Klgo.

Rafael Pizarro Mena

 Acciones de Salud Contempladas en
Atención Primaria

Acciones contempladas en el Plan de Salud

Familiar, vía financiamiento Per Cápita,
contemplados en el Articulo N°49 de la Ley 19.378

Según Acciones contempladas en los Programas de

mecanismo de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud,
financiamiento
mediante convenios de transferencia a los
Municipios, contemplados en el artículo N°56 de
la Ley 19.378.

Las GES.
Plan de Salud Familiar
 Representa el conjunto de acciones de salud que cada
establecimiento de APS ofrece a las familias beneficiarias
(población inscrita), dentro del Modelo de Atención Integral de
Salud.

 Destinado a resolver las necesidades de salud de sus integrantes

y abordar los factores protectores y de riesgo presentes en el
entorno inmediato en el cual se desarrolla la vida familiar.

 El conjunto de prestaciones que componen el Plan de salud

familiar, responden a las orientaciones técnicas y programáticas
vigentes del Ministerio de Salud.
Acciones contempladas en los Programas de
Reforzamiento de la APS
Algunos ejemplos:

• Programa de Apoyo domiciliario para Personas con

Dependencia Severa.

• Programa de Resolutividad.

• Programa de Asistencia Ventilatoria invasiva y no

invasiva.

• Programa de enfermedades respiratorias.

• Programa de Rehabilitación Integral.

•Programa de Salud Mental.

Programación: Ejemplo Obesidad (ciclo vital)-Anual
Gestión Clínica
Gestión Clínica

Es la principal herramienta de la gestión sanitaria para

mejorar continuamente la calidad del cuidado de los
usuarios, desarrollar la capacidad de mantener altos
estándares de desempeño y de seguridad en la atención.
Gestión Clínica
 En la toma de decisiones de cada miembro del equipo de
salud es donde realmente se produce la gestión, se ordena el
gasto, se genera la calidad y se propicia o no la satisfacción
del usuario.

 Por lo tanto, gestionar implica:

• Tomar decisiones.
• Llevar a cabo acciones para traducirlas a la práctica.
• Recoger información.
• Controlar sus resultados versus los previstos.
• Adoptar una nueva decisión si lo obtenido no coincide con lo
esperado.
Herramientas para la Gestión Clínica
 Medicina basada en la evidencia.

 Epidemiología Clínica.

 Guías de práctica clínica, Protocolos y flujogramas de procesos clínicos.

 Sistemas de Información (gestión integral de la actividad asistencial,

evaluación y mejora de la calidad).

 Autoevaluación, medir y mejorar la práctica asistencial. Rediseño y

gestión de procesos:
- Identificación de procesos clave,
- Establecimiento de Objetivos Estratégicos para el proceso,
- Nombramiento del gestor y formación del grupo de trabajo,
- Análisis del proceso,
- Propuesta de mejora,
- Diseño de los sistemas de información, evaluación y monitorización.

 Auditorías clínicas.

 Notificación oportuna de eventos adversos.

 Reuniones de análisis de casos.

Proceso de Atención
La planificación de las actividades propias
del Modelo cruzando en una matriz las
variables de ciclo vital (longitudinalidad)
con los niveles de prevención o del proceso
salud-enfermedad (integralidad) para los
problemas de salud priorizados.

Este cruce mostró, sucintamente, distintos

grupos de la población a cargo (enfoque de
riesgo-protección) y cuál es la mejor
intervención (gestión clínica) para
contribuir a mejorar su calidad de vida.

Rápida y completa visión de los problemas priorizados y

del énfasis que la planificación del Centro de Salud
otorga a cada uno de ellos.
Proceso de Atención. Enfoque Familiar
 Desde este enfoque, la familia es el contexto social
primario para promover la salud y tratar la enfermedad,

 Por lo tanto, el éxito de las intervenciones depende en gran

medida de cómo la familia adopte acciones orientadas a
estilos de vida más saludables.

 Una familia que cumple adecuadamente sus funciones de

protección y cuidado, fomenta el desarrollo de
competencias en sus miembros,

 Lo que contribuye a prevenir o enfrentar las problemáticas

de salud.
Proceso de Atención. Enfoque Familiar
Los equipos de APS ocupan un lugar privilegiado para comprender e
intervenir a las familias dado que toman contacto con ellas en varios
hitos de la vida familiar que pueden constituirse como crisis
normativas y no normativas.

En actividades
consolidadas en los
programas de salud y
revisadas anualmente en
las “Orientaciones para la
Planificación y
Programación en Red”

Ej:
- Control de Salud
- Exámenes Preventivos
- Educación para la Salud
(Comunidad)
¿Cuáles son las formas de
aproximación a la Salud familiar?
Niveles de Intervención del Equipo de
Salud con las Personas y sus Familias
Al respecto, Doherty y Baird estudiaron como los médicos de familia
se aproximaban a la familia desde las atenciones individuales y
describieron cinco Niveles de Intervención con las Familias

Nivel 1: Mínimo énfasis

Nivel 2: Información y consejería informativa

Nivel 3: Sentimientos y apoyo emocional, consejería en crisis

Nivel 4: Evaluación funcional e intervención planificada

Nivel 5: Terapia familiar

Nivel 1: Mínimo énfasis

Que: Acceso al centro para resolver problemas puntuales y pesquisar

factores de riesgo/protección. Énfasis familiar básico

A Quien: A Todas las personas. Cobertura Universal. Tienen acceso

todas las personas del CESFAM.

Cuando / En Qué Actividad: Consultas de alto rendimiento y/o SAPU.

Quien: Todos los miembros del equipo involucrados con la atención

de personas.

Como (Habilidades Conocimientos): Excelencia clínica, habilidades

Comunicacionales y competencias humanísticas.

Como (Herramientas más utilizadas):

- Historia Clínica Orientada a Problemas (Sistema de registro SOAP)
- Genograma básico.......* Algún elemento del ecomapa.
1.- Plan Educativo:
- Consentimiento informado del plan diagnóstico,
terapéutico y de seguimiento.
- Guía anticipatoria.
- La consejería.
- La entrevista motivacional.

2.- Plan diagnóstico:

- Automonitoreo de síntomas y signos.
- Interconsultas a otros profesionales o especialidades.
- Reuniones de gestión de caso por equipo de sector.
- Consultorías.
- Exámenes de laboratorio.
- Imágenes, etc.

3.- Plan de tratamiento:

- Medidas No farmacológicas.
- Medidas farmacológicas.

4. Plan de seguimiento:
- Plazos.
- Metas.
- Responsables.
Nivel 2: Información y consejería informativa

Que: Acompañamiento con Empatía Cognitiva. Se elabora un plan

que involucra a la familia en el cuidado de uno de sus miembros.

A Quien: Todas las familias a través de casos índice. Nivel de mayor

cobertura.

Cuando / En Qué Actividad: Consultas y controles.

Quien: Los que el Centro defina.

Como (Habilidades Conocimientos): Ciclo Vital Familiar, Consejería y

Entrevista Motivacional

Como (Herramientas más utilizadas):

- Genograma Estructural
- Ecomapa
- Encuesta de Familia
Encuesta de Familia:
• Diseño local.
• Incluye información resumida sobre:
- Las necesidades/problemas de salud de una familia,

- Sus principales factores biopsicosociales de riesgo y de

protección (ejemplo: hábitos, estado nutricional, escolaridad,
presencia de patologías crónicas).
Ecomapa
Genograma

- Educación
- Trabajo
- Organizaciones Comunitarias
- Intersector familiar
- Red de Salud
Nivel 3: Sentimientos y apoyo emocional, consejería en crisis

Que: Acompañamiento con Empatía Emocional.

A Quien: Algunas familias a través de caso índice.

Cuando / En Qué Actividad: Consultas y controles en crisis (normativas y

no normativas)

Quien: Los que el Centro defina. Trabajo de duplas flexibles (Biomédico-

Psicosocial)

Como (Habilidades Conocimientos): Capacidad de responder a

necesidades emocionales Intervención en Crisis.

Como (Herramientas más utilizadas): Gestión de Caso con CI

- Genograma Relacional. Analizarlo según sus categorías
- Círculo Familiar
- Mapa de Red
* Según criterio y experiencia del equipo (PRACTICE , FRIO, otros).
 Interpretación del Genograma
Se establecen categorías que sirven de pauta aunque se
presenten por separado, las categorías suelen
superponerse unas con otras.

Categoría 1: Composición del hogar

Categoría 2: Adaptación al ciclo vital

Categoría 3: Repetición de pautas a través de las generaciones

Categoría 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar

Categoría 5: Pautas vinculares y triángulos

Categoría 6: Equilibrios y desequilibrios

Nivel 4: Evaluación funcional e intervención planificada

Que: Intervención Familiar Planificada.

A Quien: Algunas familias como núcleo de intervención.

Cuando / En Qué Actividad: Consultas y controles en crisis (que ponen

en riesgo la salud de la familia)

Quien: Médicos de familia, psicólogos, orientadores familiares, y otros

profesionales capacitados. Transdisiplinario.

Como (Habilidades Conocimientos): Hipótesis Sistémica / Entrevista

Familiar, Intervención Planificada.

Como (Herramientas más utilizadas): Gestión de Caso con CI

- Entrevista Familiar
- Genograma completo y analizarlo de acuerdo a sus 6 categorías.
- PRACTICE y FIRO.
- Como es SU/TU familia.
Nivel 5: Terapia familiar

 Corresponde a la terapia familiar formal.

 Consiste en una serie de intervenciones terapéuticas

planificadas con familias disfuncionales

 Para modificar pautas relacionales que producen una alteración

crónica del funcionamiento de la familia.

 Este tipo de intervenciones requiere de preparación formal y

entrenamiento en el área, lo que escapa a la formación y
práctica habitual de los profesionales de la salud.

 Se realiza a algunas familia.

 Se deriva a nivel secundario por lo general.

 Riesgo Familiar
 Condición o características que posibilitan un proceso
patológico en un grupo familiar o uno de sus miembros.

 Condición que afecta a la familia y a su relación con la

comunidad.

 Proceso dinámico multifactorial.

 Puede afectar a un integrante y de ahí a todo el sistema

familiar y su funcionamiento.

 Este riesgo se minimiza al habilitarse los factores protectores.

En términos generales, desde la mirada de la Salud Familiar, el daño

se produce cuando uno o mas miembros de la familia no alcanza los
logros esperados a su etapa de desarrollo en el ciclo vital individual.
Utilidad de Evaluar Riesgo Familiar

 Buscar e identificar indicios de riesgo (signos indirectos).

 Valorizar y apoyar factores protectores y conductas positivas,

no centrarse sólo en lo negativo.

 Fortalecer competencias de las familias en el manejo de

problemas de salud y toma de decisiones.

 Elaborar un Plan de cuidados consensuado con la familia

según el Nivel de Intervención requerido.

 Calcular y programar intervenciones de familia para la

población a cargo.
Gestión de Caso Familiar

 La metodología que permite la coordinación integral de

la atención a una familia destinataria dentro de la red
de salud tanto intrasectorial como intersectorial.

 La GC implica un profesional de referencia del equipo o

responsable del caso y una relación de compromiso e
intervención entre el profesional y la familia.
Gestión de Caso Familiar
 En la GC se incorpora:

- El diagnóstico o evaluación de necesidades y recursos

(factores de riesgo y protectores);

- El planteamiento consensuado entre la familia y el equipo de

los problemas y objetivos (metas) a desarrollar,

- Planificación o programación de la atención (plan de

cuidados);

- Puesta en marcha de la intervención con participación de los

destinatarios (plan consensuado);

- Seguimiento y re-evaluación.
 Evaluación de la realidad
psicosocial del paciente,
Se realizan distintas acciones.
evaluación del entorno
escolar o laboral y plan de
trabajo al respecto
Se caracteriza por abordar otros
(Ministerio de Salud, 2010-2014) temas de salud de interés y por
formular un plan de trabajo junto a
la familia, ya sea de prevención,
promoción o de tratamiento.
Visita domiciliaria
No es una actividad única y aislada

Son aquellas donde se establece

una relación entre uno o mas
Forma parte de un proceso que
miembros del equipo de salud con
puede darse tanto al principio,
uno o más integrantes de la familia
durante o al final de un tratamiento
en el lugar de residencia de esta.
o intervención determinada
Acompañamiento a familias de RBPS Alto o
familias derivadas
 En APS familias en nivel 5, se hace seguimiento de Casos.

 Las familias de RBSP alto generalmente tienen problemas

psicosociales (salud mental, adicciones, violencia intrafamiliar, baja
escolaridad, pobreza) y biomédicos (enfermedades crónicas,
malnutrición) asociados a baja potencialidad familiar o disfunción
familiar,

 Por lo que se beneficiarían de intervenciones de nivel 3 y 4 con un

equipo especializado de APS y de controles periódicos realizados por
la dupla a cargo,

 Lo que permite realizar un seguimiento más estrecho de las

intervenciones sugeridas y

 Contar con una participación activa de las familias en cuanto al

compromiso y determinación de las necesidades de salud a
intervenir.
Acompañamiento a familias de RBPS Alto o
familias derivadas
Necesidades de salud a intervenir:

 Problemas de salud física y mental.



 Problemas psicosociales familiares.

 Control de enfermos crónicos.

 Derivación y coordinación de redes.

 Intervención en crisis.

 Talleres preventivos.

 Educación y promoción de salud.

¿Cómo convocar a la familia?
 Convocar a una “reunión”, de manera de no
generar temores en las personas.

 Explicar de manera clara los objetivos de la

convocatoria, y la familia en conjunto con el o
la profesional tratante, define el problema,
diseña el plan de intervención y seguimiento.

 Genera mayor adhesión y compromiso con el

afrontamiento del problema en cuestión.

 Evitar cualquier señal de alianza emocional con

algún integrante de la familia, ello produce
resistencias, temores e incertidumbre en los
demás integrantes.
¿Se puede hablar de alta Familiar?

 El concepto tradicional biomédico no es

aplicable.

 El trabajo con familia en APS, la meta es

promocionar la salud, fortalecer o restablecer
sus capacidades y en general contribuir a
mantener la salud de la familia durante todo
su ciclo vital.

 La intervención familiar puede ayudar a

resolver un problema específico y cuando
esto ocurre concluye la intervención, pero en
muchas ocasiones el problema persiste y la
familia aprende a integrarlo a su vida
cotidiana.
¿Qué no hacer con las familias?
 Ignorarlas.
 Menospreciar el valor del vínculo.

 Juzgar, evaluar en función de los propios valores.

 Estigmatizarlas.

 Imponer decisiones.
 No darse el tiempo de escuchar y acoger.

 Abandonarlas, perdiendo de vista

el seguimiento de los problemas.
 MUCHAS GRACIAS

“ LA KINESIOLOGÍA ESTA
EN TUS MANOS ”