual se discutirá más tarde.

C. Compuestos Orgánicos
Los compuestos orgánicos, incluyendo fenoles, creosotas, y productos de petróleo, producen
quemaduras químicas de contacto y toxicidad sistérnica. Los fenoles son comunes en una
variedad de desinfectantes químicos. El petróleo, el cual incluye la creosota y la gasolina, se usa
comúnmente en la casa, en la industria y en el recreo. Los compuestos orgánicos causan dalo
cutáneo debido a su acción solvente de grasa (acción solvente de células de membranas) Una
vez absorbidos, pueden producir efectos tóxicos en los riñones y el hígado.

III. Los Factores que Determinan la Severidad

La severidad de la lesiÓn química está relacionada a:
• agente
• concentración
• volumen
• duración de contacto
• mecanismo' de acción del agente

La concentración del químico influye en la profundidad de la lesión, y el volumen afecta la

extensión de la superficie corporal involucrada. La irrigación inmediata disminuye la
concentración y la duración del contacto, por lo tanto reduce la severidad de la herida.

La tardanza en instituir el tratamiento permite, la continuación de daño del tejido. La rapidez

con que se quite y diluya el químico es vital nara minimizar el daño de tejido. La tardanza en la
ejecución de la reanimación contribuye siplicantemente a una mayor discapacidad.

IV. Tratamiento
Las precauciones universales deben ser obsermdas en el tratamiento de todos los pacientes
ron sospecha de una lesión química. Todo el personal debe ponerse guantes, bala, y
protección para los ojos antes de estar en contacto con el paciente. Es importante recordar
que la ropa del paciente a menudo contiene remanentes del agente dañino. La falla de tomar
precauciones simples puede causar daños a quien está ayudando. ¡No se convierta en una
víctima!

El tratamiento inicial de las quemaduras químicas consiste en quitar las ropas saturadas
(incluyendo la ropa interior, guantes y zapatos); cepillando la piel si el agente es un polvo; e
irrigando continuamente las áreas involucradas con copiosas cantidades de agua. No hay una
substancia comprobada que sea más [Link] que el agua para la terapia inicial. La irrigación debe
continuarse en la escena antes de llevar al. paciente al hospital hasta que se le haga la evaluación
de emergencia. Los esfuerzos para neutralizar el químico son contraindicados debido a la
posible generación de calor, que pueda contribuir a más destrucción de tejido. Por lo general., la
 Liiisakavai Vviluilutato%. Ilaa La 41%., ilawvaabv ,44,7......

ardor en la herida o hasta que el paciente haya sido evaluado en un centro para quemaduras.

Recuerde el "ABC" (aire en las vías aéreas, buena respiración, circulación): Los agentes
químicos pueden a menudo tener un impacto en el estado de ambos la respiración y la
circulación del paciente. Es importante evaluar continuamente el estado de »las vías aéreas del
paciente y hacerse cargo inmediatamente de cualquier evidencia de compromiso de las vías
aéreas. Acceso intravenoso debe darse a todos los pacientes con lesiones químicas significantes.

La identificación del agente después de la institución de la terapia puede proveer

consideraciones médicas adicionales, incluyendo la posibilidad toxicidad por drogas. Sin
embargo, la terapia inicial NO debe ser entretenida mientras se hacen los intentos de
identificación del agente involucrado. Un centro de control de envenenamientos puede ser muy
útil para identificar el agente activo en muchos productos comerciales.

V. Quemaduras Químicas Específicas

A. Lesiones Químicas del Ojo
Los álcalis son una causa frecuente de lesiones químicas de los ojos. Son el doble de frecuentes
de las lesiones de ojos por ácido y ocurren principalmente en jóvenes adultos en el hogar, en
accidentes industriales, y en asaltos. Los álcalis se adhieren a las proteínas del tejido y
requieren irrigación prolongada para diluir el químico y detener la progresión de la lesión. La
irrigación de agua o salina es el tratamiento de emergencia a escoger. La irrigación de la escena
a la sala de emergencias es obligatoria para minimizar el dalló del tejido.

La mayoría de los pacientes que presenta una lesión de quemadura con un álcali va a tener
inflamación y espasmo de los párpados. Para irrigar adecuadamente por períodos largos de
tiempo, los párpados deben abrirse a la fuerza para que permita la irrigación del ojo. En el
departamento de emergencia, la irrigación debe ser hecha colocando catéteres en los surcos
medios con salina normal o solución de sal balanceada. Esto permite la irrigación prolongada
sin que el agua corra al otro ojo. Alternativamente, un catéter (Morgan) para irrigar puede
quedar sobre el globo. Debe usarse mucha precaución cuando se emplea esta modalidad para
prevenir dallo adicional al ojo.

Continúe la irrigación hasta que el paciente haya sido evaluado por un profesional cualificado.
Todas las lesiones oculares con álcali deben ser vistas por un oftalmólogo, en consulta con un
centro de quemaduras.

B. Ácido ffidrofluórico
El ácido hidrofluórico se usa en las industrias para grabar en vidrio, hacer Tefión, limpiar
semiconductores y para una variedad de otros usos. Se usa en limpiadores y para quitar el moho
en el hogar. A pesar de que es un ácido débil, el ion de fluoruro es muy tóxico. La exposición a
una baja concentración (menos de un 10%) causa dolor severo, el cual no aparece por unas 6 ó
18 horas. Las concentraciones más altas causan dolor inmediato y necrosis de tejido. La muerte
puede ocurrir por hipocalcemia porque el fluoruro une rápidamente el calcio libre en la sangre.

Después de una exposición de ácido hidrofluórico, se inunda la herida con agua, seguido de una
gelatina tópica de calcio para neutralizar el fluoruro (un arnp de gluconato de calcio y 100 gm de
vaselina). Esto se aplica con guantes para evitar la proliferación de fluoruro a otras partes del
cuerpo. El dolor severo indica exposición a una concentración alta, la cual puede ser una
amenaza de muerte. Además del calcio tópico, empiece una vigilancia cardíaca y coloque un
catéter antes de la infusión de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. Se requiere la
42
 UUILSUltil 4 Un ÇÇJL1U UG UCIII4U11.41 p uvb tu 4 L1C WIL VAi.d1J1I [Link] %La. 11.1“ 1.4.1..u•,.

salvarle la vida.

C. Ouemaduras de Fenol
El fenol, un alcohol ácido con una solubilidad pobre en el agua, se usa frecuentemente en
desinfectantes y solventes químicos. Daña los tejidos causando una necrosis de coagulación a
las proteínas de la dermis. El tratamiento inicial consiste de irrigación copiosa de agua seguida
de una limpieza con un 50% de glicol de polietileno (PEG) o alcohol etílico, el cual aumenta la
solubilidad del fenol y permite quitar más rápido el compuesto. De importancia, las soluciones
diluidas de fenol penetran la piel más rápidamente que las soluciones concentradas, las cuales
forman una escara gruesa vía necrosis de coagulación. Los efectos sistémicos incluyen
perturbación del proceso metabólico, el cual puede reducir la producción de 'calor y resultar una
hipotermia.

D. Quemaduras de Petróleo (No de llama)

La gasolina y el diesel son productos del petróleo que Pueden causar daño de tejido. El contacto
prolongado con la gasolina o el diesel pueden producir (por el proceso de desintegración de
lípidos) una lesión química a la piel de espesor total pera que inicialmente aparenta ser una
quemadura solamente de espesor parcial o de segundo grado. La suficiente absorción del
hidrocarburo puede causar falla de órganos o aun la muerte. Estas lesiones a menudo ocurren en
conjunto con choques de automóviles y tienden a ser identificados :un tiempo después, debido a
la presencia de otras lesiones. Es importante buscar la exposición al petróleo en las
extremidades inferiores, la espalda, y los glúteos después de un accidente automovilístico
involucrando agentes del petróleo.

La toxicidad sistémica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas sin evidencia de insuficiencia
pulmonar, falla hepática o renal. Dentro de 24 horas, las enzimas pueden ser elevadas a una
producción urinaria disminuida. La toxicidad del plomo puede ocurrir si la gasolina contiene
plomo tetraetilo. Los pacientes con estas lesiones requieren un traslado inmediato a un centro
de quemaduras.

E. Quemaduras de Alquitrán
Las quemaduras de alquitrán a menudo son consideradas bajo la categoría de quemaduras
químicas, a pesar de que ellas son, en esencia, quemaduras de contacto.
El betún compuesto en si no es absorbido y no es tóxico. El tratamiento de emergencia consiste
en refrescar el material derretido con agua fría. El quitar el alquitrán no es una emergencia. La
necesidad urgente es refrescar la quemadura. Se [Link] frías para parar el
proceso quemador. El alquitrán adherente debe ser cubierto con un ungüento hecho en base de
petróleo (como vaselina en base de petróleo) y vendar la lesión para promover la emulsificación
del alquitrán.

F. Amoniaco Anhidro
El amoníaco anhidro es comúnmente usado como fertilizante o refrigerante industrial. También
se usa en la manufactura ilícita de metanfetamina. Es una base fuerte con olor penetrante. La
exposición causa ampollas en la piel y lesión a los pulmones si se inhalan los vapores. Las
heridas deben irrigarse para quitar el olor al amoníaco, el cual puede prevenir la necesidad de
injertos subsecuentes. Las lesiones de los ojos son también comunes y requieren una
prolongada irrigación del ojo, en consulta con el oftalmólogo. Las lesiones de inhalación con
hipoxernia y secreciones copiosas pueden requerir ayuda de un ventilador.

43
 VI. Agentes de la Guerra con Químicos
Los agentes químicos juegan un papel importante en la morbilidad y mortalidad asociada con la
primera guerra mundial y desde entonces ha sido utilizada en conflictos militares y ataques
terroristas. Los agentes utilizados en la guerra con químicos pueden dividirse en varias
categorías: vesicantes, tales como el gas mostaza y Lewisite, y agentes nerviosos, tales como
Sarin. Estos químicos pueden producir ambos toxicidad cutánea y sistémica, incluyendo daño
pulmonar, hepático, y neurológico. El tratamiento de las víctimas de ataques químicos debe
seguir los mismos principios básicos de las exposiciones de otros agentes: quitar toda la ropa
involucrada, cepillar los químicos en polvo, e irrigación copiosa con agua. Los pacientes con
compromiso respiratorio deben ser intubados y mecánicamente ventilados, cuando sea
necesario. En casos involucrando cantidades grandes de víctimas, debe darse cuidado particular
para establecer un área de aislamiento para la ropa y otros artículos que contengan el químico
dañino, para evitar al proveedor de contaminación ambiental. Los agentes usados en ataques
químicos frecuentemente tienen ambas morbilidad 'y toxicidad a tiempo largo y corto. Tales
pacientes deben ser trasladados a un centro de quemaduras para el manejo definitivo.

VII. Resumen
Las quemaduras químicas constituyen un grupo especial de lesiones y deberían ser referidas a
un centro para evaluación y manejo definitivo. Los individuos que cuidan a pacientes expuestos
a agentes químicos deben siempre usar ropa de protección para evitar contacto directo con el
químico. Para asegurar un resultado óptimo y para limitare! daño al tejido, es esencial quitar el
agente inmediatamente y empezar la irrigación copiosa con agua. La irrigación debe ser
continua hasta que se le quite el dolor al paciente y transferirlo a un centro de quemaduras: Las
quemaduras de fenol, petróleo y ácido hiclrofluórico, al igual que cualquier lesión química de
los ojos, requieren consideración especial. La adherencia a principios básicos de tratamientos
terapéuticos puede disminuir significantemente la morbilidad del paciente después de una lesión
química.

VIII. Referencias Seleccionadas

Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA, Hydrofluoric acid burns: a review. Burns 21:483-493,
1995. (Una reseña de la fisiología de quemadura de ácido hidrofluórico y manejo).

Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy.
Surv Ophthalmol 41:275-313, 1997. (Una reseña del manejo de una quemadura química
ocular)

Smith KJ, The prevention and treatment of cutaneous injury secondary tu chemical warefare
agents. Dermatologin Clinics 17:41-60, 1999. (Una reseña del manejo de una quemadura
química secundaria relacionada a agentes usados en la guerra)

Mazingo DW, Smith AA, McManus Pruitt BA, Mason AD. Chemical Burns. J. Trauma
1988; 28:642-47. (Una reseña extensa de quemaduras químicas)

44
Lesiones de Quemadura Pcdiá[Link]

Al completar este tópico, el parteiprrnte podrá:

1. Saber cómo el niño es diferente a un adulto en:

• Tamaño
• Superficie corporal, incluyendo regulación de temperatura
• Grosor de la piel
• Ritmo metabólico
• Características psicológicas y de desarrollo

2. Discutir los principios del manejo del paciente pediátrico con quemaduras
causadas por calor, electricidad, o agentes químicos.

3. Saber cómo reconocer y reportar las quemaduras debidas a abuso infantil

Introducción
Anualmente, más de 2,500 niños mueren debido a una lesión termal y cerca de 10,000 sufren
discapacidad severa permanente. Las quemaduras por escaldadura son las vistas más
comúnmente en niños menores de tres años, mientras que las quemaduras por llama se ven más
en niños mayores. Las quemaduras por escaldadura también son comunes en los casos de abuso
infantil.

Fisiopatologia
A. Área de la superficie corporal
Cuando se comparan con los adultos, los infantes y los niños pequeños tienen relativamente más
superficie corporal por unidad de peso. Un niño de 7 kilos, por ejemplo, es una décima parte de
un adulto de 70 kilos, pero es una tercera parte de la superficie corporal del adulto. 'Como
consecuencia de esta relativamente grande área corporal, el niño está más en contacto con el
medio ambiente y tiene relativamente más necesidades de líquidos y pérdida de agua por
evaporación por kilo que un adulto. Los relaciones de adultos entre superficie y peso se
establecen a los 15 años,

Los niños menores de dos años también tienen una piel desproporcionadamente delgada, lo cual
es responsable por la ocurrencia de quemaduras de espesor total, después de una exposición al
calor que solo produciría una quemadura de espesor parcial en pacientes mayores. Además, las
quemaduras que al principio se veían que eran de espesor parcial pueden en realidad ser
quemaduras de espesor total.

B. Regulación de la temperatura
La regulación de la temperatura en el infante y niño es también influida por la relativamente
mayor superficie de área corporal, pero comprometiendo la conservación del calor corporal. La
generación intrínseca de calor al temblar es un estorbo para una relativamente pequeña ra as a
muscular. La regulación de temperatura en infantes menores de seis meses depende menos en
temblar y más en el proceso metabólico intrínseco y la temperatura del medio ambiente. Los
niños mayores de seis meses pueden generar calor al temblar.

4
 X.31IV U I" uy ni pm
La exposición del tejido a temperaturas menores de 111° F(44° C) puede ser tolerada por largos
períodos de tiempo por infantes y adultos. En el adulto, se requiere una exposición por 30
segundos a 130° F (54° C) para producir una lesión de quemadura. Debido a la capa de dermis
más delgada en los niños, una exposición a 130° F (54° C) por diez segundos produce mayor
destrucción severa de tejido. A 140° F (60° C), una forma de regular los calentadores de agua de
la casa, pueden destruir tejido en cinco segundos o menos en niños. A 160° F (71° C), una
quemadura de espesor total es casi instantánea. Por esto que los calentadores de agua no deben
estar puestos a más de 120° F.

Evaluación inicial
A. Historia
Los eventos que conducen a una lesión termal y la historia médica pasada son extremadamente
importantes en la evaluación inicial de un infante y de in niño. Debe considerarse siempre la
posibilidad de maltrato infantil, particularmente en niños menores de 4 años. Una historia
cuidadosa y detallada es esencial y debería incluir datos de enfermedades pasadas,
vacunaciones, y alergias.

B. Físico (Extensión de la lesión)

La severidad de la lesión depende de la edad, superficie corporal involucrada, y profundidad de
la quemadura. La medición de la superficie corporal puede ser relacionada a la Regla de los
Nueves cuando uno considera que la cabeza y cuello representan un 18% de la superficie
corporal en vez de un 9%, y cada extremidad representa un 14% de la superficie corporal en
comparación al 18% de un adulto. Una esquema de Lund & Browder ayuda para detallar la
extensión de la quemadura y para calcular el porcentaje del cuerpo a diferentes etapas.

IV. Medidas inmediatas de reanimación

A. Vías aéreas
Las consideraciones fundamentales de las lesiones de las vías aéreas en pacientes quemados se
han discutido en el Capítulo 2. Los niños pueden tener pocas señales fisicas o radiográficas de
lesión pulmonar en las primeras 24 horas después de la quemadura. Todos los pacientes
pediátricos con sospecha de lesión de inhalación deben ser preparados para un traslado a un
centro de quemaduras. La intubación endotraqueal es recomendada en infantes y niños con
problemas respiratorios significantes o compromiso de las vías aéreas por edema involucrando
la glotis y vías aéreas superiores. Los niños más pequeños y aquellos con quemaduras mayores
son los que tienen una posibilidad de intubación. Para los niños que se van a trasladar a un
centro de quemaduras, las vías aéreas deben ser evaluadas y aseguradas antes de la
transportación. La intubación endotraqueal puede indicarse también a aquellos niños que
requieren mayor cantidad de líquido de reanimación vía intravenosa durante la transportación.

Los repetidos esfuerzos sin éxito en la intubación pueden crear suficiente edema como para
obstruir las vías aéreas. Por consiguiente, la intubación debe llevarse a cabo por alguien con
experiencia en el manejo de las vías aéreas de los niños. La laringe de un infante está localizada
más hacia la cabeza que la de un adulto. El ángulo de la glotis de un infante es más agudo y más
anterior que la de un adulto. Estas diferencias anatómicas hacen la intubación más dificil para
un inexperto. El diámetro de las hornillas de la nariz o el diámetro del dedo meñique deben
usarse para medir el tamaño del tubo endotraqueal (o la ecuación [16+edad en años]/4).
Un tubo endotraqueal sin manga debe usarse en infantes y niños pequeños. Recuerde que el
punto más angosto de las vías aéreas pediátricas está en el cricoideo y no en la glotis.

46
 1--
Una aguja grande se coloca a través de la membrana cricotiroideo puede usarse como vía aérea
expediente. Los infantes y niños lesionados a menudo lloran y hacen esfuerzos por respirar. El
aire tragado cuando lloran hace que el estómago se expanda. En la mayoría de las veces es
necesario usar un tubo nasogástrico de descompresión.

B. Estado circulatorio
Los infantes y los niños con lesión de quemadura en exceso al 10% de la superficie corporal
deben ser hospitalizados en un centro para quemaduras. Después que se ha asegurado las vías
aéreas, las medidas inmediatas antes del traslado del niño incluyen establecer un acceso
intravenoso y administración de líquidos de reanimación. El dilatar la iniciación de reanimación
de líquidos puede resultar en ambos falla renal aguda y mortalidad alta.

Se puede insertar una cánula intravenosa o a través de la piel o por incisión. En pacientes con
lesión de quemadura extensa, se puede insertar una cánula a través de la piel quemada. Se
prefiere acceso grande periférico taladrado. La colocación de catéter venoso femoral ha
demostrado ser segura para niños con quemaduras masivas. La infusión intraósea puede salvar
la vida en infantes quemados severamente y niños de cuatro años o menos, pero se indica
solamente cuando la colocación de la línea intravenosa no se ha logrado antes a la transferencia
a otros hospitales o en la posibilidad de una paro cardíaco.

La solución de Ringer's Lactate debe empezarse en pacientes de todas las edades. En infantes,
se puede desarrollar la hipoglicemia debido a las reservas limitadas de glucógeno; por lo tanto,
el índice de glucosa en la sangre debe ser vigilado y mantener el índice de infusiones de Ringer's
Lactate con 5% de dextrosa deben ser incluidos en los líquidós de reanimación.

El cálculo de infusiones de líquidos en niños quemados debe incluir ambas necesidades de

líquidos de reanimación y líquidos de mantenimiento. Los requisitos de líquidos en niños a
menudo son subestimados para quemaduras grandes y superestimados en quemaduras pequeñas.
Los líquidos de reanimación (Ringer's Lactate) en infantes y niños pueden ser calculados por la
siguiente fórmula:
Volumen inicial en mililitros (dados las primeras 24 horas):
De 3 a 4 ml x peso en kg x % de la superficie corporal quemada.

Las quemaduras de espesor parcial y total deberían ser consideradas en el por ciento de área
corporal calculada. El mantenimiento de líquidos requeridos para un niño puede ser calculado
en el peso del niño como sigue:
Por los primeros 10 kg de peso: 100 ml por kg por 24 horas
Por los segundos 10 kg de peso: 50 ml por kg por 24 horas
Por cada kg de peso arriba de 20 kg: 20 ml por kg por 24 horas

Por ejemplo, los requerimientos iniciales de líquidos en un niño de 23 kilogramos con un 20%
de quemadura se calcula como sigue:
Líquido de reanimación: 3m1x 23 kg x 20 (%) = 1380 ml (como RL)

Líquido de mantenimiento: 100 ml X 10 kg = 1000 ml

50 ml X 10 kg = 500m1
20 ml X 3 kg = 60 m1

c 1560 mi (como D5RL)

Total de líquidos requeridos las primeras 24 horas son 2940 cc

47
 La respuesta a esta terapia ae iiquiaos aeterminara ei firmo y vol urnen ue la aumirustraciuu,ue
líquidos. Se necesita un catéter urinario para vigilar la efectividad de la reanimación de
líquidos. La producción de orina es generalmente una indicación segura del flujo de la sangre
renal. En niños que pesan menos de 30 kgs. la reanimación de líquidos adecuada se asume con
un promedio de producción urinaria de 1 ml/kg/hr. En niños de más de 30 kgs. la reanimación
de líquidos adecuada se asume con una producción urinaria de 30 a 50 ml/hr.

Lo adecuado de una reanimación también se evalúa vigilando el sensorio, el pH de la sangre, y

la circulación periférica. La tardanza o subestimación de la reanimación de líquido puede
resultar en aumento de mortalidad. Después de iniciar los líquidos, consulte con un centro de
quemaduras con respecto a los requerimientos de líquidos.

C. Cuidado de la lesión
El manejo de la lesión de quemadura debe incluir parar el proceso de quemar, quitando toda la
ropa, examinando todo el cuerpo para determinar la extensión de la quemadura, y cubrir las
áreas quemadas con sábanas limpias. Los vendajes con antimicrobianos tópicos no se indican
antes de un traslado. Durante el traslado, son muy esenciales para los infantes y niños pequeños
tomar medidas para conservar el calor del cuerpo, incluyendo cobijas termales.

D. Esearotomía
La escarotomía en pacientes pediátricos quemados puede ser necesaria para aliviar el
compromiso vascular o para superar una falla ventilatoria, a pesar de que raramente se hace
antes de un traslado a un centro de quemaduras. La técnica de una escarotomía está descrita en
el Capítulo 4, Manejo de lesión de Quemadura. La falla vascular puede ser producida por
quemaduras circunferenciales en las extremidades. El dolor, parestesia, palidez, y ausencia de
pulso son manifestaciones clásicas, pero frecuentemente aparecen tarde. Una evaluación de los
pulsos distales con un flujómetro ultrasónico de Doppler (radial, ulnar, tibial posterior, dorsalis
pedis, etc.) son los medios más seguros de vigilar el estado circulatorio de la extremidad
quemada de un niño. Repetidos estudios frecuentemente documentarán un cambio en el estado
circulatorio de la extremidad quemada. Es sabio consultar con un centro de quemaduras cuando
se considera una escarotomía. Además de la escarotomía, frecuentemente es necesaria una
faseiotomía.

La pared del pecho es más dócil en niños que en adultos. Por consecuencia, el niño puede
ponerse exhausto más rápidamente por los efectos de la inflamación y restricción que produce
una quemadura circunferencia] del pecho. Si esto ocurre, se requiere una escarotomía del pecho.
Las incisiones a lo largo de las líneas de la axila anterior deben extenderse hasta la pared
abdominal y estar acompañadas por un margen costal apoyando la incisión.

E. Maltrato infantil
Los niños quemados, particularmente aquellos menores de 4 años, deberían ser evaluados por
maltrato infantil. La documentación, incluyendo fotografías, es esencial. Para detectar un
evento tal, el médico que examina debe tener un alto nivel de sospecha, de debe ponerse en
funcionamiento cuando:
• El patrón de la lesión no es compatible con la historia proporcionada.
• Las líneas de demarcación entre la piel normal y la quemada son rectas o suaves o cuando
hay una distribución de la quemadura de un "guante" o "media o calcetín".
• Hay mucha tardanza entre la lesión y la hora de buscar tratamiento.

48
 Y • LA &siva sur vas, A A ...asassar
Los infantes y los niños con quemaduras de tercer grados; quemaduras en la cara, manos, pies,
genitales, o [Link]; al igual que aquellos con inhalación, lesiones eléctricas o químicas deben
se/1' trasladados a un centro de quemaduras. Todos los pacientes pediátricos con quemaduras de
un 10% o más del área corporal total - no importando áreas específicas - deben ser trasladados a
un centro de quemaduras. También, deben ser trasladados los niños quemados en hospitales sin
personal capacitado o equipo adecuado para el cuidado de los niños. (Para una lista completa del
criterio para traslados a un centro de quemaduras, vea el Capítulo 8, estabilización, traslado y
transporte.)

VI. Resumen
El manejo de emergencia de cada paciente pediátrico quemado requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relación de la edad especifica entre el área de la superficie
corporal y el peso cuando se calcula el reemplazo de líquidos. Un conocimiento de la fisiología
normal y cómo ésta cambia con la edad es importante para planear la terapia para el niño
quemado. Es extremadamente importante saber esos factores que influyen en los cuidados
necesarios para un niño quemado, tales como:
• Piel delgada, la cual hace difícil la determinación inicial de la severidad de la quemadura
• Incapacidad de regulación termal, que puede conducir a una hipotermia
• Diferencias anatómicas de vías aéreas y pared del pecho
• Menos reserva metabólica, la cual puede estar asociada con hipoglicemia
• Posibilidad de maltrato o negligencia infantil

VII. Referencias seleccionadas

Sheridan RL. The seriously burned resuscitaion through reintegration - part 1
(1998;28:105-27) y parte 2 (1998;28:139-67). Current Problems in Pediatrics. (Una
comprensiva reseña del manejo de lesiones de quemadura en niños).

49
 Estaimizacion, 1 rama° y 1ransporre

Al término de esta sesión, el participante podrá:

• Identificar el criterio establecido por la American Burn Association para las lesiones de
quemadura
• Describir la estabilización antes del traslado
• Describir los procedimientos del traslado

I. Introducción
Los pacientes con lesión de quemadura eléctrica, química o termal requieren evaluación
inmediata y estabilización en el hospital más cercano. El personal del hospital debe completar
una evaluación primaria y secundaria, iniciar el tratarni9nto requerido y evaluar al paciente para
un posible traslado. Las lesiones de quemadura pueden ser una
manifestación de múltiples traumas, y el paciente debe ser evaluado de lesiones asociadas.
Todos los procedimientos empleados deben ser documentados para proveer al centro recipiente
con expediente de traslado que incluya una hoja de curso. Los acuerdos de traslado deben
existir para asegurarlos ordenadamente.

II. Criterio del traslado a un centro de quemaduras

La American Bum Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas que
requieren un traslado a un centro de quemaduras. Una unidad de quemados puede tratar adultos
o niños o ambos. Los pacientes a la edad extrema están sujetos a respuestas variables
psicológicas a la lesión termal. Los infantes y pacientes ancianos son menos tolerantes a las
lesiones termales, eléctricas o químicas. El acercamiento del equipo de quemaduras, utilizando
doctores, enfermeras, psicólogos, dietistas, trabajadores sociales, terapeutas fisicos y
ocupacionales, influye grandemente en el resultado de las quemaduras mayores y lesiones
eléctricas.

Las lesiones de quemaduras deberán referirse a una unidad de quemaduras incluyendo las
siguientes:
1) Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie corporal.
2) Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perineo o puntos mayores.
3) Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4) Quemaduras eléctricas, incluyendo las causadas por rayos.
5) Quemaduras químicas.
6) Lesión por inhalación.
7) Lesión de quemadura en pacientes con desórdenes médicos preexistentes que podrían
complicar el manejo, la recuperación prolongada o afectar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas) en las
cuales la lesión de quemadura posa el riesgo más grande de morbilidad o mortalidad. En
tales casos, si el trauma posa el riesgo inmediato más grande, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en un centro de traumas antes de ser enviado a un centro de
quemaduras. El juicio del doctor será necesario en tales situaciones y debe estar en
concierto con el plan regional médico y protocolos de triage.
9) Los niños quemados que están en hospitales sin personal cualificado para el cuidado de
quemaduras.
10)Lesión de quemaduras en pacientes que van a necesitar intervención de rehabilitación social
especial o emocional a largo plazo.

50
 Vll la pi wpai avilvta pan a c.a az aaaauu
Una vez que se ha hecho la decisión de transferir a un paciente quemado, es esencial que el
plciente esté propiamente estabilizado antes del proceso de traslado. Los principios de
estabilización son implementados durante la evaluación primaria y secundaria en la siguiente
manera.
A. Ayuda respiratoria
Las vías aéreas superiores deben evaluarse para una posible obstrucción. Los signos de un
compromiso de las vías respiratorias inferiores deben identificarse. Se debe administrar oxígeno
al 100% o hacer una intubación nasotraqueal y empezar cuando se indique una ventilación
mecánica.
B. Ayuda circulatoria
Una lesión termal mayor resulta en un cambio predecible de líquido del espacio intravascular.
Deben colocarse dos catéteres intravenosos de número 16 en áreas sin quemar si es posible. Si
es necesario, un corte venoso puede utilizarse al acceso central venoso para evitar los riesgos de
hemotórax o pneumotórax.
La solución de Ringer's Lactate es el líquido a escoger, inicialmente infundido a 3-4 ml/kg/por
ciento del total de la superficie corporal (TBSA). Debe insertarse un catéter en la vejiga para
proveer un modo de vigilar la suficiencia de líquidos de reanimación. Los líquidos intravenosos
en los pacientes adultos quemados se administran para obtener una producción urinaria de 30-50
ml/hr. En el infante o niño de menos de 30 kilos, la meta debe ser 1 ml/kg peso corporal/hora.
Las necesidades de reanimación de líquidos en los pacientes con lesión eléctrica son menos
predecibles. La solución de Ringer's Lactate debe ser infundida a cierta velocidad para proveer
una producción de orina por hora en adultos de 75 a 100 ml/hr.
C. Gastrointestinal
Todos los pacientes deben estar en un estado de (NPO) nada Oral, hasta que el traslado se logre.
Debe instalarse un tubo nasogástrico en todos los pacientes con quemaduras que excedan un
20% de la superficie corporal y en todos los pacientes con vías aéreas intubadas.
D. Cuidado de la herida de quemadura
Todas las heridas de quemadura deben cubrirse con una sábana limpia y seca. Puede necesitarse
una sábana para mantener la temperatura del cuerpo. Es indispensable que el paciente se
mantenga caliente durante la estabilización y traslado. No retrase el traslado para hacer
desbridamientos de la herida o para la aplicación de un ungüento antimicrobiano. Deben
evitarse las aplicaciones frías.
E. Medicina para el dolor
Una pequeña dosis de narcóticos intravenosos se necesitan a menudo. Las dosis son
influenciadas por lesiones coexistentes o condiciones médicas preexistentes. Es esencial vigilar
a los pacientes con depresión respiratoria inducida por las medicinas para el dolor.
F. Inmunización para el tétano
La profilaxis de tétano administrada debe ser consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. El tétano profilaxis puede ser retrasado por 72 horas para asegurar al
paciente un estado de inmunización para el tétano, pero tal aplazamiento debe ser
específicamente registrado así la profilaxis no será pasado por alto.
G.. Documentación
Los registros del traslado necesitan incluir información acerca de las circunstancias de la lesión
al igual que otros daños físicos encontrados y la extensión de la quemadura. Un diagrama debe
completarse para documentar todas las medidas de reanimación antes del traslado. Todos los
registros deben incluir una historia y documentar todos los tratamientos y medicinas dadas antes
del traslado. (Vea la forma de ejemplo o muestra)

51
 MUESTRA PLANILLA DE INFORMATION DE TRASLADO

Feche: Hora:

Information obtenida de:

Agencia Remitente:

Médico Remitente: Teléfono:

Nombre del paciente: Edad Sexo

Peso: lbs= kgs

Hora de la quemadura: Tipo de quemadura: Est. %TBSA

Áreas quemadas del cuerpo:

Lesiones asociadas:

Otros procedimientos efectuados: ([Link]., rayos x):

Alergias:

Medicamentos que está tomando actualmente:

Historia médica:

Tétano: Analgésicos: Modo/Dosis: Hora:

¿Inhalación?: Sí No ¿Intubado?: Sí No 02 por

¿Circunferencial?: Sf No ¿Dónde? Pulso Distal: Si No

¿Escarotomías? Sí No ¿Dónde? ¿Pulso? Sí_ No_

IVs: I. velocidad: /hr

2. velocidad: /hr

Total IV desde la quemadura ml

Producción (Foley) última hora. Total después de la quemadura m.

Rx de quemadura

Estado actual del paciente: BP P R ¿Combatiente? Sí No

52
11: IV. Proceso del Traslado

El contacto de médico a médico es esencial para asegurar que las necesidades del paciente se
satisfacen en cada aspecto del traslado. El médico remitente debe proveer información
demográfica y de historia, al igual que los resultados de su evaluación primaria y secundaria.

La decisión del modo de transportación y las medidas requeridas de estabilización deben hacerse
por el centro de quemaduras y el médico remitente, trabajando en colaboración. El transporte
actual debe ser conducido por personal entrenado en reanimación de quemaduras. En la mayoría
de los casos y sujetos a la ley estatal, el médico remitente mantiene responsabilidad por el
paciente hasta que se completa el traslado.

Se desea un acuerdo del traslado entre el hospital remitente y el centro de quemaduras y debe
incluir un compromiso con el centro de quemaduras de proveer al hospital remitente con
seguimiento apropiado. Los indicadores de calidad proveerán educación continua en la
estabilización inicial y tratamiento de pacientes quemados.

V. Resumen
Los pacientes con lesiones eléctricas, químicas o termales quienes satisfacen el criterio de ABA
para remitirlos a un centro de quemaduras deben ser evaluados, estabilizados, y trasladados
prontamente a un centro de quemaduras. El personal del centro de quemaduras debe estar
disponible a consultas y poder asistir en la estabilización del paciente y la preparación para el
traslado.

REFERENCIA SELECCIONADA
Sheridan R, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn center
transfer shortens the length ofhospitalization and reduces complications in children with
serious burn injuries. J &un Care Rehabil 1999 Sep—Oct. 2000;20:347-50. (Demonstrates
that delay in transfer of seriously burned patients compromises outcome, increases length
of hospitalization and increases costs.)

Vestrup JA. Interinstitutional transfers to a trauma center. American Joumal of Surgery.

1990;159:462-5 . (Reviews protocols for transfer of seriously injured patients.)

Young JS, Bassam D, Cephas GA, Brady WJ, Butler K, Pomphrey M. Interhospital versus
direct scene transfer of major trauma patients in a rural trauma system. American Surgeon.
1998;64:88-91. (Reviews indications for transfer of seriously injured patients directly to
specialty centers.)

53
 Apéndice

1. CONSIDERACIONES ESPECIALES
II. RADIACIÓN
III. NECRÓLISIS EPIDERMAL TÓXICA ("TEN")
IV. LESIÓN POR FRIO
V. MALTRATO INFANTIL
VI. PACIENTE QUEMADA EMBARAZADA
VII. TÉTANO

APÉNDICE 1. CONSIDERACIONES ESPECIALES

A. EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO

1. Información de Ingreso
Las circunstancias en torno a la lesión pueden ser muy importantes en el inicio y continuación
del cuidado del paciente quemado. Cuando se obtiene un reporte del personal antes de la
hospitalización, trate de obtener tanta información como sea posible con respecto a la escena y
circunstancias en torno a la lesión. Investigue con miembros de la familia o compañeros de
trabajo acerca de los eventos relacionados con la lesión. Puede obtener información adicional
importante. Documente tantos detalles como sea posible.

Por ejemplo:

"El personal antes de hospitalizar reporta que el paciente dijo que se quemó mientras pintaba un
carburador. Sin embargo, en la escena el paciente se encontró en un garaje con la puerta cerrada,
no había carro en el garaje, y había parafernalia de metanfetarnina en el garaje."

o
"El personal antes de hospitalizar reporta que la madre del paciente dijo que la quemadura del
bebé fue causada por sopa caliente que tiró de la estufa. Sin embargo, el personal antes de
hospitalizar reportó que no encontraron sopa en toda la cocina."

2. Consideraciones del Cuidado Inicial

• Los pacientes recién quemados están despiertos, alertas y orientados. Este es el momento
importante para obtener del paciente tanta información como sea posible, tal como: historia
de los eventos, .AMPLE (alergias, medicinas, enfermedades previas, lo último que comió o
bebió, y eventos relacionados con la lesión) información de la familia, números telefónicos,
e instrucciones por anticipado.
• Recuerde - a pesar de que un paciente con quemadura mayor puede "verse bien" al principio,
tiene la posibilidad de ponerse críticamente enfermo en las próximas horas. La necesidad de
una nueva evaluación no puede considerarse énfasis exagerado.
• No deje que el olor y la vista de la quemadura lo distraiga de hacer una evaluación completa
paso por paso.
• Revise el trabajo de la sangre y notifique el resultado a los médicos.
• El personal de cuidados de salud debe usar ropa apropiada de aislamiento para protegerse
ellos mismos y al paciente.

54
 3. Perdida de [Link] e ruporermia
• El paciente quemado está en constante peligro de hacerse hipotérmico debido a la pérdida de
piel. Por lo tanto, deben mantenerse en mente los mecanismos por lo cual es precipitada la
hipotermia: la pérdida de calor de conducción ocurre cuando las superficies calientes están
en contacto directo con superficies frías, la pérdida de calor de convección ocurre cuando se
circula aire sobre las superficies corporales ("factor de frío") la pérdida de calor de
evaporación ocurre por el sudor, heridas abiertas, y respiración; y la pérdida de calor de
radiación ocurre cuando las ondas infrarrojas o electromagnéticas radian de un cuerpo
caliente a temperaturas frías.
• Además de la lesión de quemadura, lo siguiente puede predisponer al paciente a hipotermia:
intoxicación por alcohol, desnutrición, y vasodilatadores.
• Las enfermeras juegan un papel importante en la prevención de hipotermia. Las siguientes
son unas pocas sugerencias para mantener la temperatura del cuerpo.
Asegúrese que ni vendajes ni sábanas mojadas estén en contacto con el paciente
Use un calentador de líquidos para infundidos ,
Mantenga un ambiente de temperatura tibia ([Link]'., cierre todas las puertas para evitar
ráfagas de viento)
Cubra al paciente, incluyendo las áreas quemadas, con una sábana limpia y cubra la
cabeza del paciente con una toalla o sábana (tanto como el 50% el calor que se pierde es
de la cabeza)
Arrope bien con las sábanas al paciente para evitar la pérdida de calor

4. Enseñando al paciente y a la familia

El choque y la incredulidad son las respuestas emocionales tempranas a eventos traumáticos.
Para la mayoría de las personas, la cognición es disminuida grandemente y la habilidad de
resolver problemas es dafiada. El coraje puede también ser un componente de la respuesta
emocional temprana. Algunos individuos se mueven más aprisa hacia un escenario de

e atribución de culpa o falta.

La enfermera debe proveer información general a la familia antes del encuentro inicial con el
paciente quemado. La enfermera debe contestar todas las preguntas del paciente honestamente
y proveer ayuda emocional, reconociendo las reacciones psicológicas al trauma. Los puntos
esenciales durante esta interacción incluyen:
• Presentación del personal que va a cuidar al paciente
• Asegurar que se están tomando medidas para proveer comodidad al paciente
• Identificación del portavoz de la familia
• Clarificación de la información proveída por el equipo médico

B. Manejo de las vías aéreas y lesión por inhalación de humo

1. Información del ingreso
• Evaluar y volver a evaluar al paciente para inhalación de humo. RECUERDE - la lesión por
inhalación tal vez no pueda ser aparente al principio.
• Observe al paciente por si hay cambio sutil de voz.
• Si se sospecha lesión por inhalación, haga que el paciente respire profundamente y escupa en
una toalla de papel blanco. Observe si hay partículas de hollín o carbón.
• Si se requiere intubación, haga todos los esfuerzos por obtener la historia de los eventos,
AMPLE (alergias, medicinas, enfermedades previas, lo último que comió o bebió, y
eventos relacionados con la lesión) información de la familia, números telefónicos,
instrucciones anticipadas, etc., antes de la intubación.

55
 k,usuasuo y IMMIUMMIUM.11 UVA pavimuniv
• Eleve a 300 la cabecera de la cama para minimizar edema facial y de las vías aéreas, y para
evitar una posible aspiración.
• Asegure el tubo endotraqueal una vez que el paciente sea intubado. RECUERDE - la cinta
adhesiva no se pega a la piel quemada. Documente el tamaño del [Link] y
marque en el tubo a la altura de los dientes (o encía).
• Inmovilización médica utilizando tela suave puede ser necesaria para prevenir que el
paciente se quite los tubos por sí mismo.
• Use medicamentos apropiados para el dolor y sedación para facilitar el mantenimiento de las
vías aéreas.
• Haga aseo pulmonar usando técnica esterilizada tanto como sea necesario para mantener
unas vías aéreas limpias y minimizar la contaminación.

3. Enseñando al paciente y a la familia

• Provea explicaciones con respecto a la inhalación de humo y dei compromiso a las vías
aéreas. La intubación y ventilación mecánica por lo regular causará una tremenda cantidad
de ansiedad en el paciente y los miembros de la familia. Conteste todas las preguntas como
se vayan necesitando.
• Refuerce toda información proveída por el médico e instruya al paciente de reportar
cualquier cambio en sentimientos de incomodidad o dificultad para respirar.

C. Choque y reanimación de líquidos

I. Información del ingreso
• Los líquidos deben ser cambiados a Lactated Ringer's tan pronto como sea posible. A
menudo los pacientes vienen del campo con salina normal en vez de la recomendada
Ringer's Lactate.
• Es importante documentar la clase y cantidad de líquido recibido en el campo en el
departamento de emergencia para prevenir una reanimación muy alta o muy baja.
• Obtenga el "peso seco" en los pacientes tan pronto y le sea posible para calcular los
requerimientos de líquidos más exactos.
• La producción de orina, la presión central venosa, y las presiones de las arterias pulmonares
deben ser vigiladas y documentadas cada hora y dirigidas a identificar cambios en respuesta
a la reanimación.
• Vigile las anormalidades comunes de electrolitos los cuales incluyen: acidosis,
hipercaliemia, e hiponatrernia. La adecuada reanimación a menudo corregirá estas
anormalidades en las primeras 24 a 48 horas.

2. Cuidado y comodidad del paciente

• Los líquidos pueden requerir administración vía un calentador de sangre/líquidos para
prevenir y corregir la hipotermia.
• El uso de la bomba de administración de líquidos a menudo es necesario para mantener la
administración de líquidos correcta.
• Vigilar la glucosa al lado de la cama de los pacientes pediátricos, para prevenir la
hipoglicemia.
• Raras veces se indica la diurética en la fase de emergencia de una lesión de quemadura.
• La fórmula de consenso es solo una guía para la reanimación. Los pacientes con lesión
eléctrica, de inhalación, reanimación retardada, y deshidratación previa pueden requerir
líquido adicional.
• "Los pacientes de volumen/sensibles" incluyen aquellos a los extremos de la edad al igual
que los pacientes con enfermedades cardiopulmonares preexistentes.

56
 • uomprueoe que la linea irurtivenusu GSLI11neii wegurauti. nx".. nzwir, - iaulicbrva
no se pega a la piel quemada.
• Asegúrese que los líquidos intravenosos se están infundiendo a la velocidad apropiada.
• Asegúrese que el sitio intravenoso no se ha infiltrado.

3. Enseñando al paciente y a la familia

• Provea explicaciones acerca de la reanimación de líquidos, cuando se necesite.

D. Manejo de la lesión de quemadura

1. Información del ingreso
• Evalúe al paciente continuamente para señales y síntomas de compromiso circulatorio de las
extremidades quemadas. Debido a la edema, tal vez no pueda palpar el pulso. En este caso,
un flujómetro Doppler puede ser útil para detectar el pulso.
• RECUERDE: Los cambios del estado primarios son muy importantes.

2. Cuidado y comodidad del paciente

• El cuidado inicial de la lesión incluye el retiro del agente quemador y mantener al paciente
tibio.
• Elevación de todas las extremidades quemadas - preferentemente arriba del corazón - es
importante para minimizar la edema. Los sostenes o múltiples almohadas pueden usarse para
facilitar la elevación de las extremidades.
• Si se hacen escarotomías al pie de la cama es importante minimizar el sangrado y promover
la hemostasis. Esto se puede facilitar usando un cauterizador Bovie, empacando los sitios
con escarotomías, aplicando un vendaje de presión, y elevación de las extremidades.
• La prevención de la hipotermia también ayudará con la hemostasis, puesto que la hipotermia
puede resultar en coagulopatía.
• La cabecera de la cama debe estar elevada a 300 cuando hay quemaduras faciales.
• Las almohadas deben evitarse en los pacientes con quemaduras de cuello u oído.
• Antes de poner vendajes, recuerde mantener las sábanas cubriendo bien al paciente. Esto
disminuirá las corrientes de aire sobre la herida, las cuales pueden causar dolor e hipotermia.

3. Enseñando al paciente y a su familia

• Provea explicaciones de la apariencia del paciente quemado, especialmente si hay
quemaduras faciales significantes. El paciente y su familia deben estar preparados para la
edema facial y la subsecuente hinchazón que le cerrarán los ojos. Se les debe informar a
ellos que esto es solamente temporal.
• Provea información a la familia con respecto a la extensión y profundidad de la quemadura.

E. Quemaduras eléctricas
1. Información del ingreso
• El síndrome de compartimiento comúnmente ocurre con la lesión de quemadura eléctrica de
alto voltaje cuando está involucrada una extremidad. Vigile al paciente por señales y
síntomas de síndrome de compartimiento: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia, o
parálisis.
• Puede requerirse una continua vigilancia de ECG a pacientes que han tenido una lesión
eléctrica de alto voltaje.
• Los pacientes quemados eléctricamente tienen un alto riesgo de trauma asociada, fracturas, y
lesiones de la columna vertebral.

57
L. 4...,umauu y CUIDUUKIIIII UVI ptIVICIllv
• Tal vez sea necesaria la preparación para una fasciotoinía quirúrgica.
• El control del sangrado después de la fasciotomía puede facilitarse con el uso de un Bovie,
compresas de los sitios de fasciotomía, aplicación de vendajes de presión, y elevación de la
extremidad afectada.

3. Enseñar al paciente y a la familia

Provea al paciente con ayuda emocional y conteste las preguntas honestamente.

F. Quemaduras químicas
1. Información del ingreso
• Mientras que el tratamiento inmediato de irrigación de agua parará el proceso de quemar, la
absorción sistémica de los agentes químicos pueden ser una preocupación. Muchos
materiales y líquidos tóxicos tienen unas composiciones químicas complejas. Por lo tanto,
información adicional debe reunirse, la cual puede ser útil si se necesita un tratamiento
sistémico. Si hay sospecha de una absorción sistémica en cantidades suficientes para causar
una patología sistémica, la enfermera debe identificar cualquier individuo con conocimiento
inmediato del evento de la lesión y reunir información con respecto al tiempo de exposición
y la hora que se le administraron los primeros auxilios - para aumentar la información dada
por el personal de EMS. También, si es posible, el equipo médico debería determinar el
agente químico específico involucrado, dirigiendo a un individuo con conocimiento del
evento de la lesión (otro que no sea el paciente) para obtener el recipiente del producto y
traerlo al hospital.
• Tomar las precauciones necesarias de la persona que se va a hacer cargo de los cuidados.
Usar ropa protectora, incluyendo lentes de seguridad.

2. Cuidado y comodidad del paciente

• El retiro del químico y de toda la ropa debe ocurrir con el primer examen.
• La irrigación es a menudo muy incómoda y el dolor en la herida puede ser severo. Las
intervenciones de las enfermeras incluyen los esfuerzos para minimizar el enfriamiento del
paciente, calentando el líquido y usando luces para calentar, calentadores de líquidos, y
calentadores de cama.

3. Enseñando al paciente y a la familia

• Provea explicaciones del proceso de irrigación, la extensión y profundidad de la lesión
química, y cualquier información que usted tenga del químico.

G. Lesiones de quemaduras pediátricas

1. Información del ingreso
• Obtener información básica del estado de salud incluyendo historia de vacunación y la
última inoculación de tétano, alergias, y otros problemas de salud. El peso al ingresar es
importante.
• Identifique al padre, tutor, u otra persona que pueda proveer ayuda al niño.
• Dirija a otros miembros de la familia a un sitio identificado de espera.

2. Cuidado y comodidad del paciente

• La estabilización de las vías aéreas artificiales pediátricas requiere precaución especial.
• La prevención de hipotermia es una prioridad en el cuidado de pacientes pediátricos
quemados. Las medidas para aumentar la temperatura ambiental y el uso de aparatos para
calentar son necesarias para prevenir la hipotermia.

58
 • La hipoglicemia es comun en los nulos, asi que es impoittuncvivai la bluvvoa
reanimación al pie de la cama rutinariamente.
• Los líquidos de mantenimiento deben ser agregados en los requerimientos de líquidos para
un paciente quemado pediátrieo.
• Las intervenciones de las enfermeras para aliviar las respuestas al dolor y al temor son
ambas patológicas y no farmacológicas. La última incluye esfuerzos para establecer un
ambiente en calma, eliminar ruidos, minimizar la actividad en la cabecera, y reducir las luces
si es posible.
• Minimizar el tiempo necesitado para los procedimientos preparando todo el equipo y
suministro necesario anticipadamente.
• Hacer los procedimientos con el paciente en la posición más cómoda, tal como ser cargado
por un miembro de la familia.

3. Enseñando al paciente y a la familia

• La familia del niño lesionado juega un papel integral en el tratamiento. En el caso de un
niño severamente quemado, la presencia de la familia inmediata puede ser una obstrucción
para el logro de las medidas para mantener la vida. Sin embargo, en la mayoría de los casos,
el involucrarse directamente un adulto de confiar puede ayudar a aliviar el miedo que
muchos niños sienten cuando se lesionan seriamente. Por el contrario, si este adulto está
visible, destrozado emocionalmente, los sentimientos o temores del niño pueden escalar. El
reclutamiento de un miembro de la familia para que ayude al Milo durante sus cuidados es
una prioridad.
• Algunos individuos se mueven rápidamente al escenario de atribución de culpa o falta,
especialmente en el caso de lesiones pediátricas. Las expresiones de emociones fuertes en la
presencia del niño lesionado no ayudan y necesitan evitarse..
• Deben proveerse todas las explicaciones apropiadas a la edad del paciente antes de hacer
todos los procedimientos.

4. Consideraciones en lesiones no accidentales sospechosas

• Las intervenciones de las enfermeras para la seguridad del paciente incluyen escuchar
cuidadosamente el reporte del mecanismo de la lesión y documentar las declaraciones
precisamente, incluyendo el nombre y el parentesco del individuo haciendo los comentarios.
• Considere el mecanismo de la lesión reportada en relación de la distribución y profundidad
de la quemadura y la habilidad de desarrollo del niño de haber sido lesionado en la manera
descrita.
• Si se sospecha de una lesión no accidental, intervenga proveyendo seguridad para el paciente
con presencia continua de personal con el paciente y arreglando transporte para cuidados
médicos si la severidad de la lesión requiere cuidados en otra facilidad.
• Si es posible, pregunte al niño lo que sucedió sin posibles abusadores en el cuarto.
Documente precisamente los comentarios del niño.

11. Estabilización, traslado y transporte

1. Información del ingreso
• Asegúrese que todas las planillas, pruebas de laboratorio, y las pertenencias del paciente lo
acompañen.
• , Asegúrese que todos los líquidos, narcóticos (incluyendo los administrados durante el
traslado), y producción se incluyan en la documentación.
• Recuerde dar al centro de quemaduras información importante del escenario que fue
obtenida por personal o testigos antes de hospitalizarlo.

59
z. uniaaao y comoaitiau ciet paciente
• Cuando sea posible, trate de proveer una oportunidad para una visita entre el paciente
quemado y sus miembros de la familia antes de transferirlo. Pueden pasar varias horas antes
de que la familia pueda ver al paciente, y durante este tiempo su condición puede empeorar
drásticamente.
• Antes del traslado, asegúrese que se han tomado todas las acciones para reducir el riesgo de
una hipotermia.
• Antes del traslado, confirme que las líneas intravenosas y otros aparatos de acceso estén bien
asegurados.

3. Enseriando al paciente y a la familia

• La enfermera (en colaboración con el médico) debe informar al paciente y a su familia de los
planes de traslado. Esto debe incluir: el método de traslado; la hora en que arribará a su
destino; el nombre, dirección y teléfono del hospital; y el médico que se hará cargo del
paciente.
• Provea a la familia con direcciones del centro de quemaduras.

60
 APPENDICE 11. LES1ON DE RADIACION

I. Introducción
Las células maduras sufren un pequeño daño de irradiación en algunos casos, mientras que las
células de tallo - esas involucradas con un alto grado de actividad mitótica - son vulnerables a la
lesión de radiación. Las lesiones a las células maduras que requieren reemplazo frecuente
resultarán en los problemas clínicos más obvios.

Las células de la sangre e intestinales tienen una vida corta y, por lo tanto, la depresión de
conteo de células en la sangre periférica y ulceración intestinal se desarrollan rápidamente en la
presencia de alta dosis de irradiación. Por lo contrario, las células de los músculos y nervios, de
las cuales ambas existen para la vida animal, son muy resistentes a la lesión puesto que el déficit
no se sabe hasta que el reemplazo se requiere. Cantidades grandes de lesión de radiación
(>2,000 RAD(rad = unidad de dosis absorbida de radiaciones ionizantes)) pueden conducir a
una mortalidad aguda de una lesión neurológica

Los resultados esperados asociados con índices de radiación de todo el cuerpo son los
siguientes:
• De 0.2 a 1.0 Gray (De 20 a 100 RAD): Cambio en números relativos de leucocitos
circulatorios
• De 2 a 4 Gray (De 200 a 400 RAD): Severa reducción en leucocitos circulatorios; náusea y
vómito; pérdida del cabello; y posible muerte en dos dieses, debido a infección.
• De 6 a 10 Gray (De 600 a 1,000 RAD): Destrucción de la médula ósea; diarrea; 50% de
mortalidad dentro de un mes.
• De 10 a 20 Gray (de 1,000 de 2,000 RAD): Ulceración gastrointestinal; muerte dentro de dos
semanas.
• > De 20 Gray (>2,000 RAD): Daño severo al sistema nervioso central; muerte dentro de
pocas horas.

II. Tipos de radiación ionizante

La radiación ionizante está comprendida en dos clases: aquellas que tienen masa (alfa, beta,
protones, etc.) y aquellas que son solo energía (rayos gama y x). Aquellas con masa pueden ser
descargadas (neutrones) o cargadas (alfa, beta, o protones). Aquellas sin masa nunca son
cargadas.

Las partículas alfa son grandes, partículas altamente cargadas comúnmente asociadas con la
descomposición de los elementos naturales radioactivos y compuestas por dos neutrones y dos
protones. Son grandes y se mueven despacio y penetran solamente unos cuantos micrones en el
tejido. La emisión alfa solamente ocurre con elementos atómicos altamente numerados (z>82).
Hay dos clases de partículas beta: Electrones positivos (positrones, B+) o partículas
negativamente cargadas (negatrones, B-). Estos penetra cerca de un centímetro en el tejido.
Estos son producidos por descomposición radioactiva o por betatrones.

Los rayos gamma y x son producidos por descomposición radioactiva o máquinas de rayos x, su
masa no tiene carga, y penetran profundamente. Una vez retirados de la fuente de radiación, no
ocurre lesión, y el manejo de estas víctimas no posa riesgo para los encargados.

61
 LOS prownes, 1.1CULGIVIIVS, 11ULLVU 1111VbuMb, y lUbU LIULAGLIJ FV0,2414-ra OVAL

producidos por aceleradores, ciclotrones, sincrotrones, y otro equipo similar para usos
industriales y médicos. Los reactores nucleares son la mayor fuente de emisión de neutrón. La
radiación de neutrón penetra profundamente, causando bastante daño al tejido subyacente. Los
individuos expuestos a dosis alta de neutrones pueden convertirse ligeramente radioactivos a
través de la activación de neutrones.

III. Tipos de víctimas de accidentes

Una víctima de trauma lesionada cerca de una fuente de radiación puede no sufrir radiación o
contaminación radioactiva. Un segundo tipo, con o sin trauma, puede haber sido irradiado con
rayos x o gamma en todo su cuerpo o en un área localizada, tales como extremidades, sin
residuo radioactivo en o cerca del cuerpo. Por consecuencia, el paciente no presenta un peligro
para otros. Un tercer grupo sería aquellos que tienen contaminación radioactiva de la piel,
órganos internos, o dentro de una lesión. Es este último grupo por el cual deben estar
disponibles los procedimientos de vigilancia y descontaminación (1-7). Estas fuentes de
contaminación involucran partículas de substancias radioactivas que continúan emitiendo
radiación sobre el tiempo. La energía más alta de las partículas alfa emitidas por substancias
naturales radioactivas penetra solamente la capa queratinosa de la piel y son dañinas solamente
si se inhalan o ingieren donde pueden actuar localmente.

IV. Quemaduras asociadas con radiación

La Joint Cotnmission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) requiere que los
departamentos de emergencia en hospitales acreditados tengan procedimientos escritos para el
manejo de víctimas de accidentes de radiación, aunque hasta la fecha hay pocos hospitales que
han tenido que proveer tratamiento a lesiones de radiación.

Las quemaduras de radiación son comúnmente localizadas y son la indicación de altas dosis de

c radiación al área afectada. Las quemaduras de radiación son idénticas en apariencia a las
quemaduras termales. La mayor diferencia es el tiempo durante la exposición y la
manifestación clínica - de días a semanas dependiendo en el índice de dosis. Un trabajador con
radiación que desarrolla una quemadura en la piel sin acordarse de la exposición al calor puede
sospecharse que es una quemadura de radiación.

Los cambios de la piel asociados con varias exposiciones de radiación son los siguientes:
• De 3 Gray (De 300 RADS): Eritema
• De 10 a 20 Gray (De 1,000 a 2,000 RADS): Lesión percutánea o transdermal
• De 20 Gray (De 2,000 RADS): Radionecrosis

Las dosis de radiación en exceso a los 3 Gray (300 RADS) causa eritema similar a la quemadura
termal de primer grado. Entre los 10 y 20 Gray (1,000 y 2,000 RADS), ocurren ampollas, como
en el caso de una quemadura de segundo grado, y sana enseguida. Las dosis en exceso de los 20
Gray (2,000 RADS) produce radionecrosis. El ataque de los efectos de la piel es dependiente de
la dosis, y la profundidad de la lesión depende de la habilidad de penetrar de la radiación. Las
quemaduras de radiación por lo regular son libres de contaminación y no representan peligro
para nadie más que el paciente. No es necesario saber la dosis de radiación involucrada puesto
que el tratamiento será indicado de acuerdo a los síntomas. Por el contrario, los síntomas son
por lo regular un buen pronosticador de la dosis involucrada.

62
V. Desarrollo (lel plan cle emergencia ae una raulacion inculca
A. Personal
Todos los hospitales tienen personal que está familiarizado con la terminología de la radiación,
detección de radiación, y evaluación. Los radiólogos, especialistas en medicina nuclear,
radioterapeutas, y patólogos clínicos pueden llenar este papel. Los hospitales en la proximidad
de las plantas nucleares encontrarán individuos que pueden ayudar con el desarrollo de un plan
de emergencia de radiación médica, y se puede obtener consulta de un programa de salud de
radiólogos locales y estatales.

B. Equipo
Los materiales que son típicamente recomendados (la mayoría de los cuales son regularmente
encontrados en los cuartos de emergencia de los hospitales) incluyen los siguientes:

1. Contador, tubo de Geiger

2. Distintivos de filine y anillo
3. Dosímetros de lectura fácil
4. Trajes quirúrgicos de afanador
5. Batas quirúrgicas, gorras, máscaras, y guantes
6. Cobertores plásticos para los zapatos
7. Cinta adhesiva
8. Sábanas y bolsas de plástico
9. Tapetes para pisar
10. Recipientes de plástico para recoger los líquidos de descontaminación
11. Soga para "demarcar" la radiación
12. Señales y membretes variados de radioactividad
13. Papeles de filtro para manchas
14. Baterías para los detectores de radiación
15. Tablilla con sujetapapeles, papel, y plumas
16. Recipientes variados para la colección de muestras

C. Edificio para la descontaminación

El cuarto designado como una área de emergencia de radiación debe estar separado del resto del
departamento de emergencia, con accesibilidad directa desde afuera del hospital. A menudo
estas condiciones no se pueden satisfacer y deben escogerse alternativas. Encerrando al
paciente contaminado con sábanas o mantas del hospital, cubriendo el piso del área con sábanas
de plástico que más tarde se pueden enrollar y destruir, y examinando al paciente en la
ambulancia, donde se puede empezar una descontaminación, son soluciones que ayudan. Una
regadera o drenaje de piso es deseable en el área de descontaminación. Si la contaminación es
en una forma que puede ser llevada por el aire, deben bloquearse las aberturas de ventilación
con papel o plástico o cerrarlas hasta que se coloque un sistema apropiado de filtración.

Cuando sea posible, la naturaleza del accidente debe comprobarse antes del ingreso del paciente.
De este modo, puede calcularse la extensión de la preparación necesaria para el tratamiento de la
víctima del accidente. Si no se especificó la contaminación, debe llevarse una preparación
completa para el recibo de la víctima contaminada. Prácticas anteriores deben preparar al
personal para llevar a cabo los detalles del procedimiento.

Las prioridades en el cuidado de emergencia son las siguientes:

• Salvar la vida
• Prevenir más lesión
• Descontaminación del paciente
• Minimizar la exposición del personal de cabecera

63
 • rteciucir itt ptupagiatauu uu ü utautuuttiaviuli
• Prevenir daños al edificio
• Evitar la distracción de la rutina normal del hospital

Si se sabe que el paciente ha recibido menos de 100 REM, puede dársele de alta y tratarlo como
paciente ambulatorio. Las exposiciones mayores a 100 REM indican ingreso al hospital sin
precauciones especiales y manteniendo al paciente hasta que los síntomas graves se hayan
calmado o hasta que se haga una evaluación completa - por lo regular de dos a tres días. Las
exposiciones de todo el cuerpo a más de 200 REM por lo regular requieren tratamiento de
depresiones de la médula ósea.

La meta de la descontaminación es para prevenir efectos innecesarios de exposición de radiación

a órganos o tejidos donde los contaminantes puedan acumularse. Tales efectos tardíos incluyen
cáncer, reducimiento de células, y fibrosis. Raras veces las consecuencias son inmediatamente
discapacitantes o de una amenaza de muerte; por lo tanto, los peligros de los celosos esfuerzos
de la descontaminación pueden pesar en contra de la probabilidad de que se desarrollarán
efectos tardíos.

VI. Contaminación externa

A. Quemaduras químicas o termales
Trátela como si fuera a tratar una quemadura no contaminada. Disponga adecuadamente de los
vendajes y sábanas.

B. Heridas en la piel
Cualquier herida en la piel debe presumirse que está contaminada hasta que haya evidencia de lo
contrario. Por lo tanto, debe de comenzarse la descontaminación en las áreas con heridas antes
de proceder con la piel intacta. Una irrigación copiosa pero suave con agua, salina, o un tres por
ciento de solución acuosa de agua oxigenada retirará la mayoría de los contaminantes del área
de la herida. Continúe la irrigación hasta que un examen del área indique un estado estable o un
conteo mínimo de radiación.

C. Fragmentos incrustados
Si hay fragmentos incrustados visibles, pueden ser retirados con unas pinzas o con una corriente
de agua propulsada. Coloque todos los fragmentos que se retiren en recipientes separados,
etiquételos apropiadamente, y guárdelos para que sean analizados.

D. Depósitos en los ojos

Irrigue con copiosas cantidades de agua esterilizada o solución salina como si se tratara de una
lesión química.

E. La piel intacta
La irrigación de los sitios contaminados bajo una corriente de agua de llave tibia es efectiva
para retirar los contaminantes. Las salpicaduras deben evitarse cuidadosamente y la eritema y
abrasión no deben inducirse, ni mucho menos tratar una absorción. En algunos casos el nivel de
radiación no se puede reducir más por medio de tratamiento continuo. La descontaminación es
satisfactoria cuando el índice de conteo es o está cerca a un antecedente normal (varios miles
por minuto, con un contador sensible de geiger) o cuando el contaminante está en un lugar fijo y
no se puede quitar. En algunos casos, la contaminación baja a un nivel de antecedente después
de unos pocos días, debido al desánimo del epitelio calloso.

64
 1' • \-..l71111411.11.11.111111041ho2l/M 1111~ 1114.11

Con excepción del yodo y el tritio, la absorción percutánea de radionúclidos es insignificante.

Los vomitivos y laxantes tienden a vaciar el tracto gastrointestinal, los antiácidos tienden a
inhibir la absorción de algunos de los radionúclidos, y los diuréticos tienden a aumentar la
excreción urinaria de radioisótopos de cloro, potasio, sodio, y tritio. Se recomienda consultar
con expertos apropiados.

G. Traslado del paciente

Tan pronto y se complete la descontaminación, el cuerpo del paciente debe ser secado. Cuando
el oficial de seguridad de radiación opina que los resultados son satisfactorios, se pone un piso
nuevo y se permite al paciente pasar a un área limpia del hospital. Si se usa una camilla o silla
de ruedas, un examen final (especialmente ruedas) se hace antes de perinitirre que abandone la
unidad.

K. Descontaminación del personal y salida

Debe vigilarse de radioactividad a todo el personal antes de salir. Antes de ponerse ropa
"limpia", cada persona debe estar libre de contaminación. El oficial de seguridad de radiación
debe asegurar el área hasta que se lleva a cabo una descontaminación o disposición apropiada.

Es esencial que cualquier planeación para emergencias de radiación sean coordinadas con los
comités y los planes de emergencia y desastres locales.

VIL Referencias seleccionadas

A guide to the Hospital Management of Injuries Arising from Exposure to or Involving
Ionizing Radiation, American Medical Apsociation, Chicago, Illinois, 1984. (A review ofradiation
injuries.)

Preparedness and Response in Radiation Accidents, U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Food and Drug Administration, Rockville, Maryland, HILIS
Publication FDA 83-8211, 1983. (A review ofradiation response.)

Handling Radiation Emergencies: No Need to Fear, Miller, K.L. and DeMuth, W.E., Joumal of
Emergency Nursing, Vol. 9, No. 3, May/June, pgs. 141-144, St. Louis, Missouri, 1983. (A review of
radiation response.)

65
APENDICE 111. NECROL1S1S EPIDERNIAL l UAICA
(TEN)
L Introducción
La necrólisis epidermal tóxica (TEN) es una dermatitis exfoliativa frecuentemente asociada con
el comprometimiento mucoso de la conjuntiva y tracto gastrointestinal. El síndrome tiene
etiologias múltiples incluyendo una reacción a las drogas o toxina estafilococal. También se ha
descrito en asociación con infecciones causadas por virus. De interés, en cerca del 26% de los
casos, no se encontró etiología.

El síndrome de piel escaldada estafilococal (SSS) ocurre primeramente en niños y comparte

algunas características con TEN. Es causada por un estiramiento del S. aureus, el cual suelta una
exotoxina que causa una división subgranular intraepidérmica. Una característica que la
distingue es la ausencia del comprometimiento de la membrana mucosa.

Los más comunes de los agentes etiológicos han sido las drogas incluyendo la penicilina, las
sulfas, los anticonvulsivos, y antiinflamatorios. Las causas infecciosas tales como el herpes
simplex, micoplasrna, meningococus, septicemia y sarampión también han estado implicadas.
En contraste al SSS, en el Síndrome de Stevens-Johnson, la división epidérmica es en la unión •
dérmica/epidérmica, a pesar de que uno puede diferenciar SSS de TEN por examen
microscópico de la piel desnuda.

El tratamiento recomendado para TEN en el pasado ha incluido esteroides y antibióticos

profilácticos. Sin embargo, la similitud en las heridas de [Link] termales y los pacientes
TEN han resultado en el manejo de pacientes TEN en los centros de quemados, con un marcado
aumento de supervivencia. Además de la pérdida superficial del epitelio, los pacientes TEN
también han aumentado las pérdidas de agua por evaporación, una necesidad de ayuda nutritiva,
y la aplicación de vendajes biológicos.

II. Evaluación inicial

A. Historia
Con lesiones de piel que no tienen una historia de lesión termal, uno debe obtener una historia
cuidadosa de recientes enfermedades infecciosas y uso de drogas. Frecuentemente se obtiene
una historia del pródromo de fiebre, malestar, y toxicidad sistémica.

B. Examen físico
Al principio, las lesiones de objetivo tienen una ampolla central con zonas eritematosas
circunscritas. Las áreas de eritema son secundarias a extravasación de eritrocitos del plexo
dérmico. Las lesiones a menudo combinan a formar unos papulos eritematosos generalizados y
ampollas grandes. La edema de la cara y la ulceración perioral son comunes. En casos severos,
el proceso de la enfermedad no se limita a regiones cutáneas y frecuentemente involucran la
mucosa oral, genital, y ocular. Las ulceraciones mucosas y lesiones cutáneas clásicamente se
tornan desnudas, se ven como "langostas" y están delicadas. Clínicamente, las áreas son
idénticas a las quemaduras termales de espesor parcial.

66
111. Estaitutizacton iniciai
A. Manejo de clínica general
• Los pacientes no deben ser tratados con esteroides
• El uso de los antibióticos sistémicos debe ser limitado para infecciones específicas.
• El electrólito adecuado y el reemplazo de líquido deben incluir pérdida de agua por
evaporación antes de la aplicación de vendajes biológicos.
• El cuidado de ayuda debía ser dirigido a limitar o prevenir las complicaciones pulmonares,
manteniendo nutrición normal, y previniendo infección.

B. Manejo de la herida
Se necesita un manejo sofisticado de la herida en el cuidado de pacientes con TENS. Por lo
tanto, es obligatorio el traslado a un centro para quemaduras para disminuir la disección de la
capa dérmica, proveer manejo apropiado de la herida, y aumentar la supervivencia del paciente.

IV. Resumen
La necrólisis tóxica epidérmica es una dermatitis superficial exfoliativa con manifestaciones
clínicas muy similares a la lesión de quemadura de espesor parcial. La cobertura temprana de
las áreas desnudas con vendajes biológicos ha proveído el mejor manejo de la herida. Es
esencial una consulta y traslado tempranos a un centro regional de quemaduras.

V. Referencias seleccionadas
Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM, MacKool B, Tompkins RG. A 10-year experience with
toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil 2000 May-Jun. 2000;21:199-204. (A review of
adult TEN patients and outcomes.)

Kclemen .1.1, 3rd, Cioffi WG, McManus WF, Mason Al), Jr., Pruitt BA, Jr. Burn center care for
patients with toxic epidermal necrolysis. Journaf of the American College of Surgeons.
1995;180:273-8. (A review of TEN management.)

Sheridan RL, Weber JM, Schulz JT, Ryan CM, how HM, Tompkins RO. Management of severe
toxic epidermal necrolysis in children..1Burn Care Rehabil 1999 Nov-Dec. 2000;20:497-500. (A
review ofpediatric TEN patients and outcomes.)

Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA, Harnar TJ, Grube BJ. Toxic epidermal necrolysis. A step
forward in treatment. JAMA. 1987;257:2171-5. (A review of TEN outcome in burn units.)

67
 AFEINDICIE IV. LE;SION EN FUI< 14 JiUJ

I. In tród ucción
La lesión por frío ocurre más comúnmente secundario a una exposición ambiental sin protección
adecuada. La lesión puede ser localizada (congelación) o sistémica (hipotermia). Los cambios
fisiológicos asociados con lesiones por frío son distintos de las. lesiones por calor y se requiere
un acercamiento terapéutico distinto. El personal militar, entusiastas de deportes invernales,
ancianos, y vagabundos es la población de más riesgo para estas lesiones.

II. Congelación
A. Fisiopatología
La exposición al frío dañino causa un enfriamiento de los líquidos de los tejidos en el cuerpo,
seguido de la formación de cristales de hielo dentro del líquido extracelular e intracelular. Esto
causa que las células se deshidraten y encojan, y altera el flujo de la sangre al área, produce
concentraciones de sal intracelular, y conduce a la destimcción de tejido. Con el deshielo,
ocurren peores darlos cuando las andanadas de embolias corren a través de la microvasculatura.
No todos los componentes de tejido se congelan/deshielan a la misma velocidad; el forro de los
vasos sanguíneos es particularmente muy sensible. A veces toma varias semanas para
determinar la extensión total de la lesión.

B. Señales y síntomas
El paciente presenta frigidez en la extremidad, y la mayoría reporta que el área afectada no tiene
sensibilidad, torpe, o siente como si no la tuviera. La extremidad se ve amoratada o entre
amarilla y blanca. Un recalentamiento, rápido produce un enrojecimiento inmediato de la
extremidad afectada, y esto es siempre acompañado de dolor. El edema (hinchazón) y las
ampollas siguen en las próximas 24 horas, y pueden durar cinco días o más dependiendo en la
severidad de la lesión. Por 2 semanas, la piel severamente congelada forma una escara negra y
dura. Esto progresa a una momificación con una línea clara de demarcación por 3 ó 6 semanas.
Es difícil discernir la profundidad de la lesión en un examen temprano, a pesar de la sugerida
profundidad anotada en la siguiente tabla. El tiempo y la paciencia a menudo resultan en una
preservación extraordinaria de tejido.

LESIÓN LEVE LESIÓN PROFUNDA

Coloración normal o rojo brillante Morado profundo y frío

Caliente Ampollas conteniendo líquido rojo o morado

Sensación de alfilerazos presente No se blanquea con presión

Doloroso Dolor mínimo

Parestesias Hemorragia pequeña de vesículas que ocurren

tarde y no se extienden a la punta de los dedos

Vesículas grandes con líquido claro Ataque lento de edemas

Ataque rápido de edemas Demarca estructuras profundas y momificadas

Escara superficial

68
 C. Tratamiento
La terapia inicial para congelación es la misma a pesar de la profundidad percibida de la lesión.
Toda la ropa apretada y húmeda debe ser retirada y reemplazada con ropa seca y holgada. No
debe intentarse recalentar la extremidad antes del traslado a una unidad de tratamiento (dentro
de 2 horas si es posible). La extremidad lesionada no debe frotarse ni debe dársele masaje, pues
esto puede exacerbar la lesión. La extremidad debe estar acojinada, entablillada y en posición
elevada. La exposición a calentadores de automóviles o fogatas de campo que puedan ocasionar
una recalentada deben evitarse. Si la transportación es prolongada y la extremidad se deshiela,
debe tomarse mucho cuidado para que la extremidad no se vaya a congelar de nuevo, y el
paciente debe ser protegido de la exposición al frío. Debe tomarse mucho cuidado para
diagnosticar y tratar las lesiones concomitantes, incluyendo hipotermia sistérnica. La
reanimación de líquidos es raramente requerida para una congelación aislada.

Una vez ingresado al centro especializado, las áreas afectadas deben ser recalentadas por
inmersión en agua circulando suavemente a 40-42° C Por 15 ó 30 minutos. Debe proveerse
medicina para el dolor tanta como sea necesaria. Debe hacerse desbridamiento en las ampollas
claras o blancas, mientras que las de color morado/azulado deben dejarse intactas. Debe
administrase tétano profilaxis. El Ibuprofen puede ser de algún beneficio para limitar la lesión.
Generalmente no se recomienda una amputación temprana antes de la demarcación definitiva
(que puede tomar semanas o meses en ocurrir), puesto que la paciencia puede a veces resultar en
un aumento de longitud funcional de la extremidad.

III. Hipotermia
A. Fisiopatología
La hipotermia accidental primaria se debe a la exposición ambiental abrumadora o inmersión al
agua fría es relativamente rara, contando aproximadamente 500 muertes por año en los Estados
Unidos. La mortalidad es del 23% si la temperatura corporal baja a 32°C, y las muertes se
atribuyen a enfermedades asociadas. Alternativamente, la hipotermia accidental secundaria
ocurre cuando un frío moderado es combinado con una enfermedad, la lesión (por ejemplo una
lesión grande de quemadura) o alteraciones inducidas por drogas en producción de calor y
terrnorregulación. Por ejemplo, los ancianos tienen sus habilidades dañadas para aumentar la
producción de calor y disminuir la pérdida de calor por vasoconstricción, colocándolos en riesgo
de hipotermia aun en un ambiente moderadamente frío. Esto es a menudo una situación mucho
más letal; una reducción de la temperatura corporal a 32°C en una hipotermia accidental
secundaria casi siempre es fatal.

69
Clase de Temperatura Temperatura Características
Hipotermia Corporal (°C) Corporal (<7)

Ligera 32°C-35°C 90°F-95°F Alteraciones en el suministro y

demanda de oxigeno;
coagulopatía

Moderada 280°C-32°C 82.4F-89.6F Índice alterado de consciencia,

disritmia, regulación alterada del
pH, diuresis inducida por frío,
depresión respiratoria, choque
para recalentar, después de bajar
la temperatura corporal

Severa 20°C-28°C 68°F-82.3F Sin temblar, metabolismo

disininuido, pérdida aceptada de
calor pasivo

Profunda 14°C-20° 57.2°F-67.9°F Paro asistólico

La severidad de una hipotermia es delineada en la tabla de'arriba. Hay cuatro mecanismos

primarios del traslado de calor: conducción, convección, radiación y evaporación. Estos son
importantes en planeación para la prevención de pérdida de.cálor y en seleccionar los métodos
para recalentamiento activo.

B. Señales y síntomas de hipotermia

Las señales y síntomas de hipotermia son vagos y no específicos. Los índices alterados de
consciencia están presentes en un 90% de pacientes con temperaturas corporales demenos de
32°C e índice de cambios de modo, juicio pobre, y confusión a agitación severa y coma. Por
todo esto, la hipotermia puede imitar otros estados de enfermedades, tales como isquemia
vascular cerebral, hipotiroidismo, alcoholismo, y coma diabética.

Un termómetro clínico regular no registrará abajo de los 93°F; por lo tanto, un termómetro de
laboratorio o un tennocupla especial debe usarse para determinar temperaturas tan así de bajas.
La temperatura corporal es clínicamente aproximada a la temperatura del recto.

C. Tratamiento
Es muy importante la pronta iniciación del recalentamiento. Deben retirarse todas las ropas
húmedas. Si el paciente tiene una leve hipotermia y está alerta, envolver al paciente con cobijas
calientes y darle líquidos calientes es el método preferido para el recalentamiento. El temblar
generará calor al cuerpo, aunque a un costo metabólico. Aun con una hipotermia moderada, el
calentamiento pasivo es eficaz si el temblor está presente. Puesto que muchos de estos pacientes
están inconscientes, los líquidos calientes intravenosos también son altamente eficaces. Otras
técnicas activas de recalentamiento son necesarias si estas medidas fallan para elevar la
temperatura del cuerpo más rápido que uno o dos grados centígrados por hora, si la temperatura
inicial es más baja que 28°C, o si la actividad cardiaca ha cesado antes o durante el
calentamiento.

70
 El recalentamiento activo puede ser logrado colocando al paciente en una bañera con agua
circulante a 40°C. La inmersión en agua tibia es la técnica conductiva más eficaz para un
recalentamiento. Sin embargo, se complica por una fibrilación ventricular repentina,
especialmente en pacientes hipovélmicos. Si esto ocurre, debe secarse al paciente antes de la

c desfibrilación o la carga hace corto con la tierra, haciéndolo ineficaz o aun causar una lesión de
quemadura. No es práctico usarlo en muchos pacientes quirúrgicos.

El calentamiento externo usando cobijas de calor de transmisión es más efectivo a las cobijas
eléctricas o de algodón de un hospital y se basa en el principio que casi toda la pérdida de calor
ocurre a través de la piel. A 37°C, cesará toda la pérdida de calor de conducción, transmisión y
radiante. Los blindajes de calor radiante suspendidos del techo son ineficaceS al transferir calor,
y pueden colocar al paciente en riesgo de quemaduras e interferir con el mecanismo de temblar.
Las sábanas espaciales de aluminio pueden minimizar la pérdida de calor radiante pero el
permitir que circule el aire entre el paciente y la cobija interfiere con su efectividad. El uso
correcto requiere que el paciente sea cuidadosamente envuelto y le coloquen cobijas extras
arriba de la sábana de aluminio para minimizar el flujo de aire alrededor del paciente.

Se puede lograr el calor corporal con un lavado pleural y peritoneal. Las dificultades con el
retorno de líquidos hacen el lavado pleural más fácil de hacer que el peritoneal. En general, se
une un acercamiento con dos tubos con una infusión y flujo continuo.
Una desviación cardiopulmonar es la técnica de recalentamiento más eficaz, y tiene la ventaja
adicional de ayudar la circulación al mismo tiempo. Las posibles complicaciones de tales
procedimientos invasores, sin embargo, pueden superar cualquier ventaja. Los métodos más
nuevos de circulación fuera del cuerpo o hemodiálisis [Link] continua pueden probar ser
justamente igual de efectivos.

La acidosis sistémica necesita ser vigilada continuamente con los gases sanguíneos arteriales
durante la reanimación y recalentamiento. Periódicamente puede utilizarse una terapia de
bicarbonato de sodio para controlar la acidosis sistémica. Se debe llevar una vigilancia
electrocardiográfica continua durante el recalentamiento. Las disritmias ventriculares deben ser
tratadas con Lidocaine intravenosa si es necesario. La fibrilación ventricular se debe prever y
deben proveerse medidas para una reanimación inmediata durante la fase de recalentamiento.

Si ocurre una desfibrilación por asistolia ventricular, debe iniciarse una CPR (reanimación
cardiopulmonar) continua durante los esfuerzos de recalentamiento. No debe discontinuarse la
CPR hasta que la temperatura del paciente alcance los 36°C o hasta que la perfusión sin ayuda
regrese a lo normal. Los pacientes en paro cardíaco no deben ser declarados muertos hasta que
son recalentados y continúen sin responder a la CPR.

Seguido al recalentamiento, se debe llevar a cabo una evaluación secundaria para identificar las
predisposiciones o contribuciones alas enfermedades, las cuales puede incluir septicemia,
diabetes mellitus, isquemia cerebral, hipotiroidismo, o alcoholismo.

IV. Resumen
Las lesiones por frío pueden variar desde una congelación muy leve hasta una hipotermia
sistémica. Muchas veces la severidad de la exposición al frío y las lesiones asociadas es
subestimada. La hipotermia puede imitar los estados de otras enfermedades y daños de tejidos
porque la exposición al frío a veces es mucho más extensa de lo que inicialmente aparenta. Se
aconseja la consulta con un centro para quemaduras para ayudar a planear el curso apropiado de
manejo de estos individuos.

71
V. Referencias seleccionadas
Britt Ld, Dscombe WFI, Rodríguez A. New horizons in the managemente of hypothermia and
frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991;71:345-70. (Review of the management ofcold
infury).

APÉNDICE V. MALTRATO INFANTIL

I. Introducción
El maltrato infantil es un estigma social que sale a la superficie en todas las culturas de la
sociedad. La frecuencia de la lesión termal en el maltrato infantil no puede exponerse
inadecuadamente. Es esencial para los encargados del cuidado de la salud de estar conscientes
de la posibilidad de maltrato infantil y la necesidad de protección para el niño si así se indica.

II. Características de los padres que maltratan a sus hijos

Las barreras socioeconómicas no existen en el maltrato de niños. Se ha sugerido que los
reportes de maltrato infantil frecuentemente fallan en las familias de medianos y altos ingresos
económicos. Los padres con escasa ayuda social adecuada han sido identificados como los que
más maltratan a sus hijos. Los padres que se maltratan entre sí pueden ser más violentos con sus
hijos. Ciertamente que los padres que fueron maltratados en su niñez tienden a ser padres que
maltratan a sus hijos. A pesar de que los tutores, amigos, y niñeras han maltratado niños, la
mayoría de los maltratos vienen de los padres. Los niños nacidos con defectos físicos, el niño
nacido al último, o un niño viviendo en medio de una confusión marital son también
identificados como altamente susceptibles al maltrato infantil.

III. Manifestaciones físicas

Las manifestaciones físicas del maltrato de niños han sido descritas como el síndrome del niño
golpeado repetidamente. El niño golpeado repetidamente inicialmente se asociaba solamente
con lesión física tales como moretones, quemaduras, y fracturas. Sin embargo, múltiples
estudios de familias apoyan el concepto del maltrato infantil como un espectro de maltrato. El
maltrato puede abarcar desde el abuso psicológico o simple negligencia de maltrato físico o
sexual calculado y repetido. Las víctimas de maltrato infantil frecuentemente presentan
quemaduras termales de variantes grados.

IV. Lesiones termales

Las lesiones termales más frecuentemente asociadas con el maltrato infantil con quemaduras de
contacto o lesiones de escaldadura. Cada miembro del equipo del cuidado de la salud debe estar
alerto al contenido termal del maltrato infantil. Los factores que alertan incluyen la historia de
la quemadura, la compatibilidad de la historia con la manifestación de la lesión, y el aspecto
físico de ésta.

A. Historia
La historia de la lesión debe correlacionar con los resultados físicos. Por ejemplo, un niño que
presenta quemaduras en las palmas de sus manos y dedos se reportó que gateó por encima de la
parrilla del calentador de piso. El examen revela quemaduras en toda la palma de la mano y los
flexores de la superficie de los dedos, sugiriendo que la mano fue sostenida en contacto con la
superficie caliente. O de igual significado fue el resultado de la lesión termal de ambas manos,
sugiriendo fuertemente que el niño fue forzado a mantener contacto con la parrilla. La historia
se pone más importante al darse cuenta de las repetidas visitns al hospital por lesión accidental.

72
 la," VIDA la.? tal [Link]-ti 0..J.1-1 II %.4.•11~ •11.3. Vi va 1.••
• •.• .

divulgación e identificación.

B. Lesión manifestada
La simetría de las quemaduras debe sugerir fuertemente el abuso infantil en el paciente menor
de 4 dios de edad. La correlación cuidadosa con la historia proveída levantará el índice de
sospecha, como en el niño cuyos padres indicaron que el niño 'se había entrado a la bañera con
agua caliente. Los exámenes revelaron lesiones simétricas de escaldadura a las extremidades
inferiores. Los infantes y niños tienen cierto conocimiento del calor y muy raras veces entrarían
en una tina sin sentir el agua con el pie. En otras ocasiones la lesión de escaldadura es más
evidente con escaldaduras simétricas del perineo y las extremidades confirmando inmersión
como la forma de lesión.

El índice de sospecha puede elevarse por el examen físico del niño. La evidencia de múltiples
lesiones de duración variable debe sugerir fuertemente el maltrato. Un niño que se presenta con
quemaduras por escaldadura del perineo con historia cdmpatible que el niño derramó una olla de
café en la mesa del desayuno. Un examen más extenso del niño revela moretones detrás del
oído y en el pecho conduciendo a una investigación en lá que se establece maltrato por el novio
de la mamá.

V. Resumen
El fallo a reconocer las manifestaciones termales del maltrato de un niño no solo le niega
protección sino afirma una posible lesión letal.

La responsabilidad de reconocer y reportar la sospecha del Maltrato infantil descansa en cada

miembro del equipo de cuidados de la salud. La inmunidad del Buen Samaritano ha sido
establecida como parte de la ley de reporte en cada uno de los 50 estados. La mayoría de las
jurisdicciones imponen una pena por no reportar.

La última meta en el manejo del maltrato de niños es la de protegerlo de más lesiones y la

iniciación de medidas terapéuticas para restaurar a la familia a un ambiente estable y saludable.
El conocer los patrones de maltrato, el patrón de conducta de los padres, y las manifestaciones
físicas protegerán al niño al reconocerlo a tiempo y reportarlo.

VI. Referencias seleccionadas

Hammond J, Perez-Stable A, Ward CG. Predictive value of histories' and physical
characteristics for the diagnosis of child abuse. Southern Medical Journal. 1991;84:166-8. (Instructions
regarding signs and symptoms of child abuse.)

Rosenberg NM, Meyers S, Shackleton N. Prediction of child abuse in an ambulatory setting. Pediatrics.
1982;70:879-82. (Instructions regarding signs and symptoms of child abuse.)

73
 APÉNDICE VI. LA PACIENTE EMBARAZADA
CON QUEMADURAS

I. Introducción
Debe considerarse la presencia del embarazo en una paciente con quemaduras, debido a las
complicaciones que pueden ocurrir a la madre y al niño. La posibilidad de un embarazo debe
asumirse en cualquier mujer del grupo en edad de procrear.

La llama y las explosiones son los mecanismos más frecuentes en las quemaduras. El resultado
del embarazo es determinado por la extensión de la lesión de quemadura de la madre por el
último sino de la madre. La terminación espontánea del embarazo puede anticiparse en aquellas
pacientes con un 60% o más de quemaduras en la superficie corporal.

II. Evaluación
La evaluación inicial de la paciente embarazada con queMaduras debe seguir el ABC delineado
en el Capítulo Uno, Evaluación Inicial y Manejo.

Una evaluación temprana de la extensión y severidad de la quemadura debería calcularse

utilizando los principios descritos previamente. Además, la evaluación de la vialidad del
embarazo debe ser confirmada observando el feto. Las contracciones uterinas o sangrado
vaginal puede indicar problema fetal o parto pendiente. Se ordena una consulta temprana con
un obstetra.

La vida fetal es totalmente dependiente de las funciones estables maternales vitales. La

vigilancia fetal y maternal es imperativa desde el momento del ingreso al hospital hasta que se
termina el cuidado. En ningún otro momento es más necesaria la continua comunicación con el
traslado inmediato a un centro para quemaduras.

III. Manejo
El manejo inicial de la paciente embarazada con quemaduras debe incluir la inmediata
estabilización de las vías aéreas y provisión de oxígeno ya sea por tubo nasal o intubación
endotraqueal y ayuda de ventilación dependiendo en el estado de las vías aéreas de la paciente.
La hipoxia es pobremente tolerada por ambos la paciente y el feto y se predispone a una labor
prematura o a un aborto.

Los problemas respiratorios y la hipoxia aumentan la resistencia uterina vascular y así reduce el
flujo sanguíneo uterino y el envío de oxígeno al feto. Por lo tanto, la oxigenación maternal
adecuada debe mantenerse en las primeras horas después de la lesión de quemadura y
particularmente durante el traslado a un centro de quemaduras.

El manejo obstétrico debería ser individualizado para cada paciente. El vigilar el feto es útil
para detectar los problemas, y ayuda el consultar un obstetra. El embarazo no parece alterar el
resultado materno, y la supervivencia maternal es acompañada de la supervivencia fetal. El
parto de un infante a tiempo es probable cuando la mamá se recupera de su lesión termal.

74
1 y. kAimplicaaciunca
Las complicaciones de la quemadura contribuyen significantemente a la terminación del
embarazo. Estas complicaciones incluyen hipotensión, hipoxia, y problemas de líquidos y
electrólitos debido ya sea a la lesión por sí misma o a condiciones tales como lesión por
inhalación y trauma mecánico.

La tardanza o reanimación de líquidos temprana puede predisponer a la paciente embarazada

con quemaduras a una labor prematura o a una pérdida de feto. La hipotensión maternal puede
disminuir el flujo sanguíneo uterino tanto como un 45 por ciento con una baja concomitante en
el tejido fetal P02. Puesto que el embarazo está asociado con la expansión del volumen de
sangre, primariamente en la fracción del plasma, los líquidos deben exceder aquellos calculados
por la fórmula; es esencial una cuidadosa y frecuente vigilancia.

La coagulopatía intravascular diseminada está en una emergencia de OB y los pacientes en el

tercer trimestre pueden aparecer con alteración resultante en factores de coagulación,
agotamiento de fibrinógeno, y plaquetas. '1

V. Resumen
Cualquier paciente embarazada con lesiones termales requiere consulta con un centro de
quemaduras y debe ser trasladada tan pronto como sea posible. La incidencia de un aborto
espontáneo o labor prematura es reducida por reanimación de líquidos, oxigenación adecuada, y
la prevención de desequilibrio de electrólitos. Estas pacientes necesitan un apoyo continuo de
oxígeno en las primeras horas después de la quemadura y la reanimación de líquidos debe
iniciarse inmediatamente. Es imperativo una constante vigilancia fetal en el segundo y tercer
trimestre.

VI. Referencias seleccionadas

Amy BW, McManus WF, Goodwin CW, Mason A, Jr., Pruitt BA, Jr. 'Thermal injury in the pregnant
patient. Surg Gynecol Obstet. 1985;161:209-12. (Review of outcome of burn injury in pregnant patients.)

APÉNDICE VII. INMUNIZACIÓN DE TÉTANO

I. Introducción
La atención debe estar dirigida a la profilaxis adecuada de tétano en el paciente con múltiples
lesiones, particularmente si está presente trauma abierto de una extremidad. La inmunización de
tétano depende en el estado previo de inmunización del paciente y lo propenso al tétano por la
naturaleza de la herida. La siguiente pauta ha sido adaptada por el comité de trauma ACS "Una
guía a la profilaxis contra el tétano en el manejo de heridas."

H. Principios generales
A. Evaluación individual
El médico de cabecera debe determinar los requerimientos para una adecuada profilaxis en
contra del tétano para cada paciente lesionado.

B. Cuidado quirúrgico de la lesión

A pesar del estado de inmunización activa del paciente, debe proveerse un meticuloso cuidado
quirúrgico (incluyendo retirar todo el tejido sin vida y cuerpos extraños) inmediatamente a todas
las heridas. Tal cuidado es esencial como parte de la profilaxis contra el tétano; es la base del
manejo quirúrgico definitivo. Dicho tratamiento debe ser instituido tan pronto como sea
posible. Por lo tanto, se indica un cuidado definitivo a la menor dilación.

75
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La inmunización pasiva con Tétano Globulina Inmune Humana (TIG, 250 unidades) debe
considerarse para cada paciente. Las características de la herida, las condiciones en la cual
ocurrió, su edad, el tratamiento TIG, y el estado previo de inmunización activa del paciente
deben considerarse. El TIG no es indicado, sin embargo, si el paciente ha recibido dos o más
inyecciones de toxoide, a menos que la herida sea juzgada como propensa al tétano y tiene más
de 24 horas. (La antitoxina para el tétano Equine no debe administrarse, excepto cuando la
antitoxina humana no se consigue, y solamente si la posibilidad del tétano es mayor a las
reacciones potenciales al suero de caballo).

D. Documentación
Una tarjeta tamaño billetera que registra la inmunización recibida y la fecha de la ésta deben
darse a cada paciente lesionado. Se le debe instruir al paciente que debe traer consigo esa tarjeta
todo el tiempo, si se indica, completar las inmunizaciones activas. Para la precisa profilaxis del
tétano, se requiere una historia exacta e inmediatamente disponible con respecto a
inmunizaciones previas contra el tétano, o es necesaria un rápido análisis volumétrico para
determinar el índice de antitoxina del suero del paciente.

E. Antibióticos
La efectividad para los antibióticos para la profilaxis de tétano es incierta. La inmunización
adecuada juega el papel más importante en la profilaxis del tétano, ,

F. Contraindicaciones
La única contraindicación a los toxoides de tétano y difteria en el paciente con lesión es una
historia de reacción severa hipersensible o neurológica seguida a una dosis previa. Los efectos
secundarios locales no excluyen el uso continuado. Si una reacción sistérnica se sospecha que
representa una hipersensibilidad alérgica, la inmunización debe posponerse hasta que se haga
más tarde un examen apropiado de la piel. Si existe una contraindicación a un toxoide de tétano
que contiene preparación, debe considerarse una inmunización pasiva contra el tétano para una
herida propensa al tétano.

Para los infantes y niños menores de siete años de edad, la presencia del desarrollo de un
desorden neurológico contraindica el uso de una vacuna pertussis (para la tos ferina). Una
condición neurológica estática como parálisis cerebral o historia de enfermedades neurológicas
en la familia no es una contraindicación para dar vacunas que contienen antígenos pertussis. Si
tal contraindicación a usar vacuna pertussis existe, se recomiendan toxoides absorbidos (DT -
para uso pediátrico) de difteria y tétano.

G. Inmunización para adultos

La inmunización para adultos requiere al menos tres inyecciones de toxoide. Una inyección de
refuerzo de rutina de toxoide absorbido cada 10 años de allí en adelante.

II. Inmunización pediátrica

Para los niños menores de siete años, la inmunización requiere cuatro inyecciones de toxoides
de difteria y tétano combinadas con vacuna pertussis. Una quinta dosis puede ser administrada a
los cuatro o seis años de edad. Después, se indica una inyección de refuerzo a intervalos de diez
años.

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MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA PACIENTES CON HERIDAS

Las recomendaciones para profilaxis de tétano están basadas en:

1. La condición de la herida
2. La historia de la inmunización del paciente

Esta tabla marca algunas de las características clínicas de las heridas que están propensas a desarrollar
el tétano. Una herida con cualquiera de estas características es propensa al tétano.

CARACTERÍSTICAS PROPENSIDAD AL LIMPIA, MENOR

CLÍNICAS DE LA HERIDA TÉTANO

•Edad de la herida >6 horas <6 horas

Configuración Ganglio estrellado, avulsión Abrasión linear
Mecanismo de la lesión Proyectil, aplastado, Filoso (de cuchillo, vidrio)
calor, frío
Señales de infección Presente Ausente
Tejido sin vida Presente Ausente
Contaminantes (tierra, heces, Presente Ausente
suciedad, saliva)

III. Individuos previamente inmunizados

A. Inmunizados completamente
Cuando el médico de cabecera ha determinado que el paciente ha sido previamente y totalmente
inmunizado, y la última dosis de toxoide se le dio dentro de años:

1. Para las heridas propensas al tétano, si han pasado más de cinco años de la última dosis,
se le debe dar 0.5 ml de toxoide absorbido.
2. Si se le han dado antes excesivas dosis inyecciones de toxoide, esta inyección de
refuerzo se puede omitir.

B. Inmunizados parcialmente
Cuando el paciente ha tenido dos o más inyecciones previas de toxoide y ha recibido la última
dosis más de diez años previamente, debe dársele 0.5 ml de toxoide absorbido para las heridas
propensas y no propensas al tétano. No se consideran necesarias las inmunizaciones pasivas.

IV. Individuos no inmunizados adecuadamente

Cuando el paciente solo ha recibido solamente una o no inyecciones previas de toxoide, o la
historia de inmunizaciones es desconocida:

A. Heridas no propensas al tétano

Dé 0.5 ml de toxoide absorbido

B. Heridas propensas al tétano

1. Dé 0.5 ml de toxoide absorbido
2. Dé 250 unidades de TIG
3. Considere proveer antibióticos, a pesar de que la efectividad de los antibióticos para la
profilaxis del tétano permanece sin probarse
4. Administre, usando jeringas y sitios de inyección diferentes

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V. Esquema de inmunización
A. Adulto
1. Tres inyecciones de toxoide
2. Inyección de refuerzo cada diez años

B. Niños
1. Cuatro inyecciones de DPT
2. La quinta inyección de DPT a los cuatro o seis años de edad
3. Inyección de refuerzo cada diez años

PROFILAXIS DE TÉTANO DEL PACIENTE CON HERIDA

Historia de inmunización Heridas limpias, menores Propensas al tétano

de tétano (dosis)
TD1 TIG TD1 TIG2
Incierto Si No Sí Si
0-1 Sí No Sí Si
2 Sí No , Sí No3
3 o más No4 No Nos No

CLAVE:

1. Para niños menores de siete años de edad, DPT (DT, si la vacuna pert-ussis es contraindicada) se
prefiere solo al toxoide de tétano.
2. Cuando se le da concurrentemente T1G y TD, deben usarse jeringas y sitios diferentes.
3. Sí, si la herida tiene más de 24 horas.
4. Sí, si la última dosis fue hace más de diez años.
5. Sí, si hace más de cinco años desde la última dosis. (No se necesitan más inyecciones de
refuerzo y puede acentuar los efectos secundarios).

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