Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 1, Febrero 2009; pág.
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica:
Técnica quirúrgica y experiencia inicial*
Drs. NICOLÁS JARUFE C.1, JOSÉ IGNACIO FERNÁNDEZ F.1, CAMILO BOZA W.1,
FRANCISCA NAVARRETE C.1, ALEX ESCALONA P.1, RICARDO FUNKE H.1, LUIS IBÁÑEZ A.1
1
Departamento de Cirugía Digestiva. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Abstract
Totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Surgical technique and initial
experience
Introduction: Nowadays the utility of laparoscopic pancreatic surgery is accepted for a wide variety
of indications. However pancreaticoduodenectomy has been considered beyond the possibilities of
laparoscopy by the majority of surgeons. The objective of this report is to show our surgical technique
and initial experience with totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Material and Methods: Between
november of 2007 and june of 2008, a laparoscopic technique was offered to patients with indication of
pancreaticoduodenectomy for different pathologies. We describe the surgical technique, perioperative
care, intraoperative complications, need for conversion to open technique, mortality, and early postoperative
complications. Results: A total of three patients were subjected to laparoscopic pancreaticoduodenectomy.
The surgical indication was an ampullar adenocarcinoma in a 52 years old woman, a pseudopapilar tumor of
the pancreatic head in a 17 years old woman, and a duodenal gastrointestinal stromal tumor in a 63 years
old man. There was no need for conversion to open technique. There was no mortality. The operative time
ranged from 300 to 360 min. The first patient presented an upper gastrointestinal bleeding, from pancreatic
anastomoses requiring surgical hemostasis. The last patient developed a self-limited biliary fistula, managed
successfully with drains. The hospital stay varied from 8 to 25 days. Discussion: Totally laparoscopic
pancreaticoduodenectomy is a feasible procedure, replicating the same steps of open surgery in a reasonable
operative time, and with surgical results comparable with open technique.
Key words: Laparoscopy, pancreaticoduodenectomy, Whipple procedure.
Resumen
Introducción: Actualmente la utilidad de la laparoscopía en la cirugía pancreática es ampliamente
aceptada en diversas áreas; sin embargo, la pancreatoduodenectomía había sido considerada un procedi-
miento fuera de las posibilidades de laparoscopía por la mayoría de los cirujanos. El objetivo de este
trabajo es dar a conocer la técnica quirúrgica y nuestra experiencia inicial con la pancreatoduodenectomía
totalmente laparoscópica. Material y Métodos: Desde noviembre del 2007 hasta junio del 2008, se ofreció la
vía de abordaje laparoscópica a pacientes con indicación de pancreatoduodenectomía curativa por diver-
*Recibido el 28 de Agosto de 2008 y aceptado para publicación el 9 de Octubre de 2008.
Correspondencia: Dr. Nicolás Jarufe C.
Marcoleta 352, Santiago, Chile.
Fax: 6329620
E-mail: njarufe@[Link]
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NICOLÁS JARUFE C. y cols.
sas patologías. Se describe la técnica quirúrgica utilizada, el manejo perioperatorio, complicaciones
intraoperatorias, necesidad de conversión a técnica abierta, mortalidad y complicaciones precoces. Resul-
tados: Total = 3 pacientes. La indicación de cirugía fue por un adenoma ampular en una mujer de 52 años,
un tumor pseudopapilar de cabeza de páncreas en una mujer de 17 años y un tumor estromal gastrointestinal
duodenal en un hombre de 63 años. No se requirió de conversión a técnica abierta en ningún caso. No
hubo mortalidad postoperatoria. Los tiempos operatorios variaron entre 300-360 min. La primera paciente
presentó una hemorragia digestiva alta por sangrado del muñón pancreático, requiriendo reoperación. El
último paciente presentó una fístula biliar autolimitada, manejada con drenajes. La estadía hospitalaria varió
entre 8 y 25 días. Discusión: La pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica es técnicamente facti-
ble de realizar, replicando los mismos pasos de la técnica abierta, en un tiempo operatorio razonable, y
obteniendo resultados quirúrgicos comparables a la técnica abierta.
Palabras clave: Laparoscopia, pancreatoduodenectomia, operación de Whipple.
Introducción cientes con indicación de pancreatoduodenectomía
curativa motivada por diversas patologías, explican-
Desde la publicación por Whipple en 19351, la do los riesgos y potenciales beneficios del proce-
pancreatoduodenectomía se ha mantenido como el dimiento.
tratamiento estándar de la patología tumoral peri-
ampular. Inicialmente este procedimiento implicaba Técnica quirúrgica
una mortalidad promedio del 30%, la cual se ha re- El paciente es colocado en posición de Lloyd-
ducido en la actualidad a menos de un 5%2-5. Sin Davis y Trendelemburg invertido, con el cirujano
embargo, aún mantiene una morbilidad considera- entre las piernas del paciente y el ayudante a la
ble, cercana al 30-40%6. derecha de este (Figura 1A). Se ingresa a la cavi-
Desde principios de los años 90, la laparoscopía dad peritoneal y se obtiene un neumoperitoneo a
se ha incorporado progresivamente a una amplia 15 mmHg mediante un trocar óptico de 10 mm, in-
variedad de procedimientos quirúrgicos, con el fin sertado 2-5 cm sobre el ombligo y 2 cm a la derecha
de disminuir el trauma operatorio y la morbilidad de la línea media.
derivada de estos. En el caso de la cirugía pancreá- Se insertan tres trocares adicionales de 10 mm:
tica, la utilidad de la laparoscopía es actualmente uno en el flanco derecho a nivel de la línea axilar
ampliamente aceptada en la etapificación del cán- anterior, 1-2 cm bajo el trocar inicial, otro en el flan-
cer de páncreas, enucleación de tumores neuroen- co izquierdo a nivel de la línea medio clavicular, 1-2
docrinos, manejo de complicaciones tardías de la cm por sobre el trocar inicial, y otro subcostal dere-
pancreatitis aguda, y resección de tumores del cuer- cho a nivel de la línea medioclavicular. Se utiliza un
po y cola7. Sin embargo, la pancreatoduodenectomía separador automático para la retracción hepática a
había sido considerada un procedimiento fuera de través de un trocar de 5 mm subxifoídeo (Figura
las posibilidades de la cirugía laparoscópica por la 1B). Se realiza una exploración cuidadosa de toda
mayoría de los cirujanos. En 1994 Gagner y Pomp, la cavidad abdominal. Se utilizan como instrumen-
demuestran por primera vez la factibilidad técnica tos de disección el bisturí armónico Ultracision® y
de la pancreatoduodenectomía por vía laparoscó- gancho. Para la oclusión de vasos sanguíneos de
pica8. Desde entonces se han publicado sólo pe- mayor calibre, se utilizaron clips poliméricos Hem-
queñas series de pacientes intervenidos por diver- o-lok®.
sas patologías benignas y malignas, sugiriendo sus Se realiza una maniobra de Kocher extendida (Fi-
resultados que son al menos comparables a los de gura 2A), liberando la totalidad del duodeno hasta
la técnica abierta9-12. el ángulo de Treitz, exponiendo la vena cava y el
El objetivo de este trabajo es dar a conocer la borde lateral derecho de la aorta mediante bisturí
técnica quirúrgica y nuestra experiencia inicial con armónico, mientras el ayudante lo tracciona hacia
la pancreatoduodenectomía realizada totalmente por medial con una pinza. Luego se procede a la aper-
vía laparoscópica. tura y sección del ligamento gastrocólico, hasta
identificar y seccionar los vasos gastroepiploicos
Material y Método derechos, previa colocación de clip polimérico. Se
continúa con la disección a través del ligamento
Desde noviembre del 2007 hasta junio del 2008, hepatoduodenal y el pedículo hepático con gan-
se ofreció la vía de abordaje laparoscópica a pa- cho, aislando arterias hepática común, gastroduo-
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Figura 1. A: Posición del paciente y equipo quirúrgico. B: Sitios de inserción de trocares.
denal, pilórica y hepática propia, para luego disecar Se realiza una reconstrucción tipo Child modifi-
y seccionar vía biliar distal, ocluida temporalmente cada, ascendiendo el yeyuno proximal por vía
con un clip polimérico. transmesocólica o antecólica, según cada caso. Se
Se libera el borde superior del duodeno, seccio- libera el muñón pancreático con gancho, de manera
nando la arteria pilórica con bisturí armónico (no se que quede manipulable para la anastomosis. Se rea-
secciona en el caso de preservación pilórica). El liza una pancreato-gastro anastomosis en un pla-
estómago es seccionado a nivel del antro con dos no, continua, con prolene 3-0, a la cara posterior
cargas azules de stappler gastrointestinal endo-GIA, del estómago en todos los casos (Figura 4B). Se
en el caso de pancreatoduodenectomía tradicional, continúa con una hepático-yeyuno-anastomosis
y se realiza la sección de la primera porción del con sutura continua en un plano, utilizando PDS 4-
duodeno 1 cm distal al píloro, con carga azul en el 0 o 5-0 (Figura 4A).
caso de preservación pilórica. Se continúa con la En el caso de una pancreatoduodenectomía tra-
liberación de la tercera y cuarta porción duodenal dicional, se realiza una gastro-yeyuno anastomosis
del meso-colon transverso. Se secciona el yeyuno latero-lateral (Figura 5A), y una duodeno-yeyuno
a 10 cm del ángulo de Treitz, con stappler endo- anastomosis termino-lateral en el caso de preserva-
GIA carga azul. Se secciona la arteria gastro- ción pilórica (Figura 5B); ambas en dos planos con
duodenal, previa colocación de clip polimérico. sutura continua de vicryl 3-0.
Se realiza una disección roma por debajo del cue- Se realiza una colecistectomía con técnica habi-
llo pancreático y encima de la vena mesentérica su- tual, aseo, hemostasia y cierre de la brecha meso-
perior (VMS), tallando un túnel con salida supra- cólica, según corresponda. Se introducen dos dre-
pancreática. Se rodea el cuello pancreático con una najes aspirativos Jackson-Pratt, uno subhepático y
banda elástica, deslizada con ayuda de un separador otro adyacente a la anastomosis pancreática, los
esofágico (Figura 2B). Posteriormente se realizan que se extraen por los orificios de los trocares de
unos puntos intracorpóreos de vicryl 3-0 a cada ambos flancos. La pieza quirúrgica se extrae por
ángulo del cuerpo del páncreas y se secciona con una incisión de Pfannestiel.
bisturí armónico (Figura 2C). Se aíslan y seccionan
las venas tributarias de la cabeza pancreática a la
VMS con tijera fría, previa colocación de clips me- Manejo Postoperatorio
tálicos. El proceso uncinado es adelgazado con bis- Los pacientes inician su recuperación en una
turí armónico y seccionado utilizando un stappler unidad de cuidado intermedio las primeras 24 ho-
endo-GIA con carga blanca (Figura 3A). ras, para luego ser trasladados a su sala al confir-
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Figura 2. Etapa Resectiva.
A: Maniobra de Kocher exten-
dida. B: Disección retro-
pancreática. C: Sección pan-
creática. D: Cuello pancreático
seccionado. VMS= vena me-
sentérica superior, VE= vena
esplénica, AGD= arteria gas-
troduodenal, CP= cuello pan-
creático, PU= proceso uncina-
do.
Figura 3. Etapa Resectiva. A: Sección del proceso uncinado con stappler. B: Lecho quirúrgico, una vez completada la
resección. VMS= vena mesentérica superior, VCI= vena cava inferior, AGD= arteria gastroduodenal, VB= vía biliar.
Figura 4. Reconstrucción. A: Hepático-yeyuno anastomosis. B: Pancreato-gastro anastomosis. VMS= vena mesentérica
superior, VCI= vena cava inferior, CP= cuerpo del páncreas, E= estómago.
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PANCREATODUODENECTOMÍA TOTALMENTE LAPAROSCÓPICA...
mar su estabilización. En todos los pacientes se
realiza tromboprofilaxis con compresión neumática
intra y postoperatoria por 24 horas, para luego con-
tinuar con heparina de bajo peso molecular. Se reti-
ra el catéter urinario al comprobarse diuresis ade-
cuada, y la sonda la nasogástrica, si esta se man-
tiene con débitos bajos. Se inicia la realimentación
con régimen líquido fraccionado luego de ceder el
íleo postoperatorio, progresando a un régimen sóli-
do liviano según tolerancia. Se administra octeotride
subcutáneo 100 µg cada 12 horas por siete días a Figura 5. Reconstrucción de pancreatoduodenectomía
todos los pacientes. Los drenajes se retiran según laparoscópica. A: Sin preservación pilórica. B: Con pre-
su debito y previo control de amilasa en el líquido servación pilórica.
al tercer día postoperatorio.
Resultados nectomía con preservación pilórica con un tiempo
operatorio de 300 minutos, sin incidentes. Evolu-
Un total de tres pacientes fueron sometidos a ciona favorablemente y sin complicaciones, siendo
una pancreatoduodenectomía por vía laparoscópica. dada de alta al octavo día postoperatorio. El estu-
No se requirió de conversión a técnica abierta en dio anatomopatológico, finalmente identifica a la le-
ningún caso. No hubo mortalidad postoperatoria. sión como un tumor pseudopapilar, que se encon-
El primer caso fue una paciente de sexo femeni- traba encapsulado y sin invasión de tejidos adya-
no y 52 años de edad, con el diagnóstico inicial de centes.
un adenoma de la ampolla de Vater. La paciente es El tercer caso correspondió a un paciente de sexo
intervenida en noviembre del 2007, realizándose una masculino y 63 años de edad, a quien durante el
pancreatoduodenectomía sin preservación pilórica, estudio de un síndrome diarreico crónico y en una
en un tiempo operatorio de 330 minutos. La pacien- enteroclisis por TAC, se le identifica una lesión
te evoluciona en el postoperatorio inmediato con submucosa del duodeno ulcerada, confirmada por
una hemorragia digestiva alta masiva, debiendo ser endosonografía. Esta se encontraba 2 cm proximal
reintervenida por vía abierta, encontrándose san- a la papila. Se realizó un estudio de etapificación,
grado del muñón pancreático hacia el estómago, el incluyendo una gamagrafía con Galio-67 pensando
cual se corrige con sutura de los puntos sangran- en la posibilidad de un carcinoide, el que resulta
tes en el parénquima pancreático. En los días pos- negativo. Finalmente se decide realizar una
teriores evoluciona con íleo postoperatorio prolon- pancreatoduodenectomía sin preservación pilórica
gado y mantiene débitos elevados por los drena- en junio del 2008, en un tiempo operatorio de 360
jes, requiriendo apoyo con nutrición parenteral. El minutos. El paciente evoluciona favorablemente los
estudio del líquido de los drenajes resulta compati- primeros días, presentando filtración biliar que es
ble con linforrea, y descarta fístula pancreática. Pos- conducida adecuadamente por los drenajes, y sin
terior a esto la paciente evoluciona en forma favo- repercusión séptica para el paciente. La fístula cede
rable, lográndose realimentación progresiva, y es espontáneamente y se le da el alta quirúrgica a los
dada de alta a los 25 días postoperatorios. El estu- 14 días postoperatorios. El paciente prolonga su
dio anatomopatológico finalmente mostró la presen- hospitalización para continuar el estudio de su sín-
cia de un adenocarcinoma tubular bien diferencia- drome diarreico. El estudio anatomopatológico, iden-
do de la ampolla de Vater de 2 cm de diámetro, que tifica a la lesión como un tumor estromal gastroin-
invadía coledoco distal, pared de duodeno y tejido testinal con bajo índice mitótico.
adiposo peripancreático, con bordes quirúrgicos ne-
gativos y compromiso de uno de 19 linfonodos re-
secados. La paciente es derivada para terapia Discusión
adyuvante.
El segundo caso corresponde a una paciente de La pancreatoduodenectomía totalmente laparos-
sexo femenino y 17 años de edad, con el diagnósti- cópica es una técnica quirúrgica de alta compleji-
co de una lesión quística en la cabeza del páncreas dad, que requiere de experiencia en laparoscopía
de 5 cm de diámetro. Esta lesión provocaba com- avanzada y en cirugía hepatobiliar. En esta técnica
presión gástrica sintomática y dolor abdominal. En resulta destacable la excelente visión que se obtie-
enero del 2008 se realiza una pancreatoduode- ne mediante la visión laparoscópica de cada uno
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de los pasos del procedimiento. Esto se aprecia es- without an operative mortality. Ann Surg 1990; 211:
pecialmente durante la disección retropancreática, 447-458.
al separar el cuello del páncreas de la vena 3. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman
mesentérica superior, al obtener una visión incluso HS, Coleman J. One hundred and forty-five consecutive
mejor que en la técnica abierta. En general, en los pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann
tres casos expuestos, la etapa resectiva de la ciru- Surg 1993; 217: 430-435; discussion 435-438.
gía pudo ser realizada de manera expedita y cómo- 4. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Arnold MA,
da. Por otro lado, resulta particularmente compleja Chang DC, Coleman J, et al. 1423 pancreaticoduo-
la hepático-yeyuno anastomosis en los últimos dos denectomies for pancreatic cancer: A single-institution
casos, al tratarse de pacientes con vía biliar no di- experience. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1199-1210;
latada (3-4 mm). discussion 1210-1211.
En esta pequeña serie, mostramos una estadía 5. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One
hospitalaria que parece similar a la técnica abierta; thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann
sin embargo, se destaca el escaso dolor postope- Surg 2006; 244: 10-15.
ratorio y la poca repercusión sistémica del trauma 6. Turaga K, Kaushik M, Forse RA, Sasson AR. In hos-
quirúrgico. pital outcomes after pancreatectomies: An analysis of
A pesar de las potenciales ventajas que se es- a national database from 1996 to 2004. J Surg
peraría obtener a través de la laparoscopía, los pio- Oncology 2008; 98: 156-160.
neros de la cirugía pancreática laparoscópica pare- 7. Melvin WS. Minimally invasive pancreatic surgery.
cen estar dudosos acerca del real beneficio de esta Am J Surg 2003; 186: 274-278.
vía de abordaje en el caso de la pancreatoduo- 8. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving
denectomía13-15. Sin embargo, otros autores han pre- pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994; 8: 408-
sentado experiencias alentadoras, coincidiendo en 410.
la necesidad de realizar una adecuada selección de 9. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparoscopic
pacientes y contar con un buen entrenamiento del pancreaticoduodenectomy for benign and malignant
equipo quirúrgico en cirugía hepatobiliar y laparos- diseases. Surg Endosc 2006; 20: 1045-1050.
copía avanzada, para permitir ofrecer un procedi- 10. Pugliese R, Scandroglio I, Sansonna F, Maggioni D,
miento seguro y aprovechar los beneficios de la Costanzi A, Citterio D, et al. Laparoscopic pancreati-
cirugía mínimamente invasiva12,16. coduodenectomy: a retrospective review of 19 cases.
Por el momento las series son pequeñas, y sólo Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 13-18.
unos pocos cirujanos realizan este procedimiento. 11. Gumbs AA, Gayet B. The laparoscopic duodenopan-
Es necesario esperar contar con una mayor expe- createctomy: the posterior approach. Surg Endosc
riencia por parte de los grupos que actualmente 2008; 22: 539-540.
realizan ésta técnica, y que ésta sea adoptada por 12. Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P, Parthasarathi
otros centros, para poder disponer de resultados R, Rajapandian S, Madhankumar MV. Laparoscopic
que permitan evaluar los reales beneficios de este pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J
abordaje. Am Coll Surg 2007; 205: 222-230.
El presente trabajo es el primer reporte en la lite- 13. Uyama I, Ogiwara H, Iida S, Takahara T, Furuta T,
ratura médica de pancreatoduodenectomía totalmen- Kikuchi K. Laparoscopic minilaparotomy pancreati-
te laparoscópica en Latinoamérica. En él se demues- coduodenectomy with lymphadenectomy using an ab-
tra que es un procedimiento técnicamente factible dominal wall-lift method. Surg Laparosc Endosc 1996;
de realizar, replicando los mismos pasos de la téc- 6: 405-410.
nica abierta, en un tiempo operatorio razonable. 14. Cuschieri SA, Jakimowicz JJ. Laparoscopic pancreatic
resections. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 168-179.
15. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection:
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discussion 25-26.
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of Carcinoma of the Ampulla of Vater. Ann Surg 1935; J, Mahajna A. Are major laparoscopic pancreatic
102: 763-779. resections worthwhile? A prospective study of 32
2. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after patients in a single institution. Surg Endosc 2005; 19:
pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections 1028-1034.
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