Rev.
5 Noviembre 2021
ETAPA I
ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: GUIÑEZ INGENIERIA FECHA: / /
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:
LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:
NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA
1. DE LOS TRABAJADORES: CONTESTE CADA PREGUNTA SÍ NO
1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para realizar la tarea?.
2 ¿Estoy capacitado(a) y conozco las medidas de prevención que mi empleador ha definido para ejecutar mi trabajo o tarea de
manera correcta y segura?.
3 ¿Las condiciones del entorno corresponden a las evaluadas en la planificación de la tarea? (ejemplo; iluminación, terreno, orden,
barandas, grating, plataformas, condiciones climáticas, etc.).
4 ¿Poseo todos los elementos de protección personal específicos para la tarea?
5 ¿Dispongo de equipos y herramientas apropiadas para la tarea, en buen estado y con su inspección al día?
6 ¿Sé cómo activar y actuar ante una emergencia?
7 El análisis previo, descrito en el paso a paso ¿abarca todas las medidas de control necesarias para la tarea?
UN NO A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN , PARA DEFINIR LAS MEDIDAS
NECESARIAS QUE PERMITAN EJECUTAR LA TAREA DE MANERA SEGURA, LAS QUE DEBERAN QUEDAR ESCRITAS DE MANERA ADICIONAL EN EL
ANÁLISIS DE PASO A PASO.
2. Verificar si aplica uno o más Estrategia de Controles (EdC) seleccionando la casilla:
EdC Seguridad (S) Sí No EdC Salud Ocupacional (SO) Sí No
EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°
C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A
SI NO ESTÁN LOS
CONTROLES
Ejecutor
CRÍTICOS
NO INICIES LA TAREA Y
DA A AVISO A TU
SUPERVISOR
EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°
C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A C.C. SÍ NO N/A
Supervisor
RESPONDER LA HOJA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS CORRESPONDIENTE A LAS EDC QUE APLICAN, QUE NO ESTAN CONSIDERADAS
DENTRO DEL PASO A PASO.
3. "¿EXISTE INTERACCIÓN CON OTROS Sí No
UN SI A ESTA PREGUNTA SIGNIFICA REALIZAR ADICIONALMENTE EL PASO 6"VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS".
¿ Requiero de un permiso especial de trabajo? Indique cuál. SÍ NO
Permiso de Ingreso al Área Permiso de Retiro de Piso (grating o liso) y barandas
Permiso de Trabajo en Caliente Permiso de Trabajo en Altura y Verificación de SPDC
Permiso de Trabajo en Espacios Confinados Permiso de Trabajo Líneas Eléctricas Aéreas
Permiso de Aislación y Bloqueo Permiso de Trabajo con Equipos Radioactivos
Permiso de Trabajo para Intervenir Equipo Energizado Otros Permisos
Permiso de Izaje (para izajes críticos) Indique Cuál
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5. EVALUACIÓN INICIAL DE ENTORNO. MARQUE CON SI O NO SI LA CONDICIÓN APLICA. EN CASO DE EXISTIR UN SI,
INCORPORAR A PASO A PASO, EN ETAPA II (HOJA ANEXA)
APLICA APLIC
1. Torres 2. Canalizaciones 3. Sustancias 6. Traslado 7. Estructuras
4. Excavaciones 5. A
APLICA y líneas APLICA subterráneas APLICA y residuos APLICA APLICA obstruyendo
y zanjas Superficies de carga y
eléctricas eléctricas e peligrosos equiposen rutas accesos
irregulares
hídricas en el área
8. Caída APLIC
A
9. Iluminación APLICA 10. Equipos APLIC
A Riesgo por APLIC
A
OTRO : (describa) si aplica otra condición del entrono.
de deficiente en contagio por
material movimiento COVID-19
6. VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS SÍ NO
¿Cuento con la autorización del dueño del área para segregar mi lugar de trabajo respecto a los otros?
¿Coordiné mis acciones e informé los controles preventivos con los otros trabajos presentes en el área?
¿Verifiqué la efectividad de la segregación en 360° incluyéndo los niveles superiores e inferiores que pudiese afectar?
Considere las “3 A” Arriba; Abajo; Alrededor.
¿Revisé el análisis de riesgo de los trabajos cruzados y es posible realizar la tarea en condiciones seguras interactuando con
otras labores en el área?
EN CASO DE UN NO, DETÉNGASE Y SOLICITE LA ASISTENCIA DEL SUPERVISOR DUEÑO DEL ÁREA.
Una vez finalizado el proceso, todos los trabajadores integrantes del equipo o cuadrilla de trabajo, deben firmar la hoja para validar que el proceso de identificacíon de peligros,
evaluación de riesgos y medidas de control establecidas en esta misma son de carácter obligatorio y su incumplimiento da pie para la aplicación de las sanciones establecidas en
el RECSS, RIOHS, Gestión de Conductas Críticas y Guía para la Gestión de Consecuencia y Reconocimiento.
TOMA DE CONOCIMIENTO ANÁLISIS CRUZADO
NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR:
FIRMA SUPERVISOR
NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR:
FIRMA SUPERVISOR
TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL INICIO DE LOS TRABAJOS TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL TÉRMINO DE LOS TRABAJOS
Cada trabajador(a) suscrito en el listado firma y declaran terminar su actividad,
trabajo o tarea sin lesiones o incidentes y debe entregar el área limpia y
ordenada.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
RECUERDE QUE SI CAMBIAN LAS CONDICIONES DE LA TAREA, JORNADAS, ENTORNO, EQUIPOS O CAMBIO DE LOS INTEGRANTES INICIALES SE DEBE ADICIONAR LOS PASOS NECESARIOS AL
ART.
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ETAPA II
ANÁLISIS DE RIESGO PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA
(DEBE SER VALIDADO POR SUPERINTENDENTE O ADMINISTRADOR DE CONTRATO (EECC))
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: SOLO PARA ART PLANIFICADOS
NOMBRE SUPERINTENDENTE (ADM CONTRATO PARA EECC) QUE VALIDO PASO A PASO
DE LA TAREA: FIRMA:
SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACIÓN DEL
(Paso a paso como se realizará la Tarea) (que da lugar a la muerte, enfermedad, lesión, (Qué debo hacer para no sufrir un accidente) CUMPLIMIENTO (de los
daño u otra perdida) CONTROLES en el punto de
trabajo)
SÍ NO
Verificación de Condiciones
vehículo liviano
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SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACIÓN DEL
(Paso a paso como se realizará la Tarea) (que da lugar a la muerte, enfermedad, lesión, (Qué debo hacer para no sufrir un accidente) CUMPLIMIENTO (de los
daño u otra perdida) CONTROLES en el punto de
trabajo)
SÍ NO
En caso que en un control identificado en el paso a paso se identifique que “No Cumple” se debe gestionar un Yo digo No, e informar a supervisor para
implementar el o los controles y/o medidas segura para la ejecución del trabajo. Estos controles y/o medidas deben ser incorporados en el paso a paso (etapa
II)