Revista Médica de la Universidad Veracruzana
Historia de la medicina:
EL FÓRCEPS A TRAVÉS DEL TIEMPO
Gustavo Alonso Félix López, Tomás Gerardo Hernández Parra,
María Gabriela Nachón García.
Los fórceps son instrumentos de uso instrumento para la extracción de productos
obstétrico en forma de pinzas, diseñados para vivos. Describió que si la tracción manual
tomar, sin traumatizar, la cabeza del feto fracasaba se podía aplicar el filete -una
dentro de la pelvis materna durante el periodo delgada tira de cuero seco- aplicada alrededor
expulsivo del trabajo de parto, con lo que se del perímetro craneal del feto, que al
abrevia el nacimiento, en beneficio tanto de humedecerse se contraía, para permitir la
la madre como del producto (Berthet y tracción sin desprenderse. Continuó
Recinet, 1993; Sereno, Fernández, Salas y sosteniendo que si el empleo del filete era
cols. 1997). infructuoso “... dejar aplicado el fórceps y
Antecedentes permitir el parto con él… si la maniobra
El hombre ha comprendido la necesidad de fracasaba, el niño debía extraerse por incisión
intervenir oportunamente en los trabajos de como en el caso de un feto muerto”. Un
partos difíciles y prolongados, para salvar la contemporáneo de Avicena, Albucasis, el
vida de la parturienta. Los instrumentos cual ha sido el escritor árabe más prolífico
descritos tenían por objeto extraer productos sobre temas de cirugía, describió varios
muertos o en quienes se había perdido ya la instrumentos obstétricos, aunque ninguno de
esperanza de un parto satisfactorio. Los éstos podría utilizarse sobre un feto vivo
japoneses utilizaron tiras de hueso de ballena (Iffy, 1986; Williams Obstetrics, 1997;
que colocaban sobre la cabeza fetal. En la Nuñez y col., 2001).
India, en épocas anteriores a la era cristiana, El conocimiento que se tiene de los
utilizaban un gancho y un cuchillo para primeros instrumentos con aspecto de fórceps
perforar la cabeza y poder extraerla de esta permite considerar a Avicena y a Rueff
manera. El concepto de embriotomía persistió como los precursores de su empleo. Sus
durante siglos; incluso fue indicada por diseños aparecieron en el siglo XI y en el
Hipócrates 400 años antes de Cristo. Cesio, siglo XVI respectivamente (Iffy, 1986;
ya en la época cristiana, describió un método Williams Obstetrics, 1997; Nuñez y col.,
de extracción con un gancho cuando no era 2001).
posible efectuar una versión. Algunas La idea de un instrumento que pudiera
muestras de este tipo de ganchos han sido extraer con éxito a un niño vivo continuó
encontradas en las ruinas de Pompeya. ocupando la atención de los médicos que se
Sorano, a principios del siglo II de nuestra enfrentaban a las complicaciones obstétricas.
era, describió cuando menos siete En 1554 , Rueff (citado por Iffy, 1986)
instrumentos cuyo fin era la embriotomía. describió su fórceps. Era semejante a una
(Iffy, 1986). pinza de huesos con una curvatura cefálica
En un bajo relieve de mármol (que data mínima en el extremo distal de las ramas. El
del periodo comprendido del siglo II al siglo instrumento debía introducirse articulado al
III de nuestra era) descubierto cerca de no poder separarse entre si dichas ramas. Éste
Roma en la primera década del siglo XX, se tenía además unos dientes pronunciados.
sugiere el empleo de un fórceps en el parto de Afirmó que si se eliminaban los dientes del
un niño vivo. Avicena (980-1037 d. C.) fórceps sería factible conservar la vida del
comentó la posibilidad de la utilización de un producto. No obstante, por las descripciones,
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no parece probable que tuviera valor práctico. año, Dusee introdujo un sistema articular con
En realidad su instrumento obstétrico no dejó un tornillo de presión que permitía aproximar
evidencia de haber tenido éxito al usarlo, o distanciar las cucharas, al aumentar la
aunque sí era eficiente para la extracción de curvatura cefálica y modificar los mangos,
fetos muertos. haciéndolos en forma de ganchos para
La invención de un instrumento asegurar la tracción (Williams Obstetrics,
obstétrico recto y corto, el cual es 1997; Nuñez y col., 2001).
considerado el primer fórceps moderno, se le Antes de que se le diera amplia difusión
atribuye a algún miembro de la familia al invento de Chamberlen, se habían
Chamberlen, probablemente Peter el Viejo registrado otros hechos importantes en la
(1506-1631). Los fórceps de Chamberlen, historia del fórceps. Jean Palfyn (1713) creó
cuyos diversos modelos fueron descubiertos un instrumento compuesto de dos láminas
en 1813 (ahora se encuentran en el museo planas de poca superficie, curvadas con
del Real Colegio de Medicina de Londres), concavidad interna para adaptarse a la cabeza
eran instrumentos simples pero efectivos. El y prolongadas por dos mangos paralelos sin
fórceps consistía en dos ramas de cruzamiento. A este instrumento se le
aproximadamente 30 centímetros de longitud, denominó “las manos de hierro de Palfyn”
cada una con una hoja fenestrada y una (Iffy, 1986; Nuñez y col., 2001).
curvatura cefálica. La mayor innovación de A mediados del siglo XVIII, la forma y
este fórceps era que las ramas eran separables el empleo del fórceps obstétrico eran del
y podían insertarse en forma separada. Una conocimiento público en todo el continente
vez aplicadas en la cabeza fetal, las ramas se europeo, y empezaban a aparecer
unían nuevamente cerca de los tallos con una modificaciones del instrumento original, las
correa o un remache. Los fórceps primeras de 800 variedades de fórceps
funcionaban así como una palanca de primer descritas en los doscientos años siguientes.
grado, y era posible extraer el producto vivo. La mayoría de los cambios de diseño o
La familia Chamberlen -cuyos miembros material introducidos fueron innovaciones
practicaron la obstetricia durante cuatro elaboradas pero no funcionales (Salas, 1995).
generaciones en Inglaterra- mantuvo su Durante muchos años su empleo fue
instrumento como secreto familiar durante justificado, debido a la limitación de técnicas,
más de cien años. Hugh Chamberlen el Viejo equipo y personal quirúrgico adecuado para
intentó vender el secreto de la familia en resolver las diversas complicaciones
Francia a Mauriceau en 1670. El interés del presentadas durante el parto, y era la única
francés disminuyó cuando el fórceps de vía disponible para la obtención del producto
Chamberlen fracasó en su prueba crítica. El la vaginal.
parto vaginal de una enana raquítica después La primera modificación realmente
de tres horas de lucha concluyó con su significativa del instrumento estuvo a cargo
fallecimiento a las 24 horas después, por de Andre Levret en 1747, quien realizó un
ruptura uterina. El secreto del fórceps de minucioso estudio de las características del
Chamberlen no pudo mantenerse por mucho canal del parto, así como las de la
tiempo, pues comenzaron a aparecer presentación fetal a las que el fórceps debía
instrumentos similares. Alrededor de 1730, adaptarse. Tomando en cuenta dichos
Hugh Chamberlen cedió su secreto a principios, Levret introdujo la curvatura
Roonhuysen, obstetra danés, aunque sólo le pélvica, que permitía facilitar la tracción
vendió una rama. La primera publicación del cuando la cabeza fetal estaba detenida en una
secreto en la literatura médica fue hecha por posición alta en la pelvis, y delineó la técnica
Rathlaw en Holanda en 1732. En ese mismo de aplicación. Esto resolvió algunos
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problemas mecánicos del fórceps recto, pero
no eliminó las dificultades asociadas cuando
las tomas eran en planos medio o alto. Puede
afirmarse que con las aportaciones de Levret
llega a su fin la etapa empírica del fórceps e
inicia la etapa verdaderamente científica
(Iffy, 1986; Nuñez y col., 2001).
Contemporáneo al trabajo de Levret,
Smelie lanzaba en Inglaterra su modelo de
fórceps en, 1752, que tuvo rápidamente éxito.
El instrumento era muy parecido al de Levret,
pero más corto. A partir de entonces se
realizaron sólo algunas modificaciones a los En 1915, Kjelland presentó su fórceps rotador
fórceps de Levret y Smelie. Posteriormente para las aplicaciones altas, el cual retornaba a
aparecieron los fórceps de Simpson y el de un fórceps recto modificado,
Tarnier en 1877. específicamente construido para corregir el
asinclitismo de la cabeza fetal y permitir una
nueva técnica de toma de un vértice en
detención transversa. Fue posible con la
aparición de nuevas técnicas anestésicas.
Edmund Piper (1924) presentó su
fórceps de uso exclusivo para extracción de
cabeza única, de mayor longitud en los
mangos. Actualmente se sigue utilizando.
Tarnier desarrolló un tipo de fórceps con
tractor en el cual la línea de tracción
coincidía con el eje pelviano. Esta “tracción
sobre el eje” fue el primer cambio importante
en más de cien años, y sus principios aún se Barton (1925) solucionó un problema
aplican en la actualidad, no sólo la técnica de más de 300 años al desarrollar un
sino también los tallos sobre el eje de instrumento diseñado para la aplicación y
tracción, como lo describieron DeWees en tracción en el diámetro anteroposterior de la
1892 y Bill en 1925, y el agregado de una pelvis materna.
curvatura pelviana (Dennen, 1931).
Para reducir el traumatismo de la vagina
durante la rotación del fórceps, se
introdujeron las hojas sólidas, y el problema
resultante del deslizamiento de la cabeza fetal
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se solucionó con una modificación
semifenestrada (Luikart, 1937). Existió cierto
interés por los fórceps diseñados Cada hoja tiene dos curvaturas:
exclusivamente para rotar la cabeza fetal • La curvatura cefálica se adapta a la
(Leff, 1955; Dyack, 1980). La última cabeza fetal y es lo suficientemente
novedad fue el empleo de fórceps paralelos o grande como para asir en forma firme sin
divergentes (en vez de los cruzados) para ejercer compresión.
reducir la compresión de la cabeza fetal, un • La curvatura pelviana se adapta a la
efecto simultáneo inevitable de la tracción. forma del canal del parto para no causar
Estos forceps se han utilizado hasta la fecha daño a los tejidos blandos.
(Laufe, 1971; Salas, 1985). Las hojas de algunas variedades de
A partir del siglo XX, al fórceps están fenestradas en lugar de ser
perfeccionarse las técnicas quirúrgicas y sólidas o no fenestradas, para poder sujetar
anestésicas, las transfusiones sanguíneas y con más firmeza la cabeza fetal.
hacer aparición los antibióticos, las Las variedades fenestradas se utilizan
posibilidades de salir bien librado de un cuando la cabeza está lo suficientemente
evento obstétrico aumentaron modelada.
considerablemente, ya que en épocas previas Las no fenestradas son para las cabezas sin
a estos avances médicos eran frecuentes las moldeamiento. (Berthet J, Recinet C. 1993;
complicaciones imposibles de resolver [Link]
satisfactoriamente por parte del personal m#descripcion, 2000)
encargado de atender a la parturienta, La acción del fórceps es ejercer
frecuentemente con nefastos resultados para tracción, rotación o ambas funciones:
el binomio madre-hijo (Sereno, Fernández, 1. Acción rotatoria: Se realiza en el eje
Salas y cols. 1997). longitudinal, para llevar a la cabeza a un
Diseño básico de los fórceps diámetro antero posterior o diámetro de
El diseño básico de todos los fórceps consiste desprendimiento. Debe ser muy suave y
en dos ramas que se entrecruzan. lenta para ser eficaz e inocua.
1- Las hojas o cucharas que se contactan con 2. Cuando se utilizan fórceps con curvatura
la cabeza fetal. pelviana ( por ej: Simpson y Tarnier) la
2- Los vástagos o espigas que dan longitud rotación debe hacerse en el eje de las
al instrumento. cucharas y no en el eje de los mangos.
3- La articulación o traba y los mangos para
la tracción. 3. Acción de tracción: El fórceps realizará
artificialmente los tiempos del
mecanismo de parto que faltan cumplir.
La acción tractora debe reproducir estos
tiempos y no debe modificarlos.
4. Por lo tanto la tracción puede ser
intermitente, con intervalos, permitiendo
que la cabeza retroceda.
5. Dependiendo de la altura de la
presentación, la tracción debe hacerse
primero oblicuamente hacia abajo, luego
se horizontaliza y finalmente se elevan
los mangos gradualmente hacia arriba.
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Se debe describir un gran arco externo
con los mangos, para que los picos realicen
una mínima circunferencia interna (figura A).
Si se procede incorrectamente a la inversa y
se hace girar el fórceps en el eje de los
mangos, los picos de las hojas describirán
una gran circunferencia en el interior de la
pelvis, con los consiguientes traumatismos
(figura B). Esto no sucede con los fórceps
rectos ( por ej: Kielland)
Clasificación
Actualmente se utiliza la clasificación de
para la madre como para el hijo, más
intervenciones con fórceps propuesta en el
importantes del uso del instrumento, siendo
año de 1988 por el Colegio Americano de
estas: 1.- Un grado de rotación de la cabeza
Obstetras y Ginecólogos, la cual también es
del feto mayor de 45 grados, pues entre
apropiada para el uso del vacuum extractor,
mayor rotación mayor dificultad tendrá la
que es otro instrumento obstétrico utilizado
toma. 2.-La aplicación de los fórceps antes
en el momento del parto. La clasificación
del encajamiento de la cabeza fetal o
enfatiza las discriminaciones de riesgo, tanto
intervenciones de fórceps altos, que hoy en
día no están indicados (American Collage of
Obstetricians and Gynecologist, 1994).
Clasificación del Parto con Fórceps
según el plano (estación) y la rotación
Tipo de
Clasificación
Procedimiento
1 ) El cuero cabelludo es visible a nivel del introito sin la necesidad de separar
los labios mayores de la vulva.
2) El cráneo fetal ha llegado al piso de la pelvis.
Fórceps de 3) La sutura sagital (interparietal) se encuentra en el diámetro anteroposterior o en
Desprendimiento una variedad de posición cefálica de vértice occipitoilíaca derecha o izquierda,
anterior o posterior.
4) La cabeza del feto está en el periné o sobre él.
5) La rotación a realizar no excede los 45 grados.
El punto de más declive del cráneo fetal se encuentra en un plano (estación) = ó >
+ 2 cm y no en el piso de la pelvis.
a. Rotación = ó < 45 grados ( de variedad de posición occipito-ilíaca derecha o
Fórceps Bajo
izquierda anterior a occipito-púbica o de occipito-ilíaca derecha o izquierda
posterior a occipito-sacra.
b. Rotación > 45 grados.
Fórceps Medio Plano por encima de + 2 cm pero con cabeza encajada.
Fórceps Alto No está incluido en la clasificación.
( American College of Obstetricians and Gynecologist,1994)
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Indicaciones requiere experiencia obtenida a base de un
Las indicaciones para el parto con fórceps programa de entrenamiento, nunca
varían desde datos de peligro en la madre o improvisado, que comprende varias etapas:
en el niño, hasta el procedimiento • observación explicada por un mentor
profiláctico. experimentado;
Dentro de las indicaciones maternas se • aplicación vigilada y comprobada por el
encuentran: mentor;
1. enfermedades sistémicas; • aplicación sin supervisión, una vez
2. antecedentes de cicatriz quirúrgica; obtenida la experiencia necesaria (Bofill,
3. periodo expulsivo prolongado: Rust y Perry, 1996; Sereno, Fernández,
a) en nulípara más de dos horas sin Salas y cols. 1997).
anestesia regional (bloqueo epidural). Sobra comentar lo indispensable del buen
b) en multípara, más de una hora sin juicio y criterio tanto del mentor como del
anestesia regional. alumno, para evitar aplicaciones innecesarias.
Las indicaciones fetales para la aplicación Beneficios de su uso
incluyen falta de rotación y descenso de la Los beneficios actuales de la utilización de
presentación, sufrimiento fetal y la retención los fórceps son:
de la cabeza última en el parto pélvico 1. Abreviar el periodo expulsivo de un
(Berthet y Recinet 1993; American College producto que tiene la oportunidad de
of Obstetricians and Gynecologist, 1994; nacer por vía vaginal, pero que el
Sereno, Fernández, Salas y cols. 1997; Gei y permanecer por tiempo prolongado en el
Belfort,1999; canal de parto repercutiría en las
[Link] condiciones clínicas que tuviera al nacer,
#descripcion ) pudiendo obscurecer el pronóstico a corto
Requisitos para su uso y a largo plazo.
Cualquier instrumento obstétrico necesita de 2. Disminuir la frecuencia de cesáreas
requisitos indispensables para su correcto indicadas por sufrimiento fetal inicial y/o
uso. Los más importantes son: periodo expulsivo prolongado (Hankins y
[Link] la técnica del instrumento a Rowe,1996).
utilizar. Mal uso
[Link] cabeza fetal encajada en la pelvis, El uso de instrumentos en periodo expulsivo
descartando la desproporción cefalo se ha relacionado con trauma obstétrico. Ha
pélvica. causado, en ocasiones, daño neurológico e
[Link]ón completa del cuello de la matriz. incluso la muerte al recién nacido.
[Link] corioamnióticas rotas. En manos inexpertas, cuando no se
[Link] con analgesia obstétrica peridural. cumplen las condiciones para su uso, pueden
[Link] vacía. causar daños maternos que incluyen
[Link] el médico esté preparado para desgarros con pérdidas sanguíneas
abandonar el procedimiento si fuera importantes.
necesario y capacitado para realizar una Se han publicado varios estudios
cesárea si se encuentra indicación (Berthet sobre el resultado neurológico de los niños
y Recinet 1993; Sereno, Fernández, Salas y según el modo de nacimiento, y ha sido la
cols. 1997; Gei y Belfort, 1999; Nuñez interpretación de los trabajos difícil, ya que
2001). se debe valorar la calidad del control del
Para dominar la técnica de aplicación de trabajo, así como la medicación o no de la
cualquiera de los instrumentos obstétricos, se madre durante el trabajo de parto. Algunas
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publicaciones refieren que se detectó un instrumento, estas pequeñas lesiones
mejor estado psicomotriz en los niños persisten durante cuatro a doce horas y luego
nacidos mediante extracción instrumental con desaparecen sin consecuencias( Gei, 1999).
fórceps que aquellos nacidos por parto La lesión fetal más severa en un
eutócico, tal como el estudio reportado por nacimiento traumático es la hemorragia
Murphy (2001) en el Hospital St Michael, de cerebral (Chadwick, 1996; Gebremariam,
la Universidad de Bristol en el Reino Unido, 1999). También es incuestionable que los
en donde refiere que las mujeres en trabajo de fórceps se han considerado, particularmente
parto que se sometieron a una operación por personas o médicos que no conocen bien
cesárea corrieron mayor riesgo de este tipo de operaciones, como sinónimo de
complicaciones que las que tuvieron a sus lesiones. Lo anterior no es exacto, pues
bebés con ayuda de instrumentos como los debemos tomar en cuenta que antiguamente
fórceps (Murphy, Liebling, Verita y cols, los partos instrumentales eran aquellos donde
2001). el nacimiento espontáneo resultaba imposible
Si bien es cierto que la literatura o exageradamente prolongado; las
médica de la primera mitad del siglo XX aplicaciones de fórceps eran frecuentemente
refiere informes de la morbimortalidad tanto inadecuadas por tomas altas, pelvis deformes
materna como fetal secundaria al uso del o estrechas y técnicas operatorias tardías y
fórceps, en la actualidad esto ya no se deficientes. En la actualidad, el uso del
observa debido a que las indicaciones instrumento se realiza sin estos agravantes, y
modernas del instrumento no dan lugar a las aplicaciones correctas pueden ser
lesiones realmente importantes para este mecánicamente posibles en todos los casos.
binomio. Cuando se utiliza el término de Por todo esto, la hemorragia cerebral en el
“fórceps fallido”, entenderemos por esto el recién nacido prácticamente ya no existe y la
haber pretendido emplear el instrumento sin producción de lesiones de este tipo por el uso
poder resolver satisfactoriamente la de fórceps es mucho menor que las que se
extracción del producto. originan por un trabajo de parto prolongado,
Dentro de las lesiones maternas un periodo expulsivo extenso o un parto
ocasionadas por el uso del fórceps se pueden pélvico ( Murphy, 2001).
mencionar: desgarros vaginales perineales, Conclusiones
inclusive de tercer grado, siendo aquellos que Es innegable que la frecuencia del uso de
afectan los músculos perineales llegando al fórceps tiende a disminuir; si bien es cierto
recto; otra de las complicaciones en el uso del que esto no debiera desmeritar su clásico
fórceps está representada por los desgarros valor terapéutico, consideramos que debe
del cuello uterino y del segmento inferior del colocársele en los limites de lo que puede
útero. Las laceraciones uterinas son obtenerse de él para que, dentro de este
simplemente extensiones de los desgarros del marco, el instrumento conserve el prestigio
cérvix. Hay que aclarar que los desgarros del que merece cuando es oportuna y
cérvix y del segmento inferior no son correctamente aplicado.
complicaciones exclusivas del uso de fórceps, Por lo tanto, la exactitud y la
ya que pueden presentarse en partos oportunidad de su aplicación y la habilidad en
espontáneos (Williams, 1997). su ejecución son las premisas que deben
Así también, existen lesiones fetales arraigar en las mentes de los especialistas
presentadas cuando los casos se han valorado para interpretar adecuadamente el valor del
equivocadamente. En un 30% de los bebes fórceps.
extraídos por este medio presentan moretones Actualmente, por contar con técnicas
en la piel como huella de la compresión por quirúrgicas y anestésicas adecuadas, el uso de
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la cesárea ha facilitado una resolución rápida 7. Gei AF; Belfort MA; “Forceps-Assisted
y relativamente inocua del embarazo; el delivery”. Obstet Gynecol Clin North Am.
personal médico adscrito a los servicios de 26(2): 345-70 1999 Jun.
tocó-quirúrgica ha optado por su realización 8. Hankins GD; Rowe TF. “Operative Vaginal
delivery- year 2000”. Am J Obstet Gynecol,
aun con indicaciones no justificadas, lo cual
175: 275-82, 1996 Aug.
quita la oportunidad a la madre de tener un 9. Iffy, L. Perinatología Operatoria. Técnicas
parto por vía vaginal, y por lo tanto un Obstétricas Invasivas. Editorial Médica
puerperio fisiológico con todos los beneficios Panamericana 1986, págs. 586-605.
que esto representa. Esta situación ha 10. Laufe LE, Bercus K. Assisted Vaginal
favorecido que la tendencia del uso del Delivery . McGraw Hill, 1993, pags. 23-26.
instrumento sea cada vez menos frecuente, y 11. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler
por ende lo sea también la enseñanza de su R, Patel R. “Early maternal and neonatal
utilización en los programas de residencia, morbidity associated with operative delivery
los cuales son la única vía de preservar una in second stage of labour: a cohort a study”.
actitud abierta a los beneficios de su uso. Lancet 2001 Oct 13; 58(9289):1203-7.
12. Nuñez ME. Tratado de Ginecología y
Durante más de 400 años, el parto
Obstetricia. Editorial Cuellar. Volumen I,
instrumental ha sido parte importante de la Agosto 2001, págs. 409-436.
práctica obstétrica. Inconmensurable cantidad 13. Salas S. “Presentation of the Salas obstetrical
de parturientas y productos de su embarazo forceps”. Ginecol Obstet Mex 63:264-6 Mex
han recibido el beneficio de los 1995 Jun.
procedimientos realizados en forma correcta 14. Sereno-Coló JA; Fernández del Castillo C;
y oportuna. Se recomienda reconsiderar Salas-Ceniceros; Rodríguez-Arguelles J;
desapasionadamente el justo valor de su Espinoza-de los Reyes VM. “The use of
utilidad. forceps in modern obstetrics”. Gac Med Mex,
Bibliografía 133(5): 413-30 1997 Sep-Oct.
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Gynaecologist. “Operative vaginal delivery”. Ed. 1997; 443-44.
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Vacuum delivery: A survey of North
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subgaleal hematoma: associated risk factors,
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