Historia Clínica

I. DATOS GENERALES
Nombre:

Edad: Ocupación Actual:

Sexo: Ocupación Anterior:

Raza: Escolaridad:

Estado Civil: Informante:

Fecha de nacimiento: Fecha de Ingreso:

Lugar de nacimiento: # Expediente:

Residencia: Cama:

Religión: Sala:

Procedencia: Confiabilidad:

Sangre y Rh: - Hora y Fecha:

Número Telefónico:

Historiador:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES):

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

Relación Antes de la Enf. Inicio de la Enf. Actualidad
Micción

Defecación

Apetito

Sed

Sueño
VI. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
A. SNC
- Mareo - Alucinación Notas

- Tic - Lipotimia/ Síncope

- Paresia - Confusión

- Depresión - Traumas

- Vértigo - Alteración de la marcha

- Parestesia - Alteración de la conciencia

- Escalofríos - Alteración de la memoria

- Convulsión/Ausencia - Alteración conductual

- Insomnio - Alteración del lenguaje

- Ilusión - Ansiedad

Otros:

B. Cabeza
- Trauma - Cefalea Notas

- Alopecia - Prurito

- Masas - Ectoparásitos

Otros:

C. Ojos
- Trauma - Edema Notas

- Epífora - Dolor

- Fotofobia - Prurito

- Fosfenos - Escotomas

- Fotopsias - Hiperemia conjuntival

- Miodesopcias - Lentes

- Visión borrosa - Diplopía

- Secreción. Especifique:

- Cuerpo extaño: Especifique:

Otros:

D. Oídos
- Trauma - Otorrea Notas

- Otalgia - Otorragia

- Hipoacusia - Acufenos

- Hiperacusia - Tinnitus

Otros:

E. Nariz
- Epistaxis - Prurito Notas

- Masas - Rinitis

- Rinorrea - Anosmia
 - Congestión - Dolor

- Trauma - Cacosmia

- Anosmia - Hiposmia
Otros:

F. Boca y Garganta

- Queilitis - Uso de prótesis Notas

- Halitosis - Disfagia
- Disfonía - Ageusia
- Gingivitis - Gingivorragia
- Odinofagia - Glositis
- Masa - Xerostomía

G. Cuello
- Masas - Trauma Notas

- Dolor - Adenomegalia

- Tortícolis - Ingurgitación yugular

Otros:

H. Sistema Respiratorio
- Tos - Cianosis: Localización Notas
Disnea - Ruidos respiratorios
- Hemoptisis. Especifique: Estría__ Volumen_____
- Expectoración. Especifique:

I. Sistema Cardiovascular
- DPN - Edema Notas

- Ortopnea - Palpitaciones
- Trepopnea - Platipnea
- Soplo - Dolor precordial

Otros:

J. Mamas
- Traumas - Secreciones Notas
- Plétora - Ginecomastia
- Mastitis - Masas
- Dolor - Cambio de coloración/textur
Otros:

K. Sistema Digestivo
- Anorexia - Vómito Notas
 - Estreñimiento - Ascitis
- Melena - Tenesmo
- Pirosis - Nausea
- Pujo - Dispepsia
- Meteorismo - Hematemesis
- Hematoquecia - Proctorragia
- Distensión abdominal - Regoldes excesivos
- Acolia - Ulcera Péptica
- Prolapso - Intolerancia alimentaria
- Esteatorrea - Reflujo Gastroesofágico
- Dolor abdominal. Especifique:
- Diarrea. Especifique:
Otros:

L. Sistema Genito-Urinario
- Disuria - Polaquiuria Notas

- Oliguria - Piuria

- Poliuria - Anuria
- Nicturia - Hematuria
- Menorragia - Enuresis
- Proteinuria - Dismenorrea
- Prurito - Coluria
- Incontinencia Vesical - Dolor
- Dispareunia - Úlcera
- Secreciones. Especifique:

Otros:

M. Sistema Osteomuscular
- Artralgias - Espasmos musculares Notas
- Mialgias - Rigidez
- Calambre - Hipertonía
- Fracturas - Lumbalgia
- Artritis - Hipotonía
- Deformaciones - Inflamación
- Astenia - Adinamia
Otros:

N. Sistema Linfático
- Adenomegalia - Dolor Notas
Otros:

O. Hematológico
- Petequias - Hemorragia Notas
- Hematoma - Equimosis

- Palidez
Otros:

P. Sistema Endocrino
- Exoftalmos - Cambios en la voz Notas
 - Tetania - Diaforesis

- Polifagia - Pérdida de peso

- Poliuria - Aumento de peso

- Polidipsia - Hirsutismo

- Anafrodisia - Bocio

- Galactorrea - Fatiga

Otros:

Q. Piel y Faneras
- Ictericia - Cambios en la pigmentación Notas

- Palidez - Prurito

- Ulceras - Cicatrices

- Cianosis

Otros:

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

A. Enfermedades de la niñez
- Varicela - Paperas/Parotiditis

- Rubeola - Infecciones Urinarias

- Fiebre Reumática - Cáncer

- Tos ferina - Asma

- Difteria - Anemia

- Escarlatina - Viruela

- Sarampión - Poliomielitis

- Parásitos. Especifique:

Otros:

B. Enfermedades del adulto

1. Agudas
- Sinusitis - Chikungunya Notas

- Apendicitis - COVID – 19

- Dengue - Malaria/Paludismo

Fiebre reumática - Neumonía

-
- ITU - ITS.

- Parasitismo: Especifique.

Otros:

2. Crónicas
- Hepatitis - HTA

- Tuberculosis - DM 1/2

- Pancreatitis - Gastritis

- Obesidad - Anemia
 - Úlcera péptica - Epilepsia

- Artritis - Cáncer

- Cardiopatía - Asma

- EPOC: Bronquitis Crónica - EPOC: Enfisema

Otros:

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS

Fecha:
Hospitalarios

Institución:
Diagnóstico:
Tiempo de
Hospitalización:
Tratamiento recibido:
Condición de alta:
Fecha:
Traumáticos

Institución:
Diagnóstico topográfico:

Tratamiento recibido:
Evolución:

Fecha:
Quirúrgicos

Institución:
Causa:
Diagnóstico
postoperatorio:
Evolución
Condición de alta:

IX. ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS

Esquema de Vacunación
Completo Observaciones
BCG (Tuberculosis)
Sabin (Poliomielitis)
DPT (Difteria/Tos Ferina/Tétanos)
Hib (Haemophilus influenzae Tipo B)
VIP (Virus Inactivado Poliomielitis)
SRP (Sarampión/Rubeola/Paperas)
Hepatitis B
Neumococo
Td (Toxoide Tetánico y Diftérico)

Alergias
Alergia y Reacción: Penicilina Polvo Laxantes Otros
 Corticoides Anestesia Polen
Antibióticos Nueces Abejas
Huevo Salicilatos Cloro
Lana Antiácidos Mariscos

X. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Nacimiento
Atendido por: Médico Enfermera Partera Desconoce
¿Cómo? Espontáneo Cesárea Fórceps Desconoce
Edad Gestacional A término Pre término Pos término Desconoce

Ajuste
Ajuste Temperamental
Ajuste Social
Ajuste Sexual y Marital
Ajuste Laboral

Higiene
Baño:
Higiene dental:
Exposición a Plomo Mercurio Otro: Desconoce
Contaminantes
Habitaciones # de Habitaciones # de Personas Animales
Si No
Automedica Nombre FF Dosis FF

Ambiente Físico
Casa: Alquila Propia Otro Desconoce
Piso: Cemento Tierra Mosaico Otro
Techo: Lámina Asbesto Tierra Otro
Pared: Madera Adobe Ladrillo Bloque
Fuera de Casa
Cocina: Leña Eléctrica Gas
Dentro de Casa
Excretas Sanitario Aire Libre Letrina Otro
Basura Tren de Aseo Aire Libre Quema Incinera
Agua Potable No potable Pozo Río
Fumadores en el hogar: Ninguno

Dieta
¿Consume? Frijoles Carne Roja CHO
Tortillas Frutas Huevos
Carne Blanca Verduras Leche
 Hábitos Tóxicos
Tabaco Cantidad Frecuencia

Alcohol Licor Vino Otros

Cantidad
Frecuencia
Edad de inicio
Edad abandonó

Drogas:

XI. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y

OBSTÉTRICOS
Menstruación Menstruación
 Edad de menarquía:  Duración:
 Edad de menopausia:  Periodicidad:
 Cantidad:
 Fecha de la última menstruación:
Embarazos Gestas Partos Cesáreas Abortos E.E MOLA HVivos HMuerto
- - - - - - - -
Inicio de vida sexual Parejas Sexuales Infecciones de Transmisión Sexual:
Si No Tipo:

Edad: - Número: - Recibió tratamiento Sí No

Si la respuesta es sí ¿Cuál?
Primer Parto Último Parto
 Edad:  Edad:
 Fecha:  Fecha:
Uso de Métodos Anticonceptivos Último Peso de Recién Lactancia:
Tipo: Aborto Nacidos
Naturales
Barrera Edad: Mayor Peso:
Hormonales Fecha: Menor Peso:
Quirúrgicos
Ninguno
Uso de Terapia Hormonal
Duración:
Si ______ No: X Duración:
Efectos: Última citología:
Observación: Fecha:
 Resultado:

XII. ANTECEDENTE
FAMILIAR
- Obesidad - Asma Bronquial - Tuberculosis - Paludismo/Malaria
- DM - Artritis - Fiebre Tifoidea - VIH-SIDA
- HTA - Gota - Dengue - ITS
- Cáncer - Epilepsia - ZIKA - Neumonía
- Cardiopatía - Enf Inmunológicas - Chikungunya - Hepatitis
- Hipercolesterolemia - Enf Autoinmunitaria - Otros:
- Úlcera Péptica - Otros

Vive ¿Padece/Padecía de alguna Edad de

Familiar Edad Causa de Muerte
(Si/No) enfermedad crónica? ¿Cuál? Muerte
-
- - -
- -
- - -

XIII. EXAMEN FÍSICO

Apariencia General Descripción

Orientación, edad aparente, edad real, enfermedad

aguda o crónica, posición, biotipo, estado nutricional,
ropa, higiene y cooperación
 Temperatura Pulso FC FR PA Peso Talla IMC
p/m l/m r/m y mm/Hg lb m kg/m2
SO2
Signos
Vitales
 EXAMEN FISICO POR REGIONES Y ORGANOS

CABEZA Y CARA

Inspección: simetría, masas, edema, estado de la piel,

vello facial, cabello, pérdida de cabello.
Palpación: Protuberancia, masas, hundimientos,
sensibilidad, adenopatías

OJOS

Inspección: simetría, cejas, pestañas, parpados,

esclerótica, conjuntiva, cornea,
Iris, pupilas, reflejos, pupilares, movimientos extra
oculares, fondo de ojo.
OIDOS

Inspección: pabellones, auriculares, conducto auditivo

externo, oído interno, membrana timpánica y huesecillos.

NARIZ

Inspección: simetría, tamaño, forma, desviaciones,

sensibilidad, tabique nasal, mucosa nasal, cornetes
nasales, inflamación, secreciones, senos para- nasales

BOCA

Inspección: Labios y encías (color, estado de la piel

fisuras, ulceras, grietas, hidratación)
Dientes (numero, uso de prótesis, caries, sarro, dolor
forma)
Mucosa y Lengua (color, textura, humedad, desviación).
GARGANTA

Inspección: Paladar, Úvula (Ubicación, color), amígdalas

(color, tamaño, exudados, ulceraciones).
CUELLO

Inspección: Simetría, masas, Cartílago tiroides, musculo

esternocleidomastoideo, cicatrices, pulsos visibles
Palpación: Ganglios linfático, glándula tiroides

TORAX Y PULMONES

Inspección: Simetría, patrón respiratorio movimientos

respiratorios, lesiones, cicatrices, empleo de músculos
accesorios, tiraje intercostal
Palpación: frémito táctil
Percusión: resonancia pulmonar
Auscultación: murmullo vesicular u otros ruidos
patológicos (estertores, roncus, sibilancias, pectoriloquia,
afonía)
CORAZÓN

Inspección: choque de punta visible, reflejo

hepatoyugular
Palpación: choque de punta (localización, diámetro),
frémito vibratorio
Percusión: matidez cardiaca
Auscultación: ritmo y frecuencia, intensidad del R1 y
R2, sístole, diástole, soplos (grado, calidad, intensidad,
localización, irradiación), R3 y R4.
ABDOMEN:

Inspección: Simetría, cicatriz umbilical, hernias, textura

de la piel, lesiones cicatrices evidentes, color,
distribución del vello, estrías, circulación colateral.
Auscultación: ruidos peristálticos (frecuencia, tono),
soplos
Percusión: matidez hepática (tamaño) timpanismo en
cuadrantes
Palpación: superficial (hipersensibilidad masas visibles),
profunda (hígado, bazo, riñones masas, sensibilidad)

GENITALES

Femeninos
Distribución del vello púbico, estado de la piel,
tumoraciones de la vulva, color, turgencia, ulceraciones
o lesiones evidentes, labios mayores y menores clítoris,
orificio uretral (secreciones) verificar cistocele, rectocele
o histerocele orifico anal (fisuras, fistulas y hemorroides
externas e internas).
Cérvix: Observar color, posición, forma, simetría,
consistencia, irregularidades, sensibilidad, movilidad,
anexos, fondo de saco abultados o dolorosos
Vagina: Observar la mucosa vaginal color, consistencia,
elasticidad, vascularidad superficial, inflamación,
secreciones, ulceras, masas, cicatrices.
EXTREMIDADES

Inspección: simetría, edema, venas y arterias,

articulaciones, huesos, sensibilidad, movilidad, reflejos,
dolor muscular o articular, deformaciones o fracturas.

PIEL Y FANERAS

Inspección: cambios de coloración y pigmentación,

dermatitis, erupciones cutáneas, petequias, prurito,
equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.

NEUROLÓGICO

Escala de Glasgow, examen mental, pares craneales

fuerza muscular, sensibilidad superficial y profunda,
praxia.

XIV. MARCHA DIAGNOSTICA