FORMATO Fecha:

ANÁLISIS TRABAJO SEGURO (ATS)

EMPRESA: OBRA: CAPATAZ / SUPERVISOR:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA:

HORA DE INICIO :

HORA DE TERMINO :

LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTO ESTANDAR NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O

ESTANDAR:

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

1 ¿El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
7 estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2 ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8

3 ¿Identificó los Aspectos Amb: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
de residuos y descargas a cursos de agua? 9 ordenada?

4 ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios,
Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? 10 atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

5 ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos
11 cuentan con tarjeta roja?

¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?

6 ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? 12 ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS DE ACUERDO A LOS ESTÁNDARES

Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
1 Manejo de productos químicos peligrosos 5 Izaje de cargas críticas
2 Bloqueo señalización 6 Ensamblaje de Estructuras en altura
3 Ingreso a espacios Confinados 7 Excavaciones a profundidad > 3m
4 Trabajos en caliente 8 Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial para realizar la actividad? SI NO
1.-
Especifique:
¿Las condiciones climáticas y/o ambientales pueden afectar el trabajo? SI NO
2.-
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS POTENCIALES RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA

1 9

2 10

3 11

4 12

5 13

6 14

7 15

8 16

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA JEFE DE GRUPO FIRMA DEL SUPERVISOR DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* El ATS de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las * Los ATS deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su ATS de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el ATS de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u *La calidad del ATS será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
otras).