F1.MO13.
PP 3/29/2019
PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA
Clasificación de la Información
Pública
REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________
NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________
RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________
MES DE ENTREGA:______________________________________________
NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________
Alimento de alto valor
GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RFPP)
Nutricional
BIENESTARINA PRECOCIDA EN
HUEVO DE GALLINA ENTERO
LECHE DE VACA ENTERA EN
PASTA AIMENTICIA CRUDA
LENTEJA COMUN CRUDA
HARINA DE MAIZ BLACO
BIENESTARINA LIQUIDA
ARROZ BLANCO PULIDO, CRUDO
NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 2 AÑOS
NIÑOS Y NIÑAS DE 3 A 5 AÑOS
AVENA EN HOJUELAS
MAIZ BLANCO CRUDO
FECHA DE INGRESO
FRIJOL GUAJIRITO
FECHA DE ENTREGA
ACEITE DE SOYA
DEL USUARIO
PRECOCIDAS
MENSUAL DE LA
Nº ORDEN
PRECODIDA
CRUDO AA
(DD/MM/AAAA) NOMBRE COMPLETO
Nº IDENTIFICACION RFPP FIRMA O HUELLA DE QUIEN
POLVO
POLVO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION
AGUA
GESTANTES
(DD/MM/AAAA) RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente DEL USUARIO
OTROS
para la primera
entrega de la RFPP)
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1
4000 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
2
4001 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
3
4002 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
4
4003 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
5
4004 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
6
4005 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
7
4006 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
8
4007 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
9
4008 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
10
4009 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
11
4010 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
12
4011 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
13
4012 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
14
4013 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
15
4014 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
16
4015 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
17
4016 GR 1000GR 2000GR 2000GR 2700GR 2500GR 2500GR 4950GR 1000CC 3000GR 30000GR 1800GR
Observaciones:
Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.
TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.
Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.
FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar
MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar
NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio
NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio
No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.
ALTO VALOR NUTRICIONAL:
NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.
No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario
Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
FECHA DE INGRESO DEL USUARIO
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.
FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP
se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)
Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.
Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.
Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.
NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL
Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario
ALIMENTARIO
OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA