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Declaración Juramentada de Convivencia EPS

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CIUDAD, _________________________

DOCUMENTO DECLARATORIO DE COMPAÑEROS PERMANENTES.

BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO

Yo, _________________________________________identificado (a) como aparece al pie de mi


firma, actuando en calidad de cotizante y,
_________________________________________identificado (a) como aparece al pie de mi firma,
actuando en calidad de compañero (a) permanente, manifiesto de forma libre y espontánea lo
siguiente:

1. Que conocemos las normas vigentes frente a la acreditación de nuestra unión marital de
hecho de forma permanente y que cumplimos con los requisitos para la afiliación al SGSSS
a través de la inscripción en EPS Sanitas, exactamente las establecidas en el Decreto 780 de
2016.
2. Que somos responsables de reportar de forma oportuna a EPS Sanitas, las novedades que
afecten nuestra unión como compañeros permanentes.

La información suministrada a través del presente documento es veraz, confiable y refleja la


condición actual de nuestra unión marital.

Cualquier falsedad que se compruebe respecto a lo declarado es sustento para que la EPS de
traslado a las autoridades pertinentes sobre irregularidades que afectan los beneficios que otorgan
el SGSSS para los compañeros permanente.

En aceptación de lo anterior, nos suscribimos:

_____________________ _________________________
NOMBRE NOMBRE
CC CC

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