CÓDIGO CONTRIB. [Link] T. DOC N.
º DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
A (Ver Tabla 2)
(Ver Tabla 1)
TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO FECHA DE NACIMIENTO
T. DOC* N.º DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE TELÉFONO DE REFERENCIA FECHA DE NACIMIENTO
(Ver Tabla 2)
[Link]. DESCRIPCIÓN DE CONDICIÓN DOCUMENTO QUE OTORGA CONDICIÓN FECHA INICIO
(Ver Tabla 3 -4)
DESCRIPCIÓN NÚMERO FECHA
DISTRITO T. VÍA DESCRIPCIÓN DE VÍA Nº T. [Link]. DESCRIPCIÓN DE DENOMINACIÓN URBANA DPTO.
(V er Tabla 5) (Ver Tabla 6)
MANZANA LOTE SECCIÓN ZONA BLOCK UCV EDIFIC REFERENCIA (consignar datos que nos ayuden a ubicar más rápidamente su domicilio)
En Soles (SI) Nº DE PARTIDA/FICHA REGISTRAL CÓDIGO DE PREDIO
VALOR DE TRANSFERENCIA:
En Dólares americanos ( $ )
T. VÍA DESCRIPCIÓN DE VÍA T. DEN. URB. DESCRIPCIÓN DE DENOMINACIÓN URBANA
(V er Tabla 5) (V er Tabla 6)
INT. TDA. DPTO. OFICINA MZA. LOTE PISO EDIFICIO LETRA INGRESO SUBLOTE ETAPA REFERENCIA
TIPO TRANSF.
COND.
(V er PROP. % DE
Tabla 7) (V er Tabla 8) [Link] DE ADQUISICIÓN FECHA DE INDEPEND/ACUMUL
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
CANTID HABITANTES DEL PR AD DE PROMEDIO
EDIO
[Link] DESCRIPCIÓN DOCUMENTO QUE OTORGA CONDICIÓN
(V er Tabla 9)
DESCRIPCIÓN NÚMERO FECHA DE EMISION FECHA DE INICIO DE CONDICIÓN
AREA DEL TERRENO MATRIZ (m2)
% BIEN COMÚN ÁREA DE TERRENO (m2) VALOR VALOR TOTAL DE DE TERRENO EN S/ (e =cxd) FRONTIS DEL PREDIO
Con 02 Decimales de A proximación ARANCELARIO EN S/ (en metros lineales)
(d)
PROPIA (a) COMÚN (b) TOTAL (c=a+b)
S/
CLASE DE USO SUBCLASE DE USO USO FECHA DE INICIO DEL USO
(V er Tabla 13) (V er Tabla 13) (V er Tabla 13)
TIPO NIVEL Nº DE PISO MES / AÑO ÁREA DECLARADA m2 (f) MATERIA L ESTADO DE CATEGORIAS CONSTRUCTIVAS VALOR INCREM. DEPREC. EN VALOR
(Ver Tabla 10) ESTRUC. CONSER V (Ver CVU - Tabla 15)* UNITARIO POR 5% EN S/ S/ UNITARIO
PROPIA COMÚN PREDOM. (Ver Tabla Muros Techos Pisos Puertas y ventanas
Revestimient
Baños
o lnst. Elect. Y San.M2 (h=gx0.05) (ver Tabla 17)* (i=gx DEPRECIAD O
(Ver Tabla 12) %dep)
EN S/ (g=¿categ. EN S/
11) cons truc.) (j=g+h-i)
VALOR T OT AL DE CONST RUCCIÓN (l=¿k1,….kn)
CÓDIGO DESCRIPCION DE OI/OC TIPO NIVEL Nº DE PISO MATERIA L ESTADO CATEG CAN T UNID METRADO MES / AÑO VALOR DE OBRA INCREM. DEPREC. EN VALOR DE OBRA
(Ver Tabla 16)* (V er Tabla (V er (o)
ESTRUC T. CONSER V Tabla
(n) MED EN S/ 5% en S/ S/ DEPRECIAD O EN
10)
PREDOM. (V er Tabla 16) (m)* (ÁREA (p=valor en SI de m (q=ox0.05) (Ver Tabla S/
(V er Tabla 11) 12) m2 xnxo) 17)* (r=ox%dep) (s =p+q-r)
VOL. M3
UND
VALOR T OT AL DE OBRAS COM PLEM ENT ARIAS (v= ¿u1…un)
VALOR TOTAL DE AUTOVALUO (w= e+l+v)
TIPO DOC. Nº DE DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO DE REFERENCIA CORREO ELECTRÓNICO
DATOS (de la persona que presenta la Declaración Jurada) NOMBRES Y APELLIDOS : OBSERVACIONES :
Tipo y Nº Doc. de Indentidad:
FIRMA yIo HUELLA DIGITAL
DE NACIMIENTO
DE NACIMIENTO
FECHA FIN
OFIC. INTERIOR
CÓDIGO DE PREDIO
Nº MUN 1 Nº MUN 2
REFERENCIA
FECHA DE INICIO DE CONDICIÓN
FRONTIS DEL PREDIO
(en metros lineales)
VALOR TOTAL DE CONSTRUCCIÓN
EN S/
(k=jxf)
S/
FACTOR DE VALOR TOTAL DE
OFICIALIZ. (0.68) LA OBRA EN S/
(t) (u=s xt)
S/
S/
CORREO ELECTRÓNICO
TIPO NIVEL Nº DE PISO MES / AÑO ÁREA DECLARADA m2 (f) MATERIA L ESTADO DE CATEGORIAS CONSTRUCTIVAS VALOR INCREM. DEPREC. EN S/ VALOR
(Ver Tabla 10) ESTRUC. CONSER V (Ver CVU - Tabla 15)* UNITARIO POR 5% EN S/ (ver Tabla 17)* (i=gx UNITARIO
(Ver Tabla (h=gx0.05) %dep)
PROPIA COMÚN PREDOM. Muros Techos Pisos Puertas y ventanas
Revestimient
Baños
o lnst. Elect. Y San. M2 DEPRECIAD O
(Ver Tabla 12)
EN S/ (g=¿categ. EN S/
11) cons truc.) (j=g+h-i)
VALOR T OT AL DE CONST RUCCIÓN (l=¿k1,….kn)
CÓDIGO DESCRIPCION DE OI/OC TIPO NIVEL Nº DE MATERIA L ESTADO CATEG (V CAN T UNID METRADO MES / AÑO VALOR DE OBRA INCREM. DEPREC. VALOR DE OBRA
(Ver Tabla 16)* (V er Tabla er Tabla (o)
PISO ESTRUC T. CONSER V 16) (m)*
(n) MED EN S/ 5% en S/ EN S/ DEPRECIAD O EN
10)
PREDOM. (V er Tabla ÁREA m2 (p=valor en SI de m (q=ox0.05) (Ver Tabla S/
(V er Tabla 11) 12) VOL. M3 xnxo) 17)* (r=ox%dep) (s =p+q-r)
UND U.
VALOR T OT AL DE OBRAS COM PLEM ENT ARIAS (v= ¿u1…un)
VALOR TOTAL DE AUTOVALUO (w= e+l+v)
TIPO DOC. Nº DE DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO DE REFERENCIA CORREO ELECTRÓNICO
DATOS (de la persona que presenta la Declaración Jurada) NOMBRES Y APELLIDOS : OBSERVACIONES :
Tipo y Nº Doc. de Indentidad:
FIRMA yIo HUELLA DIGITAL
VALOR TOTAL DE CONSTRUCCIÓN EN
S/
(k=jxf)
S/
FACTOR DE VALOR TOTAL DE LA
OFICIALIZ. (0.68) OBRA EN S/
(t) (u=s xt)
S/
S/
CORREO ELECTRÓNICO