UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ADMISIÓN Y NIVELACIÓN
CURRICULUM ESTUDIANTIL
CURSO DE NIVELACIÓN DE CARRERA
PERIODO ACADÉMICO: 2023__ – 2024__ CICLO: I II
FACULTAD: ………………………Feder……………………………………………………….
CARRERA QUE POSTULO: Pedagogia de la actividad fisica y el deporte….
JORNADA DE ESTUDIO: Matutina Vespertina Nocturna
No. DE VECES CURSA NIVELACIÓN: Primera Vez Segunda Vez
CAUSA DE LA 2da. MATRÍCULA: Académica(notas) Asistencia(faltas)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ……Torres Cobo Jesus Alfonso……………………………………………
No. DE CÉDULA: 1728264936 ESTADO CIVIL: Soltero…… SEXO: M F
TIPO DE SANGRE: ………………. EDAD: …………………… FECHA DE NACIMIENTO: ___ /
___ / _____ O+
DD MM AÑO
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: …Sauces 1 Mz f34 villa28… PROVINCIA: Guayas CANTÓN: Guayaquil..
# TELEF. CONVENCIONAL: ……..………….…………
# TELEF. CELULAR: 0963156235 CORREO ELECTRÓNICO: Torrescobojesus@[Link]
DATOS ACADÉMICOS
AÑO DE GRADUACIÓN: 2022 NOMBRE DEL COLEGIO: Unidad Educativa San Jose La Salle
TIPO DE BACHILLERATO: General Unificado (BGU) Internacional (BI) Técnico (BT) Con
Especialización
DATOS RELEVANTES
CARNÉ DE PERSONA CON DISCAPACIDAD: NO SI FECHA DE EMISIÓN:
………………………...………
(Escribir dentro del paréntesis el número de porcentaje)
TIPO DE DISCAPACIDAD: Intelectual Auditiva Física Lenguaje Visual
Psicosocial
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA: NO SI CUAL:
……………………………………………
1
SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO/CONTROL: Psicológico Médico Conductual Terapéutico
Embarazo
DETALLAR EL TRATAMIENTO /
CONTROL: ...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...
Nota: Adjuntar copia de lo declarado en esta sección. (Carné CONADIS, Carné de Persona con Discapacidad,
Certificados Médicos / Embarazo / Tratamientos, etc.)
DATOS DE REFERENCIA
REPRESENTANTE: (En caso de que el estudiante sea menor de edad)
…………………………………………………………………….
PARENTESCO: ………………………………………………………. No. DE TELÉFONO:
…………………………………………
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTARSE CON:
…………………………………………………………………………………
PARENTESCO: ……………………………………………………. No. DE TELÉFONO:
……………………………………………
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES
VERÍDICA. AUTORIZO A LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL PARA QUE DE CUALQUIER FUENTE SE CONFIRME LA
INFORMACIÓN Y LA MISMA PUEDE SER UTILIZADA SI SE REQUIERE PARA ASUNTOS LEGALES DE LA INSTITUCIÓN.
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FIRMA DE ESTUDIANTE
FECHA DE ENTREGA: ………………………………………...