“ AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA

CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA,

Y DE LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS
BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”

DOCENTE: Shirley Elizabeth Solano Zapata

ASIGNATURA: Cuidado de enfermería en salud del adulto mayor

ALUMNA: Garcia Ramirez Cinthia Tatiana

PIURA-2024
 AGRADECIMIENTO:

Agradecer primero a Dios por brindarnos fortaleza y resiliencia para poder seguir
adelante ya que de esa manera persistimos en el ámbito académico, llegando a obtener
conocimientos satisfactorios los cuales nos ayudarán mucho en la formación de nuevos
aprendizajes, así mismo a mis padres por apoyarme día tras día para seguir adelante y
finalmente agradecemos a la Lic: Shirley Elizabeth Solano Zapata quien como docente
del cuidado de enfermería en salud del Adulto mayor nos comparte su sabiduría en los
diversos campos de saber, como también nos impulsa, motiva y orienta.
 INTRODUCCIÓN:
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método qué guía el trabajo
profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería del cual
ayuda a monitorear los avances y cambios de mejora de la persona, familia o comunidad.
Mediante este PAE nos permite una mayor autonomía, si hay registro un apoyo legal, ya
que este deja constancia de todo lo que se realizará o se hace en todo este proceso
logrando disminuir errores y acciones reiteradas. Así mismo, incluye soapie del cual nos
ayudará a señalar las diferentes intervenciones, observaciones y evaluaciones qué
realiza la enfermera
 GUÍA

OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo…)
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla……1.57……. Peso……47……. IMC……19……. Temperatura corporal……36.9………. Integridad
de: mucosas si(..) no(.X.) especificar…………………………………pelo si(X..) no(..) especificar.: pelo
lacio, con canas …uñas si(.X.) no(..) especificar: Buena higiene.. dientes si(.X.) no(..) especificar:

3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR

Elimina por: Ostomías si(..) no(.X.) especificar…………………………………. catéteres si(.X.) no(..)
hemorroides si(..) no(.x.) especificar………………………, fístulas si(..) no(.x.)
especificar…………………………………………………………………………………….

4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(.x.) Pulso 96 RPM …Presión arterial. 98/50. Respiraciones/minuto 20
tono muscular conservado si(..) no(x..) especificar……… Fuerza si(..) no(.x.) Constitución física o
corporal especificar………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…

5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(.x.) no(..) especificar: para durmiendo quizás por los medicamentos…. ojeras si(..) no(.x.)
Especificar…………
ojos cansados si( .) no(x..) especificar…………………bostezos si(..) no(.x.) especificar……….………….

6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza. Trigeña
Facie: Simétrica si(..) no(.x.) especificar………………………………………………………………………….
Movimiento de la cara si(.x.) no(..) especificar………………………………………….……………………….
Lesiones de la piel si(.x.) no(..) especificar : presenta hematomas
Pigmentación si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(.x.) especificar……………………………………
Euforia si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………………………………………….
Excitación si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………………………………………
Apatía si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………………….……….
Expresión si(.x.) no(..) especificar………………………………………………………………………………...
Angustia si(..) no(.x.) especificar………………………………………………………………………….……….
Estado de conciencia: Lucidez si(..) no(.x.) especificar…………………………………………………..…….
Confusión, si(..) no(.x.) especificar………………………………………………………………….…………….
Somnolencia si(.x.) no(..) especificar: la paciente solo duerme
Estupor si(..) no(.x.) especificar……………………………………………………………………………………
Coma. si(..) no(.x.) especificar……………………………………………………………….……………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(x..) especificar: la comida le dan a través de una sonda nasogástrica
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(.x.) no(..) especificar…Hematomas………………………… Color de la
piel: especificar. Presenta hematomas en alguna parte de su piel y la color es trigueña
Pigmentación: especificar…no……………………………………………………………………………….…….
Tersa si (..), seca si (.x.) sudorosa si (..), caliente si (..), fría si (..), tibia si (..) etc.
El entorno: Iluminado si(.x.) no(..) especificar……………………………………………………….………….
Ventilado si(..) no(.x.) especificar………………………………………………………………………………...
Temperatura del ambiente adecuada si(.x.) no(..) especificar………………………………….…………….
Olores si(..) no(.x.) especificar……………………………………………………………………………………
Visión conservada si(..) no(.x.) especificar……………………………………………………………………….
Audición conservada si(x..) no(..) especificar……………………………………………………………………
Estabilidad postural conservada si(.x.) no(..) especificar……………………………………………………….
Olfato conservado si(.x.) no(..) especificar……………………………………………………………………….
Tacto conservado si(..) no(..) especificar……………………………………………………………………….

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(.x.) no(..) ropa adecuada si(..) no(..) amable si(..) no(..) tímido si(..)
no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(.x.) no(..) movimientos adecuados
para su edad si(.x.) no(..) contacto visual si(..) no(.x.) tono de voz adecuado si(..) no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(.x.) amigos si(..) no(..)con el personal si(..) no(..)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).
[Link]–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..) especificar………………
alteración en las axilas si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar…………………………………………………………………….

[Link]ÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Actitud positiva si(.x.) No(..) Especificar……………………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de manos si(..)
no(..)

[Link]–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(..) no(..) especificar……………………………………...,
vestimenta si(..) alimentación si(.x) otros…………………………………………………………………………
 GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: María Antón de Chavez ..Edad: __88años ____Sexo: _Femenino________
Estado civil _ VIuda____Grado de instrucción: Primaria completa .. ocupación__Ama de casa______
Lugar de procedencia: La Unión____Domicilio: Calle Lambayeque 625
Fecha de ingreso al servicio ______________________________ Hora ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia____________________
Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique): ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA____ DM ____ Gastritis/Ulceras_____ Asma _____ TB______ Cirugías______________ Otros:____________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos______ Otros ____________________________________
Motivo de ingreso: ACV fronto temporal (hemorrágico)
Diagnóstico Medico: ACV fronto temporal (hemorrágico)
Tratamiento médico: ___________________________________________________________________________
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento_____________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Estado de higiene: Buena
Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad ___________________________
Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?: _______________________________
Entorno donde vive: Material Casa _____x______ No habitaciones_____ No Habitantes_____ Cocina con: ______
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál? _____________________________________________
¿Está enfermo?: ( )No ( x ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?____________________________________
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? ___________________________________ ¿están indicados? Si ___ No ___
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ ¿por qué? _______________________________
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? No padece de alergias ______________________
Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál?: Sis
Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________ ¿Cumple con lo indicado? _______
Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Realiza control dental: _______ Periódicamente____ Cuando tiene molestias_____________________________
otros ___________________________

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
Nº de comidas al día_______ Alimentos que acostumbra a comer: ______________________________________
Restricciones en la alimentación, Motivo ___________________________________________________________
Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? ______________________ ¿comer fuera de casa? ___________________
¿con que frecuencia? __________________________________________________________________________
¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?( ), ¿Cuál? ________________________
¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? _____________________________________________________________
Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( x ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia ____________________
Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( x )SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque: ________________
Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( ) Disfagia
Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( x ) Secas
Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:______________________________
Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características __________________________________
Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries( )
Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( x ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:___________________________________________________________________
Peso actual: ________Talla: _________ Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________ IMC: _____________
Piel: ( ) sonrosadas ( x ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
Cabello: ( ) distribución homogénea( ) distribución irregular ( ) fuerte ( ) quebradizo ( )
implantación buena ( ) implantación mala ( )
Uñas: Forma: ligeramente convexas( x ) cóncavas( ) Implantación: buena ( x ) mala ( )
Estado de conservación: ( ) bueno ( x ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( )suave ( )gruesa ( )delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:________________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( )mal vascularizado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( x ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio: ________________________________________
¿Qué liquido bebe al día, cuánto? ______________________________________________________________
Sed: ( ) Aumentada ( ) Disminuida_______
Piel: ( x ) Seca ( )Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
Balance hídrico: ( x ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo
¿Cuánto?____________________________________
Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes_________________________________
Cantidad______________
Temperatura corporal: ______ Hb____________ Glucosa: ______________ Hormonas: T3, T4_______________

3: ELIMINACION
Habitos vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( x ) No: ¿Porque?__________________________________
Características de la orina:( x ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con
pus
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: _200______ flujo urinario_______________________
Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones: características__________________________________________
( ) Disuria ( x ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______ Color________________Consistencia____________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( )
Otros:______________________________________________
Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( x ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia (
) Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características ________________
Drenajes: ¿tipo?_______________________________________________________________________________
Piel: Integra ( ) lesiones ( x ), ¿tipo y localización?_________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular

Pulsos periféricos: ( x ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: ______ ( x ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando
( ) duro
PA: 98/50 ….PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál? ____________
Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( x ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices: Localización________________________
Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
Características de la respiración: FR: _______ ( ) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular ( )
Simétrica ( )
Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores
( ) Estridor
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo
nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
_______________________
SaO2: 96% Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método_____________________
FiO2_________
Vías aéreas permeables: si ( x ) No ( )
¿porque?_____________________________________________________________
Movilidad Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ___________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( x ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( )
otro:________________________________________________________________
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( x ) Si : Tipo de ayuda______________
Con qué frecuencia_________________ Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral: _____________________________________________________
Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( )
motivo:______________________________________________________________
Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si: ¿Cuál?_______________________________________
( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( x ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )
Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos ( )
Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño: _________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( x ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( )Lectura ( )Televisión ( )Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar: _________________________________________________________
Percepción del ambiente que rodea: ( x ) Confortable ( ) No confortable ____ ¿Por qué?__________________
Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad
Problemas_________________________________________________________________________________
Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? _________________________________________________
¿Cómo lo altera? ___________________________________________________________________________
Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ______________________________________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:

PARÁMETRO DESCRIPCIÓN VALOR PUNTAJE

ESPONTÁNEA 4
ABERTURA VOZ 3 1
OCULAR DOLOR 2
NINGUNA 1
ORIENTADA 5
CONFUSA 4
RESPUESTA INAPROPIADA 3 2
VERBAL SONIDOS 2
NINGUNA 1
OBEDECE 6
LOCALIZA 5
RESPUESTA RETIRADA 4
MOTRIZ FLEXIÓN 3 3
EXTENSIÓN 2
NIGUNA 1
PUNTAJE TOTAL 6

Conducta: ( ) Demandante ( x ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:___________

Orientación: ( ) No ( x ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus
respuestas ( ) Lagunas mentales: ___________________ Con qué frecuencia__________________________
Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda_________________
Oídos/audición: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Nariz / olfato: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: _______________
Piel / tacto: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:_________________
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
Cognición: ( ) Confusión ( x ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( x ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
Dolor: Localización______________________________ Intensidad ___________________________________
Características ______________ Factores que lo agravan___________________________________________
Factores que lo calman ______________________________________________________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál? ___________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de
iniciativa
Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo
¿Cuál?_________________________________________________
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:_________________________________________________
Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal: ____________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________________

8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( ) con su familia ( x ) otros: con sus hijos Nivel de independencia de la
persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere____________________________________
Económica: ( ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que requiere___________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial__________ Motivo y ayuda que requiere__________________________
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar_____________________________________________________
Sistema de apoyo: ( )Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros ______________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?__________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( x ) Sin problemas ( ) Problemas
¿Porque?__________________________________________________________________________________
Percepción de la familia frente a la hospitalización__________________________________________________

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el

paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía _________ Patrón menstrual: Frecuencia ________ Duración________ cantidad_____________
FUM_________
Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características ____________________________
Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características) ____________
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)_______
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si
Características_________________________________________________
N° de gestaciones _____ N° de partos (vaginales/cesáreas): _______ N° de hijos vivos _______abortos ________
Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Menopausia: Fecha ___________________
Fecha ultima toma de Papanicolau ______________________resultado: _________________________________
Otros problemas:_____________________ especifique_______________________________________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( x ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
_______________________ ____________________________________________________________________
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál? _____________ motivo: _____________________________________________
Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual__________________________________________________
Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
__________________________________________________________________________________________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( )
¿Cuál?____________________________________________________________________________________
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
__________________________________________________________________________________________
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué le ayuda cuando esta
tenso?____________________________________________________________________________________
Sistemas de soporte:
_________________________________________________________________________________________
Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ______________________________
Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( )
alteraciones alimenticias ______________
Otros (especificar)___________________________________________________________________________

11: VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar_________________________________________
Religión que profesa__________ Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque? _______________________________
Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: ( ) Si ( )No
¿Cuál? ____________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? _______________________________
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?________________________________________________________
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA

Cráneo/cabello Cuero cabelludo con buena implantación

Cara • Presenta algunos lunares

• Presenta arrugas
• Cara con buena coloración

Ojos ------

Oídos Limpios

Nariz Con secreciones nasal

Boca ……….

Cuello Cuello simétrico

Tórax y pulmones

Corazón
Bueno

Abdomen Agudo

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje

Estado de ánimo Cansada

Pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades Si puede moverse despacio

superiores

Extremidades También puede moverse

inferiores
 CASO CLINICO:
Paciente femenino de 88 años de edad, procedente de la Unión, ingreso a sala de emergencia de
medicina, por ACV fronto temporal, hemorrágico, con una escala de Glasgow total de 6. Paciente
presenta sonda nasogástrica en el lado derecha y sonda Foley, también tiene retención urinaria,
presenta hematomas por la canalización de las vías , presenta secreción nasal. Así mismo presenta
cambios involutivos cerebrales por la edad, extensa área hipodensa en región frontotemporal
parietal derecha en relación a evento isquémico a este nivel que condiciona el colapso del
ventrículo lateral.
T°: 36.9
FC: 82
FR: 20
P.A :98/50
SPO2: 96%
Vía oral :2050
Orina: 200

Datos Objetivos Datos Subjetivos

✓ Paciente femenino ✓ Paciente en aparente mal estado de

✓ Edad 88 años gravedad.
✓ ACV fronto temporal, hemorrágico
✓ Con una escala de Glasgow total de
✓ Paciente presenta sonda nasogástrica en el lado derecha y sonda
6
Foley
✓ Tiene retención urinaria
✓ Presenta hematomas
✓ Secreción nasal
✓ Cambios involutivos cerebrales por la edad
✓ Extensa área hipodensa en región frontotemporal parietal
derecha en relación a evento isquémico a este nivel que
condiciona el colapso del ventrículo lateral.
✓ T°: 36.9
✓ FC: 82
✓ FR: 20
✓ P.A :98/50
✓ SPO2: 96%
✓ Vía oral :2050
✓ Orina: 200
 I. FORMATO PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR

DEDUCCIÓN / BASE EVIDENCIADO POR (Características
(DOMINIO CLASE) INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
TEÓRICA Definitorias)
CIÓN NANDA O

Se refiere a la
susceptibilidad a una
Paciente
disminución en la Riesgo de
presenta
DOMINIO 4 circulación de tejido perfusión tisular m/p lesiones cerebrales
CLASE: 4 ACV frontal
cerebral, lo que puede cerebral ineficaz
temporal
comprometer la salud.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

EVIDENCIADO
ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR
POR
(DOMINIO CLASE) DEDUCCIÓN / BASE TEÓRICA INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD
(Características
CIÓN NANDA O
Definitorias)

Déficit de
Paciente
autocuidado m/p dificultad
Se refiere a la incapacidad para presenta
DOMINIO 4 en la r/c debilidad para masticar los
CLASE: 5 comer de manera independiente. sonda
alimentació alimentos
nasogástrica
n
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

(DOMINIO CLASE) DEDUCCIÓN / BASE TEÓRICA INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD (Características
CIÓN NANDA O Definitorias)

Es un estado en el que una persona

experimenta trastornos en la emisión de Deterioro
orina. Puede manifestarse de diferentes Paciente usa de la r/c infección
DOMINIO 3 m/p retención urinaria
del tracto
CLASE: 1 formas, como incontinencia urinaria, sonda Foley eliminación
urinario
retención urinaria, etc. urinaria
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

(DOMINIO CLASE) DEDUCCIÓN / BASE TEÓRICA INTERPRETA Etiqueta RELACIONAD (Características
CIÓN NANDA O Definitorias)

Se refiere a la alteración de la piel, ya sea Paciente

en la epidermis, la dermis o ambas, que presenta Deterioro
puede incluir abrasiones, cortes, hematoma de la
DOMINIO 11 m/p hematomas
r/c secreciones
CLASE: 2 quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por la integridad
por presión y otros tipos de lesiones en la canalización cutánea
piel de las vías
II. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en
la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz m/p lesiones cerebrales 1

Déficit de autocuidado en la alimentación r/c debilidad m/p dificultad para masticar los alimentos
2

Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario m/p retención urinaria 3

Deterioro de la integridad cutánea r/c secreciones m/p hematomas 4

 III. PLANEACIÓN Y EVALUACIÓN. INTERRELACIÓN

PLANEACIÓN V.- EVALUACIÓN

Diagnóstico III.- NOC IV. NIC

Enfermero Resultado: Perfusión Puntua Puntuación Diana: Fundamento científico Puntuación final: 4
tisular: cerebral ción
(0406) inicial: Mantener en: 2 Evaluar la perfusión cerebral,
2 como la medición de la
Definición: saturación venosa de oxígeno Puntuación de cambio: 2
Adecuación del flujo
(SvO2) o la perfusión por
sanguíneo a través de los Aumentar A: 4
vasos cerebrales para tomografía computarizada (TC)
mantener la función de la cabeza.
cerebral.

Indicadores: Intervención (NIC): Mejora de la perfusión cerebral EJECUCIÓN Observaciones

Riesgo de (2550)
perfusión tisular
cerebral ineficaz Definición: Fomento de una perfusión y limitación de las
m/p lesiones complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
cerebrales inadecuado o que corre el riesgo de presentarla.
(040615) Hallazgos en (2) (4) ACTIVIDADES:
el angiograma cerebral Se monitorizará los efectos No hubo ningún
Monitorizar los efectos secundarios de la terapia secundarios de la terapia problema
anticoagulante ([Link]., análisis de heces y drenajes anticoagulante
nasogástricos para detectar sangre).

(080013) (2) (4) Extraer sangre para monitorizar el nivel de No hubo problemas.
Niveles de conciencia hematocrito, electrólitos y glucosa en sangre Se extrajo sangre para
disminuido poder monitorizar lo
indicado
(040620) Reflejos
neurológicos alterados (2) (4) Vigilar las convulsiones Se vigilo correctamente No hubo problemas
si presenta quizás
algunas convulsiones
 IV . SOAPIE

S Paciente en aparente mal estado de gravedad con Accidente cerebrovascular (ACV) fronto temporal

• Cambios involutivos cerebrales por la edad

O • Extensa área hipodensa en región frontotemporal parietal derecha en relación a evento
isquémico a este nivel que condiciona el colapso del ventrículo lateral.

Dominio 4 – Clase 4 – Código de diagnóstico 00201

A Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz m/p lesiones cerebrales

Dominio II: Salud fisiológica - Clase 2 E-Cardiopulmonar

Resultado: 0406 perfusión tisular: cerebral
Indicadores:
• (040615) Hallazgos en el angiograma cerebral
P • (080013) Niveles de conciencia disminuido
• (040620) Reflejos neurológicos alterados

Dominio 2 Fisiológico complejo

Clase: I. Control neurológico
Código: 2550 Mejora de la perfusión cerebral
Intervenciones:
I ✓ Monitorizar los efectos secundarios de la terapia anticoagulante ([Link]., análisis de heces y
drenajes nasogástricos para detectar sangre).
✓ Extraer sangre para monitorizar el nivel de hematocrito, electrólitos y glucosa en sangre
✓ Vigilar las convulsiones

E • Paciente durante su estadía hospitalaria, mejora progresivamente el (ACV) fronto temporal,

frente a los Cambios involutivos cerebrales por la edad, habiendo realizado las intervenciones
planificadas.