UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACIÓN COMUNITARIA CON BASE A LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON FOLIO____________
REGION VERACRUZ _

Claves: Sexo (F) Femenino, (M) Masculino. Estado civil (S) Soltero, (C) Casado, (UL) Unión libre, (D) Divorciado, (V) Viudo, Escolaridad (E1) Analfabeta, (E2) Alfabeta, (E3) Preescolar, (E4) Primaria, (E5) Secundaria, (E6) Bachillerato, (E7) Nivel
Técnico, (E8) Nivel de licenciatura Ocupación (EM) Empleado, (DE) Desempleado, (PE) Pensionado, (ES) Estudiante, (AC) Ama de casa, (OL) Oficio libre, Seguridad social (A) IMSS, (B) ISSSTE, (C) SSA, (D) Privado u otros
Salario (0) - $1428 (1) $1429 - $2855, y (2) $2856- $4282 (3) $4284 o más.

DATOS GENERALES

Fecha______________Familia_______________________________ Municipio ____________________________Localidad ____________________________Colonia/barrio ________________________Domicilio____________________________

Manzana ________ Lote____________Unidad médica de 1º nivel_______________No. Integrantes ________ Tipo de familia: Nuclea r ( ) extensa ( ) integrada ( ) desintegrada ( ) Tel._____________________

INMUNIZACIONES (esquema de acuerdo a la edad

Seguridad Social
Escolaridad

Ocupación
Edo. Civil
COMPLETO INCOMPLETO ANOTAR EN CASO DE FALTANTES

Salario
Edad

Sexo
Nombre
1
2
3
4
5
6
7

1 2 3 4 5 6 7 PATRON PERCEPCION - MANEJO DE LA SALUD

HTA
DETECCIONES

Características de la vivienda
Diabetes
Citología vaginal o
uretral Fauna Tipo combustible para
Tenencia Tipo Piso Paredes Techo Iluminación Higiene Animales
nociva cocinar
DOCMA
Obesidad

Parrilla eléctrica
Odontología
Departamento

Leña y carbón
Nº dormitorios
Choza o jacal

Nutrición
Vecindad

Cemento

Concreto

Concreto
Prestada

Eléctrica
Rentada

Mosaico

Alcohol
TOXICOM

Madera

Lámina

Lámina

Limpia
Propia

Tierra

Velas
ANIAS

Sucia
Otros

Otros

Otros

Otros

Otros

Otros
Tabaco
Sola

Gas

Gas
No

No
Si

Si
Drogas
Café
 2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Agua Eliminación Prevención de Ingesta diaria de agua
ALIMENTOS Diario 3 x sem. 1 x sem. Nunca
Aguas Hábitos accidentes por familia
Tratamiento para residuales
Servicios Públicos Carnes
Abastecimiento Basura Excretas Higiénicos Medidas de
ingesta Lácteos

De 8 L. O más
Menos de 4 L.
seguridad

De 5 a 7 L.
Legumbres y verduras
Frutas

Lavado de manos
Prensa y difusión
Recolección Org

Cambio de ropa
Cereales

Sin tratamiento

Pavimentación
Fosa séptica o
Ras del suelo

Alcantarillado

Áreas verdes
Oleaginosas

Embotellada

Incineración

Sin drenaje

Baño diario
Lugares de

Aseo bucal
Alumbrado

Transporte
recreación
Si No Seno materno
Entubada

Dispersa

Teléfono

colectivo
En tierra
Clorada

Drenaje

Drenaje
Hervida
Refrescos

letrina
Otros
Pozo

Otro:
Pipa

Comida chatarra

3. PATRON DE 4. PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO 5. PATRON 6. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL 7. PATRON PERCEPCIÓN/ AUTOCONCEPTO
ELIMINACIÓN Actividad recreativa Limitaciones Practica
SUEÑO/DESCANSO
Alteraciones x semana deporte
Quien toma las ¿Existe apoyo de la ¿Es satisfactorio el ¿Se interesa la familia
Intestinal Urinaria Problemas de sueño Problemas: Lenguaje familiar
decisiones: familia cuando un tiempo que la familia por dialogar los
Si No Si No integrante tiene pasa junta? problemas que se

Comunicaci
problemas o le pasa presentan?

Restringido

Coprolalico
Si No

No verbal
¿Cuál? ¿Cuál? 1 vez

Auditivos
Mentales
4o+
2a3
alguna situación crítica?

Visuales
No

No

No

Amplio
Mamá
Cuál:
Si

Si

Si

Otros
Papá

Hijos
ón
Si No Si No Si No
Cuantos: Cuantos:

8. PATRON ROL/RELACIONES 9. PATRON SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN 10. ADAPTACIÓN/TOLERANCIA Y 11. PATRÓN VALORES
Relación Relación con
Problemas con: Planificación familiar Trimestre ENFRENTAMIENTO AL ESTRES CREENCIAS

Sexualidad con sus

Habla de temas de
Dificultades en la
familiar vecinos

Control prenatal
Alteraciones Problemas: Religión Es Influye en

Práctica Sexual
Ocasionadas por el importante su salud
H. Inyectables

estrés en su
Quirúrgicos o

Alto riesgo
permanentes

Embarazo
Familiares

hijos
Cónyuge

Ninguno

Si No Económicos Familiares Sociales Laborales familia

Ninguna

Ninguno

Barrera
Regular

Regular

2do.
1er.

3er.
H. Orales
Familia
Buena

Buena

Otro:
Hijos
Mala

Mala

Si Si
¿Que las ocasiona?
Si Si Si
No No No Si No Si No No No

Citar Motivo de canalización o referencia médica

Observaciones:

Encuestador (es): _________________________________________