Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas N-109

VIII- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA (CIE-10 O42)

Introducción

La rotura de membranas antes del trabajo de parto que ocurre en embarazos pretérminos complica
apro imadamente del 3 de todas las gestantes lo ue representa una proporción significati a de
nacimientos descrita hasta en 1/3 de los nacimientos antes del término, lo que ha constituido un problema
de salud pública a nivel mundial.

Las roturas prolongadas de membranas es aquella mayores a 18 horas y están en relación con el
incremento de hasta 10 veces más el riesgo de infecciones neonatales.

La prevalencia varía según países y poblaciones y muchos factores están en relación con su aparición por
ende su etiología es compleja y multifactorial, 2/3 de ellas ocurren espontáneas y de causa desconocida.

Rotura prematura de membrana en embarazos de término se describe hasta en un 8%. Una vez
confirmada la rotura de membranas, el mane o será determinado por la edad gestacional la presencia
de infección clínica.

La infección intrauterina o corioamnionitis es la principal complicación y su riesgo aumenta con la duración

de la rotura de la membrana, es por esto por lo que la vigilancia a la que será sometida la paciente será
dinámica, periódica y de cumplimiento estricto.

Los riesgos fetales incluyen la compresión del cordón, infección ascendente y nacimientos pretérminos
que conllevan a distress respiratorio, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor
riesgo de deterioro neuronal, leucomalacia periventricular, muerte neonatal y grandes discapacidades
como por e emplo parálisis cerebral in antil, dificultades en el aprendi a e conducta entre otras.

Definición

La Rotura Prematura de Membranas es la solución de continuidad de las membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico.

Latencia: es el periodo de tiempo transcurrido entre la rotura de membranas y el nacimiento. Se dice

que Mientras más lejana al término se presente, se observa una mayor asociación con la infección del
corion y decidua.

Clasificación

• RPM al término, la que ocurre luego de las 37 semanas de gestación.

• RPM pretérmino, si dicha rotura ocurre antes de las 37 se manas, su manejo estará determinado
por la edad gestacional, la presencia o no de infecciones o condiciones que pongan el riesgo la
vida de la madre o el feto.
• Prematuro tardío (34 0/7–36 6/7 semanas de gestación).
• Prematuro (24 0/7–33 6/7 semanas de gestación.

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 N-109 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas

Factores de riesgo10

- Antecedentes de RPM, APP, corioamnionitis en embarazo previo.

- Infección del tracto genital inferior (ITS).
- Antecedente de parto pretérmino (RR: 2.8).
- Embarazo con DIU.
Es uer o e cesi o.
- Infección Urinaria.
- Desproporción cefalopélvica.
éficit nutricional.
- Antecedentes de ruptura de membranas (RR: 13.5)
- Hemorragia preparto.
- Disminución del colágeno de las membranas.
- Desnutrición.
- Tabaquismo y uso de drogas (RR: 2.1)
- Enfermedades pulmonares durante el embarazo.
- Amniocentesis.

Diagnóstico

1. Manifestaciones Clínicas

En la historia cl nica salida de l uido trans aginal re erida por la paciente tiene una confiabilidad
del 90%.

l E amen sico garanti ando asepsia antisepsia.

- Se realizará prueba de Valsalva o Tarnier en pacientes que no tengan salida franca, pero con alta
sospecha de RPM.

- La revisión con especulo estéril proporciona una oportunidad para la inspección de cervicitis,
prolapso de cordón umbilical o de partes fetales.

- Evaluar la dilatación cervical y borramiento. (Se debe disminuir al mínimo indispensable las
e ploraciones aginales en la igilancia del traba o de parto, particularmente en los casos de
ruptura prematura de membranas.

2. Auxiliares diagnósticos

a. Prueba de arborización en helecho (Cristalografía)

Se basa en el hecho de que la mucina y el cloruro de sodio presentes en el líquido amniótico, cristalizan
en forma de hoja de helecho al desecarse.

Se toma una muestra de l uido e istente en el ondo de saco aginal o de las paredes laterales de la
agina se e tiende en una laminilla de idrio se de a secar al aire libre no con calor se e amina al
microscopio para buscar la presencia de un patrón arborizado.

Se han reportado falsos positivos por la presencia de solución salina, moco cervical, sangre, semen o,
cuando la laminilla no está completamente seca. Ver Figura 1.
 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas N-109

Figura No. 1. Prueba de arborización en helecho

b. Prueba con papel de Nitrazina

Se basa en el hecho de que el papel de Nitrazina (amarillo originalmente) cambia de coloración en

relación con la modificación del p . a acide aginal fisiológica, se neutrali a en presencia de l uido
amniótico, tornándose el papel de coloración azul o púrpura en dependencia del pH vaginal. Para realizar
la prueba, se coloca el papel durante 15 segundos en el sitio de mayor colección de líquido, y se evalúa
posteriormente su coloración.

La combinación de la historia clínica, la prueba de nitrazina y la cristalografía en caso de estar

disponibles alcanzan una exactitud diagnóstica de 93.1%

c. Ecografía

Cuando no se visualiza salida de líquido amniótico transcervical y hay historia de salida de líquido,
se indica la e aluación ecográfica en b s ueda de oligoamnios, sin embargo, no se puede con solo
obser ar disminuido el l uido amniótico confirmar la ruptura de membranas. En algunos casos puede
obser arse por ecogra a una cantidad normal de l uido amniótico e istir la ruptura de membranas
ovulares.

d. Pruebas de laboratorio

- Biometría hemática completa.

- Reactantes de fase aguda (PCR, VSG, Procalcitonina)
- Grupo y Rh.
- Cultivo de orina.
- Cultivo de líquido vaginal y Tinción de Gram de líquido amniótico.

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 N-109 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas

Tabla No. 1. Agentes infecciosos asociados con RPM

Gram positivos Gram Negativos Otros
• Enterococo. • E. Coli. • T. vaginalis.
• Estreptococo coagulasa Negativo. • Proteus SP. • Mycoplasma hominis.
• Estreptococo viridans. • Klebsiela sp. • Ureaplasma urealyticum.
• Corynebacterium. • Pseudomona. • Bacterias aerobias y anaerobias.
• Estafilococus aureus. • Enterobaterias.
• Streptococo Bhemolitico el grupo B. • Acinetobater sp.
• Bacteroides sp.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.

Los reactantes de fase aguda son parte del seguimiento en este tipo de pacientes, sin embargo,
la conducta obstétrica se tomará basándose en la condición clínica de la paciente, ya que, en
el contexto de RPM, podría estar activada la cascada inflamatoria de la paciente, y no estar
asociada a eventos de sepsis que condicionen la finalización inmediata del embarazo.

Diagnóstico diferencial

• Emisión involuntaria de orina.

• Flujo vaginal abundante.
• Saco ovular doble (ruptura falsa).

Procedimientos y tratamiento

Primer nivel de atención

- Corroborar edad gestacional, vitalidad y la presentación fetales.

- Comprobar ruptura de membrana a través de especuloscopía si no es evidente.
En caso de sospecha por historia cl nica no contar con métodos au iliares de diagnóstico
para la confirmación, re erir a un ma or ni el de resolución.
Solo en caso de tener acti idad uterina tacto aginal para comprobar modificaciones cer icales.
- En caso de prolapso de cordón rechazar la presentación y referir a lo inmediato a un mayor
nivel de resolución.
- Reposo absoluto mientras se inicia el traslado.
- Garantizar acceso venoso periférico.
niciar dosis de carga de antibióticos profilácticos con Ampicilina 2g IV stat + eritromicina
500 mg po cada 6 horas.
oner acuna de to oide tetánico seg n es uema igente.
- Referir a establecimiento de salud de segundo nivel, según lo establecido en la normativa
068, Norma técnica de referencia y contrarreferencia de pacientes.

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 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas N-109

Segundo nivel de atención

1. Medidas Generales:

- Ingreso a sala Alto Riesgo Obstétrico.

- Control de signos vitales cada 8 horas.
atar con e actitud la gestación.
- Valoración de la actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal.
Confirmar la rotura de membranas.
eali ar e ámenes de laboratorio descritos en au iliares diagnósticos.
- Descartar corioamnioitis (ver criterios de Gibbs).

2. Pacientes con embarazo de término (mayor de 37 semanas)

- Garantizar inducción desde el momento de su ingreso, si las condiciones cervicales son favorables
(Bishop mayor de 6), para reducir el riesgo de corioamnionitis.
- Si las condiciones cervicales no son favorables (Bishop menor de 6) se hará maduración cervical
con misoprostol a aginal seg n e periencia de la unidad de salud, er Secciones Especiales
Inducto-conduccion del Trabajo de Parto). 12
niciar antibiótico profiláctico con enicilina Cristalina para pre enir la transmisión ertical del
estreptococo del grupo B.
enicilina Cristalina millones en el momento del ingreso. las h, continuar con
penicilina cristalina 2,5 millones UI cada 4 horas IV hasta el momento del parto10.

3. Pacientes con embarazos pretérminos entre 34 a 36.6 semanas de gestación

- Se recomienda en unidades de salud que no cuenten con las herramientas de laboratorio y

personal entrenado en mane o conser ador, la finali ación de la gestación, siempre cuando se
garanticen condiciones óptimas de un nacimiento pretérmino.
- Se garantizará maduración pulmonar
Si no se e ectuó el estudio de presencia de estreptococo grupo B se debe e ectuar la profila is
intraparto.

4. Manejo conservador con vigilancia activa de RPM

E isten algunas contro ersias sobre el me or mane o ante estos casos, entre las 3 36.6 semanas
de gestación. Si bien la infección tanto materna como neonatal es el principal riesgo en mantener una
conducta conservadora, este riesgo tiene que equilibrarse contra el riesgo de la prematurez iatrogénica.

Numerosos estudios y metaanálisis han encontrado que la terapia con antibióticos prolonga
el embarazo y reduce la morbilidad neonatal.

En gestaciones de 3 a 3 semanas el recién nacido tiene un potencial riesgo de dificultad respiratoria,

dificultad en la termorregulación en la lactancia, ue en muchas ocasiones tienen una recuencia de
aparición mayor en relación con la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal asociada al
manejo conservador. Es por tal motivo, que, como país, surge la iniciativa de brindar manejo conservador
con vigilancia activa de RPM en esta edad gestacional, aunque ÚNICAMENTE en aquellas unidades
de salud que cuenten con personal capacitado y con herramientas para el monitoreo de la evolución de

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 N-109 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas

la paciente tanto de laboratorio como ecográfico, a fin de disminuir la probabilidad de morbimortalidad

materna y neonatal.

Una vez la paciente se presenta al establecimiento de salud, con una historia sugestiva de ruptura de
membranas se procederá por parte del obstetra a la e aluación cl nica, ultrasonográfica de laboratorio
para la certe a diagnóstica de . na e confirmada, el médico determinará si la paciente es candidata
a manejo conservador, de ser así, se procederá a cumplir todos los requisitos para su seguimiento según
lo establecido en el acápite de seguimiento, se le dará e plicación la paciente sobre su diagnóstico el
manejo.

5. Seguimiento de paciente en manejo conservador (Ver Anexo 1)

Al ingreso: evaluar:

- Criterios de Gibbs.
Cuantificación de l uido amniótico.
B C, C , E O, roculti o seg n disponibilidad , culti o e udado aginal.
- Signos vitales cada 6 horas (Tº, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria).
- Reposo en cama con apósito estéril permanente garantizando cambios periódicos del mismo.

Posteriormente:

Cuantificación ecográfica de l uido amniótico C semanal.

- BHC primer control a las 72 hrs, de estar normal la biometría inicial, los controles posteriores
se harán semanalmente.

ntibiótico profiláctico

- Dosis de ataque: Ampicilina 2 gramos IV + Eritromicina 500 mg PO. (STAT).

- Mantener en las primeras 48 hrs: Ampicilina 1gr. IV cada 6 horas + Eritromicina 500 mg
PO cada 6 hrs.
uego de hrs cambiar mpicilina por mo icilina completar d as de antibioticoterapia.
mo icilina 00 mg O cada hrs Eritromicina 00 mg O cada 6 hrs.

No prolongar la profila is antibiótica más allá del es uema antes e puesto. a igilancia dinámica en
la búsqueda de sepsis es la que determinará la necesidad o no de antibioticoterapia subsecuente.

6. Criterio de finalización de la gestación en paciente con RPM en manejo conservador

En a uellas pacientes ue presenten signos de deterioro del bienestar materno etal, se finali ará el
embarazo a lo inmediato, de lo contrario se seguirá el embarazo hasta cumplir las 37 semanas para su
finali ación.

Criterios de deterioro materno:

- Presencia de criterios de Gibbs.

- Patologías concomitantes en las cuales a pesar de intervenciones oportunas no se hayan
logrado las metas terapéuticas.
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 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas N-109

E entos ue ameriten finali ación inmediata de la gestación esprendimiento prematuro de

placenta normoinserta, rotura uterina, placenta previa sangrante).

Criterios de deterioro fetal

- Pérdida del bienestar fetal (prolapso de cordón, prolapso de miembro, etc.).

- Oligoamnios (Bolsillo único menor de 2 cm, ILA menor de 3 cm), cuando ya se garantizó
corticoides como inductor de maduración pulmonar y, y se ha logrado una edad gestacional
con la que el nacimiento sea manejado adecuadamente por la unidad de salud tratante.

a a de finali ación será decisión obstétrica, teniendo en cuenta ue la me or a, aun cuando

e istan datos de sepsis, es la aginal siempre cuando las condiciones etales lo permitan no
e istan contraindicaciones para la misma.

7. Pacientes con embarazos de 24 a 34 semanas

En esta edad gestacional está indicado sin controversia alguna, el manejo conservador, siempre y cuando
no e ista ning n signo de in ección. Se aplicará el mismo es uema de seguimiento, asi como criterios de
finali ación, con la sal edad de ue la decisión inicial en ausencia de complicación materna como etal,
ya está determinada hacia el manejo conservador bajo vigilancia activa.

ane o conser ador ambulatorio se describe con e clusión de signos de sepsis o de finali ación de
embarazo, dichos criterios son

Criterios

- Sin comorbilidades que comprometan el bienestar materno o fetal.

- Ausencia de signos de infección.
- ILA normal o mayor de 3 cm.
- Cumplimiento hospitalario de antibioticoterapia y vigilancia 7 días desde el diagnóstico.

Vigilancia:

- Cita semanal para medición de líquido amniótico.

eali ación de E ámenes de laboratorio B C C .

En el momento que se presente signos de infección o amnidramnios se ingresa a paciente

para finalización.

- Ciclo único de corticosteroides, si los esteroides no se administraron previamente, si se

procede con la inducción o el parto en no menos de 24 horas y no más de 7 días, y sin
evidencia de corioamnionitis.
- Sulfato de magnesio para la neuro protección antes del parto para embarazos, 32 0/7 semanas
de gestación.

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 N-109 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas

Complicaciones

Fetales

- Prematurez 50%-75%.
S ndrome de dificultad respiratoria 3 .
- Infección neonatal: neumonía, bronconeumonía, meningitis y sepsis.
sfi ia perinatal.
- Enterocolitis necrotizante.
- Hipoplasia pulmonar.
- Deformaciones fetales.
- Compresión del cordón.
- Daño neurológico fetal y con posibilidad de daño a la sustancia blanca cerebral.
- Parálisis Cerebral
- Hemorragia intraventricular.
- Leucomalacia periventricular.
- Displasia broncopulmonar.
uerte neonatal en etos e puestos a in ección intrauterina.

Maternas

- Corioamnioitis 13% a 60%.

Su frecuencia varía según la edad gestacional. En embarazos mayores de 34 semanas la frecuencia

oscila entre 5 y 10 % en cambio en embarazos menores de 30 semanas puede ser cerca de un 50
. Esta entidad es una indicación para la administración de antibiótico la finali ación inmediata del
embarazo.

Criterios de Gibbs para corioamnioitis

Temperatura ilar 3 C acompa ado de dos o más de los siguientes signos

- Sensibilidad uterina.
- Anormalidad en el líquido amniótico fetidez o purulento.
Ta uicardia aterna ma o 00 lat. minutos.
Ta uicardia Fetal ma or 60 lat. minutos.
- Leucocitosis mayor 15 000 /mm3.
- Aumento de la contractilidad uterina.
olor a la mo ili ación del cér i .

- Hemorragia postparto, asociada a sepsis y trastornos de la contractilidad uterina en el

puerperio.
- Endometritis posparto complica del 2% al 13% de estos embarazos.
- Sepsis materna.
- Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta 4%-12%.
- Cesárea de emergencia (aumenta el riesgo de sepsis asociada).
- Histerectomía.
- Daños psicológicos maternos por hospitalización prolongada, infertilidad, pérdida neonatal.

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 Protocolo para la atención de complicaciones obstétricas N-109

Definición de roles por nivel de atención

Criterios de traslado

Toda paciente con datos de rotura prematura de membranas amerita manejo y seguimiento por
establecimientos de salud de segundo nivel, que cuenten con equipo multidisciplinario para la vigilancia
dinámica el personal capacitado para la atención de neonatos prematuros a ue la finali ación de
la gestación en la mayor cantidad de casos ocurre antes del término. La referencia y contrarreferencia
deberán ser de acuerdo con lo establecido en la normativa 068, Norma técnica de referencia y
contrarreferencia de pacientes del Ministerio de salud.

Criterios de alta

- Resolución del evento obstétrico.

- Ausencia de infección.
- Signos vitales dentro de límites normales.
E ámenes de laboratorio en parámetros adecuados.

En pacientes con rotura alta de membranas ovulares, en las cuales luego de una vigilancia hospitalaria
continua de al menos 10 días, no se encontró ningún dato de alarma, se puede considerar el manejo
ambulatorio, siempre y cuando la paciente cumpla con ciertos requisitos, entre ellos:
Cercan a geográfica a la unidad de salud.
- Nivel académico considerable para detectar signos de alarma.
osibilidad de acudir semanalmente a consulta e terna de la unidad de salud al seguimiento
espec fico.
- Consenso del clínico con los familiares y paciente para el manejo ambulatorio.

El mane o ambulatorio será de orma semanal con control biométrico, cuantificación de l uido amniótico
y búsqueda activa de datos de sepsis 15.

Educación, promoción y prevención

Control seguimiento en centro de salud durante el puerperio mediato a fin de detectar

tempranamente la presencia de sepsis.
- Garantizar la administración de anticoncepción post evento obstétrico.
- Consejería en Lactancia Materna.
- Signos de peligro.

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Anexos
Anexo No. 1. Flujograma para el manejo de la rotura prematura de membranas

RPM

Pretérmino Pretérmino tardío A término

Profilaxis de S. beta
Conducta expectante. Manejo expectante 2.
Hemolitico grupo b.
Antibióticos para proceder hacia el parto
prolongar periodo de vrs. inducción o cesárea.
Tratar la infección
lactancia. intraamniótica si está
Corticosteroides.
presente.
Corticoides.
Sulfato de magnesio Profilaxis de GBS según
Proceder al parto
hasta las 32SG para lo indicado.
(inducción o cesárea
neuroprotección. según corresponda/
Tratar la infección.
indicado).

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