MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS LOS ANDES 2007
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS A. CIRUGIA ESPECIFICA.
Nombre de la intervencin y breve descripcin de sta y de las complicaciones ms frecuentes.
APENDICECTOMIA:
La Apendicectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para extirpar el Apndice Cecal, comnmente conocido como Apndice. El Apndice es un rgano del cual se puede prescindir en el organismo humano. Sufre con cierta frecuencia una inflamacin, Apendicitis Aguda, que puede evolucionar hacia su ruptura al interior del abdomen, lo que provoca inflamacin interna del abdomen o Peritonitis, enfermedad infecciosa grave que puede llegar a provocar complicaciones severas al enfermo, y eventualmente la muerte. La extirpacin del Apndice es recomendacin obligatoria para la recuperacin de la salud, no existiendo tratamiento mdico recomendable como alternativa segura. Requiere anestesia general, eventualmente raqudea o espinal. Efectuada precozmente en el curso de la enfermedad, tiene pocas complicaciones, las que igualmente pueden presentarse en baja frecuencia como hemorragias o infecciones de la herida operatoria, hemorragias internas o abscesos internos del abdomen. La tcnica de la extirpacin puede ser ciruga abierta o laparoscopa, de acuerdo a las preferencias personales del cirujano, y las condiciones del paciente. La intervencin tarda, en pleno proceso de peritonitis, tiene muchos ms altos ndices de complicaciones infecciosas, tanto de la herida operatoria, intra abdominales, como infecciones a distancia, bronquiales y pulmonares, y riesgo de hernias de la herida operatoria, prolongando la estada hospitalaria hasta el control de dichas complicaciones. En estos casos es frecuente la necesidad de usar drenajes por la herida operatoria, y eventualmente, dejar la herida abierta para evitar su infeccin secundaria. Las complicaciones aumentan en caso que el paciente presente patologas asociadas (hipertensin, diabetes, obesidad, trastornos nutricionales carenciales, alteraciones en la coagulacin, embarazo, insuficiencia renal, etc.) o sea de edad sobre 65 aos. B. DECLARACION DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: YO RUT.. 1. Se me han explicado satisfactoriamente la naturaleza y propsito de esta operacin. Tambin se me han dicho los posibles riesgos y complicaciones, as como las otras alternativas de tratamiento. Adems se me han explicado los posibles riesgos de la anestesia que se me va a aplicar. Soy conciente que no existen garantas absolutas de que el resultado de la operacin sea el ms satisfactorio. Comprendo perfectamente en
que consiste la operacin y sus posibles complicaciones, de acuerdo a lo explicado por el mdico tratante, la cual ser realizada por el equipo que el Servicio de Ciruga designe. 2. Doy mi consentimiento para que se me efecte la operacin descrita arriba, y las intervenciones complementarias que sean necesarias o convenientes durante la realizacin de sta, y que a juicio de los profesionales sean necesarias. 3. Doy mi consentimiento para que en la operacin participen como ayudantes auxiliares, estudiantes de medicina o mdicos no especialistas en programas de formacin de pos grado. 4. Doy la autorizacin adems, para que se me administren los medicamentos y se realicen los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se consideren necesarios para la realizacin de la operacin. ..
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE
NOTA: Paciente no firma, autorizado por tutor
C. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: CIRUJANO TRATANTE: He informado a este paciente del propsito y naturaleza de la operacin descrita, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan. .
NOMBRE DEL CIRUJANO TRATANTE FIRMA RUT.
D. PROCEDIMIENTO ANESTESICO: ANESTESISTA TRATANTE: He informado a este paciente del propsito y naturaleza de la anestesia que se va a administrar, de sus alternativas, riesgos posibles y de los resultados que se esperan. Anestesia elegida: .
NOMBRE DEL ANESTESISTA TRATANTE FIRMA RUT.
Doy mi consentimiento para que se me administre la anestesia seleccionada arriba, as como las medidas complementarias que se estimen oportunas. Igualmente autorizo el cambio de modalidad de anestesia, de estimarlo necesario el profesional. FECHA___________________
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE
ESTE DOCUMENTO DEBE QUEDAR ARCHIVADO EN LA FICHA CLINICA